I sottotipi del disturbo bipolare I sottotipi del disturbo bipolare • Disturbo bipolare di tipo I • Disturbo bipolare di tipo II • Disturbo ciclotimico • Disturbo bipolare non altrimenti specificato DSM-IV, 1994
I sottotipi del disturbo bipolareI sottotipi del disturbo bipolare
• Disturbo bipolare di tipo I
• Disturbo bipolare di tipo II
• Disturbo ciclotimico
• Disturbo bipolare non altrimenti specificato
DSM-IV, 1994
Il sinusoide umorale
MANIA
DEPRESSIONE
Ridottobisognodi sonno
AllucinazioniDeliri
Euforia
Iperattività
Insonniaprecoce
DepressioneAnsia
Sensodi colpa
Epidemiologia del disturbo bipolare
• Hegeland e Hostetter 1983; Kessler et al 1994; Narrow et al 2002:
• - Prevalenza Bipolare I: 0,9% (0,7-1,1%)
• - Prevalenza Bipolare II: 0,4% (0,2-0,6%)
• - Prevalenza Lifetime 1,2-1,6%
• - Incidenza Disturbo Bipolare:
• 9,2-15,2 PER 100.000 NEL SESSO MASCHILE
• Da 9 a 15 nuovi casi l’anno
• 7,4-32,2 PER 100.000 NEL SESSO FEMMINILE
• Da 7 a 32 nuvi casi l’anno
Neurobiologia del disturbo bipolare
• Fattori genetici
• Alterazioni biochimiche o neurochimiche
• Alterazioni morfologiche o strutturali
• Alterazioni funzionali
• Sensibilizzazione e teoria del Kindling
• Fattori Psicodinamici
FATTORI GENETICI La presenza di una componente ereditaria è più
definita per il disturbo bipolare rispetto ai disturbi depressivi unipolari; il rischio di ereditarietà decresce in proporzione al materiale genetico condiviso tra gli individui. Infatti nei gemelli omozigoti la probabilità di sviluppare il disturbo bipolare se l’altro gemello è affetto è pari al 33-90%; nei gemelli dizigoti è pari al 5-25%, valore sovrapponibile a quello di fratelli non gemelli.
• Ad es, studi con marcatori genetici sul cromosoma 22, hanno mostrato un’associazione tra alcune regioni di questo cromosoma e la presenza di un disturbo bipolare. Altri studi hanno osservato come la presenza di alcuni polimorfismi genetici possa conferire una certa suscettibilità allo sviluppo di un disturbo bipolare; i dati più suggestivi riguardano i geni per i recettori D2 della dopamina e i geni per alcune subunità del recettore GABA (Massat et al; 2002a, 2002b). Sono state, inoltre, ipotizzate mutazioni a carico di geni che giocano un ruolo nel controllo circadiano della trascrizione di proteine regolatrici (Mitterauer, 2000).
ALTERAZIONI DEI SISTEMI MONOAMINERGICI
• Secondo le teorie neurobiologiche, i disturbi dell’umore possono essere considerati come disturbi della funzione chimica e fisiologica del cervello.
• La prima teoria sviluppata sulla possibile origine biologica della depressione ipotizzava che questa fosse dovuta a una deficienza di neurotrasmettitori monoaminergici, in particolare noradrenalina, serotonina e dopamina. Si era osservato, infatti, come alcuni pazienti diventassero gravemente depressi assumendo reserpina, un farmaco anti- ipertensivo che provoca una deplezione della noradrenalina.
IPOTESI RECETTORIALE Tale ipotesi presuppone un’alterazione a livello dei
recettori per i neurotrasmettitori monoaminergici nei disturbi dell’umore in generale e nei disturbi bipolari in particolare. Tale alterazione sarebbe responsabile della sintomatologia depressiva e potrebbe essere dovuta alla deplezione di neurotrasmettitori monoaminergici.
• Come sostenuto in precedenza, la deplezione di neurotrasmettitori monoaminergici sembra rivestire un ruolo centrale nell’eziologia della depressione.
• Alcune osservazioni hanno condotto all’idea che la depressione possa essere dovuta a uno “pseudo deficit monoaminergico” che in realtà sottende un’alterazione della trasduzione del segnale dal recettore monoaminergico al suo neurone post-sinaptico in presenza di normali quantità di neurotrasmettitori e recettori. Sembra infatti che l’alterazione possa coinvolgere gli eventi molecolari che seguono a cascata l’occupazione del recettore da parte dei neurotrasmettitori (Young, 2001). Questi potrebbe comportare un’alterazione della risposta cellulare nella trasduzione del segnale determinando la “pseudo alterazione” monoaminergica e recettoriale.
•
Farmaci utilizzati nel trattamento del disturbo bipolare
• Litio
• Anticonvulsivanti - di 1° generazione: carbamazepina, acido valproico
- di 2° generazione: lamotrigina, oxcarbazepina, gabapentina, topiramato
• Antipsicotici - tradizionali: aloperidolo, clorpromazina
- nuovi: olanzapina, risperidone, quetiapina
• Antidepressivi
Stabilizzatori dell’umore nel disturbo bipolare
Mania Depressione Profilassi
Litio
Carbamazepina
Acido valproico
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Gabapentina
Topiramato
/-
/-?
/-
/
/-
/-
/-
/-?
/-
/-?
/-?
Utilizzazione dei nuovi antipsicotici nel disturbo bipolare
Razionale farmacologico
Limiti di altri farmaci utilizzati nelle diverse fasi del disturbo bipolare
Antipscotici tradizionali
• effetti extrapiramidali
• aumento della frequenza, durata ed intensità delle fasi depressive
Antidepressivi
• viraggio maniacale switching
• precipitazione di un decorso a cicli rapidi
Antipsicotici nel disturbo bipolareEffetti a breve termine – Meccanismo dell’azione antimaniacale
• Antipsicotici tradizionali
- Blocco recettori D2 postsinaptici nel sistema limbico
• Antipsicotici atipici
- Blocco recettori D2 postsinaptici nel sistema limbico
- Normalizzazione della trasmissione aberrante attraverso il blocco multirecettoriale
• Amisulpride
• Aripiprazolo
• Clozapina
• Olanzapina
• Quetiapina
• Risperidone
• Sertindolo
• Ziprasidone
Antipsicotici di seconda generazione
Efficacy data from similarly designed, 3-week, US monotherapy studies in bipolar mania
Tohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002Keck et al 2003a; 2003b
Segal et al 2003; Vieta et al 2005
aZiprasidone: SADS-C MRS Others: YMRS, Young Mania Rating ScaleColumns are active drug vs placebo*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo
-15
-10
-5
0
-15
-10
-5
0
**
(n=202)
**
***
* ***
Quetiapine (n=403)
Olanzapine(n=136)
Risperidone(n=259)
Aripiprazole(n=262)
Mean change from baseline in scorea
Ziprasidone
Imp
rove
men
t
Fase acuta depressiva
Nuovi antipsicotici ed effetti sulle funzioni cognitive e sull’umore
Aumento delle amine biogene nella corteccia prefrontale: possibili meccanismi
stimolazione recettore serotoninergico 5HT1A
blocco recettore serotoninergico 5HT2A
blocco recettore serotoninergico 5HT2C
blocco recettore adrenergico 2
DA NE
DA
DA NE
DA NE
5HT2A
5HT1A
Presente nello striato, nella corteccia e nel talamo. Il suo blocco aumenta il
release della DA principalmentenello striato e nella corteccia
Presente nella corteccia aumenta il release della DA
corticale
• Se una molecola ha proprietà 5-HT1A agonistiche– Le azioni presinaptiche possono potenziare la disinibizione neuronale 5-HT – Le azioni postsinaptiche possono potenziare gli effetti cognitivi
• L’aumento prefrontale di DA e NA è bloccato dai 5-HT1A antagonisti
Miglioramento dei sintomi
negativi, cognitivi e depressivi
Potenziamento selettivo del
rilascio corticale di DA rispetto
allo striato con possibile ed
aumento del rilascio prefrontale
di NA e 5-HT
Ruolo dei recettori 5HT1A nel meccanismo d’azione degli antipsicotici
QUETIAPINA: the BipOLar DEpRession (BOLDER) study
Trial multicentrico di 8-settimane, randomizzato, doppio cieco, placebo-controllato
Pazienti con disturbo bipolare I e II in fase depressiva con e senza rapida ciclicità
Episodio depressivo maggiore in atto da almeno 4 weeks
Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-17) 20
Young Mania Rating Scale (YMRS) 12Valutazione MADRS come misura EFFICACIA
PLACEBO
QUETIAPINA600 mg/die 600
300300
8-56
400400
300300
5-7
300300
300
4
200200
200200
3
100100
100100
2
5050
5050
1
Giorni
SCHEMA DEL DOSAGGIO
QUETIAPINA300 mg/die
Quetiapina e Placebo sono stati impiegati in mono-somministrazione orale serale
Settimane di studio
***p<0.001 vs placebo per entrambe le dosi
Variazione media MADRS dalbasale
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
00 1 2 3 4 5 6 7 8
Quetiapina 600 mg
Quetiapina 300 mg
Placebo
***************
***
***
***
Calabrese et al 2005
Mig
lio
aram
ento
QUETIAPINA nel TRATTAMENTO ACUTO della DEPRESSIONE BIPOLARE
Variazione media dal basale
Mig
lio
ram
ento
-20
-16
-12
-8
-4
01 2 43 65 7 80
Quetiapina 600 mg (n=170)
Placebo (n=169)
Quetiapina 300 mg (n=172)
Settimane di studio
-20
-16
-12
-8
-4
01 2 43 65 7 80
Settimane di studio
BOLDER I BOLDER II
Calabrese et al 2005;Thase et al 2006;
Quetiapina 600 mg (n=151)
Placebo (n=161)
Quetiapina 300 mg (n=155)
‡p<0.001 vs placebo
‡
‡‡
‡ ‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
MADRS PUNTEGGIO TOTALE: BOLDER I vs BOLDER II
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Pensieri suicidari
Pensieri pessimistici
Anedonia
Debolezza
Difficoltà di concentrazione
Riduzione appetito
Tristezza soggettiva
Tristezza oggettiva
MADRS ITEM: RIDUZIONE rispetto al BASELINE
Cambio % medio degli item MADRS
*p<0.05 †p<0.01 §p<0.001 vs placebo
Quetiapina 600 mg (n=170)Quetiapina 300 mg (n=172)Placebo (n=169)
Tensione interna
Riduzione sonno
§§
§
§
*†
§
§
†§
*
†
§
§§
§
†
*p<0.05 †p<0.01 §p<0.001
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Umore ansioso
Tensione
Paura
Insonnia
Intelletto
Umore depresso
Sint. Somatici (musculare)
Sint. Somatici (sensoriali)
Sintomi Cardiovascolari
Sintomi respiratori
Sintomi genitourinari
Sintomi autonomi
§
*
*
% media della variazione
Quetiapina 600 mg (n=170)Quetiapina 300 mg (n=172)
Placebo (n=169)
MIGLIORAMENTO HAM-A ITEMS
modified Hirschfeld et al, 2006
§
§
§§
*§
§
†
Sintomi G.I.
Comportamento all’intervista
*