CATEGORIA APELLIDOS NOMBRE NIF FECHA LIQUIDACIÓN DATOS BANCARIOS‐IBAN PROYECTO DE CARGO (*) Campos a cumplimentar de forma obligatoria (1) Solo para casos de utilización de vehículo propio A B Será necesario adjuntar a este parte de gastos la justificación documental correspondiente: Principalmente facturas, y en su defecto, tickets o recibos. Fecha C * En caso de moneda extranjera, indicar la moneda * El Director de proyecto acredita que los gastos se encuentran efectivamente pagados. Deberá aportar justificante bancario o cualquier otro medio de prueba del pago efectivo. * En caso de haber percibido anticipo, indicar el importe percibido. D * En caso de moneda extranjera, indicar la moneda E Fdo: Director de Proyecto Fdo: Responsable Administrativo Departamento FUNGE KILOMETRAJE GASTOS SIN JUSTIFICACION TOTAL Km recorridos (1) Importe TOTAL Nº dietas Importe Importe total IMPORTE A REEMBOLSAR IMPORTE A REEMBOLSAR GASTOS CON JUSTIFICACION Concepto (detallar tipo de gasto y proveedor) Euros Moneda extranjera ANTICIPOS Euros Moneda extranjera IMPORTE ANTICIPO LIQUIDACION TOTAL LIQUIDACION TOTAL (A+B+C‐D) Fdo: Perceptor El Director del proyecto, acredita que la presente cuenta de liquidación de gastos se ha realizado exclusivamente para compensar los gastos en los que ha incurrido como consecuencia de la prestación del servicio realizado a la Fundación General de la Universidad de Valladolid con el motivo anteriormente indicado, y para que conste a los efectos oportunos, se firma la presente liquidación I‐LAB18 Revision: 0 Fecha: 01/05/13 DATOS CUENTA DE LIQUIDACION DE GASTOS Profesor UVA Profesor no UVA PAS y colaboradores UVA Moneda extranjera Proyecto de cargo MOTIVO Y OBSERVACIONES (*) Nº km Motivo MOTIVO Y OBSERVACIONES (*) GASTOS DE MANUTENCION IMPORTE A REEMBOLSAR Nacional Extranjero Nacional Extranjero Importe total Nº dietas TOTAL KILOMETROS Importe / km Población origen (*) Fecha llegada poblac origen (*) Población destino (*) Hora llegada poblc origen (*) Euros Hora salida (*) Fecha salida (*) I‐LAB18