Bersama ini kami lampirkan :..'j,1 a.Foto Kopi KTP Pemohon;[' [' , b.Sertifikat Hak atas tanah atau akta jual beli tanah/ perjanjian sewa menyewa tanah ,serta persyaratan lain yg diatur dalom peraturan instansi teknisterkait dan/atau peraturan daerah setempat; c.Akta Pendirian Perusahaan (Jika Berbadan Hukum); • f ^ d.Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak ;^> j .t'lf H Sewa / pembebasan (beli). ;' c. HM/C Desa/Persil/Klas 4.Sketsa/Gambar kasar 5.Status perolehan 6.Penggunaan sekarang [ 2. Alamat : 3. No. Telp. ; 4. Akta Pendirian 5., NPWP:, ,(j| : / II. KETERANGAN TENTANG TANAH/LOKASI YANG DIGUN^KAN ^..i 1 t 1. Luas • 2. LetakTanah :: a. Dusun/RT/RW I b. Desa/Kelurahan l c. Kecamatan : 3. Status Tanah a.Nama Pemilik b.Alamat ; i\^t •.•••;* I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 5 1. Nama Badan Usaha: No. Telp. Akte Pendirian & Pengesahan Hukum dan HAM Bertindakuntuk Dan atas nama Dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi Rencana Investasi untuk: Nama Alamat Yang bertandatangan di bawahini, kami: i PURWODADT i ——————, i,, di- Purwodadi,| Ui 2015 Kepada: Yth. BUPATI GROBOGAN , .- :. •. -. 1 bendel Permohonan Izin Lokasi Nomor Lampiran Perihal