In attesa delle nuove linee guida ESC 2015 dell’ipertensione polmonare: i possibili nuovi suggerimenti in tema di diagnosi e terapia. Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia, 14 -15 aprile 2015
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In attesa delle nuove linee guida ESC 2015 dell’ipertensione polmonare:
i possibili nuovi suggerimenti in tema di diagnosi e terapia.
Stefano Ghio
Divisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Pavia
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia, 14 -15 aprile 2015
<vecchie o nuove LG?>
I messaggi principali in tema di:
definizione / diagnosi / epidemiologia /
classificazione / prognosi / terapia
del gruppo 1 di Dana Point
sono INVARIATI
<vecchie o nuove LG?>
qualche gap of evidence in tema di diagnosi è
stato colmato
(riportati nei position statement delle diverse
task forces del congresso mondiale di Nizza.
Sono peraltro estremamente specifici).
<vecchie o nuove LG?>
ci saranno novità in tema di terapia
(come queste saranno inquadrate
nell’algoritmo terapeutico è tutto ancora da
scoprire).
Definizione di Ipertensione Polmonare.
Definizione emodinamica
Dobbiamo evitare di “ragionare” in termini di
IP da sforzo?
Dobbiamo evitare di prendere decisioni
cliniche sulla base di dati di IP da sforzo.
Perché non abbiamo ancora definizioni chiare
di cosa è l’IP da sforzo.
Dobbiamo (già adesso) fare ricerca, per poter
(in futuro) utilizzare l’IP da sforzo per
prendere decisioni cliniche.
L’interesse all’IP da sforzo nasce da una
necessità clinica: la diagnosi precoce.
Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.
La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi
(per esclusione).
cardiologo
Pneumologo/radiologo
medico nucleare
La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi
(per esclusione).
La classificazione è utile per capire chi va curato e come
(terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia
chirurgica).
La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi
(per esclusione).
La classificazione è utile per capire chi va curato e come
(terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia
chirurgica).
La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP
Alterazioni istopatologiche delle arteriole di
resistenza nel gruppo 1
proliferazione
intimale
fibrosi
avventiziale
ipertrofia
della media
Normale IAP
lesioni plessiformi
UNICO LIMITE DELLA CLASSIFICAZIONE
DELL’IP:
La classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE
della realtà. Esistono ad es. casi di IP in cui
l’eziologia è multifattoriale (“non incasellabili”):
• Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1 e 4).
• Pz con pneumopatie che “non spiegano l’entità
dell’ipertensione polmonare” (?) (classe 3 ed 1).
• Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare
(classe 2 ed 1). ……
Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.
Corollario di una classificazione che include più
di 30 malattie come causa di IP, molte delle quali
richiedono approcci terapeutici specifici,
completamente diversi da caso a caso?
È importante raggiungere in ogni singolo
paziente una diagnosi eziologica precisa.
DD Specific Diagnosis Further Measures, if necessary
Familial Form • Detailed Family History • Stress Echo and cardiac catheterization of First Degree Relatives
Autoimmune Disease • Antinuclear Antibodies
• Extractable Nuclear Antigens
• Thyroid Function and Thyroid Antibodies
• Urine Analysis
• Platelet Antibodies
• Barium Swallow Test/Microangioscopy/Schirmer’s Test
• che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti gli
esami effettuati e quindi si faccia carico delle
decisioni cliniche.
“Gestire” il percorso diagnostico dell’IP:
• Coordinamento cardiologico, in quanto:
il cardiologo svolge un ruolo importante sia in fase diagnostica iniziale che nel follow-up del pz con IP (scelta e valutazione di efficacia dei farmaci, stratificazione prognostica).
• Non solo: coordinamento “dedicato”!
Gestire il percorso diagnostico dell’IP:
Gestire il percorso diagnostico dell’IP:
Un cardiologo “dedicato” perché obiettivi, tempi e
modalità di esecuzione degli esami cardiologici (eco
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349
Prognosi dell’IAP nel 2010
survival: 1 yr: 82.9; 2yrs: 67.1; 3 yrs: 58.2%
• Come valutare la prognosi del pz con IAP?
• In realtà la ricerca sulla prognosi dell’IAP è progredita
poco negli ultimi anni.
• Nonostante molti indicatori prognostici sono stati
segnalati in letteratura, non sappiamo in realtà come
definire bene la prognosi e come usare gli indicatori
prognostici per decidere la terapia (e quindi per fare il
f-up del paziente).
- Clinici: classe NYHA
- Funzionali: distanza percorsa e SO2 nel 6MWT
- Emodinamici: PAPm, PVR, CO, RAP, MVS
- Ecocardiografici: TAPSE, IT e LVEId
- Indicatori bioumorali di danno miocardico: BNP, TnT
- Indicatori bioumorali di malattia: endotelina
- Indicatori bioumorali: iponatriemia, IRC …
- Indicatori genetici?
Un gran numero di parametri è risultato
associato alla prognosi:
Prognosi: lo studio del ventricolo destro
• NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343
• J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
P(t) = H(t)A
H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2
A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess
right ventricular function”
Un gran numero di indicatori ecocardiografici di
funzione destra è risultato associato alla prognosi:
• Pericardial effusion • TAPSE • RV area change • Degree of tricuspid regurgitation • Right atrial area • TDI/strain of the RV … • IVC estimate of right atrial pressure Quale è il migliore? La ricerca del <magic bullet> ha poco senso;
l’approccio giusto è quello multifattoriale.
59 IPAH pts; median f-up 52 months
Int J Cardiol. 2010;140(3):272-8
3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-d
Prognosi: lo studio del ventricolo destro
• NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343
• J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
P(t) = H(t)A
H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2
A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess
right ventricular function”
L’IAP è una malattia dalla prognosi scadente.
Corollario:
1) è necessario iniziare la terapia il più
precocemente possibile (dopo aver fatto la
diagnosi corretta) e
2) è necessario usare tutti i farmaci a
disposizione nel follow-up.
185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD
- classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo.
Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW
Relative risk reduction = 47%
p=0.0114
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
Come è possibile una diagnosi precoce di IP?
1: screening dei pazienti a rischio
• connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 - 30%; IP