G.M. 2005 G.M. 2005 KLINISCHE ABTEILUNG FÜR NEPHROLOGIE HYPONATRI HYPONATRI Ä Ä MIE MIE Gert Mayer Gert Mayer Klinische Abteilung f Klinische Abteilung f ü ü r r Nephrologie Nephrologie Universit Universit ä ä tsklinik f tsklinik f ü ü r Innere Medizin r Innere Medizin Medizinische Universit Medizinische Universit ä ä t Innsbruck t Innsbruck
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HYPONATRIÄMIE - ake-nutrition.at · G.M. 2005 KLINISCHE ABTEILUNG FÜR NEPHROLOGIE HYPONATRIÄMIE Verschiebung des Verhältnisses zwischen Natrium und Wasser zugunsten von Wasser
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G.M. 2005G.M. 2005
KLINISCHE ABTEILUNG FÜR NEPHROLOGIE
HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIEMIE
Gert MayerGert MayerKlinische Abteilung fKlinische Abteilung füür r NephrologieNephrologieUniversitUniversitäätsklinik ftsklinik füür Innere Medizinr Innere MedizinMedizinische UniversitMedizinische Universitäät Innsbruck t Innsbruck
Die Natriumkonzentration bestimmt die Die Natriumkonzentration bestimmt die extrazellulextrazellulääre re OsmolaritOsmolaritäättDie Natriummenge im KDie Natriummenge im Köörper bestimmt das rper bestimmt das extrazellulextrazellulääre Volumenre Volumen
60% intrazellul60% intrazelluläärr(25 l bei 70 kg)(25 l bei 70 kg)
40% extrazellul40% extrazelluläärr(17 l bei 70 kg)(17 l bei 70 kg)
davon 20% (3 l) davon 20% (3 l) intravasalintravasal
60% der 60% der „„lean body masslean body mass““(42 l bei 70 kg)(42 l bei 70 kg)
3 Na 3 Na ++
2 K 2 K ++
- +n Teilchen / l Hn Teilchen / l H22OO
HauptkationHauptkation KaliumKalium280 280 mosmol mosmol / l/ l
n Teilchen / l Hn Teilchen / l H22OOHauptkation Hauptkation NatriumNatrium
280 280 mosmol mosmol / l/ l
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HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIEMIE
Verschiebung des VerhVerschiebung des Verhäältnisses zwischenltnisses zwischenNatrium und Wasser zugunsten von WasserNatrium und Wasser zugunsten von Wasser
KEIN MASS FKEIN MASS FÜÜR DAS GESAMTKR DAS GESAMTKÖÖRPERNATRIUM !RPERNATRIUM !
NormonatriNormonatriäämiemie140 mmol Natrium / l 140 mmol Natrium / l „„WasserWasser““
HyponatriHyponatriäämiemie
Natriummenge im ExtrazellulNatriummenge im Extrazelluläärraum rraum ⊥⊥Wassermenge im ExtrazellulWassermenge im Extrazelluläärraum rraum ↑↑
Natriummenge im ExtrazellulNatriummenge im Extrazelluläärraum rraum ↓↓ ↓↓Wassermenge im ExtrazellulWassermenge im Extrazelluläärraum rraum ↓↓,, ⊥⊥ oder oder ↑↑
Natriummenge im ExtrazellulNatriummenge im Extrazelluläärraum rraum ↑↑Wassermenge im ExtrazellulWassermenge im Extrazelluläärraum rraum ↑↑ ↑↑
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NATRIUMKONZENTRATION IM NATRIUMKONZENTRATION IM EXTRAZELLULEXTRAZELLULÄÄRRAUM UND RRAUM UND
DIFFERENTIALDIAGNOSE DERDIFFERENTIALDIAGNOSE DERHYPONATRIHYPONATRIÄÄMIE IMIE I
errechnete errechnete SermosmolaritSermosmolaritäät t erniedrigterniedrigt gemessene gemessene SerumosmolaritSerumosmolaritäät t deutlich hdeutlich hööherher
RENALER ANTWORTRENALER ANTWORTBEISPIEL IIBEISPIEL II
Herr Mayer ist Alkoholiker, er ernHerr Mayer ist Alkoholiker, er ernäährt sich fast ausschliehrt sich fast ausschließßlich von hochprozentigen lich von hochprozentigen GetrGeträänken. Nun trinkt er mit einigen Freunden einige Liter Bier. nken. Nun trinkt er mit einigen Freunden einige Liter Bier.
Bei der stationBei der stationäären Aufnahme liegt seine ren Aufnahme liegt seine Serumnatriumkonzentration Serumnatriumkonzentration bei 110 mmol / lbei 110 mmol / l
Annahme maximale VerdAnnahme maximale Verdüünnung des Harns nnung des Harns (niedrigste (niedrigste HarnosmolaritHarnosmolaritäätt)) 75 75 mosmol mosmol / l/ lnormale normale OsmolproduktionOsmolproduktion pro Tagpro Tag 750 750 mosmolmosmolmaximale Harnmenge pro Tagmaximale Harnmenge pro Tag 10 l (750 / 75)10 l (750 / 75)
OsmolproduktionOsmolproduktion pro Tag bei Herrn Klaus pro Tag bei Herrn Klaus 225 225 mosmolmosmolmaximale Harnmenge pro Tagmaximale Harnmenge pro Tag 3 l (225 / 75)3 l (225 / 75)
1: 1: Reabsorption Reabsorption von NaK2Cl ohne Hvon NaK2Cl ohne H22OOhinterlhinterläässt sst hypoosmolare hypoosmolare FlFlüüssigkeit, ssigkeit,
das das Interstitium Interstitium wird wird hyperosmolar hyperosmolar
22--4: unter 4: unter Aldosteron Aldosteron und ADH Einflussund ADH Einflusswird Hwird H22O und O und NaCl reabsorbiertNaCl reabsorbiert, die, die
Harnstoffkonzentration im Harn steigt,Harnstoffkonzentration im Harn steigt,dieser dieser diffundiert diffundiert in das in das Interstitium Interstitium undund
trträägt zur gt zur HyperosmolaritHyperosmolaritäät t bei und bei und diffundiert diffundiert z.T wieder in den z.T wieder in den
aufsteigenden Ast (Urearecycling)aufsteigenden Ast (Urearecycling)55--8: Bei Anwesenheit von ADH8: Bei Anwesenheit von ADHwerden werden AquaporineAquaporine gebildet.gebildet.
HH22O strO ströömt passiv aus dem Harnmt passiv aus dem Harnin das in das hyperosmolarehyperosmolare InterstitiumInterstitium
G.M. 2005G.M. 2005
KLINISCHE ABTEILUNG FÜR NEPHROLOGIE
HYPONATRIHYPONATRIÄÄMIEMIEWASSERRETENTION OHNE ADWASSERRETENTION OHNE ADÄÄQUATE QUATE
WASSERRETENTION OHNE ADWASSERRETENTION OHNE ADÄÄQUATE RENALE QUATE RENALE ANTWORT ANTWORT „„ADH ADH ÜÜBERAKTIVITBERAKTIVITÄÄTT““ DURCH DURCH
ANDERE URSACHENANDERE URSACHENBEISPIEL IVBEISPIEL IV
Ein 55 jEin 55 jäähriger Raucher wird mit einem hriger Raucher wird mit einem chonischen chonischen unproduktiven Husten unproduktiven Husten aufgenommen. Seine aufgenommen. Seine Serumnatriumkonzentration Serumnatriumkonzentration liegt bei 112 mmol / l jene im liegt bei 112 mmol / l jene im
Har bei 75 mmol / l. Har bei 75 mmol / l. Der Patient wirkt weder Der Patient wirkt weder üüberwberwäässert noch ausgetrocknet. Im Thoraxrssert noch ausgetrocknet. Im Thoraxrööntgen ntgen
findet sich eine Raumforderungfindet sich eine Raumforderung
1: 1: Reabsorption Reabsorption von NaK2Cl ohne Hvon NaK2Cl ohne H22OOhinterlhinterläässt sst hypoosmolare hypoosmolare FlFlüüssigkeit, ssigkeit,
das das Interstitium Interstitium wird wird hyperosmolar hyperosmolar
22--4: unter 4: unter Aldosteron Aldosteron und ADH Einflussund ADH Einflusswird Hwird H22O und O und NaCl reabsorbiertNaCl reabsorbiert, die, die
Harnstoffkonzentration im Harn steigt,Harnstoffkonzentration im Harn steigt,dieser dieser diffundiert diffundiert in das in das Interstitium Interstitium undund
trträägt zur gt zur HyperosmolaritHyperosmolaritäät t bei und bei und diffundiert diffundiert z.T wieder in den z.T wieder in den
aufsteigenden Ast (Urearecycling)aufsteigenden Ast (Urearecycling)55--8: Bei Anwesenheit von ADH8: Bei Anwesenheit von ADHwerden werden AquaporineAquaporine gebildet.gebildet.
HH22O strO ströömt passiv aus dem Harnmt passiv aus dem Harnin das in das hyperosmolarehyperosmolare InterstitiumInterstitium
eher speher späät bei schwerem relativem Volumenmangel t bei schwerem relativem Volumenmangel (sp(späätes Ansprechen von ADH auf Volumenmangel und gleichzeitig verrintes Ansprechen von ADH auf Volumenmangel und gleichzeitig verringertes gertes
Ansprechen, da der interstitielle Markgradient abnimmt)Ansprechen, da der interstitielle Markgradient abnimmt)
Eine Eine HyponatriHyponatriäämie mie entsteht in frentsteht in früühen Stadien der Erkrankung eigentlich nur hen Stadien der Erkrankung eigentlich nur dann, wenn zu viel freies Wasser zugefdann, wenn zu viel freies Wasser zugefüührt wirdhrt wird
HHääufiger, typischerweise innerhalb von 2 ufiger, typischerweise innerhalb von 2 –– 3 Wochen nach dem Beginn der 3 Wochen nach dem Beginn der TherapieTherapie
Der Volumenentzug ist nicht so groDer Volumenentzug ist nicht so großß, die Fl, die Flüüssigkeitsmenge im ssigkeitsmenge im VerdVerdüünnungssegment ist relativ hoch und die ADH Wirkung bleibt voll ennungssegment ist relativ hoch und die ADH Wirkung bleibt voll erhalten.rhalten.
Da die Konzentration von Natrium und Kalium im Harn hDa die Konzentration von Natrium und Kalium im Harn hööher sein kann als jene her sein kann als jene im Plasma kann auch ohne Zufuhr von freiem Wasser eine im Plasma kann auch ohne Zufuhr von freiem Wasser eine HyponatriHyponatriäämiemie
entstehen. entstehen.
GefGefäährdet sind vor allem hrdet sind vor allem äältere Patienten mit einer bereits a priori bestehenden ltere Patienten mit einer bereits a priori bestehenden leichten leichten HyponatriHyponatriäämiemie (latente Polydipsie). (latente Polydipsie).
Erschwerend kommen Faktoren hinzu, die die ADH Wirkung / AusschErschwerend kommen Faktoren hinzu, die die ADH Wirkung / Ausschüüttung ttung noch zusnoch zusäätzlich versttzlich verstäärken (z.B. NSAR, Erbrechen)rken (z.B. NSAR, Erbrechen)