Icterícia no pré-termo O Kernicterus é devastador, porém, evitável Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br [email protected]Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino- Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF 21ª Jornada de UTI (Neonatal e Pediátrica) da Maternidade Sinhá Junqueira (28-29/9/2012) 4ª Jornada de UTI (Pediátrica e Neonatal) da SPSP Ribeirão Preto Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) nicterus é somente prevenível, mas a severa hiperbilirrubine prevenível e tratável” (Buthani VK, Johnson L, 2006)
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Icterícia no pré-termo O Kernicterus é devastador, porém, evitável Paulo R. Margotto [email protected] Prof. do Curso de.
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Icterícia no pré-termo
O Kernicterus é devastador, porém, evitável
Paulo R. [email protected] Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
21ª Jornada de UTI (Neonatal e Pediátrica) da Maternidade Sinhá Junqueira (28-29/9/2012)
4ª Jornada de UTI (Pediátrica e Neonatal) da SPSPRibeirão Preto
Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB)
“Kernicterus é somente prevenível, mas a severa hiperbilirrubinemia é prevenível e tratável” (Buthani VK, Johnson L, 2006)
ibuprofeno (competição da albumina/bilirrubina) Prematuridade (<35 semanas: maior risco!)
Icterícia no pré-termo
Controvérsia: elevações modestas na bilirrubina total (BT) podem contribuir para formas sutis de disfunção do sistema nervoso central em crianças prematuras?
Govaert (2003), Holanda 5 pré-termos (25 a 29 semanas):BT:8,7-11,9mg%
Desenvolveram achados clássicos de kernictrerus na Ressonância Magnética
(nível de albumina sérica nestes bebês era muito baixo (1,4 a 2,1 g/dl)
Moll, 2011 (Alemanha) Dois RN de extremo baixo peso desenvolveram sequelas
clínicas neurológicas e achados na RM de encefalopatia crônica bilirrubínica com BT de 7,5 e 9,9 mg/dl.
Icterícia no pré-termo
Os correntes guidelines são apropriados para estes recém-nascidos?
Em (A), hemorragia subependimal. Em (B), com 50 dias de vida, hiperecogenicidade bilateral e simétrica em ambos globos pálidos (setas) (Govaert e cl. Pediatrics. 2003 Dec;112(6 Pt 1):1256-63)
A
B
Icterícia no pré-termo
RNT (39sem e 5dias);84 hs de vida. Deu entrada na EM de Pediatria com 84 hs-Bilirrubina de 57mg%, Opístótono, Hipertonia. Exsanguineo (2)Deficiência de glicose 6 fosfato?
(Paulo R. Margotto/HRAS-junho de 2006)
Icterícia no pré-termo
Sugama, 2001(Japão):detectado coreoatetose e achados clássicos de kernicterus na RM em 2 pré-termos de 34-35 semanas, BT 13,1mg% e 14,7 mg% (não criticamente doentes)
Icterícia no pré-termo
Recentes estudos com grandes populações de recém nascidos com muito baixo peso ao nascer sugerem a relação:Elevações
modestas de BT
Disfunção do desenvolvime
nto neurológico
(DDN)
Análise retrospectiva de RN de muito baixo peso ao nascer, nascidos entre 1994-1997, com picos de BT entre 5 e 12 mg/dl. Estes níveis de BT foram diretamente correlacionados com o risco de: (Oh, 2003)
(1): morte ou disfunção do desenvolvimento neurológico (OR: 1,068; IC=95%: 1,03-1,11)(2): comprometimento auditivo (OR: 1.138; IC 1,00-1,30)(3): índice de desenvolvimento psicomotor <70 (OR: 1,057; IC 1,00-1,12)
No entanto: outros estudos não sugerem neurotoxicidade com baixos níveis de bilirrubina!
Icterícia no pré-termo
Estes dados conflitantes levaram a Rede de Pesquisa Neonatal a realizar um ensaio clínico randomizado em bebês com muito baixo peso ao nascer: (Morris, 2008)
Fototerapia profilática -
agressiva (iniciada 23h +/- 9h após o
nascimento)
Fototerapia conservadora (BT
≥8mg%)
Entre os sobreviventes, quando comparado com fototerapia conservadora, a fototerapia agressiva
produziu uma diminuição significativa no deficiente neurodesenvolvimento, perda auditiva,
deficiência grave e atetose
Icterícia no pré-termo
≥.
Morris, 2008
Icterícia no pré-termoNO ENTANTO....
Aumento na mortalidade em recém-nascidos com peso ao nascer entre 501 e 750 g
que recebeu fototerapia agressiva, e isso deve ser equilibrado com o benefício aparente desta
terapia!
Morris, 2008
Fototerapia agressivaDiminuição da ocorrência de kernicterus, de necessidade de
exsanguineotransfusão e das complicações
neurológicas,
Amento de 5% na
mortalidade de bebês de 501-750g
Icterícia no pré-termo
RR 1.05 (IC 0.90 to 1.22)No entanto: análise post hoc
Estimou probabilidade de 89% de incremento na mortalidade nesse grupo.
Morris, 2008
Tyson, 2012: 1974 RN <1000g -fototerapia agressiva -fototerapia conservadora:12-36 horas RR de morte nos RN entre 501-750g: 1,19 (IC a 95%:1,01-1,39Probabilidade estimada de 99% de aumento
de mortalidade
Icterícia no pré-termo
Para estes RN deveríamos usar menor irradiânciaPrecisamos começar a pensar na fototerapia como uma droga que
deve ser administrada na dose adequada É necessário também questionar o uso da fototerapia profilática X terapêutica,
(diferem quanto ao tempo de tratamento)-Hansen, 2012-
Fototerapia
As razões para esses achados não estão claras
Mas os neonatos imaturos e muito pequenos possuem pele gelatinosa e fina, onde a luz vai penetrando facilmente e alcançando mais profundamente o subcutâneo;
Esta é uma evidencia que a fototerapia pode causar injuria oxidativa nas membranas celulares e DNA do prematuro;
Icterícia no pré-termo
Maisels, 2012
Amamentação ao Seio: Alterou a História Natural da Icterícia O pico da bilirrubina é atingido com 96 h (não mais com 72h) Os níveis de risco: não antes de 7 dias 59 de 61 RN c/ Kernicterus (Johson e
Bhutani):amamentavam Inadequada ingesta – Circulação enterohepática da
bilirrubina
RN próximo ao termo: - Alta nas 1ª 48 h de vida (nos anos 60- 70: 3 a 4 dias)
Icterícia no pré-termoPor quê a volta do kernicterus?
RN próximo do termo: “prematuros bilirrubínicos” 35, 36, 37 semanas
Sistema de Conjugação de bilirrubina imatura Não se alimentam/vigorosamente
(ingerem menos calorias) Risco de 5% para bilirrubinas > 20mg% x 1%
(RN 40 sem) Se receberam alta com 48h: • Revisão com 2 – 3 dias e não com 1 – 2 sem
Newman (1999), Maisels (2002)
Icterícia no pré-termoPor quê a volta do kernicterus?
Anos 40 e 50: Alta freqüência/associada a eritroblastose e ocasionalmente a Doença
Hemolítica ABO - Uso de Exsanguineotransfusão (ET) significativa do KernicterusAGORA: -Uso de Imunoglobulinas Rh: prevenção da sensibilização -Uso de fototerapias mais potentes Significativa da realização da Exsanguineotranfusão (T): RNT e
RNPT 1957 – 1961/1980 – 92: 43/10000 – 5/10000 < 1500g: 1983 (Holanda): ET - 2,8% 1985 – 1989 (Carolina): ET – 0,24% 1988 – 1997 (Michigan): ET – 0%
Icterícia no pré-termoPor quê a volta do kernicterus?
Poland (2002): 2 publicações influenciaram o modo de pensar dos Pediatras sobre icterícia
1983 (Watchko e Oski): Bil > 20mg% - vigintifobia (Bilirrubina > 20 mg% - em RNT saudável – sem fundamento) 1992 (Newman e Maisels): Bilirrubina entre 0 – 29,2mg% semcorrelação com o desenvolvimento neurocomportamental (no RN a termo- ET > 25 mg%) 1994 – AAP – ET > 25 mg% a 30 mg% para RNT saudáveis s/
hemólise Aparente desvio do Pediatra - RN com hemólise oculta - RN prematuro - RN não se alimentando adequadamenteTratados como iguais
Icterícia no pré-termoPor quê a volta do kernicterus?
Maior atenção: Bilirrubina entre 6-8 mg%: 20 – 40% não vêem icterícia (o olho é relativamente insensível ao amarelo) TcB (Bil transcutânea):-BiliChek (menor acurácia >15mg% e <35sem); -JM 103: sobrestima; menor acurácia <35sem) Estimativa Bilirrubina: Extensão Caudal
Relação entre Bilirrubina Total e a Albumina sérica
Wennberg RP et al, 2005
Kernicterus, ainda um desafio
≥ 38 sem 8,0
35 – 36,6 sem ou hemólise≥ 38 sem se alto risco ou doença hemolítica
ou deficiência de G6PD7,2
35 – 36 sem alto risco ou doença hemolítica ou deficiência de G6PD 6,8
Relação BT/Albumina (Indicação de exsanguineotransfusão:analisar em conjunto com os
níveis de BT)
Icterícia no pré-termo
....avaliem o risco na alta!
Icterícia no pré-termo
Bhutani,1999
Icterícia no pré-termo
Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para fototerapia
Icterícia no pré-termo
Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para ET
Icterícia no pré-termo
Os níveis de Bil Total Sérica que definem intervenção em RNPT (≥ 35 sem)
Risco para DNIB* (segundo AAP**)
Nível de Bil. Total Plasmática até 48 h (mg
%)
Nível de Bil. Total Plasmática ≥ 96 h (mg
%)Fototerapia Exsanguineo Fototerapia Exsanguineo
Alto Risco para DNIB em RN de 35 – 37 sem IG)
11 18 15 19
Moderado Risco (35 – 37 sem IG
sem risco de DNIB)13 20 18 22,5
Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB)
15 22 21 25
Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 sem
DNIB* : Disfunção Neurológica induzida pela Bilirrubina. Fatores de Risco: Anemia hemolítica iso-imune, deficiência de G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nível sérico de albumina < 3.0 g/dl
A Academia Americana de Pediatria reconhece a necessidade, mas NECESSITA DE MAIS EVIDÊNCIAS
A recomendação é baseado em consenso.
Icterícia no pré-termoE para os recém-nascidos <35 semanas?
Devido ao aumento da mortalidade relatada em crianças com peso 501-750 g, parece prudente iniciar a fototerapia com níveis mais baixos de irradiância e apenas aumentar seus níveis se para aumentar a área de superfície do lactente exposto à fototerapia, ou se a BT continua a subir;
Maisels, 2012
FOTOTERAPIA TRANSFUSÃO
IDADE GESTACIONAL
(semanas)
BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA
PARA O INÍCIO DE FOTOTERAPIA
(mg/dL)
BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA
(mg/dL)
< 28 0/75-6 11-14
28 0/7 – 29 6/7 6-8 12-14
30 0/7 - 31 6/7 8-10 13-16
32 0/7 - 33 6/7 10-12 15-18
34 0/7 - 34 6/7 12-14 17-19
Tabela. Sugestão de uso de fototerapia e de transfusão em crianças pré-termo < 35 semanas de
idade gestacional.
Icterícia no pré-termo Maisels, 2012
As decisões sobre o tratamento devem ser estar de acordo com os caprichos do médico assistente
OU
Os bebês estariam melhor assistidos com condutas mais uniformes?
Icterícia no pré-termo
Hansen 2012
Use o nível mais baixo de bilirrubina total sérica (BT)para crianças com maios risco de toxicidade pela bilirrubina.
Após a decisão de início da fototerapia ou da transfusão, as crianças são consideradas clinicamente instáveis se elas apresentam uma ou mais das seguintes condições:
pH< 7,15 Hemocultura positiva nas primeiras 24h Apneia e bradicardia que requerem reanimação
cardiorrespiratória nas 24h prévias Hipotensão que requer tratamento nas 24h prévias Ventilação mecânica durante a amostragem sanguínea
Maisels, 2012
Icterícia no pré-termo
Recomendações de transfusão em todas as crianças: sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda Hipertonia Arqueamento Opistótono Choro inconsolável
Esses sinais raramente ocorrem em recém-nascidos de extremo baixo peso
Descontinuar a fototerapia quando BT estiver 1–2 mg/dL abaixo do nível que estava no início.
AVALIAR O NÍVEL DE ALBUMINA SÉRICA DE TODAS AS CRIANÇAS.
Maisels, 2012
Icterícia no pré-termo
Em 2004: Academia Americana de Pediatria Fase inicial: letargia, hipotonia. Sucção débil Fase intermediária: moderado estupor,
irritabilidade e hipertonia. Pode apresentar febre e choro estridente que pode se alternar com sonolência e hipotonia
Com tratamento agressivo esta fase pode ser reversível!
-6 RN (2 com hipersinal no globus pallidus) foram neurologicamente normais
(Hansen TW, 2009)
Icterícia no pré-termo
• Uso de Albumina: Tratamento de Choque• Hosono S et al (Japão): 2001
FOTOTERAPIA Fototerapia intensiva: irradiância >30µw/cm2/nm Efeito do tipo de luz e distância
AAP,2004Bilitron
Special Blue
Icterícia no pré-termo
BILITRON-Usa o Super Led (light emitting diode)-lâmpadas focadas no espectro azul-5 super Leds azuis (nitrito de índio e gálio)-irradiância:4-50 µw/cm2/nm (distância central:30 cm)-pico de espectro:450nm (vida média: 20.000 horas; halógena:2 mil horas)
Icterícia no pré-termo
Trident A, De Luca (Maio/2012): LED x Outras fototerapias 511 RN
Média de queda da BT:LED: 0,19mg%/h Outras: 0,18mg%/h
Heterogeneidade improvável
RN ≥35 semanas
Icterícia no pré-termo
• Fototerapia • A Academia Americana de Pediatria recomenda:
Realizar a medida da irradiância periodicamenteHá uma relação direta entre irradiância e a taxa da queda de bilirrubina
www.paulomargotto.com.br Tan, 1996
Icterícia no pré-termo
Donneborg et al (2010):112 RN ≥33 semanas 59 RN; supina/prona cada 3 hs 53 RN: supina
Icterícia NeonatalFototerapia
•Mudança de posição a cada 3 horas(supina / prona)
Sem diferenças significativas na diminuição da bilirrubina total entre os dois grupos
Nota: para transformar micromol/L em mg%, basta multiplicar por 0,585
-Umidificação não diminuiu a irradiância que chega ao paciente, como fator isolado
-O embaçamento da cúpula da incubadora diminui a irradiância que chega ao paciente em fototerapia
O desembaçamento da cúpula da incubadora é eficiente como medida de não
dispersão da irradiância
Icterícia no pré-termoAvaliação da interferência da umidificação de
incubadoras na eficácia da fototerapia
Pereira VS, Zaconeta CAM, 2011
CONCLUSÕES Devemos evitar que
esta cena aconteça ! (obs: tem um RN dentro dessa incubadora)
Carvalho, M (2010):umidificação de 80% e ≥90%aumento da névoa e condensação de água nas paredes da incubadora
Icterícia no pré-termo
Possíveis efeitos adversos relacionados à fototerapia
perda de peso instabilidade térmica rash cutâneo Íleo( 63,4% 26/41) quando comparados com
aqueles que não receberam fototerapia (9,1 % 1/11) p=0,001.
Muito precoce Realizada até 12 h de vida nas seguintes condições: Hb < 12,5% Htc < 40% Coombs direto + BT > 5 mg% no sangue de cordão Aumento da BT de 0,5 mg%/h, na doença hemolítica por Rh Precoce: Realizada desde o nascimento até 24 horas de vida de acordo
com os níveis de bilirrubina Horas de vida BT
<12 >10
12-18 >12
18-24 >14
Icterícia no pré-termo
Consultem:
Monografia:Avaliação da interferência da umidificação de incubadoras na eficácia da fototerapia (Apresentação) Autor(es): Vinícius Santana Pereira
Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus): Aspectos fisiopatológicos e clínicos Autor(es): Paulo R. Margotto
Hiperbilirrubinemia neonatalAutor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula
Editorial-Fototerapia para o pré-termos extremo-Haja luz - mas deveria ser menos?Autor(es): Hansen TWR . Apresentação:
Uma abordagem para o manejo da hiperbilirrubinemia no prematuro menor que 35 semanasAutor(es): Maisels MJ, Watcho JF, Buthani VK and Stevenson DK . Apresentação: Amanda A. Rocha, Aline N. Batista, Larissa R. S. de Oliveira, Jeanne B. da Silveira , Paulo R. Margotto
Icterícia no pré-termo
Haja luz - mas deveria ser menos!
Como é comum em ciência, importantes questões continuam sem respostas (Hansen 2012)