Identificação Visual x Segurança do Paciente Shirley Frosi Keller Farmacêutica pela ULBRA - 1997 Coordenadora Serviço de Farmácia do HMV – 1997 - Jul/15 Coordenadora Serviço de Farmácia da Hospitalar Home care – Ago/15
Identificação Visual x Segurança do
Paciente
Shirley Frosi Keller
Farmacêutica pela ULBRA - 1997
Coordenadora Serviço de Farmácia do HMV – 1997 - Jul/15
Coordenadora Serviço de Farmácia da Hospitalar Home care – Ago/15
Isso acontece? Por que?
Metas Internacionais de Segurança do Paciente
Em 2002 , os países membros da Organização
Mundial de Saúde (OMS) acordaram na Assembleia
Mundial de Saúde uma resolução sobre a segurança
do paciente.
Em outubro de 2004, a OMS cria a Aliança Mundial
para a Segurança do Paciente (World Alliance for
Patient Safety) com o objetivo de chamar atenção
para o problema de segurança.
Esta Aliança tem elaborado programas e diretrizes
que visam sensibilizar e mobilizar profissionais de saúde
e população para a busca de soluções que
promovam a segurança do paciente, divulgando
conhecimento e desenvolvendo ferramentas que
possibilitem a mudança de realidade no cenário
mundial.
O lançamento em 2005 das Metas Internacionais
de Segurança do Paciente é um exemplo destes
programas.
Metas Internacionais de Segurança do Paciente
Meta 1 - Identificar os
pacientes corretamente
Meta 3 - Melhorar a
segurança no uso de
medicamentos de alta
vigilância
Meta 4 - Assegurar cirurgias
com local de intervenção
correto, procedimento
correto e paciente correto
Desenvolver estratégias de Educação
Permanente para os profissionais
envolvidos na assistência com relação ao
conhecimento dos padrões de
identificação visual relacionados à
identificação do paciente.
Promoção da Cultura de Segurança
Meta 1
Identificar os pacientes corretamente
A identificação do paciente com pulseira contendo nome completo,
número do prontuário e código de barras, é um procedimento
prático e simples que é de grande participação para a minimização
dos erros de medicação, e segurança do paciente em todo e qualquer
procedimento. Infelizmente este protocolo está presente apenas em
algumas instituições de saúde.
Quando checar a identificação do paciente?
Antes da realização de quaisquer serviços ou procedimentos,
ressaltando-se:
• Antes da administração de medicamentos, sangue e
hemoderivados;
• Na coleta de amostras de sangue e outras para testes
clínicos;
Atenção na identificação de pacientes:
com o mesmo nome;
com identidade desconhecida;
comatosos, confusos ou sob efeito de ação medicamentosa.
Como Identificar?
Usar pelo menos dois códigos identificadores
Exemplos:
Nome da mãe e data de nascimento;
Nome completo e data de nascimento;
Nome completo e número do prontuário.
ATENÇÃO!
O número do leito é localizador e não identificador.
Nome
Número de
prontuário
Identificação Visual: Iniciativas
Sound-alike / Look-alike?
São nomes de medicamentos semelhantes
quando escritos ou pronunciados.
Causam confusão.
Risco de trocar os medicamentos no momento de
administrar.
Contribui para erros de medicação.
Recomendações:
Escrever o nome do medicamento, em caixa alta na parte do nome que não é semelhante. Alertar na prescrição médica eletrônica e na etiqueta de
identificação do medicamento.
Aumenta a atenção
Cria memória de reconhecimento
Armazenar em locais distantes um do outro.
Medicamentos “Sound-alike” e “Look-alike”
Identificação de Riscos
Riscos relacionados a outras Metas Internacionais de
Segurança do Paciente, podem ser sinalizados
visualmente através de um código de cores nas
pulseiras.
1) Identificação de vias de acesso cateteres /sondas
IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Experiências práticas
Orientações de uso:
A identificação da via de acesso pelo profissional responsável pela
instalação/troca do cateter/sonda.
O local da colocação da etiqueta de identificação da via será o
mais próximo possível da conexão do acesso ou porção terminal.
Fixação das etiquetas retangulares na posição horizontal, unindo as
pontas como bandeirola.
Cateteres periféricos identificados na instalação do acesso com
data e hora da instalação.
A identificação deve ser refeita sempre que necessário, com
cuidado para não tracionar cateter/sonda e sem o uso de tesoura.
Suporte para etiquetas Modelo de suporte para etiquetas de identificação
2) Identificação de Fármacos e
Soluções antissépticas em cubas
cirúrgicas
IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Experiências práticas
Identificador de instrumental pérola (silicone resistente a 134ºC e
reutilizável) para identificação de cubas para soluções em
procedimentos assépticos.
Identificação Padrão das
soluções utilizadas:
Marrom = Solução
Anti -séptica
Amarelo = Solução
Fisiológica
Cinza = Solução
anestésica
Como garantir o
uso seguro de
soluções
disponibilizadas em
cubas para
procedimentos
cirúrgicos?
Processo Original
Alternativas
viáveis...
Produção Frasco
Becker anual
Produção
Marcador Pérola /
ano
Custo anual aproximado para
substituição do identificador pérola
= aproximado R$ 8.000,00.
Custo anual aproximado = R$ 150.000,00 (embalagens, Becker,
salário TE, descarte resíduos,...)
Resultados:
Desde a implantação do Processo de
identificação das vias de acesso (2012) e da
identificação das cubas por tipo de solução
em área cirúrgica (2013) não ocorreram
eventos adversos graves com via de
administração, administração equivocada
na via do balonete do cateter/sonda e
envolvendo troca de solução antisséptica
na área cirúrgica.
Minimizar Danos
A meta não é Evitar Erros, mas sim minimizar danos, prejuízos.
Sempre existirão erros, devemos planejar barreiras e monitorá-las como metas reais de segurança.
CAMADAS DE PROTEÇÃO:
- Ações de engenharia;
- Competência das pessoas;
- Comunicação efetiva;
- Minimizar a gravidade do evento;
- Cultura de aprendizagem – após erro – ver o que foi feito?
o que você fez? Baseado na RCA.
Segurança na
Administração de
Medicamentos
Instituição, Profissionais e Paciente
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