hZ / K W EhKs KWWKZdhE/d W Z Kdd/D/ Z /> W Z KZ^K / hZ o v } o … · 2020-02-19 · 3. I DOAC sono efficaci e sono superiori al Warfarin nel trattamento del TEV ed i dati in letteratura,

Progetto

IL VALORE DELLA SICUREZZA DEI DOACs: NUOVE OPPORTUNITÀ PER OTTIMIZZARE IL PERCORSO DI CURA

Elenco relatori

Prof.ssa Rita CITRARO

Responsabile scientifico Prof. Associato di Farmacologia Università Magna Graecia - Catanzaro

Prof.ssa Angela SCIACQUA

Responsabile scientifico Prof. Associato di Medicina Interna, Direttore della Scuola di Specializzazione Geriatria Università Magna Graecia - Catanzaro

Dott. Roberto CERAVOLO

Responsabile scientifico Direttore UOC di Cardiologia UTIC P.O. “G. Paolo II” - Lamezia Terme (CZ)

Dott. Giovanni BISIGNANI Direttore UOC Cardiologia con Utic Ospedale di Castrovillari - (CS)

Dott. Andrea CORSONELLO Responsabile UOSD e “Labor. di Farmacoepidemiologia Geriatrica” P.O.R. – Cosenza Consigliere Nazionale SIGG

Prof. Antonio CURCIO Professore Associato di Cardiologia Università Magna Graecia - Catanzaro

Dott.ssa Adele E. DE FRANCESCO

Dirigente Farmacista AOU “Mater Domini” - Catanzaro

Dott. Pietro GARERI Responsabile Centro disturbi cognitivi e demenze Catanzaro Lido – (CZ)

Dott. Gerardo MANCUSO Direttore UOC Medicina Interna P.O. “G. Paolo II” - Lamezia Terme (CZ) Consigliere Nazionale SIMI

Dott. Maria Teresa MANES Direttore UOC Cardiologia-UTIC-Elettrostimolazione Presidi Ospedalieri di Paola e Cetraro - ASP Cosenza

Dott. Gaetano F. MAURO Direttore UOC Medicina Interna P.O. “San Giovanni di Dio” – Crotone Presidente SIMI regione Calabria

Dott.ssa Maria NOCERA Dirigente Medico UOC Medicina Interna P.O. “San Giovanni di Dio” - Crotone

Prof. Francesco PERTICONE Docente Ordinario di Medicina Interna Università Magna Graecia – Catanzaro Past President SIMI nazionale

Prof. Marco ROSSI

Professore Associato di Oncologia ed Ematologia Università Magna Graecia - Catanzaro

Dott. Filippo URSO Dirigente Farmacista, UOC Farmacia A.O. “SS. Annunziata” - Cosenza Segretario regionale SIFO Calabria

Evento ECM 29.10.2019: Documento finale

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Il progetto si è realizzato attraverso un percorso che, attraverso un’analisi dai meccanismi

fisiopatologici fino alle ultime novità della pratica clinica, ha visto la partecipazione critica di diversi

Esperti per condividere le più aggiornate evidenze scientifiche relative al trattamento con i Nuovi

Anticoagulanti Orali (NAO) o Direct Oral Anti-Coagulants (DOACs) nella Fibrillazione Atriale

(dalle indicazioni specifiche ai percorsi terapeutici del paziente con FA non valvolare, soprattutto in

relazione alla presenza di comorbilità) e nella Trombosi Venosa Profonda/Embolia Polmonare (con

particolare attenzione agli aspetti di profilassi ma anche di trattamento a lungo termine in pazienti

complessi).

Va inoltre sottolineato che erano presenti i rappresentanti di importanti società scientifiche, in

particolare la società italiana di medicina interna (SIMI) che ha visto la presenza del past-president

nazionale il Prof. Francesco Perticone, il consigliere nazionale Dott. Gerardo Mancuso ed il

presidente SIMI regionale Dott. Gaetano Mauro. La Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio

è stata rappresentata dal presidente nazionale Dott. Filippo Fimognari e dal consigliere nazionale

Dott. Giovanni Ruotolo. Era anche presente la Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)

con il presidente regionale dott. Giovanni Sgrò ed il consigliere nazionale Dott. Andrea Corsonello.

Nonostante siano uno dei più significativi avanzamenti terapeutici della farmacologia degli ultimi

anni ed in commercio in Italia da più di un decennio, tuttora persistono quesiti aperti sulla sicurezza

e sull’ottimizzazione del percorso di cura, soprattutto nel paziente anziano fragile, in quanto negli

ultimi anni, i DOAC hanno trovato una indicazione più ampia e specifica in questi soggetti.

Partendo dalla complessità del paziente anziano (solitamente con più comorbidità, in trattamento poli-

farmacologico e con un profilo farmacocinetico e farmacodinamico differente) e dai limiti relativi

all’uso degli anticoagulanti tradizionali, si è discusso delle peculiari caratteristiche dei


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DOAC e del loro utilizzo in pazienti anziani con epatopatia, insufficienza renale cronica oppure con

patologie onco-ematologiche, nonché nel trattamento e nella profilassi della FA e della TEV.

Inoltre, sono stati valutati i possibili utilizzi del loop recorder nell’anticoagulazione, del ruolo dei

DOAC nella cardioversione elettrica, di quando e perché utilizzare la triplice associazione e se nella

pratica clinica ci sia ancora spazio per i dicumarinici.

L’utilizzo dei DOAC tende a migliorare l’aderenza alla terapia ed ottimizzare l’obiettivo di

sostenibilità economica, in particolare si è anche discusso sulle problematiche relative alle

prescrivibilità sul Territorio e sulle reali opportunità di ottimizzazione della gestione terapeutica,

anche attraverso un iter organizzativo-funzionale come i PDTA, per consentire un accesso equo ai

pazienti nella regione Calabria.

Dal confronto avvenuto, il gruppo di Esperti concorda unanimemente sui seguenti aspetti clinici,

organizzativi e di sostenibilità che possono essere utili ad orientare Istituzioni e categorie di

professionisti, coinvolti nel processo di cura del paziente anticoagulato, soprattutto nell’anziano

fragile:

1. Gli studi registrativi hanno dimostrato che DOAC rispetto al Warfarin rappresentano uno

strumento farmacologico significativo per la prevenzione dell’Ictus e dell’embolia

sistemica in pazienti adulti affetti da Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV) che

presentano uno o più fattori di rischio e per il trattamento e la prevenzione delle recidive di

TVP ed EP negli adulti.

2. Nei pazienti con sindrome coronarica acuta-percutaneous coronary intervention e

fibrillazione atriale è indicata la triplice terapia (TT) con DOAC + acido acetilsalicilico +

clopidogrel o DT per pazienti ad elevato rischio emorragico con una durata della TT che

può variare da 1 a 6 mesi in base al rischio trombotico ed emorragico.


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3. I DOAC sono efficaci e sono superiori al Warfarin nel trattamento del TEV ed i dati in

letteratura, sebbene scarsi, sostengono i DOAC nella profilassi del TEV nel paziente

anziano.

4. Anche nel paziente anziano, pur in presenza di comorbilità e con un elevato rischio

emorragico, il beneficio netto è comunque a favore di una terapia anticoagulante con DOAC

e sono necessari controlli clinici periodici per valutare la compliance, per registrare

eventuali eventi emorragici e per verificare variazioni delle terapie concomitanti e

modifiche significative nel tempo del rischio emorragico.

5. Le linee guida [1] raccomandano un regolare monitoraggio della funzionalità renale in

coloro che assumono DOAC per consentire un aggiustamento della dose se la funzionalità

renale cambia, perciò il monitoraggio della funzione renale durante il follow-up è essenziale

e l’equazione Cockcroft-Gault è da considerare il riferimento per tutti i casi in cui non sia

possibile ottenere facilmente una clearance della creatinina misurata.

6. Le eparine a basso peso molecolare rimangono il perno della terapia nei pazienti oncologici

con tromboembolismo venoso, il warfarin è un’opzione confinata solo a casi selezionati, ed

i DOAC devono essere considerati tenendo conto dell’aderenza del paziente e del rischio di

sanguinamenti maggiori. Per l’utilizzo di DOAC in pazienti anziani con problematiche

oncologiche sono necessari ulteriori studi.

7. Per quanto concerne le interazioni farmacologiche [2], più frequenti nel paziente anziano

solitamente in poli-trattamento, è consigliato:

A. Assumere con un pasto il rivaroxaban obbligatoriamente ed il dabigatran

preferibilmente, mantenendo costante il momento della assunzione;


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B. È consigliato somministrare i DOAC ed i farmaci interferenti con la P-glicoproteina

(es. amiodarone, dronedarone, diltiazem e verapamil, ciclosporina, naproxene) ad una

distanza di più di 2 ore per limitare notevolmente questo tipo di interazione;

C. Per quanto riguarda gli antiaritmici l’unico farmaco da considerare come

controindicato in presenza di DOAC è il dronedarone;

D. Nel caso del verapamil e dell’amiodarone, se il DOAC utilizzato è il dabigatran è

necessario somministrare con cautela i farmaci interferenti a più di due ore di distanza

l’uno dall’altro;

E. Da evitare è l’associazione tra DOAC e rifampicina che, al contrario degli altri

farmaci, è un forte induttore sia della P-gp che del CYP 3A4.

8. Garantire, a tutti i pazienti, un accesso alla terapia e al rinnovo del Piano Terapeutico rapido

e congruente con le loro necessità cliniche, secondo criteri di trasparenza ed equità.

9. Rafforzare una rete tra Ospedale e Territorio, facendosi promotori, all’interno delle

rispettive Aziende Sanitarie, di percorsi atti a monitorare l’appropriatezza d‘uso degli

anticoagulanti con periodica verifica del grado di aderenza del trattamento alle indicazioni

regionali

In riferimento alla sicurezza dei DOAC, sono stati analizzati i dati dell’AIFA (Agenzia Italiana del

Farmaco) che rende disponibile al pubblico un sistema online alle segnalazioni spontanee di sospette

reazioni avverse ai farmaci (ADR) effettuate dagli operatori sanitari o dai cittadini e registrate nella

Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF).

Valutando il rapporto tra eventi avversi gravi/non gravi segnalati, edoxaban, nel 2017, si caratterizza

come il DOAC con la minor percentuale di eventi gravi segnalati.


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La valutazione dei dati provenienti dal sistema RAM (Reazioni Avverse a Medicinali, AIFA)

evidenzia tassi di eventi avversi emorragici assolutamente in linea con quelli degli altri anticoagulanti

diretti, con l’eccezione dell’incidenza significativamente più bassa di segnalazioni di eventi

emorragici cerebrali all’interno della classe.


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Per quanto concerne specificatamente la regione Calabria, questa categoria di farmaci si assiste ad

una gravissima sotto-segnalazione, infatti, nel periodo 2013-2018, sono state inserite soltanto 30

segnalazioni di sospette reazioni avverse presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza AIFA

[3].

Si sottolineano con forza i seguenti punti d’orientamento per un miglioramento di cura e sostenibilità:

1. La raccomandazione di seguire le indicazioni espresse nelle linee guida EHRA [1], soprattutto

per i pazienti anziani e politrattati.

2. Maggior condivisione tra i medici delle diverse specialità al fine di migliorare

l’appropriatezza prescrittiva dei DOAC.

3. La necessità di snellire e migliorare le procedure burocratiche regionali inerenti la

prescrizione dei DOAC coinvolgendo tutte le opportune figure professionali al fine di creare

un network attivo tra Ospedale e Territorio.

4. Maggior consapevolezza, in particolare dei clinici, nel segnalare le reazioni avverse poiché,

anche nei casi meno gravi, contribuiscono a mettere a sistema le esperienze di ciascuno

aumentando il livello di sicurezza dei pazienti.

5. Attento follow-up dei pazienti trattati, soprattutto per la valutazione nel tempo della funzione

renale che può facilmente deteriorare soprattutto nel paziente anziano. Da qui l’importanza di

un ambulatorio dedicato.


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Bibliografia

[1] Linee Guida EHRA - The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use

of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. ESC (European

Society of Cardiology); European Heart Journal (2018) 00, 1-64.

[2] Steffel; European Heart Journal (2018) 00, 1–64; doi:10.1093/eurheartj/ehy136

[3] Http://www.aifa.gov.it/content/online-i-dati-sulle-segnalazioni-di-sospette-reazioni-avverse-

registrate-nella-rete-nazionale

[4] Linee Guida AIOM – Tromboembolismo Venoso nei pazienti con tumori solidi - Edizione

Aggiornata Ottobre 2019.

[5] Position paper of the Italian Society of Internal Medicine (SIMI) on prophylaxis and treatment

of venous thromboembolism in patients with cancer. Internal and Emergency Medicine, 2018


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Utilizzo della triplice terapia

The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist

of anticoagulants in patients with atrial fibrillation

Eur Heart J.; March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136


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Effetto delle interazioni farmacologiche e dei fattori clinici sui livelli plasmatici dei DOAC (AUC)


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Steffel, European Heart Journal (2018) 00, 1–64; doi:10.1093/eurheartj/ehy136


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Studi clinici randomizzati per il trattamento anticoagulante nei tumori associati a tromboembolismo

venoso

Smrke1 and Peter L. Gross, Cancer-Associated Venous Thromboembolism: A Practical Review

Beyond Low-Molecular-Weight Heparins Front. Med., 28 August 2017 |

https://doi.org/10.3389/fmed.2017.00142

hZ / K W EhKs KWWKZdhE/d W Z Kdd/D/ Z /> W Z KZ^K / hZ o v } o … · 2020-02-19 · 3. I DOAC sono efficaci e sono superiori al Warfarin nel trattamento del TEV ed i dati in letteratura,

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