I percorsi di cura del paziente con scompenso di cuore: l’esperienza dell’ Azienda per i Servizi Sanitari “Alto Friuli” Dr.ssa Antonella Pilotto – MMG IP Lia Teresa Carnir – Cardiologia Dr. Antonio Di Chiara – direttore Cardiologia Dr.ssa Monica Bonin – Cardiologia ASS 3 Alto Friuli
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I percorsi di cura del paziente con scompenso di cuore: l’esperienza dell’ Azienda per i Servizi Sanitari “Alto Friuli”
Dr.ssa Antonella Pilotto – MMGIP Lia Teresa Carnir – Cardiologia
Dr. Antonio Di Chiara – direttore Cardiologia Dr.ssa Monica Bonin – Cardiologia
ASS 3 Alto Friuli
L’epidemiologia a grandi linee
• 0,4-2% prevalenza in Europa, 6-10%>65a
• Nel 2007, nel FVG, il numero di ricoveri per DRG 127 (SC) è
stato di 6306, la maggioranza dei quali nei reparti di Medicina
L’epidemiologia sul territorio
• 10 (NYHA 2°-3°-4° attività fisica da limitata ad impossibile) : 1000 assistiti MMG.
• 1-2 nuovi casi /anno MMG.
F-up Cardiomiopatie – Scompenso 2008
336 pz (21%)Visite per Dispnea e Scompenso 2008
256 pz (12%)
L’evoluzione del progetto scompenso in ASS 3
• 2000-2002 linee guida locali
• 2006 Documento di Consensus Nazionale intersocietario
• 2008 progetto gestione integrata ASS 3
• 2009 booklet scompenso ARS FVG
• Formazione MMG ASS 3
Consensus FVG.
• Agenzia regionale Sanità 2006/2007.
• Consensus tra le professioni: percorsi diagnostico terapeutici
condivisi tra i medici di medicina generale ed ospedalieri del
FVG.
• Patologie principali (FA, Ipertensione arteriosa, BPCO, Mal di
schiena, Scompenso cardiaco…).
Consensus Friuli Venezia-Giulia
• Traduzione pratica LG nella realtà regionale, condivisione tra tutti i
professionisti coinvolti.
• Consensus non linee guida.
”Ci mettiamo d’accordo su quello che possiamo fare”.
• Ragionevole verso risorse esistenti. Accordo sul fattibile.
Punto d’equilibrio buono, non perfetto.
• Elasticità non uniformità assoluta.
Consensus Scompenso Cardiaco.
• ANMCO, FADOI, SIMG.
• Tavoli tecnici.
• Booklet.
• Saldatura FC MMG. Giugno 2009.
• Distretto tutti MMG+ Responsabile Distretto +
Referente Internistico + Referente Cardiologo.
Alto Friuli.
• Passo in più rispetto al resto della Regione.
• Calare “Consensus” nella realtà locale trovando modalità
applicative già studiate/predisposte.
• Alcuni distinguo esplicitati, motivati e contestualizzati.
Percorsi gestionali del paziente con scompenso cardiaco
1. prevenzione e screening della disfunzione
ventricolare sinistra
2. paziente con SC acuto di nuova diagnosi o
instabile
3. paziente con SC ambulatoriale oligosintomatico
4. paziente con comorbilità o anziano e paziente
con SC terminale
5. paziente con SC severo candidabile al trapianto
In generale questo tipo di gestione non è comune in ambito specialistico e sanitario in genere. Va condiviso un dizionario di conoscenze e competenze.• Cardiologo ambulatoriale
– Riacquisizone conoscenze e competenze cliniche nel paziente con scompenso– Presa in carico del percorso diagnostico del paziente– Integrazione con gli altri sanitari
• Medico di Medicina Generale– Riacquisizione delle conoscenze e competenze cliniche nel paziente con scompenso cardiaco– Familiarizzazione con la titolazione dei farmaci
• Internista– Integrazione con specialista ospedaliero e medicina del territorio
• Infermiera ospedale / territorio– Formazione specifica sui bisogni assistenziali del paziente con scompenso– Acquisizione autonomia gestionale clinica
Analisi dei problemi - Operatività
• Strumenti di lavoro condivisi– Diario / grafica con parametri clinici, bioumorali, terapia.
• Comunicazione– Telefono– fax– Email aziendale– Referti in rete aziendale (H e territorio)
• Referti radiologici• Laboratorio• Referti specialistici• Lettere di dimissione• (Da ottobre 2009 firma digitale)
Analisi dei problemiIndicatori
L’obiettivo di questo tipo di gestione è il miglioramento della qualità di vita e la riduzione dei ricoveri ospedalieri
• Indicatori di struttura
• Descrittori della poplazione– Score di morbilità e comorbilità
• Indicatori di processo– Numero di contatti
– Posologia dei farmaci (% a target)
• Indicatori di esito– N° ricoveri ripetuti
Il punto di vista della medicina generale
• Accompagnamento professionale personalizzato.
• Ruoli definiti. Direttive precise.
• Vocazionale. Corretta professionalità.
• Leggero. Flessibile. A domanda.
• Senza burocrazia. Senza stravolgimenti lavoro abituale.
• Soluzioni per criticità emerse. Messaggio potenziato.
Il punto di vita della medicina generale
• Singola professionalità. Case manager variabile, ben identificabile. Meccanismo di recupero.
• Non uniformità.
• Progetto non estemporaneo. Continuità nella discontinuità.
• Non finito. In crescita.
Il punto di vita della medicina generale
• Metodo di lavoro Cardiologia.
• Linguaggio chiaro e condiviso.
• Regole del gioco semplificate/esplicitate/rispettate.