I - Mycologie2 II - Hématologie23 III - Infectiologie35 IV - Réanimation 64 SOMMAIRE 1 La Lettre de lInfectiologue ICAAC 2012.

I - Mycologie 2

II - Hématologie 23

III - Infectiologie 35

IV - Réanimation 64

SOMMAIRE

2

La Lettre de l’InfectiologueLa Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012ICAAC 2012

Mycologie

CHAPITRE I

3


➜ Intérêt de tester la sensibilité in vitro des Aspergillus aux azolés

ICAAC 2012 - D’après Versteeg D. et al., abstract M-319, actualisé

Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (1)

La Lettre de l’Infectiologue

4

14

12

10

8

6

4

2

0

Re

sis

tan

ce

au

x a

zolé

s (

%)

Hôpitaux généraux, étude prospective 2010 sur 235 isolats

➜ Répartition des résistances sur tout le territoire néerlandais (agriculture)


5

ICAAC 2012 - D’après Curfs I. et al., abstract M-334, actualisé

Hôpitaux généraux

CHU

Itraconazole (CMI

> 2 mg/l)

Voriconazole(CMI

> 2 mg/l)

Posaconazole(CMI

> 0,5 mg/l)

Résistant (%) 7 7 5

Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (2)

Étude prospective 2010-2011– 34 pays, 98 laboratoires, 3 416 isolats

• 3 107 Candida (20 espèces), 146 Aspergillus (11 espèces)

– Méthode américaine CLSI (proche EUCAST européen)

Résistance aux azolés et aux échinocandines très faible – Fluconazole, S = 94,7 %– Voriconazole, S = 97,2 %– Échinocandines, S = 99 %

ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualiséLa Lettre de l’Infectiologue

6

C. albicans C. glabrata C. parapsilosis

Échinocandines CMI90 S (%) CMI90 S (%) CMI90 S (%)

Anidulafungine 0,06 99,6 0,12 93,7 4 86,4

Caspofungine 0,12 99,4 0,12 96,0 0,5 100

Micafungine 0,03 99,6 0,03 97,9 2 99,5

Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (1)

S : sensible

Émergence de souches résistantes aux échinocandines– Toutes avec mutations FKS

➜ Vigilance ➜ Intérêt de

l’antifongigramme

ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé

Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (2)


7

CMI (mg/l)Année Espèce Pays Anidula Caspo Mica2010 C. glabrata États-Unis 1 4 0,062010 C. glabrata Belgique 1 1 0,062010 C. glabrata États-Unis 0,25 0,5 0,032010 C. glabrata États-Unis 0,5 0,25 0,032010 C. glabrata Allemagne 1 0,5 0,52010 C. glabrata États-Unis 0,25 0,25 0,52010 C. parapsilosis États-Unis 8 2 12010 C. parapsilosis États-Unis 8 1 12010 C. parapsilosis Argentine 8 1 12011 C. albicans Suède 0,5 1 12011 C. albicans Écosse 0,5 2 12011 C. albicans Chine 0,25 1 0,52011 C. glabrata Australie 0,5 0,25 0,122011 C. glabrata Canada 1 1 0,252011 C. glabrata États-Unis 1 0,5 0,52011 C. glabrata Australie 1 1 0,52011 C. glabrata Grèce 2 1 12011 C. glabrata États-Unis 4 16 2

Revue de la littérature (1947-2011)– 179 cas

• 94 cas prouvés (53 %) et 85 probables (47 %)

– Hommes 70 %, âge médian de 48 ans (1-87)

ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé

Ostéomyélite aspergillaire : étude de 179 cas (1)


8

Facteurs favorisants

Maladie granulomateuse chronique (%) 58

Glucocorticoïdes (%) 29

Chirurgie (%)orthopédiquethoracique

231211

Transplantation (moelle, organes) [%] 11

Neutropénie (%) 7

Manifestations cliniques n (%)

Douleur 144 (80)

Érythème 15 (8)

Œdème 25 (14)

Fièvre 38 (21)

Impotence fonctionnelle 17 (9)

Fistules 48 (27)

Fracture 2 (1)

ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé

Ostéomyélite aspergillaire (OA) : étude de 179 cas (2)


9

Traitement n (%)Antifongiques seuls 45 (25)Chirurgie seule 12 (7)Antifongique + chirurgie 121 (68)

*(1) sans traitementDurée du traitement antifongique (jours)Médiane (10-772) 90

*(17) inconnuChirurgieDébridement 123 (69)Amputation 29 (16)Drainage 26 (15)Greffe osseuse 17 (9)Stabilisation 13 (7)Décompression 10 (6)

Complète Partielle Rechute DécèsRéponse aux traitements

101 (56) 50 (28) 17 (9) 45 (25)

➜ Le plus souvent, l’OA concerne le patient non neutropénique. La douleur est au premier plan. L’atteinte vertébrale est la règle. Le traitement : chirurgie et antifongiques (> 3 mois) conduit à la guérison dans 94 % des cas, versus 80 % des cas en l’absence de chirurgie (p = 0,02).

Imagerie n (%)

Ostéolyse 116 (65)

Extension aux tissus mous 46 (26)

Compression médullaire 39 (22)

Hyperfixation en scintigraphie (Tc99m/Ga67)

36 (20)

Hyperdensité au scanner 27 (15)

Hyposignal T1 (IRM) 23 (13)

Hypersignal T2 (IRM) 21 (12)

Pincement espace intervertébral 16 (9)

Abcès paramédullaire 16 (9)

Abcès épidural 14 (8)

Étude rétrospective internationale (21 centres : Brésil, Europe, Canada, États-Unis)

Comparaison des caractéristiques et de l’évolution des patients entre 2 périodes : 1985-2000 (86 cas) et 2001-2011 (79 cas)– Moins d’hémopathies malignes durant la seconde période (87 vs 99 %),

mais autant de leucémies aiguës, de patients greffés et de neutropénies– Manifestations cliniques identiques (75 % de formes disséminées, 70 % d’atteintes

cutanées, 50 % pulmonaires et 30 % sinusiennes)

ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé

Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (1)


10

TraitementPériode 1(n = 86)

Période 2(n = 79)

Amphotéricine B désoxycholate (%) 81 23

Amphotéricine B liposomale (%) 15 11

Voriconazole (%) 0 42

Traitements combinés (%) 0 20

G ou GM-CSF (%) 46 54

Transfusions de leucocytes (%) 21 8En rose p < 0,05

Aucune corrélation entre la sensibilité in vitro des isolats au voriconazole et la réponse au traitement

En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’évolution défavorable sont la neutropénie persistante, la corticothérapie et un traitement initial par amphotéricine B

Le traitement initial par voriconazole apparaît protecteur (HR = 0,36 ; IC95 : 0,15-0,84)

ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé

Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (2)


11

Devenir des fusarioses invasives

Période 2Période 1

p < 0,001

49 %

16 %

Les agents des mucorales (Rhizopus, Mucor, Lichteimia) sont– Émergents en onco-hématologie (atteinte pulmonaire)– Responsables d’une forte mortalité– Résistants au voriconazole et aux échinocandines

Ambizygo : étude prospective multicentrique française (2007-2010)– Forte dose d’amphotéricine B liposomale (AmBl) en monothérapie

• AmBl = 10 mg/kg pendant un minimum de 4 semaines (réponse, tolérance)

– 34 patients : 25 mucormycoses prouvées (histologie) ou 9 probables (culture)• Maladies sous-jacentes

– Hémopathies (18) [greffe de moelle (5), GVH (3), neutropénie (6), autres (4)]

– Diabète (6), transplantation (3), traumatisme (3), autres (4)

• Localisation de la mucormycose– Poumon (10), ORL (9), peau (6), disséminée (6), autres (3)

ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé

Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (1)


12

➜ Tolérance acceptable d’une forte dose d’AmBl compte tenu de la gravité de la pathologie

ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé

S4 S12

Réponse (%) 36 45

Mortalité (%) 21 42


13

Réponse au traitement

n (%) ou médiane (ext.)

Chirurgie radicale 24 (71)

Durée de traitement L-AmB (j) 28 (3-28)

Dose cumulée (mg/kg) 166 (30-320)

Dose quotidienne (mg/kg) 9 (4,2-11,4)

Durée à la posologie 10 mg/kg/j (j)

13,5 (0-28)

Traitement

n (%)Réduction

de dose

Interruption de

traitement

Créatinine x 2 17 (42) 8 (47) 5 (29)

Hypokaliémie < 2,5 mmol/l 2 (5) 0 0

Hypokaliémie < 3 mmol/l 16 (40) 1 (6) 0

Effet indésirable digestif 10 (25) 0 2 (20)

Exanthème 5 (12) 1 (20) 0

Cytolyse 4 (10) 1 (25) 1 (25)

Cholestase 6 (15) 1 (17) 1 (17)

Douleur lombaire 1 (2) 1 (100) 0

Hypotension 3 (7) 0 0

Fièvre 3 (7) 0 1 (33)

Cytopénie 7 (17) 1 (14) 0

Tolérance du traitement (n = 40)

Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (2)

Étude rétrospective grecque (2007-2011)– Comparaison

• 58 patients avec CCNA

– C. parapsilosis (33 %), C. glabrata (17 %), C. tropicalis (26 %)• 48 patients avec CCA et 104 témoins

– Mortalité• 41 % CCNA versus 29 % CCA (p = 0,192)

– Antibiotiques : facteurs indépendants (régression logistique)• C : quinolone (p < 0,001) • CCA : carbapénème (p = 0,003)• CCNA : bêtalactamine + inhibiteur

de bêtalactamase (p = 0,011)

ICAAC 2012 – D’après Kofteridis D. et al., abstract M-1696, actualisé

Candidémies à Candida non albicans : facteurs de risque


14

C : Candidémie

CCA : Candidémie à C. albicans

CCNA : Candidémie à Candida non albicans

Étude espagnole cas-témoins (1985-2011)– 583 patients

• 29 (5 %) avec récurrence (2 épisodes ≥ 30 j)– Médiane du délai de récurrence

• 53 jours [30-1034]

– Comparaison des espèces entre les 2 épisodes• 17 % d’espèces différentes = réinfection• 83 % mêmes espèces : rechutes ?

– Biologie moléculaire sur 14 isolats, 10 (71 %) clones identiques

ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé

Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (1)


15

C. albicans C. parapsilosis C. glabrata C. tropicalis

1er épisode (%) 50 33 0 17

2e épisode (%) 17 33 33 17

Répartition des espèces

Étude espagnole cas-contrôle (1985-2011)

Facteur indépendant de récurrence – C. parapsilosis

• OR = 3,87 (IC95 : 3,5-4,17)

➜ Nécessité d’une surveillance prolongée des candidémies à C. parapsilosis

ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé

Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (2)


16

Récurrence Contrôle p

Âge (années) 50 66 0,01

Réanimation pédiatrique (%) 32 8 0,03

Pathologie digestive (%) 20 0 0,03

Retrait du cathéter (%) 80 54 0,04

C. parapsilosis (%) 60 24 0,02

Étude italienne rétrospective 2008-2010– 348 candidémies dont 133 en médecine interne (38 %)

Candidémies en médecine interne plus souvent associées à une antibiothérapie récente ou à un cancer

Mortalité plus élevée

ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé

Candidémie en médecine interne : spécificités (1)


17

Médecine interne,

n (%)

Autres services,

n (%)p

Antibiothérapie récente 98 (74) 104 (54) 0,002

Cancer 67 (50) 39 (20) < 0,001

Mortalité à 30 jours 68 (51) 73 (38) 0,015

Administration du traitement antifongique 48 h après la candidémie– Risque de mortalité (régression logistique : facteur indépendant)

• OR = 12 (IC95 : 1,5-99,5)

➜ Importance du traitement antifongique précoce

ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé

Candidémie en médecine interne : spécificités (2)


18

p < 0,005

Étude prospective espagnole (5 régions), 2010-2011– 752 candidémies (729 patients) dont 34 % sur cathéter

• Traitement 1re ligne fluconazole (53 %) - Mortalité (J30) = 30 %

➜ Facteurs pronostiques : C. parapsilosis (favorable) et âge > 60 ans (défavorable)

ICAAC 2012 - D’après Puig M et al., abstract K-948 actualisé

Candidémie et mortalité : facteurs pronostiques


19

Facteur OR IC95

C. parapsilosis 0,53 0,31-0,91

Ablation du cathéter 0,43 0,19-0,94

Réanimation 2,3 1,69-3,3

Âge > 60 ans 1,58 1,07-2,33

Ventilation mécanique 3,4 1,74-6,7

Persistance candidémie 2,03 1,02-4,05

Étude des modalités de prescription des antifongiques “un jour donné” réalisée en septembre 2011 dans 36 hôpitaux de 13 pays européens

En néonatologie (n = 266)– 5 % des anti-infectieux sont des antifongiques– 82 % des antifongiques sont prescrits chez des < 1 000 g ; 54 % prophylaxie– 67 % fluconazole (0,7 à 9 mg/kg/j) ; 29 % amphotéricine B ; 4 % flucytosine

En pédiatrie (n = 955)– 7 % des anti-infectieux sont des antifongiques– 88 % patients hémato-oncologie ; 63 % prophylaxie– 41 % formulations amphotéricine B, 38 % fluconazole, 7 % caspofungine

➜ Les antifongiques “ancienne génération” restent les plus prescrits en pédiatrie à l’échelle européenne

ICAAC 2012 - D’après Bertaina C. et al., abstract G3-1559, actualisé

Utilisation des antifongiques en néonatologie et pédiatrie en Europe : projet ARPEC (Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children)


20

Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois

– Étude rétrospective chez 58 patients (dont 35 prématurés et 24 enfants avec une pathologie gastro-intestinale)

– Indications : 16 candidoses (dont 7 C. albicans et 7 C. parapsilosis) ; 42 traitements empiriques

– Dose médiane par jour : 7 mg/kg (2-11) ; durée médiane : 13 jours (1-86)

– 12 arrêts de traitement

• 9 décès

• 2 échecs

• 1 transfert

➜ Tolérance globale satisfaisante à la posologie de 7 mg/kg/j

ICAAC 2012 - D’après Nieves D.J. et al., abstract G3-1561, actualisé

Tolérance de la micafungine en pédiatrie (1)


21

Patients (n)

Résolutifs (n)

Thrombopénie < 100 000/mm3 13 10

Leucocytose > 20 000/mm3 12 8

Hypokaliémie < 3 mmol/l 15 14

Hyperkaliémie > 5 mmol/l 23 16

Événements indésirables graves > 10 %

Chez le nourrisson de plus de 3 mois et l’enfant

– Étude rétrospective chez 243 patients, âge médian de 7 ans (4 mois-17 ans), dont 149 ayant une pathologie hémato-oncologique

– Indications : candidoses ou aspergilloses prouvées ou suspectées, traitement prophylactique après greffe de moelle, neutropénies fébriles

– Dose médiane par jour : 3,3 mg/kg (1-8) ; durée médiane de traitement : 14 jours (1-115)

– 32 arrêts de traitement

• 23 décès dont 9 d’infection fongique

• 3 arrêts pour toxicité

• 6 autres causes

➜ Tolérance globale satisfaisante, tolérance hématologique non évaluable chez des patients recevant des facteurs de croissance hématopoïétiques et des transfusions multiples

ICAAC 2012 - D’après Arrieta A.C. et al., abstract G3-1560, actualisé

Tolérance de la micafungine en pédiatrie (2)


22

Molécules plus actives sur :– Candida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Candida glabrata résistant aux échinocandines

➜ Réelle avancée dans l’efficacité, études complémentaires en cours

ICAAC 2012 - D’après Morikawa H. et al., abstract F-818, actualisé

ASP9726 : une nouvelle génération d’échinocandines en préparation


23

C. glabrata Mutations CMI (mg/l)

Identification souche FKS1p FKS2p ASP9726 Micafungine Caspofungine Anidulafungine

DLP38 F625S WT 16 64 > 64 > 64

DLP39 S629P WT 2 > 64 > 64 > 64

DLP41 D632G WT 2 2 2 32

DL155 WT F659V 0,5 16 > 64 > 64

DLP30 WT S663P 2 > 64 > 64 > 64

DLP32 WT D666G 2 16 > 64 > 64

DLP33 WT D666E 0,5 4 32 64

DPL34 WT P667T 0,5 8 64 64

FP2135 S629P Stop 4 > 64 > 64 > 64

Hématologie

CHAPITRE II

24


Étude rétrospective monocentrique 2006-2010 (Duarte, Californie)

50 cas/2 618 greffes : incidence 2 %

Patients– 14-76 ans– 68 % leucémie aiguë– 80 % allogreffe (2/3 non apparentées)– 44 % GVH ; 70 % corticothérapie– Durée médiane de neutropénie :

17 jours– Traitement prophylactique (41/50) : polyènes, azolés,

échinocandines ou association

ICAAC 2012 - D’après Gold L. et al., abstract T-349, actualisé

Candidémies après greffe de cellules souches hématopoïétiques : épidémiologie et pronostic (1)


24

GVH : réaction du greffon contre l’hôte.

Évolution– Candidose disséminée : 11/50– Facteurs associés à une mauvaise

réponse au traitement curatif :• Corticothérapie et GVH• Survenue tardive• Neutropénie prolongée avant

la survenue• Isolat résistant au traitement

prophylactique antérieur• Retrait du cathéter > 24 h

➜ Au total, mortalité globale de 74 % à J90 ; 11/50 patients vivants sans candidose + 2/50 vivants avec infection persistante

ICAAC 2012 - D’après Gold L. et al., abstract T-349, actualisé

Candidémies après greffe de cellules souches hématopoïétiques : épidémiologie et pronostic (2)


25

Étude prospective multicentrique espagnole (29 hôpitaux, 5 régions), mai 2010 et avril 2011

Tests de sensibilité– Centralisés – EUCAST : CMI (S ≤ 2 mg/l ;

S dose-dépendant 4 mg/l ; R > 4 mg/l)

283/752 candidémies chez les patients d’hémato-oncologie

37 % de septicémies liées au cathéter

ICAAC 2012 - D’après Ruiz-Camps I. et al., abstract M-312, actualisé

Distribution et sensibilité des espèces de Candida responsables de candidémies chez les patients d’hémato-oncologie (1)


26

58 % de C. non albicans

Évolution : mortalité globale de 30 % à J30

CMI fluconazole > 4 mg/l : 17 % chez les patients d’hématologie, 13,5 % en oncologie

Prophylaxie par azolé facteur de risque pour C. krusei

Importance du retrait du cathéter pour la survie

ICAAC 2012 - D’après Ruiz-Camps I. et al., abstract M-312, actualisé

Distribution et sensibilité des espèces de Candida responsables de candidémies chez les patients d’hémato-oncologie (2)


27

Retrait précoce du cathéterRetrait différé du cathéter

Survie des patients non neutropéniques

p = 0,02

Étude rétrospective comparant les périodes 2000-2004 et 2006-2010

289 patients au total – 126 1re période + 163 2e période– Âge médian de 8 ans– 98 % cathéter central

(moitié de chambre implantable)– 60 % d’hémopathies malignes

25 % d’allogreffes

➜ Augmentation significative de l’incidence des septicémies entre les 2 périodes étudiées

ICAAC 2012 - D’après Floeth M. et al., abstract G3-1547, actualisé

Septicémies en hémato-oncologie pédiatrique : évolution épidémiologique dans un centre allemand de 2000 à 2010 (1)


29

Septicémie/1 000 sorties et septicémie/1 000 jours d’hospitalisation

(%) p < 0,001

Pas de différence significative en fonction des périodes concernant– Les taux d’ablation du cathéter (31 %)– Les passages en réanimation (3,8 %

1re période, 6,9 % 2e période)– La mortalité à J30 : 5,5 %

➜ Apparition d’une proportion non négligeable de bactéries à Gram– productrices de BLSE durant la seconde période

ICAAC 2012 - D’après Floeth M. et al., abstract G3-1547

Septicémies en hémato-oncologie pédiatrique : évolution épidémiologique dans un centre allemand de 2000 à 2010 (2)


30

Nombre/proportion (%) des isolats

SCN : Staphylocoques à coagulase négative.

Total2000-2004

2006-2010

p

Nombre d’isolats 479 197 282

Gram+ (%)- SCN- Streptocoque- Entérocoque - Staphylocoque doré- Autres

363 (75,8)199 (41,5)53 (11,1)18 (3,8)14 (2,9)

146 (74,1)80 (40,6)30 (15,2)7 (3,6)7 (3,6)

217 (77,0)119 (42,2)23 (8,2)11 (3,9)7 (2,5)

0,475

Gram– (%)- E. coli- Pseudomonas- Acinetobacter- Enterobacter- Autres

107 (22,3)32 (6,7)32 (6,7)11 (2,3)5 (1,0)

27 (5,6)

45 (22,8)7 (3,6)18 (9,1)6 (3,0)2 (1,0)12 (6,1)

62 (22,0)25 (8,9)14 (5,0)5 (1,8)3 (1,1)

15 (5,3)

0,825

Candida 9 (1,9) 6 (3,0) 3 (1,1) 0,116

BLSE (%) 11 (2,3) 0 11 (3,9) 0,005

Multirésistants Gram– (%)- Pseudomonas- E. coli

8 (1,7)4 (0,8)4 (0,8)

000

8 (2,8)4 (1,4)4 (1,4)

0,0230,0930,093

Étude menée à l’hôpital universitaire de Duke (2004-2010)

130 patients ≥ 18 ans en traitement d’induction ou réinduction pour une leucémie aiguë myéloblastique ou une myélodysplasie (65 traités par fluconazole ; 65 par posaconazole)

27 % d’infections fongiques invasives prouvées/probables ou possibles dans le groupe fluconazole vs 9 % dans le groupe posaconazole (p = 0,012)

En analyse multivariée, la prophylaxie par fluconazole et la durée de la neutropénie sont associées à la survenue d’une infection fongique invasive

Pas d’impact sur la mortalité globale (50 % dans les 2 groupes)

➜ Efficacité préventive du posaconazole confirmée, mais pas de gain en termes de survie

ICAAC 2012 - D’après Kung H.C. et al., abstract M-1703, actualisé

Efficacité du posaconazole versus fluconazole en prophylaxie chez les patients d’hémato-oncologie


31

Critères de définition de l’EORTC (European Organisation for Research and Treatmentof Cancer)

632 patients, 56 infections fongiques invasives (IFI) prouvées ou probables Incidence : 5,6 % après allogreffe, 5,3 % de leucémies aiguës myéloïdes,

6 % de leucémies aiguës lymphoïdes, 1,5 % de tumeurs solides

➜ Plus de mucorales que d’aspergilloses sur les dernières années ; mortalité globale à 35 % (50 % pour filamenteux)

ICAAC 2012 - D’après Chrenkova V et al., abstract T-344, actualisé

Infections fongiques invasives en hémato-oncologie pédiatrique : l’expérience de Prague entre 2002 et 2010


32

Candida Aspergillus Mucorales Mixtes

126 épisodes de bactériémie à E. coli (2009-2011, Italie)dont 58 BLSE

Patients– 65 % de leucémies aiguës (peu de greffes)– Durée moyenne de neutropénie : 12 jours– 90 % de corticothérapie– Prophylaxie par quinolones : 70 %– Colonisation connue : 28 %

Traitement empirique : pipéracilline-tazobactam

ICAAC 2012 - D’après Micozzi A. et al., abstract K-898, actualisé

Impact d’une antibiothérapie empirique inadaptée en cas de bactériémie à E. coli en hématologie (1)


33

Choc septique initial : 29 % du groupe BLSE versus 22 % Réponse à l’antibiothérapie empirique : 29 % dans le groupe BLSE

versus 58 % (p = 0,006) Décès : 24 % vs 12 % Facteurs prédictifs de l’évolution en analyse multivariée

ICAAC 2012 - D’après Micozzi A. et al., abstract K-898, actualisé

Impact d’une antibiothérapie empirique inadaptée en cas de bactériémie à E. coli en hématologie (2)


34

Décès, n (%)

Survie,n (%)

Analyse univariée (p)

Analyse multivariée

BLSE 14 (64) 44 (42) 0,098 0,94

Antibiothérapie lors d’une hospitalisation antérieure 9 (41) 74 (73) < 0,01 0,01

Antibiothérapie initiale adaptée 5 (23) 55 (53) 0,017 0,03

Choc 18 (82) 15 (14) < 0,01 < 0,01

Pneumonie 5 (23) 18 (17) 0,02 0,41

Objectif : évaluer la faisabilité d’une sortie à H2 de la première prise de moxifloxacine per os chez des patients neutropéniques à faible risque

Analyse préliminaire des 37 premiers patients

– Score MASCC : 21 (2 patients) ; 24 (9 patients) ; 26 (26 patients)

– Diagnostic clinique d’infection 66 %, microbiologique 21 % (aucune bactériémie), fièvre d’origine inconnue 13 %

– Réponse à l’antibiothérapie orale (défervescence thermique) : 87 %

– Durée médiane de traitement : 7 jours

4/37 réhospitalisations, aucun décès, aucune complication sévère

Ouverture de la 2e phase de l’étude jusqu’à 82 patients

ICAAC 2012 - D’après Georgala A. et al., abstract T-1028, actualisé

Sortie très précoce (voire non-admission) de patients neutropéniques fébriles sélectionnés selon le score MASCC


35

Infectiologie

CHAPITRE III

36


Introduction en France du vaccin conjugué anti-pneumococcique 7 valences en 2002 et 13 valences en 2010

De 2001 à 2011: 838 cas de méningites à pneumocoque rapportés (réseau de surveillance)– Âge médian de 7 mois– 34 % d’otites moyennes aiguës simultanées– Terrain sous-jacent particulier

(dont déficit immunitaire) : 6 %– Décès : 11 %

ICAAC 2012 - D’après Levy C et al., abstract G-864, actualisé

Méningites à pneumocoque chez l’enfant de moins de 2 ans : émergence de nouveaux sérotypes (1)


37

V7 V13

Distribution des cas de méningites

89

87

65,2

84,6

75

55,8

76,5

69

41,2

73

56,9

13,9

85

59,5

2,7

59

24,5

6,1

Parmi 46 cas de méningite chez des enfants ayant reçu le vaccin 13 valences, 6 étaient liés au sérotype 19, dont 2 chez des enfants ayant reçu 2 doses, 34 à des sérotypes non couverts, 6 inconnus

ICAAC 2012 - D’après Levy C et al., abstract G-864, actualisé

Méningites à pneumocoque chez l’enfant de moins de 2 ans : émergence de nouveaux sérotypes (2)


38

12F15A10A33F24F22F16F15B17FNT6C35B25A219N3123B18A7F19A119F3146B

2009 (n = 85, 74 sérotypesdisponibles)

2011 (n = 59, 49 sérotypesdisponibles)

– 20 – 15 – 10 – 5 0 5 10 15 20

Nombre de cas

Distribution des sérotypes en 2009 et en 2011

Identification Maldi-Tof sur colonies primaires– Identification Maldi-Tof (VITEK® MS) vs culture et identification standard

➜ La Maldi-Tof fait aussi bien, sinon mieux, que les techniques standard, levures incluses

ICAAC 2012 - D’après Rodriguez-Sanchez. B et al., abstract D-726, actualisé

Maldi-Tof : l’homme à tout faire… du laboratoire des agents infectieux (1)


39

Levures : concordance = 100 %

Levures n

Candida albicans 12

Candida glabrata 6

Candida lusitaniae 2

Candida parapsilosis 3

Autres Candida spp. 5

Autres levures 2

Total 30

Souches(n = 577)

Identification du genre : concordante

(n = 568) [98,4 %]

Identification du genre : discordante

(n = 9) [Maldi, n = 3*]

Identification de l’espèce : concordante

(n = 561) [97,2 %]

Identification de l’espèce : discordante(n = 7) [Maldi, n = 0*]

* Discordance Maldi-Tof vs séquençage pour confirmation

Identification Maldi-Tof directement sur flacon d’hémoculture– Identification Maldi-Tof (MicroflexTM Bruker) vs culture et identification standard

➜ Maldi-Tof en direct sur les hémocultures en moins d’une heure : 85 % d’identification correcte, 15 % sans identification et seulement 2 discordances

ICAAC 2012 - D’après Rodriguez-Sanchez B et al., abstract D-726, actualisé



40

451 flacons positifs

Invalide (n = 68)

Discordance (n = 2)

Concordance (n = 381)

Id. d’espèce (n = 333)

Id. de genre (n = 25)

Id. partielle (n = 23*)31 flacons polymicrobiens

Identification obtenue (n = 7)

Automate Maldi-Tof Microflex® Bruker et détection des carbapénémases– Analyse de 48 souches productrices

de carbapénémases • A. baumanii, n = 20• K. pneumoniae, n = 8• P. aeruginosa, n = 20

– 17 souches contrôles (négative ± BLSE)

– Incubation en présenced’ertapénem (4 h)



41

400 420 440 460 480 500 520 640 560 580

475,636

497,811

522,374550,400

Temps en minutes

Souche de K. pneumoniae BLSE+

400 420 440 460 480 500 520 640 560 580

Souche d’A. baumanii SPM-1

450,262

522,863550,863

➜ Les carbapénémases sont identifiables en quelques heures, là où les techniques actuelles requièrent au moins 24 heures

ICAAC 2012 - D’après Carvalhaes C.G. et al., abstract D-731-a, actualisé

Pic métabolite d’ertapénem (hydrolyse)

Pic d’ertapénem

ICAAC 2012 - D’après Nordmann P. et al., abstracts C1-587 et C1-1202, actualisés

Détection des carbapénémases : “Carba NP Test”… l’essayer c’est l’adopter ! (1)


42

96 wells plate

Solution A(Diluted red phenol

pH = 7,8 + ZnSO4 0.1 mM)

Lysis buffer

Solution B(3 mg of imipenem powder)

+-Imipénem

Contrôle

Carbapénémase -

Carbapénémase +

Invalide2 heures

NO

R

COOH

S-R

CarbapénèmesImipénemMeropénemErtapénemDoripénem

H2N

R

COOH

S-RO

HO

Production d’acide

Carbapénémase

pH

Détection colorimétrique

Entérobactéries carbapénémase+ : n = 162 – E. coli (n = 22), K. pneumoniae (n = 81), autres (n = 59)

– KPC (n = 49), VIM (n = 26 ), NDM (n = 28), OXA-48 (n = 27), autres (n = 12)

Entérobactéries carbapénémase– : n = 46– E. coli (n = 13), K. pneumoniae (n = 17), autres (n = 16)

– Sensibilité diminuée aux carbapénèmes : n = 23 (perm+/-CTX-M, ampC, …)

➜ Enfin une méthode simple et rapide pour identifier les carbapénémases !

ICAAC 2012 - D’après Nordmann P. et al., abstracts C1-587 et C1-1202, actualisés

Détection des carbapénémases : “Carba NP Test”… l’essayer c’est l’adopter ! (2)


43

Sensibilité = 100 % - Spécificité = 100 %

Étude cas-témoin sur 1 an– Groupe des cas (n = 20) :

patients non VIH ayant présenté > 2 épisodes d’infections opportunistes à pathogènes intracellulaires rares

– Groupes contrôles• Patients VIH+ infectés : n = 20

• Volontaires sains : n = 20

La prévalence des auto-Ac anti-IFNγ était de 100 % chez les cas et de 0 %chez les différents contrôles

➜ La présence d’auto-anticorps IFNγ mériterait d’être recherchée plus systématiquement dans ces contextes particuliers

ICAAC 2012 - D’après Wongkulab P. et al., abstract D-1406

Infections récidivantes à micro-organismes intracellulaires : penser à rechercher les auto-anticorps anti-IFNγ


44

p < 0,0001

p < 0,0001

p = 1,000

Étude prospective observationnelle d’impact de l’implantation séquentielle de 3 stratégies de diagnostic des ICD sur 3 périodes différentes

ICAAC 2012 - D’après Barbut F. et al., abstract D-154, actualisé

Clostridium difficile : diagnostiquer mieux et plus vite pour une meilleure prise en charge (1)


1 122 prélèvements de selles

P1 (n = 359)

36 positives(10,2 %)

323 négatives(10,2 %)

27 CTA+/CT+9 CTA-/CT+

P2 (n = 374)


327 négatives

44 Xpert+/CT+1 Xpert+/CT-2 Xpert-/CT+

P3 (n = 389)


340 négatives

45 GDH+/Illu+/CT+2 GDH+/Illu-/CT+

1 GDH-/CT+1 PMC GDH-/Illu-/CT-*

*1 PMC a remplacé par 1 colite pseudomembraneuse GDH-/illu-/CT-

Periode 1 : test de cytotoxicité (CTA) et culture toxigénique (CT)Période 2 : test Cdiff GenExpert (Xpert®) et CTPériode 3 : test GDH et si + Cdiff Illumigene® (Illu) et CT

45




46

Période 1 (CTA + CT)

[n = 36]

Période 2 (Xpert®)[n = 45]

Période 3(GDH + Illu)

[n = 45]p

Délai de rendu (h) 75,7 ± 61,9 (51) 15,4 ± 15,4 (5)31,4 ± 38,7

(27)<

0,0001

Coproculture redondante dans les 7 jours

13 (36,1 %) 8 (17,8 %) 2 (4,4 %) 0,0011

Délai entre test et traitement spécifique,moyenne ± DS (médiane)

2,00 ± 1,68 (2) 0,49 ± 0,56 (0)1,03 ± 1,80

(0)0,0003

Précautions de contact 29 (80,6 %) 42 (93,3 %) 34 (77,3 %) 0,09

DS : déviation standard.




47

Période 1

(CTA + CT) [n = 329]Période 2

(Xpert®) [n = 336]Période 3

(GDH + Illu) [n = 340]p

Délai de rendu du résultat (h) 84,9 ± 22,9 (75) 15,6 ± 16,8 (4) 17,3 ± 22,9 (6) < 0,0001

Coproculture redondante (< 7 j), n (%) 68 (21,1) 43 (13,3) 52 (15,3) 0,02

Traitement empirique (VA ou MTZ), n (%) 44 (13,6) 21 (6,4) 19 (5,6) 0,0002

Jours de traitement injustifiés, n 243 75 73 0,09

Jours d’isolement injustifiés, n 82 47 55 0,08

Succès traitement, n (%) 29 (85,3) 43 (95,6) 39 (90,7) 0,29

Forme compliquée, n (%) 5 (14,7) 2 (4,4) 4 (9,3) 0,28

Mortalité J10, n (%) 5 (13,9) 2 (4,4) 5 (11,4) 0,31

Mortalité J30, n (%) 5 (13,9) 5 (11,1) 6 (13,3) 0,92

Durée totale de séjour (moyenne ± DS [med.]) 30,3 ± 36,3 (19,5) 23,2 ± 25,4 (15) 26,9 ± 28,9 (20) 0,56

Durée de séjour après coproculture(moyenne ± DS [med.])

15,8 ± 14,0 (10,5) 12,3 ± 19,7 (8) 12,5 ± 12,5 (9) 0,13

➜ Un diagnostic rapide des ICD modifie significativement la prise en charge des patients, avec un impact probable sur le coût global des ICD

➜ Aucune différence entre approche moléculaire seule et algorithme en 2 étapes

On dispose de peu de données sur l’intérêt d’une bithérapie dans le traitement des formes graves d’ICD

Ce travail a comparé l’évolution clinique chez 248 ICD ; 39 (15,7 %) traités par bithérapie vs 209 (84,3 %) par monothérapie

ICAAC 2012 – D’après Njoku J.C. et al., abstract K-922, actualisé

Intérêt d’une bithérapie pour les infections à Clostridium difficile (ICD) [1]


48

Caractéristiques des patients

Bithérapie(n = 39)

Monothérapie(n = 209)

p

Âge, médiane (extrêmes) 62 (1-92) 59 (1-92) 0,14

1er épisode, n (%) 29 (74) 194 (93) 0,002

Gravité ICD < 0,001

Faible-modérée, n (%) 3 (8) 81 (39)

Grave, n (%) 27 (69) 115 (55)

Complications graves, n (%) 9 (23) 13 (6)

Après stratification sur la gravité de l’ICD, pas de différence entre les 2 groupes

➜ Malgré les limites de cette étude (monocentrique, rétrospective), une association ne semble pas améliorer l’évolution des ICD

ICAAC 2012 – D’après Njoku J.C. et al., abstract K-922, actualisé

Intérêt d’une bithérapie pour les infections à Clostridium difficile (ICD) [2]


49

RR (IC95) OR (IC95) p

Guérison 0,54 (0,26-1,15) 0,11

Durée de séjour 1,07 (0,8-1,42) 0,67

Décès 1,45 (0,54-3,88) 0,46

Bithérapie (n = 39) Monothérapie (n = 209) p

Durée de la diarrhée après début du traitement, médiane (extrêmes)

10 j (6-10) 5 j (5-7) 0,003

Guérison, n (%) 22 (56) 155 (74) 0,02

Durée de séjour, médiane (extrêmes) 13 j (4-134) 16 j (3-269) 0,92

Décès, n (%) 7 (18) 17 (8) 0,07

Étude de cohorte réalisée dans 13 hôpitaux néerlandais (2006-2009)

En situation endémique mais en dehors de toute épidémie

Tous les patients ayant fait une ICD ont été colligés (n = 1 366 ; soit une incidence de 13 pour 10 000 admissions)

Étude de la mortalité toutes causes confondues et attribuable à l’ICD

Pour évaluer cette mortalité attribuable, 317 patients ICD+ ont été comparés à 317 patients ICD– sans diarrhée, appariés sur l’unité d’hospitalisation et la durée de séjour

Par ailleurs, la mortalité rapportée à l’ICD a été recherchée par les données du registre national des décès

ICAAC 2012 - D’après Hensgens M. et al., abstract K-472, actualisé

Quelle est la mortalité attribuable aux infections à C. difficile ? (1)


50

La mortalité attribuable aux ICD est donc d’environ 8 %

Alors qu’à partir du registre national des décès, celle-ci est sous-estimée (4 %)

➜ La survenue d’une ICD multiple le risquede mortalité par un facteur 2,5

➜ Ces données renforcent l’importance de progresser sur le plan thérapeutique (fidaxomicine, prévention, chirurgie, nouvelles approches thérapeutiques)

ICAAC 2012 - D’après Hensgens M. et al., abstract K-472, actualisé

Quelle est la mortalité attribuable aux infections à C. difficile ? (2)


51

Groupe ICD+ (n = 317)Groupe ICD– (n = 317)

30 jours 1 an

Mortalité (%)

Patients ICD+ appariés (%) 14,8 34,4

Contrôles ICD– sans diarrhée (%) 5,4 21,5

RR, HR (IC95)

Mortalité Non ajustéAjusté pour âge,

sexe et comorbidités

30 jours 2,9 (1,7-5,1) 2,5 (1,4-4,3)

1 an 1,8 (1,3-2,4) 1,5 (1,1-2,0)

Plusieurs challenges dans la prise en charge des ICD actuellement– Diminuer la durée et la gravité des ICD– Diminuer les rechutes

Des travaux encourageants concernent l’immunothérapie passive avec même un essai de phase III en cours

Objectif : rapporter l’efficacité d’un mélange de 3 anticorps différents (1 antitoxine A et 2 antitoxines B) sur un modèle (hamster) d’ICD

ICAAC 2012 – D’après Humphreys P. et al., abstract B-1738, actualisé

Immunothérapie passive pour les infections à Clostridium difficile (ICD) : qu’en penser ? (1)


52

J–3 J–2 J–1 J0 J28

Clindamycine50 mg/kg, J–1

Infection par ingestion de 3,4 x 106 CFU (ATCC 43596, Ribotype 012)

Survie observée jusqu’à J28

Mélange d’anticorps administré à J–3, J–2, J–1, J0Forte dose 50 mg/kg d’anticorps/j et faible dose 5 mg/kg d’anticorps/j

ICAAC 2012 – D’après Humphreys P. et al., abstract B-1738, actualisé

Immunothérapie passive pour les infections à Clostridium difficile (ICD) : qu’en penser ? (2)


53

Une immunothérapie associant un mélange d’anticorps semble plus efficace sur la survie des hamsters

50 % de survie même après J5 pour des hamsters ne recevant aucun antibiotique

L’immunothérapie associée à la vancomycine améliore la survie des hamsters présentant une ICD

Immunothérapie efficace, mêmesur les Clostridium difficile hyperproducteurs de toxines (ribotype 027)

Délai après l’infection par Clostridium difficile

*

*

*

********

**

* p < 0,0001** NS

ContrôleVancomycineAc faible doseAc forte dose

p = 0,001

129 patients avec IOA sur prothèse (83 prothèses de hanche,46 prothèses de genou) infectés à S. aureus

Critères “inoculum bactérien fort au site de l’infection” :– Positivité de tous les prélèvements per-opératoires

– Positivité d’au moins un liquide de redon

Suivi moyen = 2,8 ans

ICAAC 2012 - D’après Bouaziz A. et al., abstract K-253, actualisé

Facteurs pronostiques de rechute des infections ostéoarticulaires (IOA) de prothèse à S. aureus : une histoire d’inoculum… (1)


54

- 88 patients (68 %) = traitement conservateur avec maintien de la prothèse - Prélèvements per-opératoires tous positifs en culture : n = 77 (60 %) - Au moins un prélèvement du liquide des redons positif en culture : n = 45 (50 %)

Analyse univariée HR IC95 p

Score ASA > 2 0,72 0,36-1,41 0,339

Tous prélèvements per-op + à S. aureus

3,20 1,11-9,16 0,031

Liq. drainage + à S. aureus : n ≥ 1 3,87 1,54-9,70 0,004

Délai Symptômes-Chirurgie > 3 sem.

0,74 0,35-1,58 0,435

Implant instable 0,43 0,17-1,10 0,079

État cutané local altéré 0,69 0,31-1,54 0,369

Pas de changement en 2 temps 5,53 1,32-23,14 0,019

Association d’ATB anti-S. aureus 0,61 0,23-1,57 0,304

Utilisation de la rifampicine 1,05 0,54-2,06 0,878

SARM 1,04 0,50-2,15 0,925

➜ Simple et disponible, l’évaluation de la charge bactérienne initiale peut aider à adapter la prise en charge pour limiter les rechutes des IOA de prothèse à S. aureus

ICAAC 2012 - D’après Bouaziz A. et al., abstract K-253, actualisé

Infection ostéoarticulaire (IOA) de prothèse : inoculum et rechute (2)


55

Analyse multivariée :un seul facteur associé indépendamment à l’échec

“Tous prélèvements per-op + à S. aureus“

HR = 3,267 ; IC95 : 1,293-8,256 ; p = 0,012

Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou à SASM (CHU de Lyon et de Genève [2000-2010])

– 89 patients, 54 prothèses totales de hanche, suivi de 2 ans

– 37 échecs (42 %) dont 27 rechutes d’infections à SASM

– Seul facteur de risque d’échec : stratégie chirurgicale inadaptée RR = 2,157 ; IC95 : 1-4,659 ; p = 0,05

D’après Ferry T et al., abstract K-249, actualisé

Collaboration Lyon-Genève – Prise en charge des infections sur matériel osseux


56

Zimmerli W. N Engl J Med 2004. Recommandations de prise en charge des infections de prothèse.

Non conforme à l’algorithme de Zimmerli

p = 0,003

Conforme

SASM : S. aureus sensible à la méticilline

Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou (CHU de Genève [1995-2008])– 272 patients,193 prothèses totales de hanche, suivi de 3,4 ans– 18 % d’échecs

D’après Walti L.N. et al., abstract K-250, actualisé

Expérience du CHU de Genève – Prise en charge des infections sur matériel osseux


57

Type de chirurgieNombre de cas,

n (%)

Succès thérapeutique infectieux (%)

Pronostic fonctionnel (%)

Débridement sans changement de matériel

30 (11) 40 70

Débridement et changement du matériel mobile

99 (36) 81 93

Changement complet en 1 temps 21 (7) 76 80

Changement complet en 2 temps 100 (37) 92 76

Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou (CHU de Genève [1992-2012])

Mise en place d’une unité spécialisée multidisciplinaire (orthopédistes, infectiologues) en janvier 2009

172 infections (dont 115 prothèses totales de hanche), suivi médian de 10,3 mois Cette unité :

D’après Tkhilaishvili T. et al., abstract K-251, actualisé

Impact d’une unité multidisciplinaire (orthopédiste, infectiologue) sur le pronostic des infections de prothèses de hanche et de genou


58

➜ Une unité spécialisée de prise en charge des infections sur matériel permet d’appliquer l’algorithme de Zimmerli et d’optimiser la prise en charge

Diminue la durée de séjour des patientsAvant janvier 2009

Après janvier 2009

p

Échec thérapeutique (%)

29 7 0,006

Pronostic fonctionnel (%)

63 85 0,04

Durée du séjour(jours)

56 (3-402)

31 (9-101)

0,0005

ICAAC 2012 - D’après Sirijatuphat S. et al., abstract K-1602, actualisé

A. baumanii résistant aux carbapénèmes : fosfomycine versus fosfomycine + colistine


59

LevuresColistine +

fosfomycine (n = 47)

Colistine (n = 47)

p

Sex-ratio (%) 57,4 48,9 0,54

Âge moyen, ans (DS) 67,4 (17,2) 69,2 (16,3) 0,60

Score APACHE II (DS) 23,0 (6,4) 21,9 (6,9) 0,48

Pneumopathie (%) 78,7 74,5 0,81

Réponse clinique favorable (%) 57,4 48,9 0,54

Mortalité à J28 (%) 46,8 57,4 0,41

Éradication microbiologique à J3 (%)

83,0 53,2 0,004

Insuffisance rénale 24 (51,1 %) 27 (57,4 %) 0,679

Étude randomisée incluant 94 patients :– Colistine i.v. 2,5 mg/kg x 2/j

vs – Colistine i.v. 2,5 mg/kg x 2/j

+ fosfomycine 8 g/j

Traitement de 7 à 14 jours

➜ Une réponse microbiologique significativement supérieure est observée pour la bithérapie, mais sans amélioration démontrée de l’évolution clinique

➜ La combinaison colistine + fosfomycine n’apparaît pas plus toxique que la monothérapie par colistine

Analyse des 10 premières prescriptions de carbapénèmes de chaque centre participant (total = 251)– 39 CHU, 177 CH, 35 longs séjours

Pas de prescription de carbapénèmes pour 44 centres, < 10 pour 102 centres Imipénem 88,1 % > ertapénem 7,7 % > méropénem 3,3 % > doripénem 0,9 %

ICAAC 2012 – D’après Gauzit R. et al., abstract K-237, actualisé

Utilisation des carbapénèmes en France en 2011 – Étude multicentrique, observationnelle (Surveillance de la Prescription des Antibiotiques) [1]


60

De bons résultats…– Prescription contrôlée des carbapénèmes : 231 centres (92 %)– Réévaluation systématique à 48-72 heures : 78 %– Réévaluation systématique à 7-10 jours : 44 %

Et des moins bons !– Infection communautaire 34 % ; aucun prélèvement microbiologique 17 % ; BLSE

seulement 21 % – Durée de traitement > 7 jours dans 50 % des cas ; > 10 jours

dans 30 % des cas

➜ Nécessité d’une politique de contrôle de la prescription des carbapénèmes

ICAAC 2012 – D’après Gauzit R. et al., abstract K-237, actualisé

Utilisation des carbapénèmes en France en 2011 – Étude multicentrique, observationnelle (Surveillance de la Prescription des Antibiotiques) [2]


61

Hôpital Saint-Joseph, Paris (534 lits) Intervention quotidienne d’un infectiologue aidé d’un interne

pour l’optimisation de chaque prescription de carbapénème De février à août 2011

➜ Diminution de la consommation des carbapénèmes. L’intervention permet aussi une formation continue qui devrait rendre les indications plus pertinentes

ICAAC 2012 – D’après Couzigou C. et al., abstract K-234, actualisé

Une équipe interventionnelle diminue la durée de prescription des carbapénèmes


62

Imipénem 36 (62 %)

Ertapénem 15 (26 %)

Méropénem 7 (12 %)

Doripénem 0

Avant intervention Après intervention

Durée moyenne 11 j Durée moyenne 7 j

Durée médiane 7 j Durée médiane 4 j

58 prescriptions Diminution significative de la durée de prescription

Psl est une protéine impliquée dans l’adhérence aux cellules de l’hôte et dans l’activité d’opsonisation/phagocytose

PcrV est une des protéines du complexe T3SS responsablede l’internalisation de facteurs de virulence dans la cellule de l’hôte

Cette étude expérimentale (pneumonie à pyocyanique chez la souris) se propose d’étudier l’activité d’un Ac multispécifique (MS3) combinant une activité anti-PcrV et anti-Psl :– En prévention de l’infection

– En traitement curatif adjuvant associé à la ciprofloxacine

Survie des souris évaluée à H120

ICAAC 2012 - D’après DiGiandomenico A. et al., abstract B-1734, actualisé

Anticorps anti-Pseudomonas aeruginosa : un traitement d’avenir ? (1)


63

En traitement préventif

MS3 : 5 mg/kg + ciprofloxacine (CIP) protège 100 % des souris

MS3 est plus actif que les Ac “unicibles”

L’effet décroît en diminuant les posologies de MS3

➜ Dans ce modèle murin, la combinaison de plusieurs Ac ou l’utilisation d’un Ac multicible s’avère efficace pour prévenir ou pour traiter la pneumonie à pyocyanique, en association avec un antibiotique actif

ICAAC 2012 - D’après DiGiandomenico A. et al., abstract B-1734, actualisé

Anticorps anti-Pseudomonas aeruginosa : un traitement d’avenir ? (2)


64

En traitement curatif

Mortalité 100 % Survie100 %

Ch

arg

e b

acté

rien

ne

(lo

g1

0/g

)

Réanimation

CHAPITRE IV

65


Étude prospective multicentrique française PALUREA 144 accès palustres simples (APS), 155 accès graves dont 76 très graves (APGtg)

et 79 moins graves (APGmg) Presque tous les patients étaient traités par quinine i.v. La mortalité était de 5,2 % (n = 8) dans le groupe APG, et de 10,5 % dans le groupe APGtg

➜ Mortalité plus faible qu’attendue

➜ Après analyse multivariée, albumine et sTREM sont les 2 marqueurs les plus significativement associés à la gravité

ICAAC 2012 - D’après Bruneel F. et al., abstract P-570, actualisé

Pertinence des biomarqueurs au cours du paludisme d’importation


66

* PCT : procalcitonine

Les objectifs de cette étude étaient de décrire cette population (NEURO+) et les anomalies de l’imagerie cérébrale

Étude ancillaire à partir d’une cohorte de 400 patients hospitalisés en réanimation pour un paludisme grave d’importation (Bruneel F et al. PLoS ONE 2010)

Les patients NEURO+ sont plus graves à l’admission et durant le séjour en réanimation, meurent plus et ont plus de séquelles neurologiques

➜ Le neuropaludisme d’importation est fréquent et de mauvais pronostic

ICAAC 2012 - D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé

Neuropaludisme d’importation : fréquence, gravité et données de l’imagerie cérébrale (1)


67

400 patients hospitalisés en réanimation pour un paludisme grave d’importation de 2000 à 2006

129 (32 %) patients NEURO+- 96 comas isolés- 27 comas et convulsions- 6 convulsions isolées

271 (68 %)Patients NEURO–

36 décès (28 %) 6 décès (2 %)

Parmi les 400 patients, 82 (20 %) ont eu au moins une imagerie cérébrale (76 TDM et/ou 59 IRM)

Parmi ces 82 imageries, 23 (28 %) sont anormales

Parmi les 129 patients NEURO+, 62 (48 %)

ont eu une imagerie, dont 21 (34 %) sont anormales

➜ Les anomalies à l’imagerie cérébrale ne sont pas rares, notamment chez les patients avec une atteinte neurologique

ICAAC 2012 - D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé

Neuropaludisme d’importation : fréquence, gravité et données de l’imagerie cérébrale (2)


68

Autres

2 patients

Ischémie

16 patients

5 patients

AVC hémorragique

12 patients

Œdème cérébral

6 patients2 1

45 méningites communautaires avec un diagnostic prouvé– 18 d’origine bactérienne (B)

– 27 d’origine virale (V)

Évaluation de plusieurs paramètres du LCR en comparant par analyse univariée les groupes B et V

Puis calcul de l’aire sous la courbe ROC de ces paramètres

➜ Dans cette étude, la discrimination du lactate dans le LCR est (trop) parfaite

➜ Ce paramètre simple est utile et mérite d’être mesuré

➜ Ces données mériteraient d’être validées à plus grande échelle

ICAAC 2012 - D’après Giulieri S. et al., abstract L1-1221, actualisé

Lactate dans le LCR : le retour ?


69

Médiane 13,05 2,3(extrêmes) (4,1-25,4) (2-2,94)

p < 0,0001

AUC ROC : 1 ; IC95 : 1-1

Au seuil de 3,5 mmol/l (Ss et Sp 100%)

Analyse de 2 cohortes de méningites à Listeria aux Pays-Bas– Cohorte rétrospective (1998-2002) : 30 cas– Cohorte prospective (2006-2012) : 62 cas

Patients souvent âgés et immunodéprimés

Traitement par dexaméthasone chez la moitié des patients du groupe 2

Évolution défavorable : 61 % groupe 2 vs 27 % groupe 1 (p < 0,001)

Analyse multivariée des facteurs de risque d’évolution défavorable

➜ La dexaméthasone n’a pas d’intérêt au cours des méningites à Listeria sp.

ICAAC 2012 - D’après Koopmans M.M. et al., abstract L1-1222, actualisé

Les corticoïdes ont-ils un intérêt dans les méningites à Listeria ?


70

Variable OR (IC95) p

Âge (pour une augmentation de 1 an) 1,03 (1,01-1,07) 0,04

Immunodépression 3,11 (1,02-9,52) 0,045

Glucose LCR/Glucose sanguin (pour une diminution de 0,1) 1,63 (1,17-2,29) 0,004

Corticothérapie adjuvante 1,29 (0,47-3,45) 0,62

Critères d’inclusion : méningite bactérienne grave avec suspicion d’hypertension intracrânienne (HIC)

Cohorte rétrospective (janvier2002 - décembre 2011, Danemark) : 52 méningites bactériennes (71 % de pneumocoques)

Si HIC (> 20 mmHg), dérivation externe ventriculaire (DVE) mise en place

ICAAC 2012 – D’après Hjort U et al, abstract L1-1652La Lettre de l’Infectiologue

71

* 2 patients avec DVE ont bénéficié d’une craniectomie de décompression

Parmi les 14 patients avec HIC,seuls 6 (43 %) avaient des anomaliesen TDM cérébrale

Méningite bactérienne grave : faut-il monitorer la pression intracrânienne ?

n (%)Mortalité

(%)

Population globale 52 11,5

Monitoring pression

intracrânienne

30 (57,7)

Nonprécisée

Mise en place d’une DVE*

14 (26,9)

7,1

Étude multicentrique : 5 unités de réanimation en France (2004-2008)

157 méningites ; 55 % de pneumocoques ; 32 % de méningocoques

Mortalité en réanimation : 15 %

31 associations RMP + céphalosporines

98 associations vancomycine + céphalosporines

➜ Pour la sous-population des méningites à pneumocoque, la rifampicine administrée en association avec les ß-lactamines avant 24 h est associée à un meilleur pronostic

ICAAC 2012 – D’après Bretonnière C. et al., abstract L1-1224, actualiséLa Lettre de l’Infectiologue

72

Rifampicine (RMP)

Oui Non

Décédé/vivant (%)

Décédé/vivant (%)

p

Méningites à pneumocoque

RMP pendant l’hospitalisation 2/18 (11,1) 16/40 (40) NS

RMP pendant les 48 premières heures d’hospitalisation

2/18 (11,1) 16/40 (40) NS

RMP pendant les 24 premières heures d’hospitalisation

0/13 (0) 18/45 (40) 0,03

Méningite bactérienne grave : doit-on associer la rifampicine (RMP) aux -lactamines ?

Cohorte prospective de 1 032 méningites bactériennes entre 2006 et 2012 aux Pays-Bas

11 thromboses cérébrales retardées (10,6 %)– Compliquant 10 méningites

à pneumocoque et 1 méningite à Listeria

– 8 patients ont reçu de la dexaméthasone (DXM) en traitement adjuvant

➜ La thrombose cérébrale retardée est une complication rare, mais grave, des méningites bactériennes. La physiopathologie reste méconnue. Même si la DXM semble associée, cette série ne permet pas de le confirmer

ICAAC 2012 – D’après Lucas M. et al., Session 158, actualisé

Thrombose cérébrale retardée au cours des méningites bactériennes


73

Caractéristiques n = 11

Délai (j) entre admission et détérioration neurologique

13 (7-42)

Symptômes

Hémiparésie 9 (82 %)

Trouble de la conscience 8 (73 %)

Fièvre 3 (27 %)

Convulsion 3 (27 %)

Raideur de la nuque 1 (9 %)

Céphalées 1 (9 %)

Contrôle PL 7 (64 %)

Culture positive 0

Compte cellulaire1090 (48-

1880)

Devenir

Décès 3 (27 %)

Handicap sévère 7 (64 %)

Guérison 1 (9 %)

Étude Encéphalite 2007

Objectif : décrire les caractéristiquescliniques des 48 % de cas au bilan étiologique négatif et identifier des profils cliniques pouvant orientervers des encéphalites auto-immunes

122 patients, 35 avec un profil évoquant une encéphalite auto-immune

Meilleur pronostic– Décès : 6 (5 %) vs 20 (15 %) ; p = 0,005

– Guérison : 52 (43 %) vs 26 (20 %)

– Séquelles : 33 % vs 50 % ; p = 0,003

➜ 28,7 % des encéphalites à bilan étiologique négatif pourraient être des encéphalites limbiques. Le profil clinique permettrait de différencier les profils NMDAr et VGKCr

ICAAC 2012 – D’après Mailles A. et al., abstract L1-1649, actualisé

Peut-on faire un pari clinique sur une encéphalite au bilan étiologique négatif ?


74

Profil NMDAr-like(n = 13)

Profil VGKCr-like(n = 22)

Âge moyen

19 ans (2-73) 44 ans (2-74)

Sex-ratio 10 femmes/3 hommes19 hommes/3 femmes, 5 enfants < 5 ans

Clinique

- Trouble du mouvement 4/13

- Convulsions 8/13- Agressivité 6/13- Hallucinations 4/13- Troubles

de la conscience 6/13- Ventilation mécanique

6/13- LCR : 18 leucocytes/mm3

(3-50)- IRM pathologique 5/13

(38,5 %)

- 2 décès (10 %)- Convulsions 22/22- Agressivité 3/22- Perte

de mémoire 15/22- LCR : 13

leucocytes/mm3 (2-50)

- IRM pathologique 6/22 (27,2 %)

Description des 35 patients suspectsd’encéphalite auto-immune

Question d’actualité, d’autant plus controversée que P. aeruginosa est volontiers multirésistant et grevé d’une mortalité élevée

L’objectif de cette étude était de comparer le devenir des patients ayant une bactériémie à pyocyanique traités par monothérapie vs bithérapie

Étude rétrospective multicentrique de cohorte (Singapour, 2002-2011). Critère principal : mortalité à 30 jours

Inclusion de 368 patients, dont 82 dans le groupe bithérapie et 286 dans le groupe monothérapie. Pas de différence entre ces groupes en termes de caractéristiques à l’inclusion

ICAAC 2012 - D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé

Peut-on traiter une bactériémie à Pseudomonas aeruginosapar monothérapie ? (1)


75

L’analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité à 30 jours ne retrouve que le score APACHE II et la durée d’hospitalisation avant la bactériémie

Après ajustement au score APACHE II, il n’y avait pas de relation entre le risque de décès et la bithérapie

HR : 1,05 ; IC95 : 0,62-2,28 ; p = 0,55

➜ Dans cette étude d’une importante cohorte de bactériémies à pyocyanique, une monothérapie, dès lors qu’elle est appropriée, est aussi efficace qu’une bithérapie en termes de mortalité

ICAAC 2012 - D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé

Peut-on traiter une bactériémie à Pseudomonas aeruginosapar monothérapie ? (2)


76

BithérapieMonothérapie

Étude rétrospective sur 3 hôpitaux (2005-2011) 111 épisodes de bactériémies à BLSE Traitement adéquat : au moins 1 antibiotique efficace pendant au moins 7 jours Évaluation de la mortalité à J7 et J30 dans les 2 groupes (traitement

adéquat vs traitement inadéquat) et recherche des facteurs de risque de mortalité (modèle de Cox)

ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé

Impact du traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE (1)


77

GroupeMortalité

à J7 (n = 111)

OR (IC95) pMortalité

à J30 (n = 108)

OR (IC95) p

Traitement inadéquat7/12

(58,3 %)14,0 (3,7-

53,3)0,001

7/11 (63,6 %)

6,0 (1,6-22,3)

0,004

Traitement adéquat9/99

(9,1 %)22/97

(22,7 %)

Population globale16/111 (14,4 %)

29/108 (26,9 %)

➜ Dans cette étude, le traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE multipliait par 4 le risque de mortalité à J30

➜ Ces données, bien qu’issues d’une cohorte de taille moyenne, soulignent l’importance d’un traitement adéquat d’emblée

ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé

Impact du traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE (2)


78

Variable HR (IC95), p

Traitement inadéquat 3,7 (1,3-10,8), p = 0,014

Score de bactériémie de Pitt (pour une augmentation de 1 point)

1,5 (1,3-1,7), p < 0,001

Immunodépression 2,5 (1,0-6,4), p = 0,055

Micro-organisme autre que E. coli d’origine urinaire

2,7 (0,9-8,0), p = 0,075

Infection polymicrobienne (tous sites)

2,0 (0,8-4,8), p = 0,115

Adéquat (n = 99)Inadéquat (n = 12)

Un bilan exhaustif à la recherche des localisations secondaires d’une EI pourrait permettre d’en optimiser le traitement

Objectif : évaluer l’intérêt du PET scan dans cette indication Étude prospective à partir de janvier 2012 : 18 EI avec PET scan réalisé

dans les 14 premiers jours – Suivi de 3 mois

➜ Le PET scan semble être utile dans le bilan initial d’une EI. Cela mérite d’être confirmé par une étude randomisée

ICAAC 2012 – D’après Kestler M. et al., abstract K 940, actualisé

PET scan et endocardite infectieuse (EI) : utile ?


79

Nombre de patients (%)

PET scanSignes cliniques ou radiologiques

11 (61,1) Très significatif* Absent

2 (11,1) Très significatif Présent

5 (27,8) NégatifAbsence de signe clinique

* Les diagnostics non évoqués cliniquement étaient des infections osseuses (2), pulmonaires (3), digestives (4) ou vasculaires (4).

➜ Ces résultats semblent indiquer que l’ajustement des doses de vancomycine à l’index AUC/CMI n’est pas utile dans la gestion des EI à SARM

ICAAC 2012 – D’après Miro J.M. et al., abstract A-610, actualisé

L’ajustement des doses de vancomycine à un index AUC0-24h/CMI > 400 n’augmente pas la guérison des endocardites à SARM du lapin


79

Hémocultures à H18, début antibiothérapie

Jour Induction d’une thrombose intracardiaque sur la valve aortique

Inoculation i.v. 5 x 105 CFU de SARM3 souches différentes (CMI 0,5 ; 1 et 2 mg/l)

Vancomycine (3 doses différentes) pendant 48 h

Sacrifice des animaux 6 demi-vies après la fin de l’antibiothérapie

Culture quantitative des valves aortiques

MéthodeNombre total

de végétations stériles (%)

Médiane, log CFU/g

(IQR)

SARM-196 avec CMI 0,5 mg/l

Contrôle 0/15 (0) 8,8 (7,9-9,5)

VAN standard 6/15 (40)a 2,6 (0-4,5)b

VAN optimisé 10/16 (62) a 0 (0-3,4)b

SARM-572 avec CMI 1 à 1,5 mg/l

Contrôle 0/15 (0) 10 (9,6-10)

VAN standard 4/15 (27)c 7 (1-7,9)d

VAN optimisé 3/17 (13)c 5 (3-8)d

SARM-277 avec CMI à 2 mg/l

Contrôle 0/15 (0) 8,8 (7,9-9,5)

VAN standard 5/15 (33)e 2 (0-5,6)f

VAN optimisé 8/16 (50)e 1 (0-2,2)f

a p = 0,21 ; b p = 0,38 ; c p = 0,54 ; d p = 0,73 ; e p = 0,35 ; f p = 0,37

Modèle de référence pour l’évaluation in vivo de la bactéricidie Six génériques de vancomycine ont été évalués (10 lapins par groupe) :

– les 2 actuellement utilisés en France (Mylan, Sandoz)– Hospira (Espagne), TEVA (Suisse), APP et AKORN (États-Unis)

Bactéricidie comparable in vitro

Pas de différence d’efficacité des génériques de vancomycine dans le modèle d’endocardite du lapin (1)


80

ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé

ContrôleVanco Mylan 15Vanco Sandoz 15Vanco Teva 15

ContrôleVanco APP 15Vanco Akron 15Vanco Hospira 15

Mise en place d’un cathéter au contact de la valve aortique ; injection i.v. 8 x 107 CFU SARM

Critère principal : compte bactérien (CFU/g) dans les végétations après 4 jours de traitement

Chaque générique (T1 à T6) est plus efficace que le contrôle (T0), mais toutes les autres comparaisons ne retrouvent pas de différence

Pas de différence d’efficacité des génériques de vancomycine dans le modèle d’endocardite du lapin (2)


81

➜ Résultats qui ne confirment pas les doutes suscités par l’étude colombienne

ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé

T1-T0T2-T0T3-T0T4-T0T5-T0T6-T0T2-T1T3-T1T4-T1T5-T1T6-T1T3-T2T4-T2T5-T2T6-T2T4-T3T5-T3T6-T3T5-T4T6-T4T6-T5

-8 -6 -4 -2 0 2 4

Comparaison des traitements

IC95

37 patients, dont 65 % avec endocardites du cœur gauche,19 % avec matériel intracardiaque

Dose médiane utilisée : 6 mg/kg/j (19 % > 8 mg/kg/j) ; 70 % d’association (ß-lactamines++)

Durée médiane de traitement de 22 jours

Mortalité globale : 18 %, non attribuable à la daptomycine

ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé

Daptomycine et endocardites à entérocoques – Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (1)


83

76 % de succès : 43 % de guérison ; 32 % d’amélioration

Pas de différence de pronostic selon le germe, sa sensibilité à la vancomycine ou le site d’infection

Pas de différence de pronostic selon la dose utilisée

10 % d’effets indésirables rapportés à la daptomycine– 4 rhabdomyolyses (8 %)

ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé

Daptomycine et endocardites à entérocoques – Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (2)


84

(%) (%)

Évolution clinique selon le site de l’endocardite

Étude rétrospective de cohorte unicentrique (Détroit, États-Unis) : 170 patients

Les patients ont été appariés 1:1 sur l’âge, le score de Pitt et la porte d’entrée

Exclusion des infections de cathéter, des pneumonies, des patients du groupe DAP ayant reçu plus de 72 h de VAN et des patients dialysés

Modalités du traitement– Dose médiane de DAP : 8,4 mg/kg/j– Taux résiduel médian de VAN : 17,6 mg/l

Portes d’entrée de la bactériémie : peau et tissus mous, os, endocardite, inconnues

Dans le groupe DAP, les patients avaient été traités pendant une durée médiane de 40 h par VAN, avant d’être traités par DAP

ICAAC 2012 - D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé

Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN) au cours des bactériémies à SARM avec CMI VAN > 1 mg/l (1)


85

➜ Ces données suggèrent que la daptomycine est supérieure à la vancomycine dans le contexte de cette étude ➜ Cette conclusion devrait être renforcée par une étude prospective randomisée

ICAAC 2012 - D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé

Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN) au cours des bactériémies à SARM avec CMI VAN > 1 mg/l (2)


Paramètres VAN (n = 85) DAP (n = 85) p

Âge, années (ext.) 56 (51-64) 57 (51-65) 0,645

Score de bactériémie de Pitt (ext.) 2 (1-2) 2 (1-3) 0,362

Index de comorbidité de Charlson (ext.) 4 (3-5) 5 (3-7) 0,306

Admission en réanimation (%) 31,8 31,8 1,000

Antibiothérapie dans les 90 jours (%) 42,4 43,8 0,268

Évolution

Échec clinique (mortalité à J30 ou bactériémie > 7 jours) [%]

48,2 20,0 < 0,001

Mortalité à J30 (%) 12,9 3,5 0,047

Bactériémie > 7 jours (%) 42,4 18,8 0,001

Caractéristiques et devenir des patients – Données exprimées en médiane (IQR) ou n (%)

86

Base de données des endocardites de l’IDIBAPS (Barcelone, Espagne)– 762 endocardites de toute nature (1994-2010)– 228 endocardites à staphylocoque doré dont 163 avec CMI vancomycine disponible– 93 endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v.

• Groupe CMI < 1,5 mg/l : 53 patients• Groupe CMI ≥ 1,5 mg/l : 40 patients

Étude par régression logistique de l’association entre mortalité à 1 an et CMI ≥ 1,5 mg/l

Mortalité à 1 an :– Endocardite gauche à SASM avec CMI < 1,5 mg/l : 34 %– Endocardite gauche à SASM avec CMI ≥ 1,5 mg/l : 55 % ; (p = 0,042)– Endocardite gauche à SARM : 65 % ; (p = 0,027 pour les 3 groupes)

ICAAC 2012 - D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé

Endocardites à SASM traitées par la cloxacilline : influence des CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l (1)


87

➜ Ces données confirment, dans une population d’endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v., qu’une CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l est un facteur indépendamment associé à la mortalité à 1 an

ICAAC 2012 - D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé

Endocardites à SASM traitées par la cloxacilline : influence des CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l (2)


OR (IC95) p

Âge (pour 1 année d’augmentation) 1,04 (0,99-1,1) 0,056

Score de Charlson 1,4 (1,1-1,9) 0,016

Défaillance cardiaque 6,6 (2,0-22,3) 0,002

Défaillance rénale 4,1 (1,4-12,0) 0,011

Abcès de l’anneau 21,7 (3,3-141,6) 0,001

CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l 3,0 (1,04-8,7) 0,041

Analyse multivariée des facteurs de risque associés à la mortalité à 1 an

CMI vancomycine < 1,5 mg/lCMI vancomycine ≥ 1,5 mg/lp = 0,052

88

L’épidémiologie des EI change : plus de patients âgés avec comorbidités

Objectif de l’étude : description d’une cohorte prospective (1997-2011) colligeant toutes les EI à E. faecalis et leur prise en charge

Résultats – 78 patients avec EI à E. faecalis dont 72 traités

par une bithérapie• soit par ampicilline + aminoside (AA) : 32 patients• soit par ampicilline + ceftriaxone (AC) : 40 patients

➜ En Espagne, l’association ampicilline + ceftriaxone est devenue le traitement de référence des EI à E. faecalis

ICAAC 2012 – D’après Pericas J.M. et al., abstract K-945, actualisé

AA AC p

Échec thérapeutique, n (%)

18/32 (58) 13/40 (42) 0,043

Mortalité à 1 an (%) 28 30 0,862


89

Type de traitement réalisé

n = 19

n = 17

n = 36

Endocardite infectieuse (EI) à entérocoque : nouvelles perspectives thérapeutiques ? (1)

Analyse univariée Analyse multivariée

Vivants(n = 51)

Mortalité à 1 an (n = 21)

p OR (IC95) p

Âge, ans (DS) 69,0 (12,5) 69,6 (11,0) 0,871 0,95 (0,89-1,01) 0,083

EI à E. faecalis communautaire 30 (59 %) 10 (48 %) 0,384 – –

Haut niveau de résistance à la gentamicine 16 (31 %) 7 (33 %) 0,941 – –

EI sur valve prothétique 15 (29 %) 5 (24 %) 0,630 – –

Traitement chirurgical 7 (32 %) 23 (44 %) 0,320 0,26 (0,06-0,96) 0,043

Insuffisance rénale 18 (36 %) 14 (67 %) 0,018 14,8 (3,0-73,5) 0,001

Insuffisance cardiaque 18 (35 %) 13 (62 %) 0,038 – –

Embolie systémique 13 (26 %) 7 (33 %) 0,499 – –

Rechute de l’infection 3 (6 %) 2 (10 %) 0,625 – –

AC 28 (55 %) 12 (57 %) 0,862 1,1 (0,34-3,5) 0,887

➜ En analyse multivariée, l’association ampicilline + ceftriaxone ne modifie pas le pronostic des EI à E. faecalis de cette série

ICAAC 2012 – D’après Pericas J. et al., abstract K-945, actualisé

Endocardite infectieuse (EI) à entérocoque : nouvelles perspectives thérapeutiques ? (2)


90

DS : déviation standard.

Plusieurs travaux suggèrent un pronostic de l’EI moins bon chez les femmes

Les 2 études françaises à base populationnelle (EI 1999 et EI 2008)

ont été analysées

466 patients (75 % d’hommes)

ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé

Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire précoce et sur la mortalité des endocardites infectieuses (EI) [1]


91

HommesFemmes p = 0,68

Analyse univariée

Analyse multivariée

OR IC95 p OR IC95

Sexe féminin 0,5 0,4-0,8 0,0009 0,7 0,5-1,1

Âge < 65 ans 2,8 2,0-3,9 < 0,0001 2,3 1,6-3,4

Diabète 0,6 0,4-0,9 0,02

Fumeur 2,0 1,4-3,0 0,0007

Localisation EI (vs mitral)AortiqueAortique + mitral

1,94,2

1,4-2,82,5-7,0

< 0,0001 1,83,4

1,2-2,71,9-6,0

Perforation valvulaire 3,8 2,3-6,2 < 0,0001 3,1 1,8-5,5

Abcès intracardiaque 3,2 2,1-4,9 < 0,0001 2,1 1,3-3,5

Régurgitation sévère 3,9 2,7-5,4 < 0,0001 3,0 2,0-4,4

Variables associées avec la chirurgie valvulaire précoce

Dans cette cohorte

– Les femmes étaient plus âgées que les hommes (64,3 vs 60,4 ans, p = 0,005)

– Elles étaient plus souvent en hémodialyse (5,2 % vs 1,9 %, p = 0,04)

– Elles bénéficiaient moins souvent d’une chirurgie valvulaire précoce (37 % vs 52,4 %, p = 0,001)

– Lorsqu’elles étaient opérées, la mortalité précoce postopératoire (avant J14) était supérieure chez les femmes

– Mais la survie à 1 an était identique quel que soit le sexe

➜ Les caractéristiques des endocardites infectieuses sont différentes chez les hommes et chez les femmes

ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé

Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire précoce et sur la mortalité des endocardites infectieuses (EI) [2]


92

Étude rétrospective (2000-2011), CHU d’Amiens (France)

– 243 patients cirrhotiques en réanimation• 127 patients infectés (52,5 %)

– Pneumonies (77), bactériémies (39), infections intra-abdominales (34), infections du tractus urinaire (16), candidémies (11)

– Comparaison patients infectés versus non infectés

Infection et cirrhose : mortalité en réanimation (1)


93

ICAAC 2012 - D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé

p = 0,01 p = 0,001

– Population infectée, données microbiologiques : comparaison survivants versus non survivants

– Analyse multivariée : recherche de facteurs associés à la mortalité

ICAAC 2012 - D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé

Infection et cirrhose : mortalité en réanimation (2)


94

Décédés(n = 73)

Vivants(n = 54)

p

Bacilles Gram–

Enterobacteriaceae 45 (62 %) 30 (56 %) 0,49

Pseudomonas aeruginosa

10 (14 %) 10 (19 %) 0,46

Cocci Gram+

Streptococci 6 (8 %) 6 (11 %) 0,58

Staphylococci 11 (15 %) 13 (24 %) 0,20

Enterococci 11 (15 %) 11 (20 %) 0,44

Levures 14 (19 %) 2 (4 %) 0,01

Population infectée : données microbiologiques(n = 127)

CritèresOR

ajustéIC95 p

Lactates > 3,5 mmol/l

2,86 1,06-7,73 0,04

Vasopresseurs 5,70 1,64-19,84 < 0,01

Candidoses invasives

6,47 1,18-35,53 0,03

Score SOFA > 13 9,86 3,65-26,66 < 0,0001

Analyse multivariée : facteurs de mortalité

➜ Les candidoses invasives du cirrhotique sont associées à une lourde mortalité

460 patients dans 38 hôpitaux, âge médian : 26 ans

Vaccination antérieure : 15 % Diagnostic

– Clinique seulement : 15 %

– Clinique et microbiologique : 85 %

20 patients (4 %) ont requis la réanimation– Ventilation mécanique : 9

– Atteinte neurologique : 3

– Antibiotiques : 15 ; Ribavirine : 3

– Décès : 1

Coût global estimé à 1 713 829 euros

➜ Ces données soulignent l’urgence d’une prise de conscience nationale pour renforcer la stratégie vaccinale

ICAAC 2012 – D’après Stahl J.P. et al., abstract P-566, actualisé

Rougeole : une réémergence inquiétante en France


95

80 cas colligés en 2 ans (2010-2011) dans le nord de Paris Diagnostic : tableau clinique + présence d’IgM 67 patients hospitalisés (84 %) et 13 ambulatoires ; âge moyen : 28 ans 10 patients vaccinés contre la rougeole, dont 2 ont reçu les 2 injections Complications : 50 % (30 hépatites, 25 pneumonies, 2 pancréatites) Trois hospitalisations en réanimation ; pas de décès

➜ La rougeole nécessite fréquemment l’hospitalisation, même en l’absence de complications

➜ Les patients à risque sont jeunes, plutôt nés en France et non Africains

ICAAC 2012 - D’après Caseris M. et al., abstract V-1073, actualisé

Épidémie de rougeole à l’hôpital Bichat Claude-Bernard, Paris


96

Cas de rougeole hospitalisés(n = 67)

Cas contrôles(n = 67)

p

Âge (ans) 28 44 < 0,01

Activité professionnelle (%) 25 10 < 0,05

Nés en France* (%) 69 46 < 0,01

*0 cas vs 14 chez les contrôles sont d’origine africaine.

Modèle de pneumopathie du lapin Instillation intranasale 5 x 109 CFU/USA300 SARM-C 1 h 30 postinfection :

– Sérum physiologique (n = 10)

vs– IVIGh 0,2 g/kg en dose unique (n = 12)

vs– Vancomycine 30 mg/kg x 2/j (n = 6)

➜ Ces données confirment l’intérêt de l’immunothérapie passive dans la pneumopathie nécrosante. Des données chez l’homme sont attendues dans le cadre du PHRC national PVL en cours

ICAAC 2012 - D’après Duong A, abstract B-1735, actualisé

Immunoglobulines humaines intraveineuses (IVIGh) et pneumopathie nécrosante à S. aureus PVL+ : effet protecteur confirmé en modèle animal


97

Administration 1 h 30 postinfection

p = 0,011

p = 0,008

IVIGh (n = 12)Sérum physiologique (n = 10) Vancomycine (n = 6)

SARM-C : S. aureus résistant à la méticilline communautaire ;PVL : leucocidine de Panton-Valentine

- Pierre Tattevin déclare avoir des liens d'intérêts avec Abbott, Astellas, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Galderma, Gilead Sciences, Janssen-Cilag, MSD, Pfizer et ViiVHealthcare en tant que consultant pour des workshops et pour des déplacements sur des congrès.

- Marie-Dominique Tabone déclare avoir des liens d'intérêts en tant que conférencier occasionnel avec Gilead, MSD, Baxter et Astellas.

- Les autres auteurs de ce diaporama déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Déclarations publiques d'intérêts

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I - Mycologie2 II - Hématologie23 III - Infectiologie35 IV - Réanimation 64 SOMMAIRE 1 La Lettre de lInfectiologue ICAAC 2012.

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