Hypothermie accidentelle Dr André NAU Hôpital dInstruction des Armées Laveran.

Hypothermie accidentelle

Dr André NAUHôpital d’Instruction des Armées Laveran

Hypothermie

• T°C < 35°C• Hypothermie :

– Intentionnelle (chirurgie cardiaque, neurochirurgie,...)– Accidentelle

• Hypothermie accidentelle (circonstancielle):– Exposition au froid– Incapacité de maintenir la température centrale

= défaillance des mécanismes de thermorégulation

• Retentissement grandes fonctions de l’organisme– Cardiovasculaire + + +

• Seuil de gravité = 32 °C

Pronostic en fonction de la T°C

ClassificationTempérature centrale (°C)

Mortalité

(%)

Hypothermie légère

34 – 35 3

Hypothermie modérée

32 – 34 15

Hypothermie grave

25 – 32 39

Hypothermie majeure

< 25 62

Etiologie

• Diminution de la production de chaleur

– Endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme– Facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes

• Anomalies de la thermorégulation

– Système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, sections médullaires aiguës– Système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou

dégénérescence cérébrale

• Augmentation des pertes de chaleur

– Vasodilatation : toxique, pharmacologique– Causes dermatologiques : brûlures, dermites– Causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés– Causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche

• Causes diverses

– Polytraumatisme, état de choc, état septique bactérien, viral ou parasitaire, insuffisance rénale chronique

Mécanisme d’installation

• Hypothermies « à défenses maximales »– Mécanismes thermorégulateurs intacts– Intensité ou durée exposition au froid– Alpinistes, naufragés, noyés, sans-abri...

• Hypothermies « à défenses minimales »– Température ambiante normale– Altération des mécanismes thermorégulateurs– Intoxications médicamenteuses, comas

hypophysaires ou hypothyroïdiens, états septiques, brûlures étendues

Signes cliniques

• > 32°C :– Frissons généralisés– Vasoconstriction– Hypertension– Tachypnée– Tachycardie

• < 32°C :– Troubles de conscience– Myosis– Absence de frissons– Hypertonie diffuse

• < 30°C :– Coma profond– Bradypnée– Mydriase

Mesure de la température centrale

• Thermomètre hypothermique• Sonde à thermistance rapide

• Œsophage• Nasopharynx• Artère pulmonaire

• Tympan, rectum, vessie, aisselle : peu fiable

Conséquences cardiovasculaires

• > 34°C– PA et DC conservés– Vasoconstriction cutanée, aspect glacé et livide de la peau– Troubles de la perméabilité capillaire, oedèmes, hypovolémie,

hémoconcentrationDifficulté = abord veineux périphérique, interprétation de l’Ht

• 30°C – 34°C– Incompétence myocardique– FA (< 33°C)– HypoTA, bradycardie transport d’O2

• < 30°C– Onde J d’Osborne, PR, QT et QRS– Fibrillation ventriculaire (< 28°C +++)

Conséquences respiratoires

fréquence respiratoire– Hypoventilation– Encombrement bronchique

• Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’Hb– Hypoxie tissulaire– SpO2 difficile à prendre (vasoconstriction

cutanée)

pH, PaCO2, PaO2

Conséquences neurologiques

• > 32°C– Confusion mentale– Troubles de la coordination musculaire– Lenteur des réflexes ostéotendineux

• < 32°C– Altération progressive de la conscience

• < 28°C– Coma aréflexique– Pupilles aréactives : myosis puis mydriase– Troubles de la déglutition complications pulmonaires ++

• Effet protecteur cérébral : de la VO2

réponse inflammatoire cellulaire libération des neuromédiateurs cytotoxiques

Conséquences biologiques

• HyperglycémieSi hypothermie d’installation rapide

• Hypoglycémie– Frisson prolongé– Intoxication alcoolique associée

• Hypokaliémie– Redistribution intracellulaire

• Hyperkaliémie– Traumatisé

• Rhabdomyolyse• Hypoxie tissulaire• Acidose métabolique

• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) risque de saignement

Conséquences viscérales et pharmacologiques

élimination des produits médicamenteux– Altération du métabolisme hépatique flux sanguin rénal

débit cardiaque

Arrêt cardiocirculatoire hypotherme

• Absence de pouls > 45’’

• RCP– T°C ≥ 32°C

• Fibrillation ventriculaire– CEE souvent inefficace < 28°C

• 3 CEE maxi

– Tosylate de brétilium 10mg/kg ?

En l’absence d’ACR

• Corriger / prévenir hypoxie– O2 ± IOT, VM– Éviter hyperventilation

• Alcalose– Altération du DSC– Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’Hb

• Corriger hypovolémie– Remplissage

• Mal toléré : défaillance myocardique• Mise en place VVC : FV !• Cathécholamines : peu efficaces

– > 30°C (vasoplégie brutale, défaillance cardiaque)

• Traumatisé hypotherme– Correction de l’hypovolémie

• Hypovolémie hypothermie

Réchauffement externe

• Couverture chauffante• Lampe radiante• Convecteur d’air chaud pulsé (1 à 2 °C/h)

• Vasodilatation périphérique– HypoTA– Retour de sang froid vers le noyau

T°C FV

– Chez le traumatisé instable• Réchauffement externe risque d’hypoperfusion tissulaire

Réchauffement interne

Réchauffement du noyau– Éviter le collapsus / vasodilatation de l’enveloppe

• Réchauffement de l’air inspiré– Filtre, humidificateur-réchauffeur– 42°C maxi : risque de brûlures pulmonaires– 1°C/h

• Réchauffement des perfusions et transfusions– Limite les pertes thermiques– 42°C maxi : altération des cellules sanguines

Réchauffement interne

• Réchauffement oesogastrique– IOT– Cœur, foie– Récupération du SSI

• Réchauffement des séreuses péritonéales et pleurales– Dialyse péritonéale

• SSI 40°C• Correction des troubles hydroélectrolytiques associés

– Irrigation pleurale à thorax fermé sous thoracoscopie• Risque iatrogène

Réchauffement interne

• Circulation extracorporelle (CEC)– Technique de référence

• Arrêt cardiaque ou inefficacité circulatoire• Hypothermies sévères et majeures

– 3000 à 4000 ml/mn– Sang réchauffé à 38-40°C– 1 à 2°C toutes les 3 à 5 mn– Maintien d’une oxygénation correcte– Circuits préhéparinés pour limiter les pb hémorragiques graves

– Techniques de réchauffement interne veinoveineux• Plus simple• Pas d’anticoagulation• 150 à 400 ml/mn• 1 à 3°C par heure

Stratégie de réchauffement

• T°C > 32°C, hémodynamique stable, hypothermie d’installation lente :Réchauffement passif externe

• T°C < 32°C, hémodynamique instable, hypothermie d’installation rapide :Réchauffement actif interne± réchauffement externe du tronc

• ACR :• CEC si disponible

Prévention

• Sur les lieux de l’accident– Dos aux intempéries– Isolation du sol– Couvrir– Extraire de l’ambiance froide– Enlever les vêtements mouillés– Couverture de survie– ...

• A l’hôpital– Recouvrement maximal du blessé– Température de la salle ≥ 22°C– Convecteur d’air chaud pulsé enveloppant la tête– Réchauffement des perfusions et transfusions– ...