Hypertension en pratique clinique Pr Jacques Amar CHU Rangueil, Toulouse.

Hypertension en pratique clinique

Pr Jacques AmarCHU Rangueil, Toulouse

Deux causes d’élévation de la PA

Café (Ceolotto et coll.)

• Chez les métaboliseurs lents (polymorphisme du cytochrome P450) grands buveurs de café, le risque de développer une hypertension permanente est accrue de 70 %.

Médicaments falsifiés (Van Bortel et coll.)

• 6 médicaments antihypertenseurs sur 17 ne contiennent pas la dose correcte de substance active – enquête menée dans un pays émergent.

AVCArima et coll.

• Lien entre PA et tous les types d’AVC — lacunaire, thrombo-embolique et hémorragique — a été rappelé dans le cadre de l’analyse d’une étude observation nouvellement conduite avec un suivi de 32 ans.

• Lien continu entre PA et AVC lacunaire ou hémorragique

• Effet de seuil 180/110 pour les AVC thombo-emboliques

CHIIPS : étude randomisée britannique sur l’impact d’un traitement antihypertenseur donné en phase aiguë d’AVC vs placebo

• Pas de différence sur le critère primaire (décès handicap à 2 semaines)

• Réduction de la mortalité à 3 mois

Étude HYVET : rappel des résultats présentés à Chicago

Messages à retenir

• Traiter l’HTA est la stratégie la plus efficace pour réduire le risque d’AVC et de démence

• Il faut également traiter les patients de plus de 80 ans (objectif 150/80 mm Hg)

• Pas de traitement en phase aiguë d’AVC

ASTRAL

HTA rénovasculaire : étude ASTRAL

• Comparer l’influence de la revascularisation et du traitement médical chez des patients porteurs d’une sténose de l’artère rénale sur la fonction rénale.

• Puissance suffisante pour détecter une différence de 20 % de fonction rénale entre les groupes

• Résultats : pas de différence sur le critère primaire entre les 2 groupes

Messages

• Pas d’ATC systématique

• En l’absence de situation de consensus : HTA réfractaire surtout si IR < 0,8, OAP flash, il faut préférer le traitement médical sous surveillance.

COMETE

Hyperaldostéronisme primaire. Étude COMETE (Plouin et coll.)• Guérison de l’hyperaldostéronisme primaire dans la

plupart des cas• Normalisation de la PA dans 25 % des cas !

Message• la guérison de l’HTA ne doit pas être promise après cure

chirurgicale d’adénome de Conn

ACCOMPLISH : Un essai « nouvelle génération » dans l’hypertension

Approche traditionnelle dans la prise en charge de l’HTA

• Initier une monothérapie, puis de manière séquentielle ajouter des médicaments pour atteindre la PA cible.

ACCOMPLISH

• Initier une bithérapie sous forme d’une association dans le même comprimé chez des hypertendus à haut risque.

• Des associations spécifiques pourraient conférer une protection des organes cibles en plus de leurs effets de réduction de la PA.

Les hypothèses de l’étude ACCOMPLISH

L'étude ACCOMPLISH a testé une nouvelle approche thérapeutique dans le traitement de l’HTA — c'est la 1re étude évaluant l'effet sur la morbi-mortalité de 2 stratégies thérapeutiques débutant d'emblée par une association fixe antihypertensive.

L'hypothèse de départ était que la combinaison bénazépril/amlodipine réduirait de 15 % la morbi-mortalité CV chez des patients hypertendus à haut risque, comparativement à la combinaison bénazépril/ hydrochlorothiazide.

Critère primaire de jugement

Critère composite de morbidité et mortalité CV, comprenant :

• la mortalité CV,

• les infarctus du myocarde non fatals,

• les AVC non fatals,

• les hospitalisations pour angor instable,

• la revascularisations coronaires par angioplastie ou pontage,

• les morts subites ressuscitées.

Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.

Critères d’inclusion de l’étude ACCOMPLISH

Homme ou femme ≥ 55 ans

PAS ≥ 160 mm Hg ou patient sous traitement

antihypertenseur

Patient ayant une pathologie cardiovasculaire, rénale ou

une atteinte d’au moins un organe cible

ACCOMPLISH : les patients recevaient un traitement médical

bien mené avant l’entrée dans l’étude

78 % étaient sous IEC/ARA II.

67 % étaient sous hypolipémiants.

63 % étaient sous antiplaquettaires.

LDL moyen = 101,6 mg/dL

Caractéristiques à l’inclusion de la population d’ACCOMPLISH

50 % des patients étaient obèses

60 % des patients étaient diabétiques

97 % des patients étaient traités pour leur hypertension

74 % des patients étaient traités par ≥ 2 traitements antihypertenseurs

Seulement 37,5 % des patients étaient contrôlés avec une PA < 140/90 mm Hg

Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2004;17:793–801.

*Bêtabloquants, alphabloquants, clonidine, diurétiques de l’anse

14 jours J 1 1 mois 2 mois 5 ans

Screening

Amlodipine 5 mg +bénazépril 20 mg

Ran

dom

isati

on

Bénazépril 40 mg + HCTZ 12,5 mg

Bénazépril 40 mg + HCTZ 25 mg

Adjonction libre d’agents antihypertenseurs*

3 mois

Adjonction libre d’agents antihypertenseurs*

Amlodipine 5 mg + bénazépril 40 mg

Amlodipine 10 mg + bénazépril 40 mg

Bénazépril 20 mg + HCTZ 12,5 mg

Titré pour obtenir un contrôle de la PA <140/90 mm Hg; <130/80 mm Hg chez les diabétiques ou les insuffisants rénaux

Dessin de l’étude ACCOMPLISH

ACCOMPLISH : effet de la combinaison thérapeutique initiale

sur la PAS au cours du temps

Tous les patients

Inclusion 6 mois 12 mois 18 mois

n 11 400 10 736 10 335 9898

PAS mmHg (DS)

145,4 (18,3)

132,5 (16,0)

132,7 (16,0)

131,8 (16,0)

ACCOMPLISH : diminution significative des niveaux de PAS dans les sous-groupes de

patients à haut risque

020406080

100120140160

diabète

Inclusion

Soustraitement

insuffisance rénale

chronique

insuffisance rénale

chronique

125

130

135

140

145

150

0 6 12 18 24 30 36 42

*Valeurs moyennes déterminées à 30 mois de suivi

Mois

mm

Hg

Différence de 0,7 mm Hg p < 0,05*

PAD : 72,8PAD : 71,1

Évolution de la PA systolique au cours de l’étude

N=5723

N=5713

n = 5733

n = 5713

IEC / HCTZ

IC / IEC

La stratégie des combinaisons fixes prescrites précocément a permis un contrôle tensionnel remarquable chez une majorité de patients

Évolution du taux de contrôle de la PA*

• Le taux de contrôle de la PA est défini comme la proportion de patients ayant une PAS/PAD < 140/90 mm Hg.

• p < 0,001 à 30 mois de suivi

36 moisInclusion

IC / IECn=5713

IEC / HCTZn=5733

Tau

x d

e c

on

trôle

(%

)

37,2 37,9

78,581,7

30

40

50

60

70

80

90

Inclut les patients sous bêtabloquants, alphabloquants, clonidine et diurétiques de l’anse

A 30 mois de suivi

Combien de comprimés par patient dans ACCOMPLISH ?Le nombre est globalement faible

51 49,6

16,5 14,4

15,0 16,2

17,5 19,8

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

IC / IEC IEC / HCTZ

Arrêt des traitements

Traitement de l'étude + ≥ 2 médicaments supplémentaires

Traitement de l'étude + 1 médicament supplémentaire

Traitement de l'étude uniquement

Réunion du Comité de suivi du médicament lors de l’étude (DSMB)

Les limites d’efficacité pré-spécifiées ont été atteintes.

La recommandation a été d’arrêter l’étude.

Un total de 1187 patients ont présenté au moins un évènement.

95,3 % des évènements primaires ont été attribués.

HR (IC à 95 %) : 0,80 (0,71-0,90)

Réduction du risque de 20 %

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

0,16

Tau

x d

’évèn

em

en

ts c

um

ulé

(%

)

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Délai pour le 1er évènement CV de morbi-mortalité (jours)

IEC / HCTZ

IC / IEC

p = 0,0002

650

526

Résultat sur le critère primaire de jugement

Résultats intermédiaires, mars 2008.

Incidence des évènements composant le critère primaire de jugement

(analyse du 24/03/2008)

Analyse en intention de traiter

Critère primaire de jugement

0,5 1.0 2,0

Total des évènements morbi-mortalité CV

Mortalité CV

IDM non fatals

AVC non fatals

Hospitalisations pour angor instable

Revascularisations coronaires

Morts subites ressuscitées

Risque relatif(95 %)

0,80 (0,72–0,90)

0,81 (0,62-1,06)

0,81 (0,63-1,05)

0,87 (0,61-1,13)

0,74 (0,49-1,11)

0,85 (0,74-0,99)

1,75 (0,73-4,17)

En faveur IC/IEC En faveur IEC/HTCZ

Résultats intermédiaires, mars 2008.

Incidence des évènements basée sur l’analyse du 24/03/2008

Analyse en intention de traiter

Critère primaire et autres critères

0,5 1.0 2,0

Total des évènements morbi-mortalité CV

Critère primaire sans les revascularisations

Critère cardio-vasculaire « dur » (décès

cardio-vasculaires, IDM non fatals, AVC

non fatals)

Risque relatif(95 %)

0,80 (0,72–0,90)

0,79 (0,68-0,92)

0,80 (0,68-0,94)

En faveur IC/IEC En faveur IEC/HTCZ

Résultats intermédiaires, mars 2008.

Conclusion (1)

La combinaison thérapeutique a été introduite chez 11 462 patients hypertendus à haut risque.

Après une durée moyenne de suivi de 39 mois, l’étude a été terminée en raison d’une efficacité du traitement :

• L’association IEC / inhibiteur calcique était supérieure à l’association IEC / diurétique.

• La morbidité / mortalité cardiovasculaire a été réduite de 20 % (p = 0,0002).

• Le critère cardiovasculaire « dur » a été réduit de 20 % (p = 0,007).

Conclusion (2)

Avant le début de l’étude, 97 % des patients recevaient un traitement antihypertenseur, 74 % recevaient ≥ 2 médicaments.

Après un suivi moyen de 30 mois

• les taux de contrôle de la PA ont augmenté de 37 à 80 %.

• la PAS moyenne a diminué de 145 à < 130 mm Hg.

• 50 % des patients n’ont nécessité qu’un seul comprimé.