Corso di Laurea: Codice insegnamento: Email docente Anno accademico Facoltà di Medicina Diagnostica per Immagini Terapia con Radionuclidi Prof. Marco Salvatore Prof. Leonardo Pace Medicina e Chirurgia 18656 [email protected]2007/2008 Lezione numero: 26 Parole chiave: Terapia con Radionuclidi; Ipertirodismo; Carcinoma differenziato Tiroideo; metastasi Ossee; Tumori Neuroendocrini; Lingoma non Hodgkin
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Corso di Laurea: Medicina e ChirurgiaCodice insegnamento: 18656Email docente [email protected] accademico 2007 - 2008
Parole chiave: Terapia con Radionuclidi;Ipertirodismo; Carcinoma differenziatoTiroideo; metastasi Ossee; TumoriNeuroendocrini; Lingoma non Hodgkin
Facoltà di Medicina227-11-2007
La Terapia con Radionuclidi
Principi della Terapia con Radionuclidi• Radioterapia e terapia con radionuclidi
• Obiettivi e metodo
• Scelta del radiofarmaco e del radionuclide
• Principali applicazioni:• Terapia delle Patologie Tiroidee
• La Terapia con Radionuclidi delle Metastasi Ossee
• La Terapia con Analoghi Marcati della Somatostatina
• La Terapia con Anticorpi Monoclonali Radiomarcati
Facoltà di Medicina327-11-2007
Facoltà di Medicina427-11-2007
LA TERAPIA CON RADIONUCLIDIObiettivi
Dose al tumore sufficiente per uccidere lecellule tumorali
Dose minima o nulla ai tessuti sani
Facoltà di Medicina527-11-2007
LA TERAPIA CON RADIONUCLIDI
Metodo
Uso di un radiofarmaco non sigillato
Veicolo + Radionuclide = Radiofarmaco(sostanza non radioattiva )
Facoltà di Medicina627-11-2007
LA TERAPIA CON RADIONUCLIDI
Scelta del radiofarmaco
Veicolo appropriato(caratteristiche biologiche)
Radionuclide appropriato(caratteristiche fisiche)
Facoltà di Medicina727-11-2007
LA TERAPIA CON RADIONUCLIDIScelta del Radionuclide
Molte Cellule< 4.4 mm< 1 Mevβ
Poche Cellule< 0.14 mm< 100 keVe- conversione
Nucleo<0.01 mm< 10 keVe- Auger
Cellula<0.07 mm< 7.5 MeVα
Corrisponde aRangeEnergiaRadiazione
Facoltà di Medicina827-11-2007
LA TERAPIA CON RADIONUCLIDI DELLE PATOLOGIE TIROIDEE
Facoltà di Medicina927-11-2007
Premessa
• ‘40: 131I impiegato a scopo terapeutico inpazienti affetti da ipertiroidismo
• 131I caratteristiche ottimali: attivamente captato dalle cellule follicolari particelle β con percorso medio di 0.8 mm fotoni γ per imaging emivita di 8 giorni
• efficacia e sicurezza: validate
Facoltà di Medicina1027-11-2007
131I
Fasi precoci
Necrosi cellulare
Reazione infiammatoria
Distruzione dei follicoli
Dismissione in circolo di ormoni tiroidei
Fibrosi
Farmacodinamica
Facoltà di Medicina1127-11-2007
Radiobiologia
Iodio-131
1. Danno al DNA
2. Disfunzione cellulare
3. Morte cellulare
Le particelle β non penetrano profondamente nei tessuti e non
fuoriescono dalle sedi di captazione
Dosi elevate di 131I possono essere somministrate senza danno
per i tessuti circostanti
Facoltà di Medicina1227-11-2007
riportare il paziente ad uno stato di eutiroidismo con osenza terapia sostitutiva
• remissione permanente dall’ipertiroidismo
• rimuovere l’autonomia funzionale della ghiandolatiroidea
• ridurre il volume della ghiandola tiroidea
Il Trattamento con 131IDell’ Ipertiroidismo: Obiettivo terapeutico
Facoltà di Medicina1327-11-2007
Indicazioni
• Morbo di Basedow
• Gozzo tossico multinodulare
• Adenoma tossico
• Gozzo non tossico multinodulare/diffuso rhTSH (0.1 mg)
80% - 90% risponde ad una singola dose di 131I
Facoltà di Medicina1427-11-2007
Morbo di Basedow
Valida opzione terapeuticaspesso è il trattamento di prima scelta
(anche in età pediatrica, Krassas GE Eur J Endocrinol 2004)
• Indicata nei pazienti:
Con ipertiroidismo recidivante, non più “responders”ai farmaci antitiroidei
Scarsa compliance al trattamento farmacologico e/ochirurgico
Elevati TRAb e concomitante oftalmopatia
Facoltà di Medicina1527-11-2007
Morbo di Basedow e Oftalmopatia
• indicazione caratteristica, peculiare
• rimozione degli antigeni comuni tra tessuto tiroideo etessuto retro-orbitario (patogenesi della oftalmopatiabasedowiana)
• possibile peggioramento dell’oftalmopatia (particolarmentenei casi di grave ipertiroidismo e con TRAb e/o TSI elevati)
• prevenzione con concomitante terapia steroidea (prednisone0.5 mg/kg con posologia “decrementale” in 2 mesi) e conrimozione di fattori di rischio (fumo)
Facoltà di Medicina1627-11-2007
GMNT ed Adenoma Tossico
• Opzione terapeutica di elezione, come latiroidectomia
• Opzione terapeutica nei casi di ipertiroidismo“refrattario” alla tiroidectomia parziale
• Nei pazienti con adenoma tossico è opportunoeffettuare il trattamento nella fase di inibizione delrestante parenchima
Facoltà di Medicina1727-11-2007
AssoluteAssolute• fondato sospetto di malignitàfondato sospetto di malignità
•• gravidanza in atto: gravidanza in atto:1 31I distrugge la ghiandola tiroidea1 31I distrugge la ghiandola tiroidea dosi dosi superiorri superiorri al limite di dose efficace di 1 al limite di dose efficace di 1 mSv mSv (ERCP 100)(ERCP 100)
• allattamento:allattamento:il lattante riceverebbe dosi efficaci superiori ad 1 il lattante riceverebbe dosi efficaci superiori ad 1 mSvmSv((MountfordMountford, 1997), 1997)
Relative:• incontinenza urinaria non gestibile
• “ipertiroidismo incontrollabile”
• orbitopatia in fase attiva
Controindicazioni
Facoltà di Medicina1827-11-2007
Preparazione del paziente
• visita preliminare: storia clinica ed esame fisico
• Diagnostica di laboratorio e Imaging (Scintigrafia e US)• Curva di captazione del radioiodio
• Consenso Informato
• modulistica al paziente su come ridurre l’esposizioneall’irradiazione ed eventuale contaminazione dei familiarie del pubblico in genere
• sospensione dell’assunzione per un congruo periodo,prima della terapia, di alcuni prodotti contenenti iodio
Facoltà di Medicina1927-11-2007
Procedure di Somministrazione
• Il trattamento può essere eseguito in regimeambulatoriale
Attività somministrata < 600 MBq
• La somministrazione di radioiodio deve essere effettuata sotto laresponsabilità del medico nucleare
• Per os (capsule o soluzione liquida)
• Per via endovenosa (nei pazienti con vomito o non collaboranti)
Facoltà di Medicina2027-11-2007
Effetti indesideratiPrecoci e tardivi
• Lieve e transitoria tumefazione del collo
• Lieve scialoadenite
• Lieve o severa recrudescenza delle aritmie ipercinetiche
• Ipotiroidismo (maggiore incidenza nelle forme diffuse)
• Incidenza di ipotiroidismo inferiore nel gozzo nodulare tossico
• Graves’-like disease nei pazienti trattati per GNT (Custro N. J Endocrinol Invest 2003)
• Effetto carcinogeno modesto
• Trascurabile rischio genetico
Facoltà di Medicina2127-11-2007
87% 94% 81%
Follow-Up a 3 anni
Tarantini et Tarantini et al, J al, J Endocrinol Invest Endocrinol Invest 29: 594, 200629: 594, 2006
• Eventuale trattamento tireostatico di supportonell’ipertiroidismo resistente prima di eventuale IIdose
• Controllo del profilo ematico tiroideo già a 45giorni post RTM
• Monitoraggio stretto del paziente
• Controllo clinico-laboratoristico a 3 mesi post RTM
• Successivi controlli seriati nel tempo (ogni 6 mesi)
Facoltà di Medicina2527-11-2007
592 MBq di 131I
Pre Terapia TSH:0.007 Post Terapia TSH: 0.93Nodulo Autonomo Tiroide
Normofunzionante
Facoltà di Medicina2627-11-2007
592 MBq di 131I
L’utilizzo dello 131I nella cura dell’ipertiroidismo rappresenta una valida, sicura e consolidata
opzione terapeutica
Facoltà di Medicina2727-11-2007
LA TERAPIA CON RADIONUCLIDI NEI
Carcinomi Tiroidei Differenziati (CDT)
Facoltà di Medicina2827-11-2007
Carcinomi Tiroidei Differenziati (CDT)
• 1% dei tumori maligni umani
• incidenza 0.5 - 10 per 100.000 per anno
• CTD è la più frequente neoplasia endocrina
• impatto socio-sanitario significativo
• prevalenza ≥ a quella del mieloma, del LH e dei Ca
dell’esofago o della laringe
Facoltà di Medicina2927-11-2007
Carcinoma Differenziato della Tiroide
50% incremento di incidenza negli ultimi 30 anni
Sopravvivenza a 10 anni:
93 % papillare
85 % follicolare
Rate di recidive: 35 %
Facoltà di Medicina3027-11-2007
Stadiazione basata su TNMMortalità a 10 anni
Facoltà di Medicina3127-11-2007
1948Primo trattamento con 131-I del CDT
(JCEM 8: 423, 1948)
Da allora le maggiori conoscenza sulle
proprietà biofisiche dello 131I e sulla
biocinetica intracellulare tiroidea dello iodio
hanno in parte modificato le modalità di
trattamento e le applicazioni
Facoltà di Medicina3227-11-2007
Dosimetria
Nessuna sequela per l’irradiazione del midollo osseo
(la dose al sangue ed al midollo è << 2 Gy dopo singolo trattamento)
Non vi è evidenza di fibrosi polmonare in pazienti con metastasi
parenchimali diffuse che presentino 2.95 GBq (80 mCi) di attività totale
corporea a 48 h dopo la somministrazione
È possibile una stima della “lesion dosimetry”
Facoltà di Medicina3327-11-2007
Effetti indesiderati della Terapia con 131I
Effetti Precoci: minimi e transitori
Dolorabilità alla loggia tiroidea
(residuo: prednisone 25 mg/die x 7)
Anomalie o perdite temporanee del gusto (25 -50%)
Nausea e vomito (< 1%)
Scialoadenite (stimolo salivazione a 1-2 ore da 131I)
Altri rari (xeroftalmia, crisi tireotossica,…)
Facoltà di Medicina3427-11-2007
Effetti Tardivi
Rischio di secondo carcinoma o leucemia molto limitato
(rischio relativo stimato: 1.2 con CI:1.0-1.4)
intervallo tra somministrazioni 1 anno
dose totale < 30 GBq (800 mCi)
Nessun incremento di malformazioni nella progenieconcepimento > 6 mesi
La fertilità femminile non è compromessa
Riduzione della funzione testicolare < 10% dei pazienti
idratazione
Effetti indesiderati della Terapia con 131I
Facoltà di Medicina3527-11-2007
se una donna in gravidanza è stata comunque sottoposta a terapiacon 131I o se il concepimento avviene dopo la terapia ma prima deltermine di 6 mesi, il fisico ed il medico specialista dovrannovalutare la dose
< 100 mSv l’aborto non è da prendere in considerazione
NO: soggetti a basso rischio: Carcinomi papillari monofocali senzametastasi linfonodali o a distanza (pT1aN0M0)
SI: soggetti a medio-alto rischio: tutti i CTD con stadiazione superioreal pT1aN0M0, i carcinomi follicolari, le varianti aggressive delcarcinoma papillare e le neoplasie scarsamente differenziate intutti gli stadi.
Facoltà di Medicina4027-11-2007
Ablazione del residuo tiroideo post-chirurgico
Scelta della Dose
Dipende sostanzialmente dallDipende sostanzialmente dall’’entità del residuoentità del residuo
attivitattivitàà elevate ( elevate (≥≥ 3.7 3.7 GBq GBq [[≥≥ 100 100 mCimCi] ) aumentano la probabilit] ) aumentano la probabilitàà di disuccesso del trattamento - in particolare nei casi con residui tiroideisuccesso del trattamento - in particolare nei casi con residui tiroideidi volume relativamente elevato - e potrebbe consentire una maggioredi volume relativamente elevato - e potrebbe consentire una maggioreefficacia della terapia a livello di efficacia della terapia a livello di micrometastasi micrometastasi occulte.occulte.
attivitattivitàà basse (1.1 basse (1.1 –– 2.2 GBq [30-60 mCi]) 2.2 GBq [30-60 mCi]) sonosono efficaci nella maggior parte efficaci nella maggior partedei pazienti e presenta il vantaggio di ridurre ldei pazienti e presenta il vantaggio di ridurre l’’incidenza degli effettiincidenza degli effettiindesiderati e di limitare la durata del ricovero.indesiderati e di limitare la durata del ricovero.
Facoltà di Medicina4127-11-2007
Ablazione del residuo tiroideo post-chirurgico
Successo
Facoltà di Medicina4227-11-2007
Ablazione del residuo tiroideo post-chirurgico
Preparazione del Paziente
TIROIDECTOMIA TOTALENESSUNA TERAPIA SOSTITUTIVA
3 - 4 settimaneDieta a basso contenuto di I
TSH > 30 mU/LStudio: captazione tiroidea 131-I
TERAPIA ABLATIVA CON IODIO-131
NON VIENE PIU’ ESEGUITO UN WBS 131I PRE-TERAPIA(Stunning e Sensibilità ridotta)
SI ESEGUE SEMPRE UNA WBS 131I POST-TERAPIA
Facoltà di Medicina4327-11-2007
L’uso del TSH ricombinante umano (rhTSH) a scopo diagnostico haindotto a considerarne l’utilizzo anche per l’ablazione
Ci sono evidenze di una efficacia “ablativa” simile tra rhTSH esospensione della L-Tiroxina
Ablazione del residuo tiroideo post-chirurgico
rhTSH
Facoltà di Medicina4427-11-2007
TBS TBS post-rhTSHpost-rhTSH
TSH 140 TSH 140 Tg Tg 11
0 1 2 3 4 5 6
0.9 mg rhTSH
0.9 mg rhTSH
131-IodioW.B.S.
Post terapia
Facoltà di Medicina4527-11-2007
VERIFICA DELL’EFFICACIA DEL TRATTAMENTOABLATIVO
A 6 - 12 mesi dalla terapia con 131ITSH stimolato
Ablazione completa del tessuto tiroideo:valore indosabile Tgnegatività di WBS 131I
Minime aree di captazione cervicale residua (tessutotiroideo normale) non hanno rilevanza clinica
Facoltà di Medicina4627-11-2007
Facoltà di Medicina4727-11-2007
Ablazione del residuo tiroideo post-chirurgico
Impatto Clinico
Mazzaferri, JCEM 86:1447, 2001
Facoltà di Medicina4827-11-2007
Rates di recidive
Mazzaferri, JCEM 86:1447, 2001
Facoltà di Medicina4927-11-2007
Follow-Up
SCOPO:
a) mantenere terapia sostitutiva/soppressivaadeguata alle caratteristiche del paziente
b) identificare precocemente la comparsa di recidivee/o metastasi della malattia
c) rilevare gli eventuali effetti indesiderati tardividella terapia radiometabolica
Perdita della capacità iodocaptante Bassa attività di 131I
Terapia con 3700 MBq 131I
Facoltà di Medicina6227-11-2007
131I sulla base della sola Tg elevata
Pace et al. Eur J Nucl Med 33: 179, 2006
1. Localizzazione metastasi: WBS post-terapia2. Possibile trattamento3. Possibile normalizzazione di Tg a 1 anno
Andamento Tg Valore Tg (5 ng/ml per rhTSH e 10 ng/ml in sospensione) ImagingMazzaferri et al. J Nucl Med 46: 1079, 2005
Facoltà di Medicina6327-11-2007
FDG-PET nel CDT
Alternativo o complementare
all’ Imaging Convenzionale ?
Facoltà di Medicina6427-11-2007
PET - 18FDG
Stadiazione
Ristadiazione
Prognosi
Follow-up
Facoltà di Medicina6527-11-2007
CONCLUSIONI
La terapia con131I ha grande impatto nei CDTL’ablazione con 131I riduce il rate di recidive
Utile nel trattamento di metastasi iodocaptantiDubbia utilità in pazienti anziani con “grosse” metastasi
Futuri sviluppi
Selezione dei pazienti con CDT metastatici da trattare
Dosimetria
Captazione e ritenzione dello 131I
Nuovi Radiofarmaci ?
Facoltà di Medicina6627-11-2007
LA TERAPIA DEL CDT RICHIEDE UN APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE
CHIRURGO
ENDOCRINOLOGO
MEDICO-NUCLEARE
ONCOLOGO ?
Facoltà di Medicina6727-11-2007
LA TERAPIA CON RADIONUCLIDI
(del Dolore) DELLE METASTASI OSSEE
Facoltà di Medicina6827-11-2007
• Quasi tutte le neoplasie primitive possono dare luogo a metastasi osse
• Le metastasi ossee sono comuni in pazienti con carcinoma dellaprostata, mammella e polmone
• Circa 55 nuovi pazienti con cancro prostatico e 114 con cancro dellamammella su 100000 soggetti sono individuati nel mondo per anno
• Nell’ 80% di questi pazienti vengono rinvenute metastasi osseeall’autopsia
• L’osso può essere l’unica sede di metastasi
• Abitualmente multiple e diffuse
• Più del 50% sono rinvenute nello scheletro assile
• Il più importante sintomo è il dolore
• NOTA: Molti di questi pazienti vivono per molti anni anche dopo lascoperta delle metastasi ossee
Metastasi Ossee
Facoltà di Medicina6927-11-2007
Effetti locali delle metastasi ossee
• Aumentata distruzione ossea (Osteolitica)
• Aumentata formazione ossea (Osteosclerotica)
• Microscopicamente non ci sono differenze
qualitative
• Nella grande parte dei casi la formazione di osso
avviene sul versante della distruzione
• L’evidenza radiologica/scintigrafica riflette
meramente il processo che predomina
Facoltà di Medicina7027-11-2007
Cause di dolore osseo
• 50-60% dei pazienti con tumore osseo• Infiltrazione tumorale• Espansione delle membrane periostali (riccamente
innervate con nocicettori)• Stimolo delle terminazioni nervose endoteliali da
parte di prostaglandine, Tumor NecrotizingFactors (TNF) e bradichine rilasciate dal processoosteolitico
• Instabilità meccanica (rimaneggiamento osseo)• Invasione del tumore dall’osso nelle strutture
neurologiche
Facoltà di Medicina7127-11-2007
• Gli obiettivi chiave sono:
– Alleviare o rimuovere il dolore
– Migliorare la qualità di vita
• La totalità dei trattamenti adottati per ciascun
tipo di neoplasia primitiva è sempre il primo
passo nel management del dolore da metastasi
ossee
Management del dolore osseo
Facoltà di Medicina7227-11-2007
Cure Palliative
• CHIRURGIA
• CHEMIOTERAPIA
• ANALGESICI
• RADIOTERAPIA ESTERNA
• TERAPIA SISTEMICA CON RADIONUCLIDI
Facoltà di Medicina7327-11-2007
“Tutte queste modalità sono rivolte a…”
• Riduzione della massa tumorale
• Rimozione del “carico” tumorale
• Sollievo del dolore
• Migliore qualità della vita
• Migliore performance status
Facoltà di Medicina7427-11-2007
……..molteplici strategie….
• Terapia antiblastica
• Analgesici narcotici e non-narcotici
• Farmaci infiammatori non steroidei
• Terapia ormonale
• Bifosfonati
• Radioterapia esterna
• Uso sistemico di radiofarmaci “osteotropi”
Semplice ed Efficace
Facoltà di Medicina
Radio- Forma t 1/2 Eβ(MeV) range dosenuclide chimica (gg) med/max (mm)*max (mCi)
32-P ortofos. 14.2 0.69 / 1.7 8.0 3-12
89-Sr cloruro 50.5 0.58 / 1.46 6.8 4
131-I difosfon. 8.0 0.19 / 0.61 2.4 6-48
186-Re HEDP 3.7 0.36 / 1.07 4.7 25-35
188-Re difosfon. 0.7 0.73 / 2.12 10.2 35-50
153-Sm EDTMP 1.9 0.35 / 0.80 3.3 0.2-1/kg
117m-Sn DTPA 13.6 0.12 0.15 9
Radionuclidi
Facoltà di Medicina
• produzione e trasporto semplici
• stabilità in vitro e in vivo
• emissione β con E max > 0.8 MeV e < 2.0 MeV
• captazione elettiva di tutte le metastasi ossee rispetto al
tessuto osseo normale
• biodistribuzione prevedibile dalla sc. ossea
• rapida eliminazione della quota non fissata
Caratteristiche ideali di un radiofarmaco “osteotropo”per la terapia palliativa delle metastasi ossee
Facoltà di Medicina
• t 1/2 fisico > t 1/2 biologico• t 1/2 adeguato, per erogare una dose utile al bersaglio, limitandola mielotossicità• alta percentuale di risposte efficaci• inizio precoce degli effetti terapeutici e prolungata risposta• somministrazione semplice (non invasiva)• trattamento ripetibile• assenza di limitazioni radioprotezionistiche
Caratteristiche ideali di un radiofarmaco “osteotropo”per la terapia palliativa delle metastasi ossee
Facoltà di Medicina
Gli effetti radianti si traducono in:
• riduzione dell’edema
• riduzione delle reazioni infiammatorie
• decremento della pressione interstiziale
• riduzione nella produzione di sostanzealgogene
Facoltà di Medicina
Indicazioni alla Terapia
• dolore polistazionale o dolore monostazionale -sc. ossea pluripositiva -
• in terapia con analgesici maggiori
• aspettativa di vita di almeno 6 mesi
• condizioni ematologiche e renali permissive
• terapie pregresse potenzialmente mielotossichenon costituiscono fattore di esclusione, purchésufficientemente distanziate e con crasi ematicareintegrata
Facoltà di Medicina
CRITERI DI ESCLUSIONE
piastrine < 100.000 / ml (escl. relativa);
< 60.000 / ml (escl. assoluta )
leucociti < 2.500 / ml
crasi ematica in rapido deterioramento
funzionalità renale compromessa
rischio di frattura patologica o di compressionemidollare
aspettativa di vita < 3 mesi
indice di Karnofsky < 50 (esc.relativa)
Facoltà di Medicina
Effetti collaterali precoci
“Pain-flair phenomenon”: in circa 5-15% dei casiaumento transitorio del dolore 24-48 ore dopo l’iniezione
Tale sintomo è temporaneo, rappresenterebbe unareazione “infiammatoria” causata dall’ irradiazione,ed è considerato un’ indicatore di risposta “positiva”al trattamento
Facoltà di Medicina
Effetti tardivi – Mielotossicità
•Modesta mielotossicità transitoria, a carico delle piastrine e poi deileucociti
•I tempi d’inizio, durata e ritorno alla normalità della crasi ematica sonocorrelati alle condizioni dell’individuo ed all’attività radiobiologica delradiofarmaco
• La depressione midollare ha inizio dopo 2 settimane, nadir a 4-6settimane, con lento recupero a 3-6 mesi
• La soppressione midollare è dose-dipendente e risulta cumulativa perripetute somministrazioni o combinazioni con altri trattamenti mielotossici
• La depressione midollare radioindotta può essere aggravata dalla“sostituzione midollare”, per progressione della malattia
Le metastasi ossee radiologicamente litichehanno dimostrato una risposta peggiorerispetto a quelle osteoblastiche o miste:
risposta buona/ottima
osteolitiche: 42.86%
osteoaddensanti: 62.50%
miste: 61.64%
Studio osservazionale multicentrico italiano 1996-1998
Facoltà di Medicina8527-11-2007
IL TRATTAMENTO CON RADIONUCLIDIDELLE METASTASI OSSEE : 89Sr
Eur J Nucl Med 29:494, 2002
Facoltà di Medicina8627-11-2007
IL TRATTAMENTO CON RADIONUCLIDI DELLEMETASTASI OSSEE : 89Sr
Costo-efficacia
• Costo di una Dose: euro 2000
• Risparmio (vs placebo): euro 5000
Facoltà di Medicina8727-11-2007
IL TRATTAMENTO CON RADIONUCLIDI DELLEMETASTASI OSSEE : 89Sr
Linee Guida
• Valutazione ematologica (settimanale)
• Evitare effetti cumulativi con altre terapie
(>12 settimane)
• Captazione ridotta in radioterapia esterna
• Discontinuare difosfonati 24-48 ore prima
(riducono captazione)
• e.v. lenta (>30 sec) 1.5-2 MBq/kg (150 MBq)
Facoltà di Medicina
La terapia per la palliazione del dolore dametastasi ossee si puo’ effettuare
ambulatorialmente?
SI
salvo nei casi in cui i pazienti siano nonautonomi o incontinenti e purché seguano
delle prescrizioni precise
Facoltà di Medicina8927-11-2007
IL TRATTAMENTO CON RADIONUCLIDI DELLEMETASTASI OSSEE
FUTURE DIREZIONI
• Dose Escalation
• Diffusione Metastatica
• Enhancement della captazione
• Chemosensibilizzazione
• Metastasi subcliniche
• Somministrazioni Ripetute
• Altri Radionuclidi
Facoltà di Medicina9027-11-2007
IL TRATTAMENTO DELLE METASTASI OSSEEFUTURE DIREZIONI
Chemosensibilizzazione (+ chemio)
Chemio+89Sr 89Sr
Risposta 91% p< 0.01 63%Sciuto et al J Nucl Med 43: 79, 2002
Chemio+89Sr Chemio
Sopravvivenza 27.7 p< 0.001 16.8Tu et al Lancet 357: 336, 2001
Facoltà di Medicina9127-11-2007
LA TERAPIA CON ANALOGHI
RADIOMARCATI DELLA
SOMATOSTATINA
Facoltà di Medicina9227-11-2007
• Ormone peptidico di 14 amino acidi presente nel SNC, nel
tratto GE e in molte cellule di origine neuroendorcrina ma anche
in altre cellule (linfociti)
• La somatostatina ha effetti inibitori sulla secrezione di diversi
ormoni (ormone della crescita, insulina, glucagone e gastrina)
• I recettori della somatostatina (5 tipi) sono glicoproteine di
membrana
La Somatostatina
Facoltà di Medicina9327-11-2007
• Alte concentrazioni di sst2 sono espresse in
vari tumori:
neuroendocrini, SNC, mammella, linfomi
• Presenti anche nei vasi peritumorali
possibile risposta anti-angiogenica
La Somatostatina
Facoltà di Medicina9427-11-2007
La Somatostatina e i suoi Analoghi
Emivita plasmatica circa 3 min. dopo e.v.Veloce degradazione enzimaticaGli Analoghi sono più resistenti agli enzimiOctreotide (Sandostatin or SMS 201-995 )Lanreotide (BIM23014)Vapreotide (RC-160)Effetti benefici sulle caratteristiche sintomatiche dei tumorineuroendocrini
Facoltà di Medicina9527-11-2007
Terapia
In-111 Octreotide
Y-90 Octreotide (DOTATOC)
Y-90 Octreotate (DOTATATE)
Lu-177 Octreotide
Lu-177 Octreotate
Facoltà di Medicina9627-11-2007
Masse primitive e metastatiche con alta concentrazione di SSTR2localizzate alla scintigrafia con 111In-octretide scintigraphy (noncandidati alla chirurgia – non responders alla chemioterapia)
Trials CliniciTumori NeuroendocriniCarcinoma MammarioCarcinoma Polmonare a Piccole CelluleTumori SNC (brachitherapia)Timoma