Iatrogenic rectal diverticulum in patients treated with transanal stapled techniques

AbstractPurpose. The aim of this study was to demonstrate thepossibility of rectal diverticula developing in patientstreated with endoanal circular staplers for haemorrhoids(Longo’s stapled haemorrhoidectomy) or obstructeddefaecation syndrome [stapled transanal rectal resection(STARR)].Materials and methods. Between January 2005 andDecember 2006, we carried out 634 defaecographicexaminations. Of these, 45 were postoperative follow-upstudies of patients who had been treated with the Longotechnique (n=13) or STARR technique (n=32).Results. Seven out of 45 patients, five of whom werewomen treated with the Longo technique and two menwith the STARR technique, developed rectal diverticula.One diverticulum was located on the left lateral rectal wall,four on the posterior wall and two on the anterior wall. Alldiverticula had arisen from the surgical suture point. In onecase, the diverticulum was discovered incidentally during adouble-contrast barium enema. One of the male patients,who had been treated with the Longo procedure 5 yearsearlier, developed acute pain due to faecal stasis in a wide-necked diverticulum abutting the posterior rectal wall.Conclusions. The use of endorectal stapling devices canlead to focal weakness at the point of surgical suture on therectal wall and predispose to the development of rectaldiverticula.

Keywords Circular stapler · Defecography · Rectaldiverticulum

RiassuntoObiettivo. Scopo del lavoro è dimostrare che l’uso disuturatrici meccaniche circolari (stapler) per il trattamentodi patologia emorroidaria (Longo) o di ODS (STARR) puòdeterminare l’insorgenza di un diverticolo rettale.Materiali e metodi. Tra gennaio 2005 e dicembre 2006sono stati valutati con esame defecografico 634 pazienti dicui 45 erano stati sottoposti ad intervento chirurgico, 13 diLongo e 32 di STARR.Risultati. In 7/45 pazienti, 5 operati di Longo e 2 di STARR,è stato riscontrato un diverticolo rettale. Di questi (5 inpazienti di sesso femminile e 2 in pazienti di sesso maschile)1 era localizzato a livello della parete laterale sinistra, 4della parete posteriore e 2 di quella anteriore. Tutti eranosituati a livello della sutura chirurgica. In un caso si ètrattato di un riscontro occasionale durante l’esecuzione diun clisma del colon a doppio contrasto. Uno dei pazientimaschi, operato di Longo da 5 anni, presentava acutasintomatologia dolorosa dovuta al ristagno fecale neldiverticolo, che presentava ampio colletto, ed al decubitodello stesso sulla parete posteriore dell’ampolla rettale.Conclusioni. Con l’uso di suturatrici meccanicheendorettali è possibile l’instaurarsi di aree di debolezzafocale della parete rettale, in corrispondenza della suturachirurgica, che possono rappresentare punti di minorresistenza e quindi fattore predisponente all’insorgenza diun diverticolo rettale.

Parole chiave Suturatrice meccanica (stapler) ·Defecografia · Diverticolo rettale

GASTROINTESTINAL RADIOLOGYRADIOLOGIA GASTROINTESTINALE

Radiol med (2008) 113:887–894DOI 10.1007/s11547-008-0300-7

Iatrogenic rectal diverticulum in patients treated with transanal stapledtechniques

Diverticolo rettale iatrogeno in pazienti trattati con suturatrici meccanichecircolari endoanali (stapler)

M.E. Alabiso1 • R. Grassi2 • C. Fioroni3 • I. Marano1

1UOC di Radiologia, PO Cardinale Ascalesi – ASL Na 1, Via Egiziaca a Forcella 32, Napoli, Italy2Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale, F. Magrassi, A. Lanzara, Sezione Scientifica di Diagnostica per Immagini – SUNNapoli, Italy3Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Ospedale Santa Maria della Misericordia, Azienda Ospedaliera di Perugia, 06156 Perugia,ItalyCorrespondence to: M.E.Alabiso, Tel.: +39-081-2542171, Fax: +39-081-2542171, e-mail: [email protected]

Received: 5 October 2007 / Accepted: 21 November 2007 / Published online: 9 July 2008© Springer-Verlag 2008

Introduction

Colonic diverticula are acquired herniations of the mucosaand part of the submucosa through the muscularis propria.Diverticular disease is very common in the Western world.The two main factors contributing the development of di-verticula are: (1) a pressure gradient between the bowel lu-men and the mucosa; (2) areas of relative weakness of thebowel wall. The colonic wall is weaker where the intramur-al vasa recta penetrate the submucosal layers, that is, on theside of both the mesocolic taenia and mesenteric taenia ofthe taenia libera and taenia omentalis. Diverticula do notusually arise in the haustra between the taenia omentalis andlibera. Diverticula are more frequently seen in the sigmoidcolon (90%), descending colon (30%) and transverse colon(16%). Appendicular diverticula are encountered in0.2%–2% of patients, whereas rectal diverticula are ex-tremely rare, with an estimated frequency less than 0.1% ofcases of colonic diverticular disease. At the rectal level, thetaeniae coalesce to form a circumferential support lining,which accounts for the rarity of rectal diverticula. Divertic-ula may, however, arise at points of focal weakness of therectal wall due to congenital or acquired causes [1–3].

We report seven cases of isolated diverticulum of the rec-tal wall seen on defaecography in patients undergoing fol-low-up functional imaging after surgery according to theLongo and stapled transanal rectal resection (STARR) tech-niques. The aim of this paper is to demonstrate that the useof mechanical circular staplers for the treatment of haemor-rhoids (Longo) or obstructed defaecation syndrome due torectal prolapse (STARR) may cause areas of relative focalweakness in the rectal wall and lead to development of rec-tal diverticula.

Materials and methods

Between January 2005 and December 2006, we carried out634 defaecographic examinations. Of these, 45 were post-operative follow-up studies of patients who had been treatedwith the Longo (n=13) and STARR (n=32) techniques. Onthe basis of our protocol [1–3], the examinations were per-formed after opacification of both the jejunoileal loops andthe rectum, and in female patients, of the vagina and bladderalso. Small-bowel loops were opacified by administeringapproximately 200 ml of 60% barium contrast orally 1 h be-fore the examination. Rectal opacification was achievedwith 200 ml of barium paste (Prontobario Esofago, Bracco),bladder opacification with 250 ml of 50% iodinated contrastin saline and vaginal opacification with 20 ml of a 1:1 solu-tion of sonographic gel and iodinated contrast material. De-faecography was obtained with the patient in the left lateraldecubitus during four phases (rest, contraction, straining and

Introduzione

I diverticoli colici sono erniazioni acquisite della mucosa edi porzioni di sottomucosa attraverso la muscolare pro-pria. La malattia diverticolare è molto comune nel mondooccidentale. I due fattori fondamentali che contribuisconoallo sviluppo di diverticoli sono: (1) un gradiente presso-rio tra il lume intestinale e la mucosa; (2) aree di relativadebolezza della parete intestinale. La parete del colon èpiù debole laddove i vasi retti intramurali penetrano neglistrati sottomucosi ovvero sia sul lato della tenia mesocoli-ca sia su quello mesenteriale della tenia libera e della te-nia omentale. Normalmente i diverticoli non si formanosulle austre tra la tenia omentale e quella libera. I diverti-coli si formano più frequentemente nel colon sigmoideo(90%), nel colon discendente (30%) e nel colon traverso(16%). Il diverticolo appendicolare si riscontra nello0,2%–2% dei pazienti mentre il diverticolo rettale è estre-mamente raro con una frequenza stimata inferiore allo0,1% dei casi di diverticolosi colica. A livello del retto letenie si fondono formando un rivestimento completo, cir-colare, di supporto; per tale motivo il riscontro di diverti-colo rettale è infrequente. Esso si può formare in aree didebolezza focale della parete rettale dovute a cause conge-nite o acquisite [1–3].

Riportiamo il riscontro defecografico di 7 casi di diver-ticolo isolato della parete rettale in pazienti giunti alla nostra osservazione per il controllo funzionale degli esiti diinterventi chirurgici di Longo e di STARR. Scopo del nostro lavoro è dimostrare che l’uso di suturatici mecca-niche circolari (stapler) per il trattamento di patologiaemorroidaria (Longo) o di sindrome da ostruita defecazio-ne sostenute da prolasso rettale e rettocele (STARR) puòdeterminare la formazione di punti di relativa debolezzadella parete rettale tali da consentire l’emergenza di di-verticoli.

Materiali e metodi

Tra gennaio 2005 e dicembre 2006 abbiamo eseguito 634esami defecografici. Di questi 45 erano controlli in pazien-ti sottoposti ad intervento chirurgico, 13 di Longo e 32 diSTARR. In base alla nostra procedura [1–3] gli esami sonostati effettuati previa opacizzazione sia delle anse digiuno-ileali che del retto e, nelle pazienti di sesso femminile, anchedella vagina e della vescica. Le anse di tenue sono stateopacizzate facendo assumere oralmente al paziente circa200 ml di contrasto baritato al 60% un’ora prima dell’ese-cuzione del’indagine. Per il retto sono stati utilizzati 200ml di prontobario esofago (Bracco), per la vescica 250 mldi contrasto iodato diluito al 50% con soluzione fisiologica

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evacuation) and integrated with videofluoroscopy [4, 5].Evaluation of patients who have undergone surgery is

routinely carried out to assess for morphofunctional changesof the rectal ampulla and possible complications of treat-ment with the Longo or STARR techniques. Follow-up ex-aminations were performed at least 12 months after surgery,taking into account the individual patient’s subjective andobjective clinical condition.

Results

Among the 45 patients, seven had imaging evidence of iso-lated rectal diverticulum. Four, two men and two women,had undergone surgery for mucosal-haemorrhoidal prolapseaccording to Longo 5, 2, 3 and 1 year earlier, respectively(Figs. 1–3). Two other patients, both women, had been treat-ed with the STARR technique for obstructed defaecationsyndrome related to rectal intussusception and associatedwith anterior rectocele. In both cases, the findings emergedat follow-up visits 24 months after surgery (Figs. 4, 5). Thediverticula identified were all located at the level of the sur-gical suture; four arose from the posterior wall and two fromthe anterior wall. One of the male patients treated with theLongo procedure reported pain due to faecal stasis within awide-necked diverticulum that, when full, abutted the rectalwall (Fig. 6). In the last case, the finding of rectal diverticu-lum was incidental. The patient, a woman who had under-gone mucosal-haemorrhoidal prolapse surgery according toLongo 4 months earlier, was referred for a double-contrast

e per la vagina 20 ml di una soluzione di gel ecografico econtrasto iodato nella proporzione di 1/1. Lo studio defeco-grafico e’ stato eseguito in 4 proiezioni (riposo, contrazio-ne, ponzamento e fase evacuativa) con paziente il LL, ed in-tegrato con videofluororegistrazione [4, 5].

La valutazione di pazienti già sottoposti ad interventochirurgico rientra nella procedura di controllo delle varia-zioni morfo-funzionali dell’ampolla rettale e di possibilicomplicanze dopo trattamento con tecnica Longo/STARR. Icontrolli sono stati effettuati almeno 12 mesi dopo l’inter-vento, in base anche al quadro clinico soggettivo ed ogget-tivo del paziente.

Risultati

Dei 45 pazienti operati sette avevano un riscontro stru-mentale di diverticolo isolato del retto. Di questi 4, due disesso maschile e due femminile, erano stati sottoposti aprolassectomia muco-emorroidaria secondo Longo rispet-tivamente da 5, 2, 3 ed 1 anno (Figg. 1–3). Altre due pa-zienti, entrambe di sesso femminile, erano state trattate con intervento di STARR per sindrome da ostruita defeca-zione sostenuta da intussuscezione rettale ed associata arettocele anteriore. In entrambi i casi si trattava di un con-trollo dopo 24 mesi dall’intervento chirurgico (Figg. 4, 5).I diverticoli rilevati si localizzavano tutti a livello della sutura chirurgica; quattro si localizzavano a livello dellaparete posteriore e due su quella anteriore. Uno dei due

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Fig. 1a Defaecography during con-traction. Anterior rectal diverticulum(arrow) in a patient treated with theLongo technique. b Defaecographyduring evacuation. Note the anteriorrectocele (curved arrow) and the ente-rocele (arrow).

Fig. 1a Defecografia in fase di con-trazione. Diverticolo anteriore (frec-cia) in paziente operata di Longo. bDefecografia in fase evacuativa. Siapprezza rettocele anteriore (frecciacurva) ed enterocele (freccia).

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barium enema because of alternating diarrhoea and constipa-tion with the production of thin stools. The examination re-vealed a diverticulum arising from the left lateral wall of therectum. At defaecography, the diverticulum could not beseen on the left lateral (LL) projections but was assessed onthe additional anteroposterior (AP) projection as a gaseousoutpouching of the LL wall of the rectum (Fig. 7). Supple-mentation of defaecography with an AP view is fundamentalfor detecting disorders affecting the lateral rectal walls,which might otherwise go undetected.

pazienti maschi sottoposto ad intervento di Longo presen-tava sintomatologia dolorosa in quanto il diverticolo, concolletto ampio, determinava ristagno fecale nel suo con-testo e, quando ripieno, decubitava sulla parete rettale(Fig. 6). Nel settimo caso il riscontro di diverticolo rettaleè stato occasionale. La paziente, operata 4 mesi prima diprolassectomia muco-emorroidaria secondo Longo, è statasottoposta ad esame radiografico del colon a doppio con-trasto in seguito ad episodi ripetuti di diarrea alternata astipsi con emissione di feci sottili. L’esame ha evidenziatola presenza di un diverticolo della parete laterale sinistradel retto. È stato quindi eseguito un esame defecografi-co dove nelle proiezioni LL il diverticolo non era eviden-ziabile; solo nella proiezione aggiuntiva AP è stato possi-bile valutarlo come estroflessione gassosa della parete la-terale sinistra del retto (Fig. 7). L’integrazione dell’esamedefecografico con la proiezione AP è di fondamentale im-portanza per l’identificazione di patologie delle pareti la-terali del retto, che altrimenti potrebbero non essere rico-nosciute.

Discussione

Il diverticolo rettale è un’evenienza molto rara .General-mente è una malattia asintomatica il cui riscontro è casua-le. Il diverticolo non complicato è clinicamente insignifi-cante [6–8]. La parete del retto è formata da tre strati: to-naca muscolare, sottomucosa e mucosa. La tonaca musco-lare è formata da due strati di fibrocellule muscolari lisce,uno superficiale (longitudinale) ed uno profondo (circola-re). Le fibre longitudinali sono disposte in uno strato unifor-me e non in tre nastri come nel colon. Le circolari formanoun piano continuo su tutta la lunghezza del retto. Il rivesti-

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Fig. 2 Posterior rectal diverticulum arising at the level of the anorectaljunction (arrow) in a patient treated with the Longo procedure.

Fig. 2 Diverticolo posteriore a livello della giunzione ano-rettale (freccia)in paziente operato di Longo.

Fig. 3a Small anterior rectal diverticulum (arrow) in a patient treated with the Longo technique. Note the anterior rectocele (curved arrow). b,c Antero-posterior (AP) and oblique projection. The diverticulum is not seen in the AP projection but is well appreciable in the oblique projection (arrow).

Fig. 3a Piccolo diverticolo della parete anteriore (freccia) in paziente operato di Longo; si segnala rettocele anteriore (freccia curva). b,c Defecografia inproiezione AP ed obliqua. Il diverticolo è apprezzabile solo in proiezione obliqua (freccia).

a b c

Discussion

Rectal diverticula are a very rare occurrence. The disease isgenerally asymptomatic and therefore discovered inciden-tally. Uncomplicated diverticula are clinically insignificant[6–8]. The rectal wall is composed of three layers: muscu-laris externa, submucosa and mucosa. The muscularis exter-na is formed of two layers of smooth-muscle cells, one su-perficial (longitudinal) and one deep (circular). The longitu-

mento mucoso è particolarmente lasso in modo da permet-tere alla mucosa di scorrere facilmente sulla muscolare.L’esistenza di uno strato connettivo cellulare tra la musco-lare e la mucosa rende possibile l’asportazione isolata diquest’ultima.

I fattori che possono contribuire alla formazione di undiverticolo rettale non sono ancora completamente chiari-ti. La sua formazione è legata alla presenza di aree di de-bolezza focale della parete rettale dovute a cause congeni-

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a b

Fig. 4a Posterior rectal diverticulum (arrow) following sta-pled transanal rectal resection (STARR). Note the residualrectocele (curved arrow). b The squeezing phase shows agrade III cystocoele (arrow) and intrarectal intussusception(arrowhead).

Fig. 4a Diverticolo della parete posteriore (freccia) inpaziente operata di STARR. Si nota rettocele residuo (frecciacurva). b In fase evacuativa si apprezza cistocele di III grado(freccia) e invaginazione intrarettale (testa di freccia).

Fig. 5 Posterior rectal diverticulum (arrow) following stapled transanalrectal resection (STARR) procedure. External rectal prolapse.

Fig. 5 Diverticolo della parete posteriore (freccia) in paziente operata diSTARR. Prolasso rettale esterno.

Fig. 6 Wide-necked posterior rectal diverticulum in a patient treated withthe Longo procedure (arrow). Faecal stasis in the diverticulum that abutsthe posterior rectal wall.

Fig. 6 Diverticolo posteriore con ampio colletto (freccia) in paziente ope-rato di Longo. Ristagno di feci nel diverticolo e decubito dello stesso sullaparete posteriore dell’ampolla.

dinal fibres are arranged in a uniform layer and not in threebands, as in the colon. The circular fibres form a continuoussheet along the entire length of the rectum. The mucosal lin-ing is particularly loose to allow the mucosa to slide easilyover the muscularis. The existence of a layer of cellular con-nective tissue between the muscularis and the mucosamakes it possible to remove the mucosa separately.

Although the factors contributing to the development of arectal diverticulum have not been completely elucidated, thepresence of areas of focal weakness in the rectal wall due tocongenital or acquired causes is known to predispose to thecondition. Possible predisposing factors include congenitalabnormalities such as weakness of the circular muscle layer,primary muscular atrophy or absence of support structuressuch as the coccyx. Acquired causes include relaxation ofthe rectovaginal septum, recurrent faecal impaction with in-creased pressure and rectal distension, pelvic trauma and in-fections causing weakening of the rectal wall. Rectal diver-ticula may vary in size according to changes in intraabdom-inal pressure. Typically, they are located along the lateralwalls of the rectum, as the longitudinal layer tends to bethicker at anterior and posterior locations compared with lat-eral locations [9–11]. Normally, rectal diverticula requireno treatment and are asymptomatic in the majority of pa-tients. Surgery becomes necessary only in the event of com-plications. Complications associated with rectal diverticulainclude diverticulitis with perforation and abscess forma-tion, rectal prolapse due to inverted rectal diverticulum,postinflammatory rectal stenosis, rectovesical fistula andfaecal impaction in the diverticulum.

For several years now, the use of semicircular or circularmechanical suturing devices (staplers) has become common

te o acquisite. Possibili fattori predisponenti includonoanomalie congenite quali debolezza della muscolatura cir-colare del retto, atrofia muscolare primitiva o assenza distrutture di supporto quali il coccige. Le cause acquisite in-cludono il rilassamento del setto retto-vaginale, l’impattofecale ricorrente, con aumento di pressione e distensionedel retto, il trauma pelvico ed infezioni che determinino de-bolezza della parete rettale. Il diverticolo rettale può averedimensioni variabili in base ai cambiamenti della pressio-ne endoaddominale. È tipicamente localizzato lungo le pa-reti laterali del retto in quanto lo strato longitudinale e’piu’ spesso anteriormente e posteriormente rispetto ai lati[9–11]. Normalmente il diverticolo rettale non richiedenessun trattamento ed è asintomatico nella maggior partedei pazienti; l’intervento chirurgico si rende necessario so-lo in caso di complicanze. Le complicanze associate al di-verticolo rettale possono includere la diverticolite conperforazione e formazione di ascessi, il prolasso rettale dadiverticolo rettale invertito, la stenosi post-infiammatoriadel retto, la fistola retto-vescicale e la formazione di feca-lomi nel diverticolo.

Da molti anni si è andato affermando l’uso di suturaticimeccaniche semicircolari o circolari sia per il trattamentodella malattia emorroidaria (prolassectomia muco-emor-roidaria secondo Longo), sia nelle sindromi da ostruita de-fecazione sorrette da prolasso mucoso o intussuscezio-ne associati o meno a rettocele (Stapled transanal rectalresection-STARR). La tecnica di prolassectomia muco-emorroidaria secondo Longo, anche detta anopessia cir-colare o mucosectomia circonferenziale, consiste nella re-sezione della mucosa prolassata e nella legatura dei pe-duncoli emorroidari interni [12, 13]. L’intera procedura

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Fig. 7a Double-contrast barium enema. Left-lateral-wall rectal diverticulum (arrow) in a patient treated with the Longo technique. b Defaecography in thestraining phase does not show the diverticulum. c The diverticulum is seen as a small gas-filled outpouching (arrow) of the left lateral rectal wall.

Fig. 7a Clisma del colon a doppio contrasto. Diverticolo della parete laterale sinistra (freccia) in paziente operata di Longo. b Defecografia (fase di pon-zamento). Il diverticolo non è apprezzabile. c Defecografia. In proiezione AP il diverticolo si rileva come piccola estroflessione gassosa (freccia) della pa-rete laterale sinistra dell’ampolla rettale.

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for treating both haemorrhoidal disease (mucosal-haemor-rhoidal prolapse surgery according to Longo) and obstructeddefaecation syndrome caused by mucosal prolapse or intus-susception with or without rectocele (STARR). Mucosal-haemorrhoidal prolapse surgery according to Longo, alsoknown as circular anopexy or circumferential mucosecto-my, consists of resecting the prolapsed mucosa and ligatingthe internal haemorrhoidal pedicles [12, 13]. The whole pro-cedure is performed within the insensate area of the rectumabove the dentate line using a circular stapler that permitsmucosectomy with sterile mucomucosal suturing. The mu-cosa to be removed is prepared with purse-string sutures[14–18]. Special care must be taken to suture the mucosaonly, as deeper sutures will cut the muscular fibres. Thefinding of muscular fibres at histological examination of theexcised tissue is not uncommon [19–22].

In addition, in consideration of rate of failure of circularanopexy due to incomplete resection of prolapsed tissue, theSTARR technique has recently gained ground for treatinghaemorrhoids, especially when associated with rectal or rec-toanal prolapse. The STARR technique is thought to allowfor a more complete resection of prolapsed tissue [23–25].The technique, which is indicated for treating obstructed de-faecation syndrome due to rectal mucosal prolapse or recto-cele, involves a two-step resection – first anterior then pos-terior – of the distal rectum with the use of two staplers. InSTARR, the purse-string sutures, usually two or three oneach side, must extend to the entire thickness of the wall.Resection of the distal rectum is therefore total and extendsto the circular musculature, with the formation of a fibrousring of sutures, which tends to loosen with time [26, 27].

For either technique, it is thus possible to hypothesise thedevelopment of areas of focal weakness of the rectal wall asa result of tears or the absence of the muscular lining, whichmay constitute points of least resistance and therefore be-come a predisposing factor for the development of rectal di-verticula.

Conclusions

Only one case of diverticulum arising after haemorrhoidec-tomy according to Longo has been reported in the literature[28]. Recognising rectal diverticulum as a possible conse-quence of Longo or STARR procedures is important forcorrect identification and interpretation of defaecographyfindings and possible treatment planning. Moreover, itshould be kept in mind that iatrogenic diverticula of the lat-eral rectal walls may be missed on defaecographic examina-tions performed in LL projections and that an AP viewshould always be obtained to complete the examination.

viene eseguita all’interno della zona non sensoriale delretto, sopra la linea dentata, utilizzando una suturatricemeccanica circolare (stapler) che consente di realizzareuna mucosectomia con sutura sterile muco-mucosa. Lamucosa da asportare viene preparata con suture a “bor-sa di tabacco” [14–18]. Particolare attenzione deve essereposta nell’eseguire queste suture solo nel contesto dellamucosa; con suture più profonde le fibre muscolari ven-gono recise. Non è infrequente il riscontro di fibre musco-lari all’analisi istologica dei segmenti mucosi asportati[19–22].

Recentemente inoltre, in considerazione della percentua-le di insuccessi dell’intervento di anopessia con stapled le-gati all’incompleta resezione del tessuto prolassato, si staaffermando l’utilizzo della tecnica STARR anche per il trat-tamento della malattia emorroidaria specie se associata aprolasso rettale o retto-anale. La tecnica STARR consenti-rebbe una resezione più completa del tessuto prolassato[23–25]. Questa tecnica infatti, indicata nel trattamentodelle sindromi da ostruita defecazione sostenute da prolas-so mucoso rettale e/o rettocele, consiste nella resezione indue tempi, prima anteriormente, poi posteriormente, del ret-to distale con l’utilizzo di due stapled. Le suture a “borsa ditabacco”, in genere nel numero di 2 o 3 per ogni lato, inquesto caso devono essere eseguite a tutto spessore. Si de-termina quindi una resezione totale del retto distale checomprende la muscolatura circolare, con formazione di unanello fibroso di sutura che col tempo tende a rilasciarsi[26, 27].

Con entrambe queste tecniche quindi, è possibile ipotiz-zare l’instaurarsi di aree di debolezza focale della pareterettale, per lacerazione o assenza del rivestimento muscola-re, che possono rappresentare punti di minor resistenza del-la parete e quindi fattore predisponente all’insorgenza di undiverticolo rettale.

Conclusioni

Esiste un solo caso riportato in letteratura di diverticolo suemorroidectomia secondo Longo [28]. Il suo riconoscimen-to come possibile conseguenza di interventi di Longo o diSTARR è importante per una corretta identificazione ed in-terpretazione del reperto defecografico e per un’eventualepianificazione del trattamento. Va inoltre tenuto presenteche diverticoli iatrogeni delle pareti laterali possono nonessere riconosciuti con esami defecografici eseguiti nellesole proiezioni LL. Si impone quindi la necessità di esegui-re sempre una proiezione AP ad integrazione di tutti gli esa-mi defecografici.

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