II Curso Nacional de Circulação Pulmonar II Curso Nacional de Circulação Pulmonar São Paulo São Paulo Diagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTC Diagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTC (TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia) (TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia) Hugo Hyung Bok Yoo Hugo Hyung Bok Yoo Pneumologia Pneumologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
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II Curso Nacional de Circulação Pulmonar São Paulo Diagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTC (TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia) Hugo.
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II Curso Nacional de Circulação PulmonarII Curso Nacional de Circulação Pulmonar
São PauloSão Paulo
Diagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTCDiagnóstico de TEP sem disponibilidade de AngioTC
(TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia)(TC helicoidal, Cintilografia e Arteriografia)
Hugo Hyung Bok YooHugo Hyung Bok Yoo
PneumologiaPneumologia
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESPFaculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Thromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71
N
úm
ero
de
pa
cie
nte
sWells Genebra
AltaIntermediáriaBaixa
n=1239n=1239maioria não internadosmaioria não internados
n=986n=986não internadosnão internados
Baixa Intermediária Alta
C/TEP S/TEP
8% 28% 74%78%28%3%
Escore de Pisa
AltaAlta
1 ou mais destes sintomas (dispnéia 1 ou mais destes sintomas (dispnéia súbita, dor torácica, síncope), súbita, dor torácica, síncope),
inexplicados e 1 ou mais destes 3 inexplicados e 1 ou mais destes 3 achados no RX tórax (amputação da achados no RX tórax (amputação da artéria hilar, oligoemia focal, infarto artéria hilar, oligoemia focal, infarto
pulmonar)pulmonar)
IntermediáriaIntermediária1 ou mais dos sintomas acima com ou 1 ou mais dos sintomas acima com ou sem achados de sobrecarga aguda VD sem achados de sobrecarga aguda VD
(ECG)(ECG)
BaixaBaixaNenhum dos sintomas acima presente Nenhum dos sintomas acima presente ou diagnóstico alternativo identificadoou diagnóstico alternativo identificado
Probabilidade pré teste Probabilidade pré teste vsvs Cintilografia perfusional Cintilografia perfusional
Miniati et al. Miniati et al. Eur J Nucl MedEur J Nucl Med 2003 2003
Esc
ore
de
Pis
aE
sco
re d
e P
isa
n=390
(78% internados)
Normal Anormal
não sugestiva
de TEP
Anormal sugestiva de TEP
Baixa 5151 104104 5
Intermediária 3636 34 22
Alta 00 6 132132
TEP excluída em 191191 patientes (49%)(49%); 1 TEP em 1 ano segmento
AC + EncaminharAC + EncaminharAdaptado de Perrier ERS 2007
Algoritmo na suspeita de TEP maciça
Ecocardiografia
não
TC disponível imediatamente?
TC
sim
sim, sem outros testes disponíveis
trombólise ?
positivo
sim, TC disponível
Sobrecarga VD
negativo
Trombólise não justificada
não
Procurar outras causas
Adaptado de Perrier ERS 2007
Algoritmo na suspeita de TEP maciça
Ecocardiografia
não
TC disponível imediatamente?
TC
sim
sim, sem outros testes disponíveis
trombólise ?
positivo
sim, TC disponível
Sobrecarga VD
negativo
Trombólise não justificada
não
Procurar outras causas
Adaptado de Perrier ERS 2007
Algoritmo no “mundo real”
Probabilidade clínica
Emergência (Wells, GR) / Hospitalizado (Pisa)
Baixa Intermediária Alta
AC + EncaminharAC + Encaminhar
ECG, Gaso, RX
+—
ObservaçãoObservação
Conclusões:
• Probabilidade clínica deve ser sempre estabelecida em todos os pacientes com suspeita clínica de TEP
• Dímero D (DD) pode excluir TEP em torno de 34% dos casos (sala de emergência)
• Teste DD de alta sensibilidade exclui TEP de baixa e intermediária probabilidade
• Na ausência de exames confirmatórios (TC, cintilo e angiografia), a probabilidade clínica, teste DD, Eco e USC podem contribuir significativamente para definir o diagnóstico de TEP
• Algoritmo deve ser adaptado e atualizado regularmente de acordo com a logística local