APROBAT la Şedinţa Prezidiului Consiliului Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate din 30 iunie 2016 STANDARDELE DE BAZĂ DE EVALUARE ŞI ACREDITARE A SPITALELOR CONSILIUL NAŢIONAL DE EVALUARE ŞI ACREDITARE ÎN SĂNĂTATE Str. Al. Puşkin, 51, MD-2005 Chişinău, Republica Moldova, tel/fax 24-07-03
29
Embed
şi Acreditare în Sănătate din 30 iunie 2016old2.ms.gov.md/sites/default/files/activitate_evaluare_acreditare/... · STANDARDELE DE BAZĂ DE EVALUARE ŞI ACREDITARE A SPITALELOR
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
APROBAT
la Şedinţa Prezidiului Consiliului Naţional de Evaluare
şi Acreditare în Sănătate din 30 iunie 2016
STANDARDELE DE BAZĂ DE EVALUARE ŞI ACREDITARE A SPITALELOR
CONSILIUL NAŢIONAL DE EVALUARE ŞI ACREDITARE ÎN SĂNĂTATE Str. Al. Puşkin, 51, MD-2005 Chişinău, Republica Moldova, tel/fax 24-07-03
CAPITOLUL I. DREPTURILE ŞI RESPONSABILITĂŢILE PACIENTULUI
Standardul 1.1. Dreptul la informaţie
Nr. Criterii de corespundere Modul de verificare Aprecierea
corespunderii
(în puncte)
Comentariul
instituţiei
Comentariul
expertului
1.1.1. Extrasele din actele legislative naţionale şi tratatele internaţionale cu
privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului sunt vizibile şi
afişate în locuri accesibile pentru publicul larg.
Inspecţie vizuală 2 – Sunt afişate
1 – Parţial
0 – Nu sunt afişate
1.1.2. Pacientul sau reprezentantul legal al acestuia (în continuare pacient)
primeşte informaţia cu privire la profilul, volumul, condiţiile,
calitatea, costul şi modalitatea de prestare a serviciilor medicale.
Inspecţie vizuală.
Discuţii cu pacienţii.
2 – Primeşte
1 – Primeşte parţial
0 – Nu primeşte
1.1.3. În timpul examenului medical şi al tratamentului pacientul primeşte
informaţia despre procedurile medicale, riscul lor potenţial şi
eficacitatea terapeutică, metodele de alternativă, consecinţele
posibile ale refuzului tratamentului, diagnosticul, pronosticul,
recomandările profilactice etc. într-un limbaj clar şi în limba
înţeleasă de către pacient.
Observarea practicilor 2 – Primeşte
1 – În unele cazuri
0 – Nu primeşte
1.1.4. Specialiştii medicali, care nemijlocit se ocupă de îngrijirea
pacienţilor, pe toată perioada aflării lor în instituţia medicală, poartă
ecusoane cu specificarea numelui şi funcţiei ocupate.
Inspecţie vizuală 2 – Poartă
1 – Poartă nu toţi
0 – Nu poartă
1.1.5. Nomenclatorul subdiviziunilor instituţiei este afişat pe un panou,
accesibil pentru pacienţi şi vizitatori.
Inspecţie vizuală. 2 – Afişat
0 – Lipseşte
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 1.2. Dreptul la consimţământ
1.2.1. Consimţământul pacientului la intervenţia medicală, inclusiv şi
pentru recoltarea, păstrarea şi utilizarea tuturor produselor biologice
prelevate din corpul pacientului, este perfectat prin înscrierea
respectivă în fişa medicală a acestuia cu semnarea obligatorie de
către pacient şi medicul curant.
Verificarea fişelor
medicale de staţionar
0 – 5*
1.2.2. Pentru intervenţiile medicale cu risc sporit (caracter invaziv sau
chirurgical) consimţământul este perfectat prin completarea unui
formular special denumit ,,acord informat”.
Verificarea fişelor
medicale de staţionar
0 – 5
1.2.3. Acordul informat pentru donare de ţesuturi sau celule regenerative
de la donator în viaţă/recipient este prezent şi întocmit conform
prevederilor ordinului Ministerului Sănătăţii în vigoare.
Verificarea
acordurilor
0 – 5
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 1.3. Drepturile la confidenţialitate, securitate, comunicare, soluţionarea plângerilor şi acces la serviciile religioase şi spirituale
1.3.1. Toată informaţia despre starea sănătăţii pacientului, procesul de
diagnostic, tratament şi pronostic, precum şi alte date au un caracter
personal şi este păstrată confidenţial, chiar şi după decesul
pacientului.
Verificarea modului
de stocare, protejare şi
eliberare a actelor
medicale
2 – Este păstrată
1 – Parţial
0 – Nu este păstrată
1.3.2. Intervenţiile medicale se efectuează cu respectarea principiului
inviolabilităţii vieţii personale a pacientului (doar în prezenţa
personalului implicat în efectuarea lor).
Discuţii cu pacienţii.
Observarea practicilor
2 – Se respectă
1 - Parţial
0 – Nu se respectă
1.3.3. Instituţia informează pacienţii despre procesul de primire a
reclamaţiilor, despre stările de conflict, precum şi despre dreptul lui
de a participa în aceste procese.
Verificare existenţei
informaţiei
2 – Este afişată
1 - Parţial
0 – Nu este afişată
1.3.4. Petiţiile şi sugestiile, adresate administraţiei sau organelor ierarhic
superioare, sunt înregistrate oficial de administraţie şi examinate în
termenele stabilite de legislaţie cu informarea solicitantului şi
organului respectiv.
Verificarea registrului
de înregistrare a
petiţiilor
2 – Sunt înregistrate
1 – Parţial
0 – Nu sunt
1.3.5. Registrele de reclamaţii, şnuruite şi autentificate prin aplicarea
ştampilei şi semnăturii reprezentantului autorităţii Administraţiei
Publice Locale, sunt prezente în locuri vizibile şi accesibile pentru
consumatorii de servicii medicale.
Verificarea
Registrului de
reclamaţii
2 – Prezent
1 – Adaptat
0 – Nu este prezent
1.3.6. Instituţia asigură examinarea şi soluţionarea reclamaţiilor în
conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare.
Verificarea
Registrului de
reclamaţii
2 – Asigură
0 – Nu asigură
1.3.7. Administraţia instituţiei facilitează accesul pacientului la ajutor
spiritual şi moral din partea unui slujitor al religiei sale.
Discuţii cu pacienţii.
Observarea practicilor
2 – Facilitează
1 – Parţial
0 – Nu facilitează
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 1.4. Prezenţa şi atribuţiile Comitetului de Bioetică
1.4.1 În cadrul instituţiei există Comitetul de Bioetică creat în
conformitate cu actele internaţionale şi naţionale în vigoare.
Prezenţa
Regulamentului de
activitate şi discuţii cu
membrii Comitetului
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
1.4.2 Comitetul de Bioetică previne şi soluţionează problemele
complicate de ordin moral parvenite în activitatea clinică,
promovează relaţiile de parteneriat între lucrătorul medical şi
pacient, monitorizează respectarea drepturilor pacienţilor etc., care
sunt atestate în procesele verbale.
Examinarea
proceselor verbale
2 – Corespunde
1 – Prezintă
formalitate
0 – Nu soluţionează
/monitorizează
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
CAPITOLUL II. PRACTICI INSTITUŢIONALE
Standardul 2.1. Politica şi proceduri de organizare a activităţii
2.1.1. Conducerea instituţiei elaborează planuri de perspectivă şi planuri
curente, bazate pe planificări coerente şi evaluări periodice ale
acţiunilor, conţin viziunea şi misiunea instituţiei, obiective pe
termen scurt, mediu sau lung, previziuni bugetare pentru
dezvoltarea instituţiei şi activităţi de îmbunătăţire a calităţii, analiza
SWOT sau alt tip de analiză, termen de finalizare, echipa
responsabilă cu evaluări periodice, etc. Planurile sunt aprobare de
către Consiliul de administraţie.
Verificarea planurilor,
rezultatelor evaluării
şi implementării lor
0 – 5
2.1.2. Structura instituţiei, aprobată de către Consiliul de administraţie,
este prezentă şi cunoscută de către angajaţi, plasată pe pagina WEB
a instituţiei.
Verificarea
organigramei.
Discuţii cu angajaţii.
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
2.1.3. Şedinţele Consiliului de administraţie se efectuează sistematic,
procesele verbale sunt prezente, deciziile sunt aduse la cunoştinţa
angajaţilor.
Verificarea proceselor
verbale, modalităţii de
sesizare a angajaţilor
2 – Corespunde
1 – Parţial corespunde
0 – Nu corespunde
2.1.4. Pagina WEB a instituţiei este prezentă, funcţională şi conţine o
structură detaliată.
Verificarea paginii
WEB
2 – Prezentă
1 - Nefuncţională
0 – Nu este
2.1.5. Programul de audienţe este prezent şi afişat în zone vizibile. Inspecţie vizuală 2 – Există
0 – Nu există
2.1.6. Instituţia şi subdiviziunile subordonate dispun de Regulamente
interne de activitate, politici, proceduri sau alte documente similare,
întocmite conform responsabilităţilor şi care orientează modul lor de
executare, cunoscute de către personal şi respectate.
Verificarea
Regulamentelor, altor
documente de politici
2 – Dispun
1 – Parţial dispun
0 – Nu dispun
2.1.7. Instituţia elaborează planuri anuale de educaţie medicală continuă a
personalului medical, reieşind din necesitatea în instruire,
competenţe, cunoştinţe, precum şi alte cerinţe pentru angajaţi.
Examinarea planurilor 2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
2.1.8. Conducerea instituţiei planifică, elaborează şi evaluează un program
de îmbunătăţire a calităţii serviciilor şi siguranţei pacienţilor.
Programul este adus la cunoştinţa personalului medical, care este
instruit în mod corespunzător pentru a participa la realizarea lui.
Examinarea
programului
2 – Elaborează/
implementează
1 – Elaborat formal/
neimplementat
0 – Nu elaborează
2.1.9 Există un program comprehensiv de a reduce riscul şi de a controla
infecţiile asociate asistenţei medicale, care cuprinde toate zonele de
vizită de către sau la care au acces pacienţii, personalul instituţiei şi
vizitatorii.
Examinarea
programului
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
2.1.10 Instituţia dispune de un plan de gestionare a deşeurilor parvenite din
activităţi medicale şi o bază tehnico-materială adecvată, care reduce
riscul de apariţie şi răspândire a infecţiilor.
Verificarea planului 2 – Dispune
1 – Dispune formal
0 – Nu dispune
2.1.11 Conducerea instituţiei elaborează planuri de înlăturarea a
neconformităţilor depistate pe parcursul evaluărilor curente anuale,
măsurile cărora sunt realizate în termenele stabilite.
Verificarea planurilor
şi rezultatelor
realizării lor
0 – 5
2.1.12 Instituţia elaborează în scris un plan de gestionare a riscurilor pentru
pacienţi, personal, vizitatori, care include identificarea, evaluarea şi
monitorizarea pentru asigurarea unui mediu sigur şi protejat de
prestare a serviciilor medicale.
Verificarea planului,
rezultatelor evaluării
şi implementării
2 – Elaborează/
implementează
1 – Elaborat formal
0 – Nu elaborează
2.1.13 Apa potabilă şi electricitatea sunt disponibile permanent, din surse
regulate sau alternative, în scopul satisfacerii necesităţilor esenţiale
de îngrijire a pacienţilor.
Verificarea
disponibilităţii
sistemelor
2 – Permanent
1 – Neregulat
2.1.14 Sistemele de alimentaţie cu apă, energie electrică şi gaze medicale,
de gestionare a deşeurilor, precum şi alte sisteme-cheie, sunt
inspectate permanent, menţinute, şi dacă este necesar, îmbunătăţite.
Verificarea
procedurilor de
inspectare,
îmbunătăţire, etc.
2 – Inspectate/
menţinute
1 – Nu sunt menţinute
permanent
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 2.2. Managementul informaţiei
2.2.1. Există un sistem de comunicare constantă în interiorul instituţiei
(întâlniri, şedinţe, dări de seamă, rapoarte, etc.), având ca scop
evaluarea rezultatelor proiectelor şi obiectivelor instituţionale
strategice, sectoriale şi generale, etc.
Verificarea sistemului.
Discuţii cu angajaţii
despre frecvenţa lor.
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
2.2.2. Evaluările periodice ale obiectivelor generale ale instituţiei,
evaluările de etapă ale diverselor activităţi prevăzute în planurile
strategic, de management, etc. sunt documentate, la necesitate,
unele obiective şi acţiuni sunt ajustate sau adaptate.
Verificarea procedurii
de evaluare
2 – Sunt documentate
1 – Formal
0 – Nu sunt
2.2.3. Instituţia dispune de o politică de comunicare internă (centrală
telefonică, radioficare, etc.).
Verificarea sistemului
de comunicare internă
2 – Dispune
0 – Nu dispune
2.2.4. Instituţia are o strategie de relaţii publice (purtător de cuvânt,
pliante, media, etc.).
Verificarea procedurii
de comunicare externă
2 – Dispune
1 - Formal
0 – Nu dispune
2.2.5. Instituţia cu subdiviziunile subordonate sunt asigurate şi dispun de
mijloace de legătură operativă – legătură telefonică funcţională,
Internet, E-mail, fax, etc.
Inspecţie vizuală 2 – Dispun
1 – Parţial
0 – Nu dispun
2.2.6. Instituţia menţine înregistrările clinice pentru fiecare pacient
examinat sau tratat.
Verificarea
înregistrărilor
2 – Menţine
1 – Parţial
0 – Nu menţine
2.2.7. Înregistrările clinice ale pacientului conţin informaţie suficientă
pentru a identifica pacientul, a susţine diagnosticul stabilit, a
justifica tratamentul prescris, a promova continuitatea îngrijirilor
medicale.
Verificarea
înregistrărilor
2 – Conţine suficient
1 – Conţine insuficient
0 – Nu conţine
2.2.8. Fiecare înregistrare efectuată în fişa medicală a pacientului
identifică autorul acestei înregistrări şi timpul efectuării acesteia
Verificarea
înregistrărilor
2 – Corespunde
0 – Nu corespunde
2.2.9. Ca o parte componentă a activităţii de îmbunătăţire a performanţei,
conducerea evaluează sistematic conţinutul şi calitatea
înregistrărilor.
Verificarea
înregistrărilor
2 – Evaluează
1 – Insuficient
0 – Nu evaluează
2.2.10 Instituţia menţine confidenţialitatea şi caracterul privat al
informaţiei, securitatea informaţiei şi integritatea datelor.
Verificarea procesului 2 – Menţine
0 – Nu menţine
2.2.11 Instituţia dispune de un proces pentru acumularea datelor,
determinarea datelor şi informaţiei necesare pentru acumulare în
scopul satisfacerii necesităţilor personalului medical şi managerial,
instituţiilor cointeresate, etc.
Verificarea
succesiunii operaţiilor
de acu-mulare a
datelor, stocare, etc.
2 – Dispune
1 – Parţial dispune
0 – Nu dispune
2.2.12 Instituţia dispune de arhivă, încăperea şi dotarea căreia corespunde
actelor normative (încăpere uscată, protejată de pătrunderea luminii,
uşă de metal, zăbrele la geamuri, stingător de foc, psihrometru,
stelaje, registru de intrare/ieşire a documentelor, etc.).
Vizita arhivei 2 – Corespunde
1 – Parţial corespunde
0 – Nu dispune sau nu
corespunde
2.2.13 Administraţia este responsabilă de evidenţa şi păstrarea
documentelor în arhivă (Regulamentul arhivei, persoană
responsabilă, numită prin ordin cu obligaţii funcţionale, prezenţa
registrelor de evidenţă, asigurarea regimului de temperatură şi
umiditate, respectarea termenelor de păstrare, modului de eliberare
şi nimicire, etc.).
Prezenţa ordinului pe
instituţie,
Regulamentului
arhivei.
Vizita arhivei.
0 – 5
2.2.14 Administraţia este responsabilă ca înregistrările clinice şi
informaţiile să fie protejate de pierdere, distrugere, alterare şi acces
sau utilizare neautorizată.
Verificarea procedurii
de păstrare
2 – Este responsabilă
1 – Parţial responsab.
0 – Nu este responsab.
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
CAPITOLUL III. GESTIONAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE
Standardul 3.1. Internarea şi externarea (transferarea) pacienţilor
3.1.1. Toţi pacienţii care se adresează la spital sunt înregistraţi în secţia de
internare cu indicarea orei adresării şi volumul îngrijirilor medicale
acordate.
Verificarea registrului
de evidenţă a
internărilor şi
renunţărilor
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.1.2. În instituţie, conform prevederilor ordinului Ministerului Sănătăţii
în vigoare, în baza secţiei de internare, este creat Departamentul de
Medicină Urgentă (DMU)/Unitatea de Primire Urgentă-specializată
(UPU-S)/Unitatea de Primire Urgentă (UPU)
Verificarea
organigramei. Vizita
unităţii
2 – Creată
0 – Nu este creată
3.1.3. Activitatea DMU/UPU-S/UPU este organizată în conformitate cu
prevederile ordinului Ministerului Sănătăţii în vigoare.
Vizita unităţii 0 – 5
3.1.4. Pacienţii internaţi în mod de urgenţă sunt examinaţi de către medic
imediat după solicitarea lui cu indicarea orei examinării.
Verificarea registrului 0 – 5
3.1.5. Pacienţii la internare sînt examinaţi la pediculoză şi boli infecţioase
de piele cu înscrierea în fişa medicală, la necesitate sunt supuşi
tratării sanitare prin primirea unui duş. Cazurile depistate de boli
infecţioase sau suspiciune (portaj) sunt înregistrate în registru de
evidenţă a bolilor infecţioase şi declarate la CSP teritorial în modul
stabilit.
Verificarea
documentaţiei.
Discuţii cu personalul
şi pacienţii.
0 – 5
3.1.6. Pacientul internat în mod programat este examinat în primele trei
ore de la internare de către medicul curant sau şeful secţiei, cu
identificarea tuturor necesităţilor medicale ale pacientului,
completarea fişei medicale a bolnavului de staţionar şi indicarea
tratamentului necesar.
Verificarea fişelor
medicale
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.1.7. Hainele personale ale bolnavilor cu boli infecţioase sunt supuse
obligatoriu dezinfecţiei în etuve conform ordinii stabilite.
Observarea
practicilor. Discuţii cu
personalul.
2 – Sunt supuse
0 – Nu sunt supuse
3.1.8. Investigaţiile necesare pentru stabilirea diagnosticului de bază sunt
efectuate timp de cel mult 72 ore din momentul internării
pacientului în spital.
Verificarea fişelor
medicale
0 – 5
3.1.9. Externarea (transferarea) în funcţie de starea pacienţilor este
efectuată în mod planificat cu perfectarea documentaţiei necesare
(epicriza de externare şi extras-trimitere) şi înştiinţarea instituţiilor
care asigură continuitatea serviciilor medicale.
Discuţii cu personalul
medical.
Verificarea
documentaţiei
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.1.10 În timpul transferării pacientului în altă instituţie, spitalul asigură
monitorizarea stării bolnavului de către personal calificat.
Discuţii cu personalul
medical
2 – Asigură
0 – Nu asigură
3.1.11 Fişele medicale ale decedaţilor trimise la necropsie sunt semnate pe
prima pagină de către director sau vicedirector medical, este atestat
diagnosticul clinic definitiv şi data stabilirii lui, înregistrările morţii
clinice şi biologice cu indicarea orei constatării lor şi semnăturii
medicului, orei la care s-a permis transferul cadavrului în secţia
anatomie patologică, urmată de semnătura medicului.
Verificarea fişelor
medicale ale
decedaţilor supuşi
necropsiei
0 – 5
3.1.12 În cazurile de deces sunt prezente epicrizele de deces, în care în
mod succint, sunt elucidate motivul internării, tabloul clinic al
maladiei şi evoluţia lui în dinamică, măsurile diagnostice şi curative
întreprinse, cauzele şi condiţiile decesului, diagnosticul clinic
definitiv, diagnosticul morfopatologic şi epicriza postumă.
Verificarea fişelor
medicale ale
decedaţilor
2 – Prezente
1 – Formal întocmite
0 – Nu sunt prezente
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 3.2. Necesităţile individuale ale pacientului
3.2.1. În secţii pacientului i se distribuie veselă pentru alimentaţie, lenjerie
de pat, la necesitate i se permite a lua în salon obiecte de igienă
personală.
Observarea
practicilor. Discuţii cu
pacienţii.
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.2.2. Tratarea sanitară a pacienţilor, în lipsa contraindicaţiilor medicale,
se efectuează nu mai rar de o dată în 7 zile cu înregistrare în fişa
medicală.
Verificarea fişelor.
Discuţii cu personalul
şi pacienţii
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.2.3. Anamneza alergologică (intoleranţa la medicamente) este prezentă
şi pe foaia de titlu a fişei medicale, fiind vizată obligatoriu şi prin
semnătura medicului ce a cules anamneza.
Verificarea fişelor de
medicale
0 – 5
3.2.4. Monitorizarea zilnică a stării pacientului este reflectată în fişa
medicală cu indicarea datei vizitei, indicatorilor vitali, rezultatelor
examenelor clinice şi paraclinice obiective, manoperelor întreprinse,
etc.
Verificarea fişelor de
medicale
0 – 5
3.2.5. Vizitele şefului de secţie, realizate cel puţin o dată pe săptămână, în
dependenţă de starea pacientului, sunt atestate în fişa medicală cu
fixarea rezultatelor acestei vizite, recomandărilor la investigaţii şi