I materiali protesici nella chirurgggia dell’ernia inguinale · AVVENTO DELLE PROTESI • Difficoltà nella ricostruzione diretta • Eccessiva tensione • Mancanza di tessuto

I materiali protesici nella I materiali protesici nella chirurgia dell’ernia inguinaleg g

Dottor Massimo GislonDottor Massimo Gislon

AVVENTO DELLE PROTESI

• Difficoltà nella ricostruzione diretta• Eccessiva tensione• Mancanza di tessuto• Mancanza di tessuto• Miglioramento del tasso di recidive

problemi

• Biologico: reperimento di materiale idoneo.

• Tecnico: via di accesso chirurgica e d lità di li imodalità di applicazione.

Quale protesi?

• Fine 800: protesi metalliche.

• Auto ed etero innesti: cute a tutto Auto ed etero innesti cute a tutto spessore, tendini, fascia lata, pericardio parete aortica liofilizzata.pericardio, parete aortica liofilizzata.

Rit ll t i t lli h • Ritorno alle protesi metalliche: argento, tantalio, acciaio.

Introduzione materiali Introduzione materiali sinteticis ntet c

• Teflon (ptfe): grande incidenza di isepsi.

• Ivalon (resina sintetica): scarsa resistenza alla tensione.resistenza alla tensione.

N l ( li id ) li i i d • Nylon (poliammide): lisi progressiva da parte dei tessuti.

BIOMATERIALE: DEFINIZIONE

Materiale con caratteristiche dibi tibilità l’ ibiocompatibilità con l’organismoospite; non provoca reazione diospite; non provoca reazione dirigetto ma al contrario stimolal’integrazione tissutale.

Nuovi materiali:Nuovi materiali:caratteristiche fisiche

• Maglia ( intrecciata, non intrecciata, mono o polifilamento).

• PorositàPorosità• Superficie (liscia o corrugata)• Spessore• Margini ( rinforzati o arrotondati)Margini ( rinforzati o arrotondati)

Uso delle protesi in Italia

• Uso superiore all’90% nelle ernie primarie

• Uso pari al 100% in quelle recidive

FENOMENI BIOLOGICI CORRELATI ALL’IMPIANTO DI

MATERIALI PROTESICIMATERIALI PROTESICI

• CoaugulazioneI fi i t• Infiammazione acuta

• Infiammazione cronicaInfiammazione cronica• Fibroplasia

Fisiopatologia dell’innesto nei bi m t i libiomaterialiInterventoIntervento

D ti t lDanno tissutale

Impiantofi i f Infiammazione acuta Infiammazione cronica

Tessuto di granulazioneTessuto di granulazione

Reazione da corpo estraneop

Fibrosi

Elementi che influenzano il Elementi che influenzano il processo riparativop p

• TECNICA CHIRURGICA• DANNO TISSUTALE

CONSEGUENTE• DIMENSIONI• FORMA• FORMA• SEDE DI IMPIANTO• PROPRIETA’ CHIMICO FISICHE

DELLA PROTESI

Adsorbimento proteico e bi tibilitàbiocompatibilità

Ad bi t t iTE

CoagulazioneAdsorbimento proteico

RET Attivazione piastrinica

FibrinolisiAttivazione complementoChemiotassi

UsuraDegradazione

Chem otass

FibroblastiDegradazione

polimero Macrofagi Collagene

ioniFibrosi

(cicatrizzazione)

Maturazione

Proliferazione (Tess. Granulazione)

InfiammazioneInfiammazione(coagulazione)

COSA COMPORTA L’INCORPORAMENTO DELLA

RETERETEFORMAZIONE DI UNO STRATO • FORMAZIONE DI UNO STRATO MONOCITARIO ORGANIZZATO A FORMARE TESSUTO EPITELIOIDE

• FORMAZIONE DI DETRITI DI USURA

Fattori inibenti l’integrazione Fattori inibenti l integrazione tissutale

PRECOCI •Spazio mortoPRECOCI Spazio morto•Emorragia•Infezione

TARDIVI •Opsonizzazione materialeTARDIVI Opsonizzazione materialeusura

f i•Infezione

EMORRAGIA

• RETE SEQUESTRATA IN UN MEZZO NON VITALE

• AUMENTO PROTEOLISIAUMENTO PROTEOLISI

INFEZIONE

• FACILITAZIONE DELLA PENETRAZIONE BATTERICA

• RISPOSTA INFIAMMATORIA PERMANENTEPERMANENTE

• ESPULSIONE DELLA RETE

Struttura MACROPOROSAStruttura MACROPOROSAgruppo Ig pp

I pori in questo caso presentano dimensioni superiori a 75 micron per

consentire al loro interno la migrazione di macrofagi, fibroblasti, vasi neoformati e fibre di collagenevasi neoformati e fibre di collagene.

Struttura MICROPOROSAStruttura MICROPOROSAgruppo IIg pp

I pori in questo caso presentano dimensioni inferiori a 10 microndimensioni inferiori a 10 micron

Maglie multifilmento o contenenti componenti microporosi

Gruppo IIIGruppo III

PTFE, dacron, PTFE traforato, ,Gold standard sec. Amid:

Di i it i hi di i f i i l Diminuito rischio di infezioni per le protesi di tipo III e I.

Caratteristiche dei materiali protesiciParametro Marlex Prolene Mersilene Goretex TiMesh

Materiale PPNE PPNE PTNE PTFE PPNE+titanio

Spessore (mm)

0.7 0.7 0.25 1-2 0.7(mm)

Dimensioni (cm)

6x1123x35

6x1123x35

15x3050x30

5x1020x30

10x15

Filato Mono Mono Poli Lamina Mono

Maglia Stretta Larga Stretta - Stretta

Elasticità + + - - +

Malleabilità - - + + -

Memoria plastica

+ + - - +

PPNE : polipropilene PTNE : polietilene PTFE : politetrafluoroetilene

CONCLUSIONIIl tessuto sviluppatosi intorno alla retenon ha caratteristiche di stabilità.L’esistenza di un tessuto infiammatorioL esistenza di un tessuto infiammatoriocronico per sua natura instabile data la

t tt l tsua struttura granulomatosa,rappresenta sempre, anche a distanzarappresenta sempre, anche a distanzadi anni dall’impianto, un elementof nt l l li i n b tt ifavorente la localizzazione batterica eil rigetto post-infettivo della protesi.g p p

POLIPROPILENE

• Consistenza• Porosità

I t i fib bl ti• Intensa reazione fibroblastica• Resistenza alle infezionif

POLIPROPILENE

• INERTE• PROPRIETA’ ELASTICHE

BIDIREZIONALI• MANEGGEVOLE• RESISTENZA TENSILE• RESISTENZA TENSILE• MINIMA FLOGOSI• RAPIDA RISPOSTA

FIBROBLASTICA

Dimensioni, confezionamento e Dimensioni, confezionamento e forma

• Deve essere più ampia del difetto• Adattarsi alle dimensioni del difetto• Dopo 10 mesi dall’impianto • Dopo 10 mesi dall impianto,

contrazione del 20% delle dimensioni i i i d ll ti i li iloriginarie delle reti in polipropilene.

• Dopo 10 mesi, retrazione dei plug sino Dopo 10 mesi, retrazione dei plug sino al 75%.

Distensione della protesi in Distensione della protesi in fase di intervento

• Evitare formazione di spazi morti• Evitare quindi possibilità di

formazione di raccolte sierose o siero formazione di raccolte sierose o siero ematiche

Evitare infezioni

Posizionamento fissazione e Posizionamento, fissazione e sutura

• Rigidità, memoria, adesività alle superfici, tendenza ad accartocciarsi sui bordi.

• Polipropilene: suturato.P li t t t• Poliestere: non suturato.

• E ptfe: sempre suturato.E ptfe sempre suturato.• Plug: sempre suturato.

Infezione ed antisepsi:Infezione ed antisepsi:elementi condizionanti

• Dimensioni pori, architettura d ll’i t i di i i d i dell’intreccio, dimensioni dei micropori.

• Risposta immunitaria dell’ospite• Mantenimento dell’asepsi: profilassi Mantenimento dell asepsi: profilassi

ab, irrigazione di ferita con iodopovidone immersione della iodopovidone, immersione della protesi, sostituzione dei guanti.

Età e attività del paziente

• Studio di Muller: diminuzione a pochi mesi dall’intervento della motilità della parete addominale fino al 30%.p

Att i l i t i h • Attenzione al paziente giovane o che svolge attività sportiva.g p

Complicanze:Complicanze:elementi condizionanti

• Uso improprio del materiale• Raccolte sierose e/o ematiche• Infezione precoce o tardiva• Infezione precoce o tardiva• Dolore postoperatorio (15-20%)• Migrazione