Hygiene Hospitaliere

INTRODUCTION

Que ce soit pour le gestionnaire hospitalier, pour le personnel paramédical ou pour le corps médical, toute amélioration de l'hygiène hospitalière constitue une forme "aisée" d'amélioration de la qualité des soins.

A. Définitions générales

1) L'hygiène hospitalière est traitée ici au sens strict. = prévention des Infections Hospitalières Autres interprétations plus larges : = prévention de toutes nuisances ex : bruit - prévention des accidents du travail, des risques causés par les radiations, des risques causés par les agents chimiothérapiques, ...

2) Une Infection Hospitalière est une infection acquise à l'hôpital par un patient qui a été admis pour une autre raison que cette infection. Elle est contractée à l'hôpital et apparaît, soit en cours d'hospitalisation, soit lorsque le malade a quitté l'hôpital. ex : - hépatite B - infection tardive profonde - après prothèse (hanche, sein, ...)

3) Notions :

- Auto-infection = infection du malade par ses propres germes.

- Infection croisée = infection du malade par les germes d'un autre malade

- Infection = prolifération de germes avec réactions immunologiques et/ou signes cliniques

- vs - Colonisation = présence de germes sans réactions immunologiques ou signes cliniques

Tout malade est colonisé avant d'être infecté. Tout malade colonisé ne fait pas une infection (voir + loin)

Sur le plan de la prévention, la colonisation est aussi importante que l'infection (intérêt du "monitoring" bactériologique) N.B. : porteur de germes = individu sain Ex : Salmonella/Hépatite B/Staphylocoque

B. Fréquence

. Distinguer les études par incidence et par prévalence

* Taux d'incidence : nouveaux cas enregistrés durant une période donnée par rapport au nombre de malades ayant transité dans le service durant la même période. = nombre d'infections par nombre d'admissions = 5,27 % (USA en 1995. Chiffre semblable en 1975: 5,26 %).

* Taux de prévalence : nombre de cas enregistrés à une date donnée par rapport à la population du service à la même date (photographie à un moment donné) = + 10 % - (DK 1979) / (UK 1980)

Pourquoi cette différence ? Par prévalence, on enregistre les nouveaux cas, et les anciens cas, dont la durée de séjour est prolongée.

* Parmi ces infections :

TYPES D'INFECTION CLASSIQUEMENT U.S. - 1997

URINAIRES 30 - 40 % 28,3 %

PLAIES 25 % 14,6 %

RESPIRATOIRES 16 - 19 % 13,7 %

SEPTICEMIES 8 - 10 % 11,8 %

Alors que les infections postopératoires de plaies semblent nettement régresser, les infections sanguines (septicémies) augmentent au fil du temps.

C. Coût

1) Coût Global - Macroéconomie - Belgique

Si le nombre d'admissions : 2.171.000 ( 2002) Si il y a 5 % d'infections : 108.550 infections hospitalières par an Si la durée de séjour est prolongée de 4 jours, il y aura 434.200 J.E. supplémentaires Si le coût moyen d'une journée (prix de la J.E, sans honoraires médicaux, ni pharmacie...) = 278 euros ( valeur 2002 ) Le coût supplémentaire d'une infection = 1.112 euros

Le coût hospitalier total s'élève ainsi à 121 millions d'euros , ne tenant compte que des frais relatifs à la journée d'entretien. .

Outre cela, il faut y ajouter les honoraires médicaux, les frais de pharmacie et des frais indirects : p.ex.: invalidité / + prolongée.

2) Coût Sélectif : par infection (cf. Pinner et al.) Infection Control 3, 143-149 (1982)

D. Germes en cause

Avant l'ère des antibiotiques la plupart des infections hospitalières étaient dues à des germes d'origine extérieure (salmonellose provenant d'aliments infectés, gangrène bactérienne, etc.), ou à des germes n'existant pas dans la flore normale des patients (diphtérie, tuberculose ou toute autre maladie infectieuse dans le sens classique).

A l'heure actuelle, les infections hospitalières sont le plus souvent dues à des germes qui sont normalement les hôtes de nos flores personnelles.

1. Estimation du nombre de micro-organismes de la flore normale

a. Externe La densité est la plus élevée : - autour des orifices : * bouche * nez * oreille * anus * vagin - au niveau des plis :

* aisselle (10 6/cm2 vs 10 2 - 10 4 aux avant-bras * aine (2,4 x 10 5/cm2 vs 10 2 - 10 4 sur la jambe - aux extrémités : 10 6 à 10 8 par main ou pied

- cuir chevelu :10 5 à 10 6/cm2 - le dos et le thorax sont relativement peu peuplés : 10 2 - 10 3 /cm2

b. Interne - voies respiratoires : diminution progressive du pharynx aux alvéoles (stériles) - voies digestives : par ml. - 10 3 estomac - 10 2 à 10 4 jejunum - 10 7 à 10 8 iléon - 10 9 à 10 11 colon et rectum N.B. : La vessie, la vésicule biliaire et les alvéoles pulmonaires sont stériles.

2. Agents contaminants

Les agents contaminants hospitaliers sont : - rarement des protozoaires : (Pneumocystis carinii : SIDA), (Plasmodium falciparum : malaria par transfusion sanguine p.ex)

- quelquefois des champignons et des levures (Candida, Aspergillus, Cryptococcus)

- plus fréquemment des virus (hépatites, herpès, grippe, rotavirus - cytomegalovirus (CMV)) (au total 5 %) - voir le tableau

- le plus souvent des bactéries, - voir le tableau - ou leurs formes altérées, dont l'apparition est favorisée par la thérapeutique antibiotique. Les bactéries munies de plasmides de résistance transférables (surtout Gr-) sont les plus redoutables.

Actuellement, les résistances chromosomiques sélectionnées par l'emploi des antibiotiques ont pris aussi beaucoup d'extension (ex : les MRSA, les VRE ).

Les germes anaérobies tellurique, les Clostridium, agents de gangrènes, ont été, jusqu'à la découverte des antibiotiques, les agents pathologiques les plus fréquents. Actuellement, ils constituent rarement des sources d'infection intrahospitalière, la stérilisation du matériel en ayant raison.

Dans le monde bactérien, on peut distinguer deux grands groupes opposés à partir de la coloration de GRAM. Celle-ci permet de distinguer, selon leurs affinités tinctoriales, des bactéries GRAM + et des bactéries GRAM - . Ces différences de coloration sont dues à des structures différentes de la paroi bactérienne.

La paroi des Gr + (bleu) est plus simple, plus pénétrable, mais plus épaisse; elle rend ces germes plus résistants à la dessiccation, d'où leur implication plus fréquente dans les contaminations aéroportées.

La paroi des Gr - (rose) est plus mince mais plus complexe et riche en lipides. Elle est moins facilement pénétrable par divers agents (antibiotiques, détergents). Elle est plus fragile et résiste mal à la dessiccation, d'où la meilleure survie de ces germes en milieu humide.

Voyez aussi une introduction à la microbiologie

a. Gram positif (Gr +) Staphylococcus aureus (10 %) (voir culture) reste un agent redoutable. Provenant d'un malade infecté, il colonise le personnel spécialement dans les hôpitaux où le lavage des mains systématisé n'est pas la règle (porteurs nasaux de staphylocoques dorés). Ces germes acquièrent facilement une résistance aux antibiotiques (actuellement MRSA). Il existe des porteurs de germes au niveau du nez, au niveau du périnée ... Les staphylocoques dorés habitant les hôpitaux ont été subdivisés en différents types selon leur sensibilité aux bactériophages (lysotypes) ou leurs caractères antigéniques (sérotypes), ce qui permet dans l'hôpital des études épidémiologiques. Actuellement on recourt à des marqueurs par la biologie moléculaire : enzymes de restriction de l'ADN, etc ...

Staphylococcus epidermidis (jusqu'à 9 % aux U.S.A.).

Enterococcus spp (12 %) : ( voir image ) Enterococcus faecalis est l'un des agents de la coproflore qui, associé à d'autres, déterminera souvent des infections coprogènes (infections urinaires, chirurgie abdominale) et actuellement Enterococccus faecium, souvent plus résistant. On voit apparaître aujourd'hui des entérocoques vancomycine-résistants.

b. Gram négatif (Gr -)

Les ENTEROBACTERIES sont, à l'heure actuelle, les germes le plus souvent responsables d'infections hospitalières graves, d'autant plus facilement qu'ils sont souvent pourvus de résistance transférable plasmidique ou de résistances chromosomiques.

* Escherichia coli (colibacille) (16 %) ( voir culture ) est, parmi les responsables d'infections urinaires, le premier en liste (25 % des infections). Les colibacilles entéropathogènes se transmettent dans les services de pédiatrie si l'hygiène n'y est pas stricte.

* Les Proteus, (9 %) souvent naturellement résistants aux antibiotiques, sont les agents d'infections urinaires, spécialement sur sondes à demeure.

* Les Klebsiella (5 %) sont sélectionnées par l'emploi de certaines pénicillines semi-synthétiques. Elles ont envahi les hôpitaux où elles déterminent des infections urinaires et respiratoires.

* Parmi les entérobactéries plus récemment apparues dans la flore hospitalière, il faut citer les germes Enterobacter, Serratia, Providencia, Citrobacter, etc ...

Les PSEUDOMONAS créent depuis longtemps un problème hospitalier.

Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) (11 %) ( voir culture ) contaminant particulièrement tous les milieux aqueux (humidification, fleurs, ...) reste un agent pathogène actif. Il peut contaminer certains antiseptiques comme la chlorhexidine en solution aqueuse.

Une contamination par Burkholderia cepacia ( anciennement Pseudomonas ) peut provenir de médicaments injectables I.V. ou de perfusions.

Pseudomonas fluorescens (cryophile) peut être un germe contaminant le sang.

D'autres bacilles Gr - non-fermentants sont souvent en cause actuellement, en particulier : Acinetobacter et Stenotrophomonas maltophilia (anciennement Xanthomonas).

A ces germes hospitaliers s'ajoutent tous les micro-organismes pathogènes classiques dont la présence chez un malade peut provoquer une dissémination intrahospitalière : les Salmonella, les Shigella sont souvent en cause, plus rarement les Listeria (cf. fromage Vacherin - Camenbert)

C. Classification des agents contaminants

.

E. Evolution historique

- Streptocoques avant antibiotiques : Gr + ( 1930 ) | - Staphylocoques : Gr + ( 1950 -1960 ) | - Gr - depuis 1960

- Depuis 1980 : augmentation des résistances chromosomiques

Pourquoi Gr - plus que Gr + après 1960 ? Hypothèse : Plasmides

- ADN extrachromosomique - porte des gènes de résistance - transmission par "pili" chez les Gr-

- Mais depuis lors, les Gr + reprennent plus d'importance parce que l'antibiothérapie performante a surtout été dirigée vers les Gr -.

F. Principales causes de l'infection hospitalière

1. Antibiothérapie : * 2 mécanismes aboutissant à la résistance des germes - sélection de germes : dans une population, il y a toujours des résistants qui sont sélectionnés - création de germes résistants par mutation --> plasmides - surtout Gr -

N.B. : L'usage d'antibiotiques chez les malades à domicile peut augmenter le nombre de souches résistantes importées ensuite à l'hôpital.

* Action non sélective : Ex : Antibiotique --> bronchopneumonie --> aussi action dans le tube digestif et détruit le colibacille Si coli détruit --> pyocyanique prolifère dans le tube digestif par suppression d'un effet compétitif, probablement nutritionnel --> drap --> main --> lavabo --> siphon.

2. Sensibilité des malades * Ne fait pas infection qui veut. Ex : chez des volontaires 10 3 Salmonella --> pas de malades 10 5 Salmonella --> 50 % malades 10 9 Salmonella --> 95 % malades mais 5 % ne font pas la maladie !

* Infection se produit si l'équilibre est rompu entre la résistance de l'hôte et le nombre ou la virulence des germes

On parle de : Hypersensibilité inhérente : * âges extrêmes :

• nouveaux-nés • vieillard • prématurés

* états extrêmes de poids : obèses - dénutris * maladies générales : diabète - maladies sanguines : leucémie

Preuve (cf. Cruse et Foord) : examen de 69.000 plaies : infections de plaies propres: 1,5 % si diabète: 10 %

obèse: 13 % dénutris: 16 % âge : 0 --> 50 ans : 1,5 % 50 --> 65 ans : 2,25 % (+ 50 %) > 65 ans 3 % (+ 100 %)

Hypersensibilité acquise :

- traitement chirurgical étendu : chir. cardiaque CEC - stéroïdes (glucocorticoïdes) - immunodépresseurs - radiothérapie 3. Agression thérapeutique et diagnostique - aujourd'hui la cause principale - diagnostique : cathéter sous-clavier, angiographie sélective ... - thérapeutique : chirurgie plus étendue, prothèses : hanche/genou

4. Nombre de personnes pour le même malade : - Médecin - assistant - stagiaire - Infirmière - aide soignante - élèves - Kinésithérapeute - Diététicien - Technicien de laboratoire - Assistante sociale

Chacun de ces acteurs est potentiellement transmetteur de germes, par les mains p.ex. 5. Déplacement du malade dans l'Hôpital Médecine interne --> Chirurgie --> Quartier opératoire --> Soins intensifs --> Chirurgie --> Médecine interne 6. Manque de formation du personnel 7. Inadaptation de la conception architecturale ex : circuits de matériel climatisation vestiaires Inadaptation de l'équipement sanitaire ex : lavabo N.B. : A ce jour, les deux principaux moteurs de l'augmentation des infections hospitalières sont :

- les remarquables développements des technologies médicales (cf 3. ci-dessus) - le vieillissement de la population (cf 2.).

G. Infections prédominantes

DEFINITION GENERALE Une infection nosocomiale est une infection acquise à l'hôpital (ou tout autre établissement de soins), et qui n'était ni en incubation, ni présente à l'admission du malade. En cas de doute, pour différencier une infection communautaire d'une infection nosocomiale, un délai de 48 à 72 heures est retenu entre l'admission et le début de l'infection. En tout état de cause, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas douteux la possibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections de la plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les trente jours suivant l'intervention, ou s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant, l'année qui suit l'intervention. Les critères de définition utilisés pour les différents sites doivent avoir les propriétés suivantes *· ils doivent être simples et facilement utilisables par des personnes ayant des niveaux de formation différents ; *· ils doivent être le plus objectif possible et de ce fait reproductibles lorsqu'ils sont utilisés par des observateurs différents ; *· enfin, ils doivent avoir une validité suffisante pour classer correctement les patients dans la plupart des cas. Des définitions simplifiées ont pour but de constituer un outil de travail pratique, permettant de caractériser environ 80 % des infections nosocomiales les plus fréquentes. DEFINITION PAR SITE 1. Infection de plaie opératoire - Une infection superficielle de plaie opératoire est définie comme la présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés), au niveau de l'incision chirurgicale, ou entre l'aponévrose et la peau, même en l'absence d'isolement d'un germe. - Une infection profonde de plaie opératoire est définie comme la présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés) *· en provenance d'un drain placé sous l'aponévrose, *· ou découvert par méthode invasive ou non (y compris la réintervention) sous le site anatomique de l'intervention, *· ou sur un site différent, à condition que l'infection soit considérée comme liée à cette intervention. 2. Infection urinaire nosocomiale, on différencie deux cas *· La bactériurie asymptomatique : - une uroculture quantitative positive (100.000 organismes / ml) si le patient a été sondé (sonde vésicale à demeure) pendant la semaine précédant le prélèvement, sans qu'il y ait plus

de deux germes différents isolés. - en l'absence de sondage, deux urocultures quantitatives consécutives positives (100.000 micro-organismes / ml), au même germe, sans qu'il y ait plus de deux germes différents isolés. *· Une bactériurie symptomatique : - fièvre (> 38°C), sans autres localisations infectieuses et / ou envie impérieuse, et / ou dysurie, et / ou pollakiurie, et / ou tension sus-pubienne, - et une uroculture positive (100.000 micro-organismes / ml), sans qu'il y ait plus de deux espèces microbiennes différentes isolées, ou une uroculture positive (> 1.000 micro-organismes / ml), avec leucocyturie (10.000 / ml). 3. Pneumonie nosocomiale est définie par l'association des critères suivants : Diagnostic radiologique (radiographie du thorax ou scanner) d'une ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives, et *· soit identification d'un germe isolé : - de l'expectoration s'il s'agit de Legionella pneumophila, d'Aspergillus fumigatus, de mycobactéries, - de la ponction transtrachéale : présence de bactéries, - d'un lavage broncho-alvéolaire avec 5 % au moins de cellules contenant des bactéries à l'examen direct après centrifugation appropriée, - d'un prélèvement par la brosse télescopique protégée ou d'un prélèvement trachéal distal par cathéter protégé avec 1.000 bactéries (en l'absence d'antibiothérapie récemment instaurée), - d'une ponction d'un abcès pulmonaire ou de plèvre : présence de bactéries, - d'une pneumopathie ou d'un abcès authentifiés par un examen histologique. *· soit une sérologie si le taux d'anticorps est considéré comme significatif par le laboratoire, *· soit au moins un des signes suivants : - expectorations (ou sécrétions trachéales chez des malades ventilés) purulentes - température > 38°5 C d'apparition récente, 4. Bactériémie ou septicémie primaire nosocomiale = une hémoculture positive à une bactérie pathogène, en l'absence de tout autre foyer, et après avoir éliminé une infection sur cathéter. Elle est aussi définie par au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique (avec ou sans signe clinique), sauf pour les micro-organismes suivants, pour lesquels deux hémocultures positives prélevées lors de ponctions différentes sont exigées.: *Staphylocoque à coagulase négative, *Bacillus sp., *Propionibacterium sp., *Micrococcus sp., *bacilles à Gram négatif aérobies et oxydatifs (ex. Aeromonas), *Pseudomonas autres qu'aeruginosa ou autres micro-organismes à potentiel pathogène comparable, Les syndromes septiques (sans hémoculture positive) ne rentrent pas dans cette définition.

5. Infection sur cathéter, quatre situations doivent être distinguées *· Contamination du cathéter : cultures positives de l'extrémité du cathéter, à un taux non significatif, en culture quantitative ou semi-quantitative, en l'absence de signes locaux ou généraux d'infections. *· Colonisation du cathéter : présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter, en quantité "significative" (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 en technique quantitative), en l'absence de signes généraux d'infection attribués au cathéter. Localement, il peut exister un érythème, mais sans suppuration locale franche. La colonisation peut provenir d'un foyer à distance aux mêmes germes que celui isolé du cathéter. *· Infections "cliniques" sur cathéter : présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 UFC / ml en technique quantitative), en présence de signes généraux ou locaux d'infection, avec révélation au moins partielle des symptômes lors de l'ablation du cathéter. *· Infections "bactériémiques" sur cathéter : présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 UFC / ml en technique quantitative), associée à une bactériémie secondaire due au même germe que celui isolé du cathéter, en l'absence d'autres foyers infectieux au même germe. En absence de retrait possible du cathéter, une infection sur cathéter peut aussi être identifiée si le nombre de UFC dans le sang prélevé par le cathéter contient plus de 5 à 10 fois le même germe que le sang prélevé en périphérie. 6. Autres infections nosocomiales

• · Ostéo-articulaires • · Cardiovasculaires • · Du système nerveux central • · Oculaires • · ORL • · Du tractus gastro-intestinal • · Des voies aériennes inférieures hormis la pneumopathie : définition complexe et

controversée. • · Génitales • · De la peau et des tissus mous

Les critères diagnostiques sont identiques aux critères habituels d'infection au niveau de ces différents sites avec nécessité le plus souvent d'une preuve bactériologique. La notion de plus de 48 heures d'hospitalisation avant la survenue de l'infection est primordiale, ainsi que la notion d'une manoeuvre instrumentale avant l'acquisition de l'infection. Chaque cas doit être, en tout état de cause, discuté pour affirmer son caractère nosocomial ou non. N.B.: Les définitions mentionnées ci-dessus sont simplifiées mais suffisantes dans le cadre et le contexte du présent document. Quiconque envisagerait de réaliser un enregistrement systématique des infections ou une étude épidémiologique dans ce domaine, devra recourir à des définitions beaucoup plus détaillées et plus explicites, reprenant tous les aspects cliniques et microbiologiques dont il

faut tenir compte pour attribuer à une infection le caractère spécifique d'hospitalière. Il devra en outre en faire référence. De telles définitions se trouvent dans : "Recommandations en matière d'enregistrement des infections nosocomiales" Conseil Supérieur d'Hygiène (Ministère de la Santé Publique) Monographie (1990) ou dans "C.D.C. definitions for nosocomial infections - 1988" Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.J., Horan T.C. and Hughes J.M. Amer. J. Infection Control 16 : 128-140 (1988) REMARQUES Il est utile de rappeler les durées moyennes d'incubation des principales maladies transmissibles, ce qui peut aider à apprécier le caractère nosocomial de l'apparition d'une de ces maladies. - agents de gastro - entérocolite : * Salmonella : 1/2 à 3 jours (sauf typhoïde) * coli entéro - pathogènes : 1 à 2 jours - Shigella : 1 à 6 jours - Yersinia : quelques jours à quelques semaines - Campylobacter : 2 à 10 jours * rotavirus : 2 à 3 jours - maladies éruptives - rougeole : 10 à 14 jours - rubéole : 12 à 23 jours - varicelle : 11 à 20 jours - scarlatine : 2 à 4 jours - divers : affections bactériennes - streptococcies pharyngées : 2 à 4 jours - méningites à méningocoques : 1 à 30 jours - Legionella : 2 à 10 jours (exceptionnellement 28 jours) - divers : affections virales * influenza : 1 à 2 jours - para - influenza : 3 à 8 jours - virus respiratorysyncytial : 2 à 8 jours - infections respiratoires à adénovirus : 3 à 5 jours * kérato - conjonctivite à adénovirus : 8 à 20 jours (moyenne 9 jours)* * rhinite (rhinovirus, coronavirus) : 2 à 5 jours * oreillons : 2 à 4 semaines * cytomegalovirus : 2 à 6 semaines * hépatite A : 14 à 49 jours (moyenne 28-30) * hépatite B : 45 à 180 jours (moyenne 60-90) * hépatite C : 2 semaines à 6 mois

CLASSIFICATION DES PLAIES OPERATOIRES

Seul un enregistrement post-opératoire des infections survenues dans la classe des interventions propres permet une évaluation de la qualité de l'hygiène. Ce taux sera inférieur à 2 %.

Les facteurs de risques sont : - Classe III et IV - Score A.S.A.* supérieur à 2

- durée de l'intervention supérieure à 75 % dela norme ( Voir " Gestion de la Qualité : Indicateurs de résultats " )

H. Sources et véhicules d'infection

Les infections hospitalières proviennent : 1) De la flore du malade lui-même : auto-infection. Le germe en cause n'est pas pathogène dans des conditions normales, mais des gestes

inadéquats ou simplement une antibiothérapie peuvent permettre sa multiplication, sa dissémination et son implantation dans un territoire où il peut provoquer une infection. 2) De la flore d'un autre malade : infection croisée. Le germe en cause se transmet alors : a) par contact direct d'un malade à un autre (gouttelettes de salive, mains du patient); b) par l'air (poussières de textiles chargées de la flore d'un malade); c) par le personnel - qui récolte directement les germes sur ses mains ou sa blouse et les transmet à un autre malade, - qui cultive les germes sur ses propres muqueuses des voies aériennes et intestinales, par exemple, les multiplie et, de là, les transmet, rarement par l'air, le plus souvent par voie de contact (porteurs de germes); d) par des objets - contaminés par le malade lui-même : matériel d'hébergement (sanitaires, couvertures), matériel médical (endoscopes, cathéters, sondes vésicales, appareils d'aérosol, etc...); - contaminés par les mains du personnel hospitalier quel qu'il soit et où qu'il soit dans l'hôpital (cuisine, buanderie, salle de traitement, etc...); - contaminés par des visiteurs; - contaminés par du personnel malade ou porteur de germes; - contaminés par de la nourriture ou de l'eau contaminée.

I. Voies de transmission.

Les 4 voies de transmission sont résumées dans le tableau ci-après

J. Eléments de la chaîne de transmission des infections

La chaîne de transmission d'une infection est composée de 6 éléments : 1) l'agent contaminant; 2) le réservoir ou le support de cet agent; 3) la porte de sortie; 4) la voie de transmission directe ou indirecte; 5) la porte d'entrée chez l'hôte; 6) l'hôte réceptif Composition de la chaîne (rappel) 1) Principaux agents responsables :

- d'un maladie contagieuse classique (cf. tableau ci-avant) - d'une infection hospitalière :

• Staphylocoques • Entérocoques • E. coli • Pseudomonas • Proteus • Klebsiella • Serratia ...

2) Réservoir : - Malade * infecté : - infection classique - infection hospitalière * colonisé - Membre du personnel : * infecté : furoncle * colonisé * porteur de germes : - staphylocoques dans le nez - Salmonella - virus hépatite B 3) Porte sortie : - Orifices naturels : Bouche : - gouttelettes de salive - expectorations Anus : - selles infectées Urètre : - urines infectées - Orifices artificiels : Trachéotomie Plaie de drainage infectée Peau infectée 4) Voie de transmission indirecte : - Aérienne : - air - (surtout plaie opératoire) - Orale : - aliments (biberons contaminés) - Contact : - mains - vêtements - instruments- objets hospitaliers - Parentérale - aiguille- cathéter - perfusion 5) Porte d'entrée :

Orifices naturels : - bouche et trachée (bronchoscope contaminé par B.K.) : infection respiratoire -anus : (rectoscope p.ex. : pyocyanique multirésitant) -urètre - (sonde) : infection urinaire Orifices artificiels : effraction de tissus stériles : - par bistouri --> plaie - par ponction de voie sanguine --> septicémie 6) Hôte réceptif : Hypersensibilité - inhérente - acquise Moins de 500 neutrophiles.

K. Objectif de l'Hygiène Hospitalière

= prévention des infections hospitalières (I.H.) = Interrompre la "chaîne" sur le plus grand nombre de maillons = Poser des barrières.

1. Attaquer l'agent

a. Laboratoire rôle normal : - identifier le germe+ antibiogramme (sensibilité aux antibiotiques) rôles supplémentaires : 1.- sert de "Moniteur" : (thermomètre) - relevé des germes "anormaux" (ex. hémocultures) : Un seuil limite pour les hémocultures (+) prélevées après 48 h. pourrait être fixé.

HOPITAUX ( nombre de

lits )

NOMBRE d'hôpitaux

INCIDENCE par 1.000 admissions

LIMITES de 95 % de confiance

moins de 200 lits

11 6,0 4,3 - 7,6

200 à 399 26 6,0 5,2 - 6,7

400 à 599 6 9,6 7,9 - 11,2

600 lits et plus 6 9,4 8,2 - 10,5

2. - parfois établir la "carte d'identité" d'un germe en cas d'endémie, pour savoir si un même germe est en cause par : - Lysotypie : basée sur l'action spécifique des bactériophages - Biotypie : basée sur des propriétés biochimiques particulières - Sérotypie : basée sur la structure antigénique des bactéries - Bactériocinotypie : basée sur la spécificité de certaines bactériocines (ex. pyocines = pyocynotypie) - Antibiotypie : basée sur les profils de résistance des antibiotiques. Ceux-ci sont cependant sujets à des variations par perte ou acquisition de plasmides. - Typisation moléculaire par analyse de l'ADN chromosomial : permet de distinguer des germes de même antibiogramme, de même lysotypie ou sérotypie. Pour plus de détail, voir le document : typage b. Antibiotherapie ex : méningite - 24 heures

2. Isoler le réservoir :

Isolement du malade ayant infection hautement transmissible soit 4 types d'isolement : - absolu - respiratoire - entérique - cutané soit spécifique, par maladie Ecarter de l'hôpital : - le personnel infecté ex : - cuisinier avec diarrhée, furoncle sur la main... - renvoi du malade à domicile ex : rougeole, varicelle...

3. Contrôler la porte de sortie :

Ensemble des mesures destinées à éviter des contaminations à partir de produits contaminés (circuit des déchets, du linge sale, ...).

4. Contrôler la voie de transmission par

a. Hygiène des personnes

- lavage des mains - tenue de travail b. Hygiène du matériel hospitalier - désinfection du matériel - stérilisation des instruments c. Hygiène de l'environnement - contrôle de l'air - entretien ménager - lutte contre les insectes et la vermine d. Hygiène hôtelière - contrôle du linge - contrôle de l'alimentation - contrôle des déchets

5. Contrôler la porte d'entrée :

- techniques aseptiques de soins (en fonction des fréquences les plus élevées des infections) - pose de sonde urinaire et soins des sondes à demeure - soins de plaie - aspiration trachéale et respirateurs - soins aux catheter - perfusions - alimentation parentérale

6. Protéger l'hôte réceptif :

- malade : isolement protecteur - augmenter résistance de l'hôte : vaccination du personnel

L. Possibilités et limites de la prévention

M. Mortalité due aux infections hospitalières.

I. HYGIENE DES PERSONNES

A. Lavage (ou désinfection) des mains

Un peu d'histoire :

Lire avec intérêt le livre : "Semmelweis" de L.F. Céline (Thèse de Médecine - Paris 1924) Ed. Gallimard - 1990 -

SEMMELWEIS Phillipe-Ignace, médecin hongrois, naquit à Budapest en 1818 et mourut à Vienne en 1865.

p.51 "Deux pavillons d'accouchement, identiques de construction, contigus, s'élevaient en cette année 1846 au milieu des jardins de l'Hospice Général de Vienne. Le Professeur Klin dirigeait l'un d'eux; l'autre, depuis bientôt quatre années, se trouvait placé sous la direction du Professeur Bartch.

Semmelweis, maître en chirurgie qui n'offre aucune disponibilité à ce moment-là s'est tourné du côté de l'accouchement et est reçu docteur en Obstétrique en 1846. Il est nommé assistant de Klin.

L'admission des femmes "en travail" se faisait alors par tour de 24 heures pour chaque pavillon. Le mardi, quand quatre heures sonnèrent, le pavillon Bartch fermait ses portes et celui de Klin ouvrait les siennes. Chez Klin, selon les mois, on note de 20 à 33 % de décès par fièvre puerpérale parmi les accouchées.

Tous le monde sait que "on meurt plus chez Klin que chez Bartch", ce qui entraîne des crises de paniques parmi les femmes qui ne peuvent être admises - selon les jours et heures - chez Bartch.

p.61 "Si on meurt moins chez Bartch, c'est que chez lui le toucher est exclusivement pratiqué par des élèves sages-femmes alors que chez Klin les étudiants procèdent à la même manoeuvre chez les femmes enceintes sans aucune douceur et provoquent par leur brutalité une inflammation fatale".

Semmelweis propose que "les sages-femmes dont le stage s'accomplissait chez Bartch soient échangées avec les étudiants de Klin".

Les étudiants de Klin passent chez Bartch en échange des sages-femmes. En mai 1847, la mortalité monte chez Bartch à 27 %, soit 18 % de plus que le mois précédent. La mort suit les étudiants, les statistiques de Bartch deviennent angoissantes et Bartch affolé renvoie les étudiants d'où ils venaient. Semmelweis sait à présent que les étudiants jouent un rôle de première importance dans ce désastre.

Klin tente alors d'expliquer que ce sont les étudiants étrangers qui propagent la fièvre puerpérale et les fait renvoyer ... le taux de mortalité s'abaisse pendant quelques semaines ... mais de façon éphémère.

On ne peut invoquer ni des cause cosmiques, telluriques ou hygrométriques. Semmelweis observe que les femmes qui, par surprise, accouchaient dans la rue et ne venaient qu'ensuite chez Klin, même au milieu de ces temps dits d'épidémies, étaient presque constamment épargnées.

Il observe les étudiants de très près dans toutes leurs allées et venues. Se rendant compte qu'ils allaient des locaux d'autopsie pour examiner ensuite les accouchées, il fit disposer des lavabos aux portes de la clinique avec une solution de chlorure de chaux et donna l'ordre aux étudiants de se nettoyer soigneusement les mains préalablement à toute investigation ou manoeuvre sur une parturiente. Dans le mois qui suivit l'application de cette mesure, la mortalité tombe à 12 %.

Semmelweis demande à son patron Klin de se soumettre à ce lavage préalable. Celui-ci lui parut tout à fait ridicule ... voire vexatoire. Semmelweis - toujours maladroit dans ses comportements - s'emporte, Klin refuse et le révoque.

Semmelweis s'en va en voyage à Venise. Il y apprend que Kolletchka, le Professeur d'Anatomie, était décédé des suites d'une piqûre qu'il s'était faite pendant une dissection. Les signes ayant causé la mort étaient en tous points semblables à ceux qui causaient la mort par infection puerpérale : phlébite ... lymphangite ... péritonite ... pleurésie ... péricardite ... méningite.

p.83 "Ce sont les doigts des étudiants, souillés au cours de récentes dissections, qui vont porter les fatales particules cadavériques dans les organes génitaux des femmes enceintes et surtout au niveau du col utérin". Semmelweis revenu à Vienne peut se faire engager chez Bartch comme assistant surnuméraire par recommandation d'un de ses Maîtres.

Au mois de juin, entra dans le service de Bartch une femme qu'on avait cru gravide d'après les symptômes mal vérifiés. Semmelweis à son tour l'examine et découvre chez elle un cancer du col utérin et puis, sans songer à se laver les mains, il pratique le toucher successivement sur cinq femmes à la période de dilatation. Dans les semaines qui suivent, ces cinq femmes meurent de l'infection puerpérale typique.

"Les mains, par leur simple contact, peuvent être infectantes" écrit-il. Chacun désormais, ayant disséqué ou non dans les jours qui précèdent, doit se soumettre à une désinfection soigneuse des mains par la solution de chlorure de chaux. Dans le mois suivant, le résultat est spectaculaire; la mortalité s'abaisse pour la première fois au chiffre record de 0,23 %.

La découverte ne connût point le succès qu'on pouvait supposer. Au contraire, Klin réussit à monter toute la Faculté de Médecine contre Semmelweis. Aucun grand professeur étranger de l'époque n'y croit. De cabale en cabale, Semmelweis - qui n'était pas un grand diplomate - est révoqué en 1849; il doit quitter Vienne et retourne à Budapest.

Dans la mélancolie et la misère, il y pratique la médecine générale puis il reprend un service d'obstétrique mais il ne parviendra jamais à faire accepter sa découverte. Il mourut dans un asile d'aliénés à Vienne en 1865." * *

On peut affirmer que : "le lavage (ou la désinfection) des mains a une importance primordiale comme moyen de prévention de la transmission manuportée, celle-ci étant la principale voie de transmission (voie de contact) des infections hospitalières".

Lire :

RECOMMANDATIONS DU CONSEIL SUPÉRIEUR D'HYGIENE.

Quelques compléments:

* La désinfection hydro-alcoolique (DHA) des mains prend aujourd'hui (2002) une place de plus en plus importante pour l'hygiène des mains, y compris pour la désinfection chirurgicale. La DHA (le cas échéant avec un gel efficace) élimine un plus grand nombre de germes que le lavage hygiénique et entraîne une meilleure compliance.

Le principe à respecter est le suivant : On se lave les mains quand elles sont sales; on utilise une DHA quand elles sont propres, mais contaminées par un contact soit avec les malades, soit avec des objets contaminés.

En d'autres termes:

On recourt à la DHA dans toutes les indications de l'hygiène des mains, à l'exception des situations (voir tableau) de souillures macroscopiques par des liquides biologiques ou des éléments organiques. En effet l'action détergente d'un savon est nécessaire dans ces cas pour éliminer les souillures.

* Pour éviter l'effet desséchant de l'alcool, on utilise de l'éthanol à 70 % + 2 % de glycérol (= formule de l'Hibiguard) ou éthanol + 1 goutte huile de silicone.

* L'eau pour la désinfection chirurgicale des mains ne doit pas être stérile si elle est conforme aux normes de OMS (< 1 germe non pathogène par ml) : - 2.000.000 germes/main sont réduits à 99 % par le savon antiseptique; il ne reste que 20.000 germes après lavage. - 500 ml ajouterait 500 germes, ce qui est négligeable.

* Quand se laver les mains ?

Le personnel hospitalier se lave les mains : - au commencement du travail; L.H.*( Lavage hygiénique) - lorsque les mains sont sales; L.H. - après être allé aux toilettes; L.H. - après s'être mouché; L.H. - avant de manger; L.H. - à la fin du travail. L.H.

Plus particulièrement pour le personnel médical, soignant et paramédical

- entre le contact de deux malades ou de deux lits: DHA (le plus souvent) ou L.H.

- après avoir posé ou touché un masque: DHA (le plus souvent) ou L.H.

- avant de toucher la bouche ou le visage d'un malade; DHA ou L.H.

- avant un soin aseptique; DHA (voir + loin)

- après avoir manipulé du matériel sale (urinal, bassin de lit, linge,...); L.H (le plus souvent)

- à l'entrée et à la sortie de la chambre, chez un malade isolé ou soigné intensivement. DHA ou L.H.

Quand recourir à une DHA avec pose de gants stériles ?

Voir aussi : Spectre et caractéristiques des agents antiseptiques pour l'hygiène des mains.

B. Tenue de travail

1. Vêtement de travail

a. Services normaux Toutes les unités de soins de l'hôpital, excepté celles mentionnées en 2 et 3.

1) Composition : - Personnel médical : blouse, de préférence à manches courtes. (pédiatrie) - Personnel infirmier :

* masculin : pantalon et veste à manches courtes * féminin : robe à manches courtes ou comme pour le personnel masculin

- Personnel paramédical : la blouse suffit (de préférence à manches courtes si ce personnel entre en contact direct avec les malades).

2) Choix du tissu : Polyester-coton (éventuellement antistatique).

3) Renouvellement normal : - Personnel médical : chaque semaine - Personnel infirmier : tous les 2 jours - Personnel paramédical :

* ayant des contacts avec les malades : 2 fois par semaine * sans contacts avec les malades : 1 fois par semaine. - En cas de travail salissant : port d'un tablier protecteur (éventuellement à usage unique) au-dessus du vêtement de travail.

b. Bloc opératoire

1) Tenue de base (couleur verte)

Domaine d'application : dans le quartier opératoire, par le personnel médical et infirmier ayant une activité dans les salles d'opération durant les interventions.

Composition :

- masculin :

• coiffe (tous cheveux) • masque couvrant éventuellement la barbe • pantalon et veste à manches courtes (fraîchement lavés) • chaussures réservées à ce secteur.

- féminin :

• coiffe • masque • robe à manches courtes ou pantalon et veste à manches courtes (fraîchement lavés)

(veste et pantalon préférables : protection du périnée) • chaussures réservées à ce secteur.

Choix du tissu : coton (antistatique) ou polyester-coton

Renouvellement normal : chaque jour.

2) Tenue opératoire :

Domaine d'application : porté par le personnel médical et paramédical au-dessus de la tenue de base, s'il est directement concerné par l'opération.

Composition :

• coiffe ou cagoule • masque • longue blouse stérile à manches longues (poignets serrants/double dos)

Choix du tissu : - coton (antistatique) à tissage serré de préférence avec partie avant et manches jusqu'au coude imperméables (50 lavages)

- d'autres textiles synthétique sont en développement.

Renouvellement : à chaque intervention.

c. Dans les unités de soins à haut risque d'infection :

Soins intensifs/Prématurés.

Tenue de base (comme bloc opératoire).

2. Ongles, cheveux, souliers

Les ongles doivent être curés et coupés courts. Les cheveux sont portés court ou relevés en chignon. La barbe et la moustache sont portées courtes. Il est souhaitable que les cheveux soient brossés journellement et lavés fréquemment (chaque semaine par exemple).

Le personnel soignant féminin n'est pas tenu de porter une coiffe (sauf dans les secteurs protégés où les cheveux sont complètement recouverts d'un bonnet pour tous les membres du personnel). Les membres du personnel hospitalier portent des chaussures facilement nettoyables.

3. Bagues, montres

Si le port d'une alliance lisse peut être toléré, tout autre objet ornant les mains ou les poignets doit être éliminé au moment des soins aux malades.

4. Mouchoirs

Il est conseillé d'utiliser des mouchoirs ou des serviettes à usage unique. L'emploi répété d'un mouchoir en textile est à proscrire. Toujours se laver les mains après s'être mouché.

5. Masque

a) choix du masque

Efficacité jusqu'à 1 µ par le test à la fumée de cigarette. Un masque en papier ou en matière synthétique (polypropylène ou fibre de verre) est une barrière efficace pour les micro-organismes émis par le rhino-pharynx du porteur et pour les micro-organismes présents dans l'air ambiant.

Les masques en papier offrent une protection limitée dans le temps (30 minutes), surtout lorsqu'ils deviennent humides.

Les masques en matière synthétique, même mouillés, conservent tout leur pouvoir de filtration pendant plusieurs heures (en moyenne 5).

Les masques en coton ou en gaze sont inefficaces.

N.B. : Le masque destiné à protéger le personnel en présence d'un malade porteur d'une tuberculose contagieuse comportera une valve exporatoire et répondra à la norme PPF2 ( retenant 95 % des particules de 1 micron)

b) Port du masque :

1) Appliquer très soigneusement sur le visage le masque, qui doit recouvrir le nez et la bouche.

2) Se laver les mains après avoir mis le masque.

3) Ne pas toucher le masque quand on le porte (risque important de contamination des mains).

4) Eliminer immédiatement le masque lorsqu'on l'enlève; on ne doit jamais mettre un masque dans sa poche pour s'en resservir ensuite !!!.

5) Se laver les mains après avoir enlevé le masque.

N.B. C'est une erreur de laisser un masque suspendu autour du cou, ballant sous le menton, de même que de sortir avec un masque d'un isolement, d'un bloc opératoire ou d'une salle d'accouchement.

c) Indication du port du masque (action dans les deux sens)

1) Pour la protection du malade :

- lors d'activités au bloc opératoire; - pour les soins et le traitement des malades très sensibles aux infections; (Isolement protecteur) - pour les ponctions de cavités; - en cas de transport d'un malade sensible aux infections. Celui-ci portera lui-même un masque.

2) Pour la protection du personnel :

- lors de soins à un malade victime d'une maladie transmissible par voie aérienne (ex : Tuberculose pulmonaire ouverte); - voir qualité ci-dessus, - lors de pansement de plaies infectées (ex : Staphylocoques doré MRSA); - lors de bronchoscopies ou d'examens similaires; - en cas de transport d'un malade atteint d'une maladie transmissible par voie aérienne. Celui-ci portera lui-même le masque.

II. HYGIENE HOSPITALIERE DU MATERIEL

Préliminaires : - Asepsie = Ensemble de mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes. Ex : Techniques aseptiques de soins Unité aseptique ou isolement protecteur - Antisepsie = Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans les limites de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l'opération. L'antisepsie s'obtient au moyen d'un antiseptique (voir plus loin). Ex : Antisepsie de la peau. Un peu d'histoire: L. Dandois Revue Médicale de Louvain 11, 12-23, 1982 Etude sur l'antisepsie chirurgicale asepsie veut dire "absence d'infection". antisepsie veut dire "lutte contre l'infection".

asepsie chirurgicale = procédés qui ont pour but d'empêcher les plaies d'être infectées. antisepsie chirurgicale = procédés qui ont pour but de combattre l'infection des plaies.

A. Stérilisation

1. Définition

- Stérilité = absence de tout germe, bactérie ou virus, sous forme de spores ou sous formes végétatives. - Stérilisation = action de rendre stérile - La stérilisation n'est pas absolue. Elle consiste à obtenir une réduction de 6 logarithmes du nombre de germes (1.000.000 --> 1) Dans la désinfection, on vise une réduction de 5 logarithmes. D'où l'importance du nettoyage préalable avant la stérilisation. "On ne stérilise bien que ce qui est propre".

2. Que faut-il stériliser ?

- Tout ce qui pénètre par effraction dans le corps (ex : aiguilles, instruments, ...) - Tout ce qui pénètre dans une cavité stérile (ex : vessie) - Tout ce qui ne peut absolument pas comporter de germes (ex : biberons, tétines)

3. Volume à stériliser

Capacité nécessaire des autoclaves : 4 m3 /100 lits /jour ou 40 l /lit /jour ouvrable On peut escompter de stériliser pendant 6 heures - soit 12 charges. Il en ressort que 1 autoclave de 400 l peut absorber la charge de 120 lits et qu'1 autoclave de 600 l peut absorber la charge de 150 lits. Il faut toujours prévoir au moins 2 autoclaves.

4. Service de stérilisation centrale

Dans la Résolution (72) 31 du Conseil de l'Europe, on peut lire au point B.2 de l'annexe "Afin de supprimer la contamination par le matériel, exiger que : - des services de stérilisation centrale soient créés et exploités facilitant entre autre le contrôle de l'efficacité des opérations de stérilisation, l'obtention de matériel réellement stérile et la notification d'instructions détaillées pour l'emploi de ce matériel. - la stérilisation par la chaleur soit utilisée préférentiellement lorsque cela est possible".

L'Arrêté Royal du 15 décembre 1978 (paru au Moniteur Belge du 4 juillet 1979) énumère une série de normes architecturales et fonctionnelles pour les services universitaires d'index C.D.M.E. Pour la première fois, on y trouve des normes relatives à certains services médico-techniques et généraux. Parmi ceux-ci, le Service Central de Stérilisation a été repris. Dans le cas particulier, ces normes minimales peuvent s'appliquer à tous les hôpitaux qu'ils soient universitaires ou non. En voici le texte : "I. Normes architecturales et physiques. 1. L'hôpital doit disposer sur place d'un service central de stérilisation. Ce service entretient, stérilise et distribue le matériel pour tous les services hospitaliers. Au cas où il fait appel à un service externe de stérilisation, l'hôpital doit de toute façon disposer d'un équipement central de stérilisation restreint avec autoclave. Cet équipement minimum doit être utilisable en permanence pour pouvoir faire face, à tout moment, aux situations imprévues. 2. Tout l'appareillage pour la stérilisation doit être concentré dans le service central de stérilisation. Il ne peut être dérogé à ce principe que pour les appareils de stérilisation du quartier opératoire [ou de services similaires (p.ex. service de soins intensifs) et pour les appareils de stérilisation au gaz, employés pour les instruments de précision] (ceci devrait être supprimeé) . 3. La stérilisation centrale comporte respectivement une zone sale, une zone propre et une zone stérile pour les opérations suivantes : la réception du matériel souillé, le nettoyage, la préparation et l'emballage, la stérilisation, le stockage du matériel stérile et la distribution. II. Normes fonctionnelles Les systèmes utilisés pour la stérilisation doivent être équipés des instruments de contrôle et d'enregistrement nécessaires, permettant de noter les données essentielles du processus de stérilisation. Tous les appareils de stérilisation doivent faire l'objet d'un contrôle bactériologique hebdomadaire. III. Normes d'organisation 1. Le contrôle des activités journalières incombe à un médecin de l'hôpital ou au pharmacien de l'hôpital, nommément désignés à cet effet. Les activités journalières sont effectuées sous la direction et le contrôle d'une infirmière désignée nommément. 2. La présence d'une infirmière est obligatoire au cours de chaque stérilisation."

N.B. Par A.R. du 4 mars 1991 (M.B. 23 mars 1991) "Le pharmacien hospitalier doit garantir le niveau qualitatif des activités journalières de la stérilisation centrale.".

5. Moyens de stérilisation

Lire : RECOMMANDATIONS du CONSEIL SUPERIEUR d' HYGIENE.

N.B. : Les pasteurisations (66° C - 30') et la tyndallisation (60 -80° C et refroidissements successifs) ne sont pas des stérilisations, mais un abaissement du nombre de germes. Pour la pasteurisation du lait, on utilise 62,8° C pendant 30 minutes.

6. Note sur l'oxyde d'éthylène

En France, le Ministère de la Santé Publique a fait paraître au Journal Officiel de la République Française du 10 janvier 1980, une "Circulaire n° 93 relative à l'utilisation de l'oxyde d'éthylène pour la stérilisation". En voici partiellement le texte : ".... La présente circulaire a pour but essentiel de limiter et d'organiser l'utilisation de l'oxyde d'éthylène comme moyen de stérilisation compte tenu, d'une part, des risques qu'elle comporte et, d'autre part, de l'existence d'autres procédés aussi fiables (par exemple, la vapeur d'eau sous pression). Aussi les principes de base à retenir sont : a) Seule une unité centrale de stérilisation, spécialement équipée et servie par du personnel qualifié, est habilitée à effectuer la stérilisation par l'oxyde d'éthylène. L'utilisation d'appareils portatifs de stérilisation à l'intérieur des services est formellement proscrite. b) La stérilisation par l'oxyde d'éthylène ne doit être utilisée que si aucun autre moyen de stérilisation approprié n'existe. c) La stérilisation par l'oxyde d'éthylène ne doit jamais être employée pour stériliser du matériel en urgence, car elle doit être suivie d'une désorption suffisante et contrôlée. d) En aucun cas, on ne doit stériliser à l'oxyde d'éthylène des matériaux en matière plastique chlorée (P.V.C. : production d'oxychlorure d'éthyle toxique) préalablement traités par les radiations ionisantes, ni exposer aux rayons X ces mêmes matériaux stérilisés à l'oxyde d'éthylène. En effet, les dangers inhérents à l'emploi de ce gaz pour la stérilisation de certains objets, notamment des sondes, tubes et tous ustensiles en caoutchouc et matière plastique peuvent être facteurs de risques : Pour les malades, sous deux formes : Brûlures au niveau des tissus en contact avec les cathéters, sondes, etc... (ex : oedème de la trachée). Troubles de la crase sanguine le plus souvent à type de fibrinolyse pouvant évoluer vers la mort (tubes de CEC); Pour le personnel hospitalier : La manipulation de ce gaz nécessite, outre l'emploi de l'appareillage adéquat, des précautions multiples, compte tenu des caractéristiques du gaz qui est inflammable, explosif et toxique. La toxicité peut se manifester par des phénomènes de sensibilisation cutanée lors de la manipulation d'objets non désorbés ainsi que l'apparition de troubles légers (vertiges, nausées, etc...), conséquence d'un taux d'oxyde d'éthylène dans la pièce de travail.

Ce mode de stérilisation doit donc faire l'objet dans les établissements hospitaliers d'une surveillance toute spéciale". 13 Recommandations (Prof. R. Lauwerijs) 1. Lors de l'achat de nouveaux appareils, préférer ceux avec hotte d'aspiration placée immédiatement au-dessus de la porte d'ouverture; 2. Installer le stérilisateur dans un local isolé de l'aire de travail habituelle; 3. Veiller à ce que le raccordement de l'autoclave se fasse vers l'extérieur sans possibilité de recyclage de l'air; 4. Maintenir le local en dépression par rapport aux locaux voisins; 5. S'assurer que la ventilation générale à l'endroit du stérilisateur atteint au moins 10 renouvellements/air/heure; 6. Travailler avec des pressions en oxyde d'éthylène aussi basses que possible; 7. Réaliser les cycles de stérilisation de préférence pendant la nuit; 8. Faire un dernier vide immédiatement avant l'ouverture de la porte; 9. Ne pas stocker du matériel stérilisé non aéré dans une pièce où se trouvent des travailleurs et utiliser de préférence une étuve à ventilation forcée pour la désorption (24 h. à 50-55° C); 10. Maintenir l'équipement dans un bon état de fonctionnement - vérifier régulièrement l'étanchéité des raccords; 11. Stocker les bouteilles à gaz dans un endroit convenablement ventilé et, de préférence, séparé de la salle de stérilisation (utilité d'une balance : consommation variable d'après la charge); 12. Utiliser un stérilisateur qui offre un minimum de possibilités dans la conduite du cycle de stérilisation, par exemple :

• modification de la grandeur du vide, du nombre de vides, • modification de la pression, de la durée du cycle, • détermination du nombre de cycles d'aération.

13. Contrôler au moins une fois par an le respect des règles précitées.

7. Contrôles des appareils de stérilisation

a. Préliminaire : Test de Bowie * Bowie J.H., Kelsey J.C. et Thompson G.R. Lancet, March 16, 586-587, 1963.

Utilité : Contrôle périodique (de préférence journalier - le matin) du bon fonctionnement des autoclaves. Ce test permet d'estimer la qualité du vide et donc la rapidité de la pénétration de la vapeur dans l'enceinte, condition essentielle d'éliminer d'éventuelles poches d'air. Principe : Un paquet-témoin de textiles, au centre duquel est introduite une feuille de papier sur laquelle 4 morceaux d'un ruban adhésif indicateur ont été disposés en croix grecques ou en croix de St-André, est autoclavé selon le procédé habituellement utilisé dans le service. La pénétration de la vapeur sera rapide et complète si l'air a été correctement éliminé de l'autoclave et, dans ces conditions, le ruban montrera un changement de couleur rapide et régulier. Dans le cas contraire, l'air formera au centre des textiles une ou plusieurs poches et le ruban ne changera pas de couleur à cet endroit, la température y étant trop fragile. Le virage de la coloration ne sera pas uniforme du bord vers le centre. Précautions : a) Le test aura d'autant plus de signification que la quantité d'air à éliminer sera grande : placer le paquet-témoin dans la chambre, à l'exclusion de tout autre objet. b) Le test a pour but de s'assurer que le temps de contact de la vapeur après le vide est suffisant (3' - 134°). Donc, si le cycle dure 7', il faut que la vapeur soit en contact après 4' pour agir pendant les 3 minutes suivantes. Ainsi, la durée du test de Bowie sera de 4' et non de 7'. Matériel : - des essuie-mains de toile ourlée d'environ 90 cm de côté. Veiller à ce qu'ils aient été lessivés une fois au départ. Entre deux tests, déplier et aérer les textiles; - ruban indicateur chimiosensible. - plier chaque serviette en 8 et les empiler en un tas d'environ 25 cm de hauteur; - au centre, placer la feuille de papier garnie des rubans indicateurs. Pour un contrôle plus rigoureux, on peut placer au centre de la feuille un thermocouple et/ou un indicateur biologique; - procéder à un cycle de 4 minutes (134° C) de stérilisation en plaçant le seul paquet-témoin dans l'autoclave (de façon idéale, l'opération est effectuée le matin, au cours du premier autoclave de la journée). Lecture : Si le cycle a été satisfaisant, le ruban doit montrer un changement de couleur uniforme au centre et sur les bords. Un virage plus pâle au centre qu'en périphérie est l'indice d'une mauvaise pénétration de la

vapeur. Noter sur la feuille les indications permettant d'identifier le test et conserver le document durant au moins un an. Aérer les serviettes qui seront utilisées pour un test ultérieur. Applications : a) Le test de Bowie, seul, est indispensable pour une vérification journalière du bon fonctionnement des autoclaves (qualité du vide et de la vapeur). b) Le test de Bowie peut par ailleurs être appliqué aux articles et paquets très volumineux, pour apprécier la pénétration de la vapeur. c) Un test analogue peut être appliqué aux opérations de stérilisation gazeuse à l'oxyde d'éthylène en utilisant un ruban indicateur approprié. Remarques : A. Des feuilles indicatrices imprimées en cercles concentriques sont disponibles commercialement. B. Le test décrit ci-dessus est peu coûteux et paraît satisfaisant. Des tests commercialisés très sensibles (ex. DART d'AMSCO) sont plus onéreux et peut-être trop sensibles. b. Contrôles : 1) Appareil à chaleur sèche : * à chaque charge : - enregistrement de la température au moyen d'un thermomètre à maxima. - utilisation de teintures thermosensibles ou de tubes de Browne * chaque semaine, après chaque révision ou réparation de l'appareil : - contrôle bactériologique au moyen de spores de Bacillus subtilis (var. globigii ou niger) 2) Autoclave à la vapeur : * en début de chaque journée : - effectuer un test de Bowie (voir détail ci-dessus) * à chaque charge : - enregistrement de la température, pression, durée - teintures thermosensibles en saturation de vapeur (sur ruban, p.ex.) * chaque semaine : (au min. chaque mois) - contrôle bactériologique au moyen de spores de Bacillus stearothermophilus (p.ex. ATTEST) * à la mise en service, après chaque révision ou réparation de l'appareil ou du circuit de l'approvisionnement de vapeur : - contrôle par thermosonde.

3) Autoclave à oxyde d'éthylène : * à chaque charge : - enregistrement de la température, pression, durée - teintures chimiosensibles (sur ruban p.ex.) - une feuille avec du papier thermosensible est classée dans un registre, cette précaution est utile pour s'assurer de la présence de gaz * chaque semaine au moins : - contrôle bactériologique au moyen de spores de Bacillus subtilis var. globigii (p.ex. ATTEST) ou niger. N.B. Si l'on traite du matériel de prothèse ou d'implant, il y a lieu d'effectuer le contrôle bactériologique lors de chaque cycle de stérilisation et de ne délivrer ce matériel qu'après contrôle des résultats des cultures. (48 h) 4) Autoclave au formol à pression de vapeur subatmosphérique : * à chaque charge : - enregistrement de la température, pression, durée - teintures chimiosensibles * chaque semaine : - contrôle bactériologique au moyen d'un mélange de spores Bacillus subtilis, var. globigii (détecte le manque éventuel d'humidité) et de Bacillus stearothermophilus (détecte l'action de la formaldéhyde). Les résultats de ces contrôles des appareils sont conservés au minimum 1 an (2 ans aux Etats-Unis). Pour les contrôles bactériologiques, il existe des préparations commercialisées prêtes à l'emploi, d'utilisation commode et dont les résultats peuvent être lus après simple incubation (lecture après 24 h et 48 h). Notre préférence va vers un système "fermé" soit des tubes "ATTEST", soit des ampoules, ces dernières ayant cependant l'inconvénient d'être cassables et d'être limitées à la stérilisation par la vapeur. La fidélité et reproductibilité des tests "ATTEST" par rapport à d'autres peut être soulignée, à condition que la date de péremption ne soit pas dépassée. Les ampoules sont incubées pendant 48 h. N.B.: L'ATTEST 1262 est un test biologique pour les autoclaves à vapeur. Le résultat final se lit après 48 hr. Un test rapide ( lecture après 3 hr ) est à l'étude ( Inf.Contr.Hosp.Epidem. 17,423-428; 1996). L'ATTEST 1292 "Rapid Readout" est formé d'un substrat non fluorescent, le 4-methyl-lumbelliferyl-alpha-D-glucoside, qui devient fluorescent sous l'effet de l'alpha-D-glucosidase associée aux spores. L' enzyme des spores résiduelles après le processus agissant sur le substrat, provoque la fluorescence (rouge au lecteur). L'absence de fluorescence ( lumière

verte au lecteur ) indique la stérilité. L'enzyme paraissant légèrement plus résistant à la destruction que la spore elle-même, ce test serait aussi plus sensible que le test bactériologique.

8. Que faire si un test bactériologique est positif ?

1. Il n'y a pas lieu de tenter de récupérer le matériel qui se trouvait dans la charge d'autoclave et qui aura le plus souvent déjà été distribué, au moins en partie (sauf bien entendu le matériel de prothèse qui ne sera de toute façon délivré que si le test était négatif). En effet, les spores utilisées pour tester les autoclaves sont extrêmement résistantes, bien plus que les germes pathogènes qui auraient pu être présents sur le matériel à stériliser. Même si l'autoclave n'a pas effectué la destruction totale des germes du test, on peut raisonnablement admettre qu'il ait pu détruire les germes pathogènes présents dans la charge à stériliser. 2. Examiner soigneusement les enregistrements pour s'assurer que les paramètres de la stérilisation ont été respectés : température, durée, pression ... 3. Vérifier les enregistrements de cet autoclave effectués au cours des jours ou semaines précédents pour s'assurer qu'il a fonctionné correctement dans le passé. 4. Vérifier - si possible - les indicateurs thermo ou chimiosensibles (ces derniers pour ETO) 5. Réexaminer les conditions de chargement de l'autoclave. Un test peut être positif s'il y a eu une charge d'autoclave trop massive ou trop dense. Les objets à stériliser ne seront pas en contact avec la paroi. Le volume maximum des paquets ne dépassera pas 30x30x50 cm. L'autoclave ne sera jamais chargé à plus de 70 % de sa capacité. 6. Rechercher s'il n'y a pas eu une erreur de laboratoire. 7. Faire une coloration du germe causant le test positif et observer ses caractères bactériologiques pour s'assurer qu'il s'agit bien du Bacillus et non d'un germe contaminant. 8. Vérifier si les conditions de stockage du test ont été adéquats et s'il n'y a pas eu dépassement de la date de péremption. (Certains pensent en effet que la dessication peut augmenter la résistance des spores à la stérilisation). 9. Placer aussitôt un nouveau test dans la charge d'autoclave suivante, et ne délivrer le matériel que si ce nouveau test est négatif. Il est souhaitable d'acquérir divers types de tests ou de disposer au moins de lots de fabrication, différents du même test. Il peut en effet se faire que certaines spores soient plus résistantes que la moyenne dans un même lot de fabrication et occasionnent un test positif. Pour ce contrôle, on placera simultanément un test du premier lot et un test d'un autre lot ou d'une autre marque. 10. Si on n'a pas découvert de cause possible :

• paramètres corrects • conditions de chargement adéquates • pas d'erreur ou de contamination au laboratoire • test conservé valablement et non périmé

et que le deuxième test (si possible d'un autre lot ou d'une autre marque) est également positif, il y a lieu de mettre l'autoclave hors service, de faire effectuer un entretien technique et une vérification en veillant à ne le remettre en service qu'après avoir obtenu des tests négatifs. Des informations complémentaires peuvent peuvent être lues sur le site français du CEFH. B. Désinfection - Antiseptiques - Désinfectants

1. La désinfection - généralités

Une désinfection est un procédé dont l'objectif est bien défini : elle est dirigée et vise à supprimer le danger lié à la présence de certains micro-organismes. Son but est de réduire le nombre de micro-organismes à un niveau tel que le risque de transmission d'une infection puisse être éliminé dans une application particulière. (On estime, par exemple, que l'eau de piscine ne comporte pas de risque infectieux, lorsqu'il y a moins de 100 germes/ml et l'absence dans 100 ml de germes d'origine fécale - coliformes fécaux - ou de Staphylocoques pathogènes. La désinfection vise à obtenir ce résultat).

Ceci s'oppose à la stérilisation qui vise globalement à supprimer toute forme de vie, sans tenir compte de la nature et du danger relatif des diverses espèces de micro-organismes présents.

Un objet dûment désinfecté est sans danger microbiologique dans un cas particulier. Ainsi, un objet désinfecté dans un certain but peut être sans danger pour cet usage, mais rester dangereux si on lui assignait un usage différent (ex. chez un immuno-déprimé).

Parmi les micro-organismes pathogènes, il existe des degrés différents de sensibilité aux agents de désinfection disponibles actuellement. Ainsi, le bacille de Koch, les virus des hépatites par exemple, sont plus difficiles à éliminer. Un degré élevé de difficulté se rencontre aussi dans l'élimination des bactéries sporulées, comme les bacilles du tétanos et de la gangrène gazeuse.

a. Définition de la désinfection

"La désinfection est une élimination dirigée de germes, destinée à empêcher la transmission de certains micro-organismes indésirables, en altérant leur structure ou leur métabolisme, indépendamment de leur état physiologique".

Détaillons cette définition :

- "élimination dirigée", c'est-à-dire qu'il s'agit d'un processus cinétique ou actif appliqué à chaque cas particulier dans un objectif précis;

- "certains micro-organismes" et pas tous - cela s'oppose donc à la stérilisation qui vise globalement tous les germes, alors que dans la désinfection, on vise les micro-organismes jugés indésirables dans une application particulière;

- "indésirables" plutôt que pathogènes, parce que des germes soi-disant saprophytes peuvent également devenir dangereux dans certaines conditions (par exemple : chez des immuno-déprimés) et parce que chaque domaine de la désinfection comporte sa liste de germes indésirables qui peuvent être différents des pathogènes (par exemple, dans l'alimentation);

- "altérant leur structure ou leur métabolisme", par opposition à la filtration, par exemple (qui n'altère pas la structure ou le métabolisme) et parce qu'il faut altérer la structure pour empêcher la transmission de particules d'ADN transductibles qui pourraient "se greffer" sur des bactéries non pathogènes et leur conférer des caractères nouveaux (pathogénicité, résistance aux agents antimicrobiens ...) Il faut que les désinfectants dénaturent les protéines;

- "indépendamment de leur état physiologique", c'est-à-dire de la phase de développement par opposition à l'action antibiotique, qui agit essentiellement sur des germes en phase de croissance ou de reproduction.

b. Désinfection thermique - Désinfection chimique

La désinfection par la chaleur humide peut être recommandée chaque fois que possible, plutôt que l'utilisation d'un produit chimique, pour les objets inertes. La température utile la plus basse est de 66° C pendant 30 minutes (pasteurisation).

La température généralement utilisée est de 80° C pendant 1 minute, ce qui tue tous les germes sous forme végétative y compris les staphylocoques qui sont les plus résistants à ce moyen de désinfection.

c. Qualités requises d'un produit de désinfection

Les qualités requises pour un produit de désinfection varient selon le but qu'on lui assigne.

1. Lorsqu'il s'agit de muqueuses, de plaies, de cavités naturelles comme la plèvre ou la vessie, on parle plutôt d'antiseptique que de désinfectant (voir plus loin). Le travail est tout différent de celui de la désinfection de surfaces ou d'objets et les produits utilisés ne sont pas les mêmes. Il s'agit de situations où les germes sont généralement en phase de reproduction active, donc sensibles à tous les produits qui interfèrent avec leur métabolisme. Les défenses naturelles de l'hôte, en particulier par la phagocytose des leucocytes, participent activement à l'élimination des micro-organismes, si bien que l'antiseptique ne joue qu'un rôle partiel dans cette élimination.

A l'opposé, la désinfection de surfaces et d'objets doit éliminer des micro-organismes qui ont souvent une activité métabolique très réduite et doit les éliminer sans le secours de défenses naturelles : le désinfectant doit être nécessairement bactéricide. L'antiseptique peut être simplement bactériostatique. On comprend aisément qu'un antiseptique doit être bien toléré par les tissus, doit être non toxique lorsqu'il est résorbé, et ne devrait pas être inactivé par les matières organiques. On ne se préoccupe guère du coût d'un antiseptique, puisqu'il s'agit d'un médicament mis directement au contact de tissus fragiles.

2. La désinfection de la peau qui va subir une effraction (ponction, incision) ou des mains destinées à effectuer une intervention chirurgicale nécessite un produit très actif qui élimine les germes de la flore transitoire et le maximum de germes de la flore résidente. Pour la désinfection courante de la "main-outil", les exigences sont moins sévères; elles visent essentiellement à éliminer la flore transitoire. Ces produits doivent être bien tolérés par les tissus vivants et dépourvus de toxicité.

3. Pour les objets et les surfaces, on peut accepter un produit irritant ou toxique, sous réserve de pouvoir protéger le personnel qui l'applique et de s'assurer que le danger disparaît après son application.

4. La désinfection des eaux demande le plus souvent un produit dépourvu de toxicité. Le coût doit être peu élevé. Les matières organiques sont en général peu abondantes, et ceci autorise le choix de désinfectants qui ne seraient pas utilisables dans les autres indications.

d. Les lois de la désinfection

La désinfection est une réaction chimique entre le produit de désinfection et certaines parties du micro-organismes. La désinfection obéit donc aux lois générales de la chimie.

1. Loi de la durée Il y a pour chaque procédé de désinfection un temps de contact minimum à exiger entre le produit et les micro-organismes. Ce temps ne doit pas être raccourci par un rinçage prématuré ou par l'évaporation du produit. Pour la plupart des produits en solution liquide, utilisés aux concentrations recommandées, il faut 5 à 10 minutes de contact pour tuer les bactéries végétatives, mais beaucoup plus pour tuer les spores bactériennes. Le bacille de Koch et les virus des hépatites exigent un contact prolongé.

2) Loi de la température La désinfection est toujours plus rapide lorsque la température est plus élevée. Dans certains cas précis, on dilue le produit dans l'eau chaude. La désinfection par les vapeurs de formol est une illustration de cette loi. Il est presque impossible d'obtenir un résultat si la température n'atteint pas 24° C. Les vapeurs de formol sont bien actives à 30° C. Pour espérer une action sur les spores bactériennes, il faudrait travailler à une température de 40° C.

3) Loi de la concentration Un produit de désinfection trop concentré entraîne la coagulation en surface des matières organiques et interdit ainsi la pénétration du produit en profondeur. C'est le cas des dérivés phénoliques par exemple. Un produit trop concentré peut devenir irritant, corrosif et inutilement coûteux. Il faut strictement respecter les dilutions recommandées. Inversément, un produit est moins actif quand il est trop dilué. La dilution excessive entraîne parfois une réduction spectaculaire de l'activité.

4) Loi relative au pH Certains produits comme les phénols et les produits à base de chlore sont plus actifs en milieu acide. En ce qui concerne les ammoniums quaternaires, ils ne sont pas actifs en milieu alcalin.

5) Loi relative aux inhibiteurs L'action des désinfectants peut être inhibée par toute une série de substances.

Lorsque l'eau de dilution est dure, le calcium inhibe de façon modérée la plupart des produits de désinfection, mais inhibe tout particulièrement la chlorhexidine, le chloroxylenol et les ammoniums quaternaires.

La présence de savons anioniques (anion = charge négative, stable en milieu alcalin) est fortement inhibitrice pour la chlorhexidine et les ammoniums quaternaires. La présence de détergents cationiques et en particulier d'ammoniums quaternaires est inhibitrice pour les phénols et l'hypochlorite. La présence de matières organiques inactive l'ensemble des désinfectants. Par matières organiques, on entend le pus, les sérosités, le sang, mais aussi parfois les fibres textiles (et jusqu'au torchon qui sert à appliquer le désinfectant) et même parfois le plastique du flacon de conservation du produit. L'inactivation par l'une ou l'autre de ces substances est modérée pour les dérivés phénoliques mais elle est notable pour les produits à base de chlore ou d'iode, le chloroxylenol, les ammoniums quaternaires, les aldéhydes. En raison de l'inactivation importante de certains produits de désinfection par les substances organiques, il est important d'utiliser pour la désinfection - décontamination un produit peu inactivé. Le nettoyage mécanique, avec ou sans détergent, préalable ou simultané à la désinfection, détache un certain nombre de souillures albumineuses et raccourcit le temps de désinfection ultérieur de cette surface.

e. Détermination de l'activité bactéricide

L'appréciation in vitro de l'activité bactéricide réelle d'un antiseptique et d'un désinfectant (voir plus loin) est basée sur les critères suivants : - réduction en 5 minutes - à 21° C

- de 10 5 fois le nombre des cellules viables de suspensions provenant de 5 souches bactériennes :

• Staphylococcus aureus • Streptococcus faecalis • Escherichia coli • Pseudomonas aeruginosa • Mycobacterium smegmatis

En pratique, à 21° C, on détermine la concentration minimale du produit qui est capable de réduire en 5 minutes de 5 logarithme le nombre de cellules viables de chacune des 5 souches. Il restera donc à déterminer, pour chacun des produits : - la dilution (concentration minimum bactéricide) - les conditions de pH - l'inactivation par les matières organiques et par l'agent de dilution.

Les notions générales qui précèdent conduisent tout naturellement à aborder pratiquement l'étude des moyens à utiliser, c'est-à-dire des produits à employer. Bien que l'on puisse affirmer que tout produit qui assure une désinfection soit un désinfectant, il faut se rendre à l'évidence que, parmi tous les objets à traiter, on peut discerner deux grandes catégories : les tissus vivants et les matières inertes. Ainsi, par convention, par souci de simplification et de clarté (au risque de trop simplifier), nous définirons comme antiseptique, un produit de désinfection applicable sur des tissus vivants et comme désinfectant, un produit de désinfection destiné aux matières inertes. Pour les antiseptiques, il faut donc tenir compte des limites de tolérance des tissus vivants. Il peut y avoir un certain chevauchement dans l'application des deux groupes de produits. Des antiseptiques, produits applicables sur des tissus vivants, pourront dans certains cas être appliqués sur des matières inertes; par convention, ils n'en resteront pas moins des antiseptiques.

Mais, en milieu hospitalier, pour réaliser une désinfection valable des matières inertes, on doit employer des produits dénaturant les protéines, qui ne pourront être appliqués sur des tissus vivants parce qu'ils sont trop agressifs, trop irritants, trop toxiques pour les cellules de l'organisme; par convention, c'est à eux que nous appliquerons le terme de désinfectant. Un antiseptique est en principe un mauvais désinfectant. MAIS, si jusqu'ici la distinction mentionnée ci-dessus avait le mérite de la clarté, la définition selon les normes européennes est différente : un désinfectant est un produit de désinfection destiné à être appliqué sur les matières inertes MAIS AUSSI sur la peau saine. Ceci introduit une confusion supplémentaire, car un produit comme la chlorhexidine sera à la fois un désinfectant (appliqué sur la peau saine) et un antiseptique (appliqué sur la peau lésée ou des muqueuses), alors qu'elle est inadéquate pour la désinfection des matières inertes.

2. Les antiseptiques

On appelle "antiseptique" un produit de désinfection applicable sur les tissus vivants. Certains antiseptiques sont parfois erronément utilisés pour la désinfection de matières inertes. Pour ces dernières qui offrent la possibilité d'employer des agents plus agressifs, trop irritants, trop toxiques pour l'organisme vivant, on s'adresse à des produits dénaturant les protéines, alliant des propriétés détergentes aux propriétés désinfectantes, non inhibés par les caractéristiques des agents de dilution habituels tels que l'eau dure chlorée par exemple...

Un peu d'histoire:

L. Dandois (Etude sur l'antisepsie chirurgicale - Revue Médicale de Louvain 11, 150-164, 1892) écrit déjà il y a plus de 100 ans à propos des antiseptiques : ..., "bon nombre des produits qui ont vu le jour dans ces dernières années, inventés comme à plaisir, dépourvus d'indications spéciales, lancés par des prospectus retentissants, exploités par un pur mercantilisme, ont encombré non seulement sans profit, mais au détriment de la saine pratique de l'antisepsie, l'arsenal de la thérapeutique. Il convient de ne mettre entre les mains des praticiens qu'un petit nombre d'antiseptiques éprouvés qu'ils apprendront à connaître et dont ils sauront tirer parti au besoin de même qu'on n'exerce les soldats qu'au maniement d'un petit nombre d'armes perfectionnées". N.B. : En un siècle, rien n'a changé ! Il s'agissait alors de 3 antiseptiques par excellence : le sublimé - l'acide phénique (découverte de Lister) et l'iodoforme

a. Principales familles d'Antiseptiques

Les principaux antiseptiques peuvent être classés selon 6 groupes chimiques distincts : dérivés halogènes, alcools, dérivés métalliques, biguanides, composés tensio-actifs, colorants. 1) Dérivés halogènes Sont utilisés surtout les dérivés du chlore et de l'iode.

a) Dérivés chlorés Ils comportent : - l'hypochlorite de soude, utilisé comme antiseptique sous forme de solution diluée * liqueur de Labarraque (solution alcaline), * liqueur de Dakin (selon la pharmacopée française) (solution neutralisée par le permanganate de potassium et titrant 1,5 degré chlorométrique, soit environ 5g. de chlore actif par litre - c'est-à-dire 5.000 ppm (part par million) de chlore actif (5.000 mg de Cl pour 1.000.000 mg d'eau)

- des dérivés organiques générateurs d'acide hypochloreux (HCl O) dont les principaux sont la chloramine T et l'halazone.

La liqueur de Dakin possède une bonne activité lorsqu'elle est fraîchement préparée; cette activité est considérablement réduite en présence de matières organiques; elle diminue également avec le vieillissement, surtout en cas d'exposition à la lumière (flacon brun).

La chloramine T agit dans le même rapport que la liqueur de Dakin; la concentration d'utilisation doit être de 5 g/l : chloramine à 0,5 % (existe en comprimés). b) Dérivés iodés - L'iode est utilisée depuis longtemps comme antiseptique en solution alcoolique : teinture d'iode (5 %) ou alcool iodé (1 %) - pharmacopée française. L'iode libre a toutefois l'inconvénient d'être toxique et irritant pour les tissus.

- Les iodophores sont des complexes d'iode et de substances qui en assurent la solubilité et le transport; ils ont l'avantage d'être moins irritants et d'avoir un faible pouvoir colorant; l'iode étant libéré par ses molécules de façon lente et progressive, il n'y a pas accumulation d'iode libre; le plus utilisé est le polyvidone iodé (PVPI) en solution à 10 % soit 1 % d'iode (Isobétadine Dermique par ex.). Les tests réalisés comparativement sur l'alcool iodé à 1 % et le PVPI ont montré une activité excellente tout à fait comparable pour les deux produits. Il faut noter cependant leur sensibilité à l'action inhibitrice des matières organiques et leur incompatibilité avec les dérivés mercuriels.

2) Alcools Dans ce groupe peuvent être utilisés soit des monoalcools (éthylique, méthylique, isopropylique, benzylique), soit des dialcools (les glycols). On démontre une meilleure activité de l'alcool légèrement dilué (60° - 70°), (une certaine hydratation facilitant la pénétration de l'antiseptique dans les cellules bactériennes). L'alcool isopropylique à 70°, moins coûteux, a la même activité que l'alcool éthylique mais sèche un peu plus lentement. Les alcools (éthylique et isopropylique) sont actifs sur les bactéries, y compris sur le bacille de Koch. Ils sont inactifs sur les spores. Il n'est pas rare de trouver des spores bactériennes, éventuellement de tétanos ou de gangrène, dans les flacons d'alcool chirurgical; c'est pourquoi les solutions alcooliques d'antiseptiques doivent être préparées en pharmacie au moyen d'alcool stérile (filtré). Les alcools coagulent les substances organiques et y pénètrent donc mal. Leur prix est élevé. Ils irritent modérément la peau mais ne sont pas toxiques. Ils ne sont pas corrosifs. On en fait usage pour la désinfection de la peau, le plus souvent additionnés d'un autre produit (iode ou chlorhexidine p.ex.). 3) Dérivés métalliques Plusieurs sels ou autres dérivés de certains métaux, cuivre, argent, zinc, mercure, ont été utilisés depuis longtemps. On utilise surtout aujourd'hui les dérivés organiques du mercure (Hg), qui n'ont pas le caractère irritant, voire toxique des sels minéraux de ce métal (chlorure de mercure, oxycyanure de mercure).

Ces produits ne sont quasi plus utilisés sauf les ions cuivre (imprégnation de stérilets) et argent (imprégnation de cathéters). De la limaille de cuivre ou une spirale de cuivre sont aussi utilisés pour maintenir l'asepsie de l'eau dans des barboteurs d'oxygène. La régénération du cuivre peut se faire par trempage dans de l'acide acétique à 4 %. 4) Biguanides A ce groupe appartient un antiseptique, la chlorhexidine, utilisée sous forme d'un sel soluble, le digluconate. La concentration minimale bactéricide est de 1 mg/ml de digluconate de chlorhexidine, ce qui correspond à une dilution de 0,1 %. Les spores et les virus ainsi que certaines souches de Pseudomonas sont assez résistants. Ainsi, lorsque les dilutions sont effectuées dans de mauvaises conditions, il n'est pas rare d'observer la pullulation de bactéries du groupe Pseudomonas dans des flacons de chlorhexidine diluée en solution aqueuse. La chlorhexidine est inactivée par les savons, par les matières organiques, par l'eau dure, le coton, la laine, le caoutchouc et certains plastiques. La chlorhexidine n'est ni irritante ni toxique. 5) Tensio-actifs Les tensio-actifs cationiques sont les plus importants; ils correspondent aux ammoniums quaternaires et ont de bonnes propriétés détergentes. Citons le bromure de cétyltriméthyl-ammonium (Cétrimide), le bromure de céthexonium, le chlorure de benzalkonium.

Ces produits sont peu actifs sur les Pseudomonas qui peuvent s'adapter et résister à des concentrations considérables; sans action sur le bacille de Koch et les spores bactériennes (en mélange avec la chlorhexidine : H.A.C.). Ces antiseptiques sont très sensibles aux conditions du milieu : ils sont moins actifs en milieu alcalin surtout; leur activité est réduite de 50 à 150 fois en présence de matières organiques ou de savon. 6) Colorants (peu actifs) Deux groupes de matières colorantes sont utilisés comme antiseptiques : les dérivés du triphényl-méthane (vert malachite, vert brillant, cristal violet, bleu de méthylène) et les dérivés de l'acridine (aminacrine, proflavine, diflavine, acriflavine). N.B. : L' éosine n'est pas un antiseptique, mais un agent tannant. Les solutions aqueuses d'éosine sont fréquemment contaminées. Préférer l'éosine en solution alcoolique.

b. Recommandations

L'ensemble de ces observations étaye les données généralement admises concernant les antiseptiques les plus courants, les plus actifs, les mieux étudiés que l'on peut recommander et classer de la façon suivante, les solutions alcooliques étant toujours plus actives que les solutions aqueuses :

- alcool iodé [alcool 70° (éthylique ou isopropylique) + iode 1 % - chlorhexidine 0,5 % en solution alcoolique (alcool isopropylique 70°) (p.ex. : Hibitane teinture) - solution de polyvinylpyrrolidone iodé à 10 % (1 % d'iode) - action lente (p.ex. : Isobétadine dermique) - solution aqueuse de chlorhexidine à 0,5 % (p.ex. : Hibitane à 5 % dilué 1/10)

- solution aqueuse de chlorhexidine (0,015 %) + cétrimide (0,15 %) : association d'antiseptiques avec propriétés tensio-actives, utile pour le lavage de tissus fragiles (p.ex. : H.A.C dilué à 1 %) - liqueur de Dakin (fraîchement préparée).

L'on peut admettre que l'emploi de ces antiseptiques courants peut couvrir la quasi totalité des besoins en milieu hospitalier. Il reste bien entendu toujours quelques cas particuliers à traiter par des solutions ou des produits d'exception, dans un but spécifique : p.ex. : - nitrate d'argent à 1 % (yeux des nouveaux-nés) - pommade antiseptique à usage dermatologique, traitement des brûlures, ... Il faut rappeler que l'éther dégraisse - ce n'est pas un antiseptique; il prépare la peau à une meilleure action de l'antiseptique. A cet égard, il peut être remplacé par l'acétone. Pour ce qui concerne le lavage des mains assurant une désinfection chirurgicale, les produits actuels les mieux étudiés, à la fois actifs sur les germes Gr+ et Gr-, s'avèrent être la solution de gluconate de chlorhexidine à 4 % (Hibiscrub) et la solution de polyvinylpyrrolidone iodée à 7,5 % (Isobétadine savon germicide).

c. Contamination des antiseptiques

Précautions à prendre pour la préparation des solutions d'antiseptiques (car il arrive trop souvent que l'on constate que de telles solutions - aux dilutions proposées - soient contaminées par exemple par du Pseudomonas) : 1. les solutions d'antiseptiques sont des médicaments et relèvent donc de la responsabilité du pharmacien hospitalier

2. les solutions d'antiseptiques doivent être stériles et préparées stérilement

3. elles doivent être préparées chaque fois par le pharmacien hospitalier ou provenir de l'industrie pharmaceutique; il faut se garder d'effectuer des dilutions ou des mélanges en dehors de la pharmacie hospitalière

4. la qualité des flacons doit être déterminée par le pharmacien

5. les flacons doivent être nettoyés et stérilisés avant chaque nouveau remplissage

6. l'alcool utilisé doit être stérile : il doit être traité par filtration pour en éliminer les spores (on a imputé des cas de tétanos à l'emploi d'alcool non stérile)

7. les bouchons en liège sont à proscrire (parce que perméables aux germes)

"Une solution d'antiseptique ne se stérilise pas par elle-même".

En guise de synthèse

Les antiseptiques utilisés pour les soins des plaies sont des médicaments à usage externe; ils doivent être conformes aux prescriptions de la Pharmacopée et relèvent de la responsabilité du pharmacien qui les délivre.

En milieu hospitalier, le choix des antiseptiques à usage courant devrait faire l'objet d'une standardisation par le Comité d'Hygiène Hospitalière. Celui-ci peut aussi établir des directives d'utilisation.

Idéalement, les produits devraient être utilisés sans subir de manipulations excessives. Les utilisateurs devraient disposer de produits prêts à l'usage et conditionnés en petits flaconnages.

Les solutions d'antiseptiques doivent être stériles et les dilutions, en particulier de produits aqueux, doivent être réalisées avec de l'eau distillée stérile et conservées en flaconnages propres à usage unique ou stérilisés.

La qualité des flacons et des bouchons relève de la responsabilité du pharmacien. Le modèle et la dimension des flacons seront définis par les utilisateurs compte tenu :

- de la quantité de produit à prélever et du souci de prélever sans contaminer le contenu; - de la fréquence d'utilisation; - du type de produit (alcoolique ou aqueux) - du temps de conservation du produit.

Pour mémoire, les solutions stériles, alcooliques ou aqueuses, non ouvertes, peuvent être conservées plusieurs mois (pour certains produits, à l'abri de la chaleur et de la lumière). Dès ouverture du flacon, les solutions alcooliques peuvent être utilisées un mois au moins, les solutions aqueuses devraient être remplacées chaque semaine.

Pour les soins de plaies, les solutions aqueuses sont choisies pour nettoyer et désinfecter la plaie proprement dite, les peaux lésées et les muqueuses.

Les solutions alcooliques sont choisies pour désinfecter la peau saine, éventuellement la plaie après cicatrisation.

Chaque antiseptique présente un pH qui lui est propre. Sur peau saine, on utilisera de préférence un antiseptique à large spectre.

Sur peau infectée, l'efficacité de l'antiseptique sera d'autant plus grande que son pH sera proche de celui de la plaie. On donnera donc une priorité à l'usage de l'antiseptique actif sur le germe en cause et dont le pH sera le plus proche possible du pH de la zone de suintement.

En examinant la liste des antiseptiques, on donnera la préférence aux produits chlorés (chloramine ou liquide de Dakin) si le pH est alcalin et aux produits iodés (iodophores) ou la chlorhexidine si le pH est acide. Plusieurs antiseptiques présentent entre eux des phénomènes d'incompatibilité pouvant entraîner soit des inactivations, soit des irritations; il est donc préférable d'éviter de faire des associations de produits différents. Ceci signifie : - de ne jamais utiliser successivement des produits différents pour un même soin;

- lors d'un soin, si l'usage de 2 produits différents s'impose, il faut veiller à sécher, parfois rincer puis sécher entre l'utilisation de ces deux produits.

Liste des antiseptiques

Remarques : Malgré le fait que dans la plupart des cas on emploie des antiseptiques pour effectuer des soins de plaies, il arrive que l'on fasse appel à d'autres produits. Il s'agit en particulier : - d'eau ou de sérum physiologique pour laver les plaies; ces solutions doivent être prélevées dans des flacons stériles, prêtes à l'emploi; les précautions relatives au conditionnement et à la conservation sont les mêmes que celles décrites pour les antiseptiques.

- d'éosine à 1 % en solution aqueuse ou en solution alcoolique; il s'agit d'un produit tannant qui, sous forme aqueuse, n'a pas d'action antiseptique; les précautions relatives au conditionnement et à la conservation sont les mêmes que celles décrites pour les antiseptiques.

- de "produits de lavage" surtout pour des plaies très souillées ou plaies traumatiques (cf. liste des antiseptiques : chloramine T, H2 O2, H.A.C., Bétadine : savon germicide).

- de produits dégraissants et/ou de dissolvants destinés à enlever les traces de rubans adhésifs, pansements plastifiés, ... ; on emploie pour ce faire de l'éther ou de l'acétone. Ces produits n'ont pas d'action antiseptique.

- de pommades, poudres, tulle gras, ... : ceux-ci ne sont pas envisagés ici car ils ne relèvent plus du soin standardisé de plaies, mais d'aspects thérapeutiques; l'usage de ces produits suppose l'existence d'une prescription médicale.

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3. Les Désinfectants

Nous appelons "désinfectant" un produit de désinfection destiné aux matières inertes. En d'autres termes, selon le cas, les matières inertes peuvent être désinfectées, rarement par des antiseptiques, le plus souvent par des désinfectants au sens mentionné ci-dessus.

Nous nous limiterons à aborder les désinfectants utiles en milieu hospitalier, excluant volontairement certains produits employés dans d'autres milieux (par ex : industries alimentaires).

Rappelons également que la chaleur humide seule constitue un moyen de désinfection idéal pour d'innombrables objets hospitaliers; ainsi par exemple, il est possible de désinfecter du linge ou de la vaisselle par immersion dans de l'eau chaude.

Température de l'eau ( °C ) Durée

Matériel sanitaire > 80° 60 sec.

Instruments > 80° 60 sec.

Linge Lavage

70° 25 min.

90° 10 min.

Calandrage 160 - 180° 15 - 16 sec.

La température utile la plus basse est de 66° C pendant 30 minutes (pasteurisation). Notons qu'aux températures et durées indiquées dans le tableau, les spores bactériennes et les virus de l'hépatite ne sont pas détruits. Ces mêmes agents infectieux sont par ailleurs également difficiles à détruire par les désinfectants chimiques.

a. Propriétés d'un désinfectant

- Le spectre d'action du produit doit comprendre en tout cas les bactéries pathogènes et les bactéries saprophytes indésirables, si possible les bactéries saprophytes indifférentes, les bactéries sporulées et les virus, dans certains cas, les myco-bactéries.

- La compatibilité doit être exigée : avec l'eau dure, avec l'eau chlorée, avec les savons, avec les albumines.

- La vitesse d'action doit être connue et acceptable : 15 minutes semble une norme favorable; la rémanence est utile.

- La souplesse d'utilisation doit être telle qu'il puisse être appliqué, soit à la main, soit à la machine, éventuellement en spray; les propriétés mouillantes et détergentes sont souhaitables.

- La stabilité du produit d'origine et la stabilité du produit dilué doivent être connues et indiquées.

- Les effets secondaires des désinfectants doivent être limités de façon qu'ils puissent être applicables en milieu hospitalier; on exige que le désinfectant respecte les matériaux suivants : métaux non oxydables, grès, émail, peintures spéciales, linoléum, plastomères, élastomères, ciments, interjoints, verre, laine de verre, certaines colles. De plus, il est souhaitable que les métaux oxydables, l'aluminium éloxé ou non, le bois peint conventionnel et le bois brut ne soit pas attaqués.

- L'innocuité du produit sur l'homme est évidemment très importante, aussi souhaite-t-on que le produit ne soit pas malodorant, agressif sur la peau, allergène, cancérigène, toxique systématique et toxique par résorption cutanée ou muqueuse. Un produit volatile, dont l'évaporation produit une agression des muqueuses oculaires en particulier, n'est pas souhaitable.

Il est important de limiter le nombre des désinfectants employés dans une institution hospitalière, car si ces désinfectants sont nombreux, ils risquent d'être confondus par le personnel qui n'est pas toujours orienté au point de vue chimique. Il faut donc choisir soigneusement un désinfectant, en déterminer le taux de dilution et insister sur le fait que cette dilution doit être pratiquée avant l'emploi pour éviter la coagulation des albumines.

b. Principales familles de désinfectants

Nous ne reviendrons pas ici sur les familles des antiseptiques. Certains peuvent convenir pour la désinfection limitée de matières inertes mais en général, on recourt à des produits plus agressifs, souvent moins coûteux et surtout aptes à dénaturer les protéines.

Trois familles de désinfectants méritent l'attention :

1) Dérivés chlorés Surtout l'hypochlorite de soude, utilisé sous la forme de solution diluée. A 100 ppm de chlore, ces solutions sont actives sur les bactéries Gram + et Gram -. Elles sont aussi actives sur les spores bactériennes. A 1.000 ppm, on peut obtenir une action sur le bacille de Koch (en 20 minutes à 20°C). A 10.000 ppm de chlore, le virus de l'hépatite est tué en 30 minutes;. A 20.000 ppm de chlore, le virus de Creutzfeld-Jacob en 1 heure. A 2.000 ppm de chlore, les hypochlorites sont modérément irritants pour la peau et les muqueuses. Les hypochlorites sont corrosifs pour les métaux.

L'eau de Javel à usage ménager qui peut titrer, à l'état frais, 14 à 20 degrés chlorométriques, soit 50.000 ppm Cl, diluée à 1 %, donne environ 500 ppm de chlore actif. Selon les cas, elle est utilisée diluée à :

- 0,5 %, soit 250 ppm au moment de la dilution (usage courant) = 40 ml pour un seau d'eau de 8 l - 5 %, soit 2.500 ppm - 20 %, soit 10.000 ppm (action virucide)

Ces solutions doivent être préparées fraîchement au moment de l'emploi. Leur prix est peu élevé. Elles sont très inactivées par les matières organiques et volatiles; leur action est fugace lors de l'application sur des surfaces.

Usages : - Des produits chlorés associés à un détergent sont souvent recommandés pour le nettoyage - désinfection des appareils sanitaires : lavabos, W.C., baignoires, par ex.

- Les dérivés chlorés (eau de Javel 0,5 %, chloramine 0,5 %) n'étant pas toxiques par ingestion, peuvent être recommandés pour la désinfection des surfaces de travail dans les cuisines, biberonneries ...

- L'hypochlorite de soude est employée pour la désinfection de l'eau des piscines, couloirs de marche ... en hydrothérapie. (Il faut maintenir en permanence 0,4 à 0,6 ppm de Cl libre dans l'eau de piscine : max 1,5 ppm - le pH sera compris entre 6,9 et 7,7, soit 7,4 à 7,6).

- En raison de l'action virucide des dérivés chlorés, ils sont également utilisés pour la désinfection des salles d'autopsies (action sur les virus lents, type Creutzfeldt-Jakob, à 20.000 ppm), ainsi que pour la désinfection de matériel de laboratoire.

- Désinfection en service de dialyse.

- Désinfection de sang contaminé par les virus des hépatites B ou C ou du Sida (10.000 ppm).

N.B. L'eau potable contiendra 0.1 ppm Cl.

2) Aldéhydes a) Formaldéhyde (ou aldéhyde formique) Le formol du commerce contient 35-40 % de formaldéhyde.

A l'état liquide A 20 %, (c'est-à-dire à 7-8 % de formaldéhyde), il est actif sur les bactéries, y compris le bacille de Koch. On n'obtient une action sur les spores qu'en cas de température égale ou supérieure à 40° C.

Le virus de l'hépatite serait tué en 12 heures par le formol à 20 %. Le formol est un désinfectant d'action lente. Il ne pénètre pas dans les matériaux poreux. Il est fortement absorbé par les tissus. Son prix est peu élevé. Il est très irritant pour la peau, les yeux et les voies respiratoires. Il est corrosif pour les métaux.

Usage - Matériel de laboratoire (par ex. à 10 ou 20 %).

- Conservation de pièces anatomiques.( toutefois pas d'action sur le virus de la maladie de Creutzfeld-Jacob)

- D'autres préparations commerciales à base d'aldéhydes en solution aqueuse peuvent être employées pour la désinfection des instruments et du matériel. Ces solutions doivent être fraîchement préparées, chaque jour, en raison de la neutralisation du produit par les matières organiques. C'est pourquoi on préfère souvent des produits plus stables.

Des préparations d'aldéhyde à 0,5 % dans de l'alcool à 70° peuvent être employées en "spray", appliquées au moyen d'un vaporisateur pour la désinfection de sur- faces : murs, portes, appareils médicaux, ... par ex. en salles d'opérations, dans des unités de soins intensifs, ...

A l'état gazeux (utiliser du formol de qualité analytique)

L'évaporation de formol permet de désinfecter convenablement l'air d'un local.

Il faut alors :

- obturer hermétiquement le local;

- s'assurer que la température du local se situe entre 24 et 30° C et que l'humidité relative atteigne 70-80 % (ces paramètres peuvent être obtenus à l'aide d'un appareil à formolisation équipé d'un corps de chauffe et d'un humidificateur);

- neutraliser à l'ammoniac pour permettre une réutilisation rapide du local; (le formol et l'ammoniac réagissent pour former l'hexaméthylène tétramine);

- bien aérer le local.

L'air est facile à désinfecter par les vapeurs de formol, les surfaces le sont moins.

Le procédé décrit doit donc être considéré comme valable pour une désinfection terminale du local, c'est-à-dire comme une méthode de décontamination ou un procédé qui réduit fortement le nombre de micro-organismes présents, mais qui peut laisser échapper certaines espèces (notamment les spores et les moisissures). Ce procédé ne doit donc pas être considéré comme une stérilisation du local. Pratiquement, certains appareils permettent de décontaminer un local en 6 à 8 heures en utilisant :

1) 15 ml de formal par m3 + 3 ml d'eau distillée par m3 pendant 6 heures

2) 10 ml d'ammoniaque par m3 pendant 1/2 heure

3) aérer le local pendant 1 heure

La désinfection des locaux au formol est aujourd'hui réservée : - à la préparation de locaux aseptiques - à la désinfection de chambres après séjour d'un malade atteint d'une maladie à germes très résistants transmissibles par voie aérienne (BK p.ex.)

b) Glutaraldéhyde (ou aldéhyde glutarique) Le glutaraldéhyde en solution aqueuse est légèrement acide; sous cette forme, il est stable pour longtemps mais pratiquement non bactéricide. Il ne devient actif qu'à un pH de 7,5 à 8,5 mais à ce pH alcalin, il tend à se polymériser et perd peu à peu son activité bactéricide. (Il faut donc renouveler la solution "activée", c'est-à-dire alcalinisée, tous les 15 jours). On alcalinise donc légèrement par le bicarbonate de soude la solution à 2 % juste avant son emploi. Son action est plus rapide que celle du formaldéhyde et il est moins irritant. Pour être actif, il faut un taux supérieur à 1,5 % (attention à la dilution progressive suite au trempage répété d'endoscopes mouillés après nettoyage). La solution à 2 % tue les spores bactériennes (Bacillus subtilis, bacille tétanique) en 3 heures et, in vitro, certaines formes végétatives des bactéries en moins de 2 minutes (notamment les Pseudomonas, les mycobactéries), les champignons et les principaux virus. Pour le virus de la polio, le virus de l'hépatite B et le B.K., il faut une action de 30 minutes à 20°C. C'est un désinfectant d'action lente. Il pénètre mal dans les substances organiques. (Un nettoyage préalable des objets est nécessaire avant une désinfection terminale).

Il irrite fortement la peau et les muqueuses. (Les objets destinés à être mis en contact avec la peau et les muqueuses doivent être rincés abondamment à l'eau stérile après la désinfection terminale). On a décrit des pseudo-colites après l'emploi d'endoscopes mal rincés.

A un pH alcalin, il est peu corrosif pour les métaux. Les solutions à pH acide sont sans doute stables plus longtemps (28 j.), mais elles sont aussi réputées plus corrosives (attention aux endoscopes). Le glutaraldéhyde activé est largement utilisé pour la désinfection terminale d'instruments (endoscopes par exemple), matériel d'anesthésie (tubulures, masques, ...), objets à introduire dans un isolement protecteur. Le trempage prolongé (3 heures) dans ce produit, si les objets ont été bien nettoyés préalablement, permet d'obtenir la stérilisation des articles. Un trempage pendant 20 minutes permet d'obtenir une bonne désinfection de laparoscopes, arthroscopes, cystoscopes, p.ex. Utilisation sous une hotte ou dans des locaux bien ventilés.

L'ortho-phthalaldéhyde (OPA), un nouveau désinfectant à haute efficacité pourrait dans un proche avenir devenir une alternative intéressante pour remplacer le glutaraldéhyde (GTA)

abondamment utilisé pour la désinfection des endoscopes. Télécharger le document PDF pour en savoir plus.

3) Dérivés phénoliques Le phénol lui-même est souvent remplacé comme désinfectant par des dérivés phénoliques de synthèse particulièrement actifs tels que les arylphénols, phénylphénols et leurs composés chlorés. Certains produits de l'industrie allient des qualités détergentes et conviennent donc bien au nettoyage associé à la désinfection, simplifiant le travail puisque les deux opérations sont le plus souvent nécessaires et peuvent être réalisées en un seul temps avec le même produit. Ces produits ne perdent pas leur efficacité lorsqu'ils sont dilués par l'eau de ville, sont peu inactivés par les matières organiques. Employés dilués à 0,5 % ou 1 %, ils sont tout à fait indiqués pour la désinfection des surfaces. A concentration plus éle vée, certains sont bien adaptés à la décontamination par trempage des instruments et du matériel.

c. Recommandations

Dans tout cet ensemble de produits, d'après la nature des matières à traiter, nous pouvons faire les recommandations suivantes :

N.B. : Désinfection pour virus : - mains et lentilles : éthanol ou isopropanol à 70° C - endoscopes : glutaraldéhyde à 2 %

CONCLUSION GENERALE

Vers une politique de la désinfection

Tout comme il s'avère utile, voire nécessaire, d'établir dans chaque institution hospitalière une politique d'antibiothérapie, il est indispensable de mettre au point une politique de la désinfection.

Dans l'état actuel de nos connaissances, il existe des produits dont l'efficacité est bien démontrée, dont les indications sont suffisamment précises pour couvrir la grande majorité des besoins.

L'emploi judicieux de ces produits permet d'atteindre une très grande perfection de la désinfection.

En application de ce qui précède, dans le tableau qui suit, à titre strictement d'illustration, nous avons indiqué un modèle de sélection des produits les plus actifs tant pour les antiseptiques que pour les désinfectants. Ce modèle peut varier d'un pays à l'autre et être adapté pour chaque institution.

Mise à part l'utilisation de la désinfection par la chaleur, moins d'une dizaine de produits employés, le cas échéant, sous diverses concentrations, permettent de couvrir la quasi totalité des besoins en milieu hospitalier.

RESUME

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III. HYGIENE DE L'ENVIRONNEMENT

A. Entretien ménager

S'il est relativement aisé de poser les bonnes indications et de définir les bons procédés en matière de stérilisation p.ex., les limites des exigences deviennent plus floues au fur et à mesure où on s'écarte de cet absolu : c'est le cas typique du nettoyage général de l'hôpital appelé communément "entretien ménager". Certaines études suggèrent qu'il pourrait ne pas y avoir de différence significative du taux d'infections nosocomiales dans des services entretenus avec un détergent seul par rapport à ceux nettoyés au moyen d'un détergent désinfectant. Par ailleurs, en dehors des salles d'opération et des zones à haut risque, ainsi que des chambres d'isolement septique ou locaux hébergeant des malades infectés ou colonisés par des germes particulièrement virulents et résitants tels les MRSA et Clostridium difficile, on ne peut pas, de manière évidente, démontrer que l'environnement général (surfaces) soit une source importante d'infections hospitalières. Faut-il désinfecter ? Quel degré d'élimination de germes faut-il atteindre ? Suffit-il de nettoyer ? Comment et avec quoi nettoyer et/ou désinfecter ?

1. Justification de l'entretien

Outre les souillures multiples dues aux diverses activités et à l'ensemble de la population hospitalière (personnel, visiteurs, patients ...), l'hôpital est soumis à une pollution systématique et automatique du milieu ambiant par des germes pathogènes provenant de malades non isolés. Leurs flores personnelles recèlent un nombre important de germes qui sont potentiellement pathogènes et susceptibles de se multiplier en dehors de l'organisme. Les germes sont véhiculés par des poussières (fibres, textiles, ...). Ainsi, comme les infections hospitalières peuvent être causées par de la poussière contaminée par des germes, le but de l'entretien ménager consiste naturellement à éliminer la poussière et les saletés chargées de germes indésirables pour éviter leur dissémination par contact. Devenir des germes de l'air Ce devenir peut être considéré à un double point de vue : la sédimentation spontanée; la survie. a. La sédimentation spontanée Lorsqu'expérimentalement une culture bactérienne est pulvérisée et diffusée dans l'atmosphère d'une pièce fermée, divers travaux ont montré que le nuage bactérien ainsi produit sédimentait assez rapidement en l'absence de turbulence aérienne. La courbe de densité des germes dans l'air décroît régulièrement et devient négligeable en 4 à 5 heures.

Les germes sédimentés se retrouvent d'ailleurs sur les surfaces horizontales de la pièce, sol, tables, sièges, literie ou instruments. Il en va différemment lorsque l'air de la pièce est agité, par l'ouverture de fenêtres ou surtout par les mouvements des personnes présentes. Courants d'air, mouvements, remettent les germes en suspension et entravent leur sédimentation. Il en est de même à l'extérieur des édifices, où le vent peut entraîner, comme cela a été démontré, les germes à des distances parfois considérables. Ces situations sont potentiellement exploitables pour la guerre bactériologique. b. La survie La survie des germes dans l'air dépend de plusieurs facteurs, parmi lesquels il faut compter la

température, la lumière (l'ensoleillement). Mais le principal d'entre eux est le degré d'hydratation de l'atmosphère; et l'humidité est très favorable à la survie. Des germes placés sur des lames de verre périssent rapidement (en 2 heures environ) en air sec; les mêmes survivent bien plus longtemps à l'humidité. Ainsi les eaux stagnantes représentent une source durable de bactéries susceptibles de contaminer l'air ambiant. Les fines gouttelettes liquides émises par l'homme transportent aisément les germes vivants. A l'inverse, la brumisation de gouttelettes entraîne, comme la pluie, la chute rapide des poussières et des germes aériens par un simple processus physique. Certaines espèces survivent longtemps, d'autres au contraire périssent rapidement.

Les courbes de la figure montrent la survie moyenne de 3 espèces microbiennes courantes dans l'air. On remarquera que les bacilles gram négatif périssent rapidement, mais que le staphylocoque est beaucoup plus durable. Après 2 h, de 100 germes il reste 5 colibacilles, 50 pyocyaniques, 75 staphylocoques. Des staphylocoques dorés (MRSA y compris) peuvent survivre plus de 6 mois à la dessiccation. Où trouve-t-on ces germes en prenant comme exemple : une chambre de malade ? Le plafond d'une chambre de malade ne révèle généralement pas la présence de bactéries. On en trouve peu sur les murs. Ce n'est que dans la mesure où ceux-ci sont souillés par des éclaboussures de sang, de pus, par des empreintes digitales que des germes peuvent survivre. La grande majorité des bactéries, quelque 95 %, se trouve sur les surfaces horizontales de la chambre d'hôpital, en premier lieu sur le sol. En effet, les bactéries en provenance d'un patient ne survivront que dans la mesure où elles sont protégées par des influences atmosphériques. Cette protection leur est assurée lorsqu'elles s'agglutinent en petits groupes sur des matières organiques, par exemple sur des pellicules de sang ou de pus déssèchés, ou sur des gouttelettes de salive expectorées en parlant ou en toussant. Après un certain temps, toutes ces particules, en fonction de leur grandeur et au gré des courants d'air dans la chambre, sédimenteront sur le sol. Quoique les particules les plus petites

continuent à flotter, et que le moindre mouvement d'air les empêchent de se poser sur le sol, les bactéries de ces particules mourront plus rapidement par manque de protection. Ainsi, 95 % de la flore bactérienne de la chambre se trouve-t-elle sur les éléments de poussière les plus grands, qui se sont déposés au sol. Il s'agit donc bien de nettoyer avant tout le sol et les surfaces horizontales souillées par les diverses manipulations, ainsi que, bien sûr, les installations sanitaires qui, humides et souillées, peuvent rapidement devenir des réservoirs de germes.

2. Principes et méthodes d'entretien

Les germes qui sont sur le sol ne doivent pas être, par l'acte du nettoyage, remis en suspension dans l'air. Il est donc strictement admis actuellement que le balayage à sec est une erreur dans les milieux hospitaliers. Il en va de même pour l'utilisation de l'aspirateur à poussière. En effet, lorsque l'aspirateur est mis en marche, il y a souvent un déplacement d'air qui fait que les poussières chargées des germes peuvent être remises en suspension dans l'air. On n'utilise donc pas l'aspirateur à poussière pour le nettoyage des locaux hospitaliers et il reste donc que le nettoyage humide est le seul valable. Cette règle générale peut cependant souffrir quelques exceptions. En effet, dans certains secteurs comme la dermatologie par exemple, où le nombre de pellicules de desquamation cutanées est élevé, il peut être utile de disposer d'un aspirateur à poussière, mais de toute manière, il ne peut s'agir d'un aspirateur ménager. Il faut un aspirateur spécialement conçu pour usage dans les hôpitaux : - L'aspirateur ne peut laisser échapper les germes aspirés. Il faut donc qu'il existe deux couches de matériel filtrant en amont du mécanisme d'aspiration. - Ces filtres doivent être séparés l'un de l'autre de façon telle que s'il y a une défaillance du premier filtre, elle peut être corrigée par le second. - L'aspirateur doit être conçu de telle manière que la poussière soit récoltée dans un sac à usage unique. - Le sac collecteur doit être renouvelé chaque jour pour éviter qu'il n'éclate par remplissage excessif. - Le sac collecteur, au moment de l'enlèvement, doit pouvoir être fermé sans dissémination de la poussière, jeté immédiatement et de préférence incinéré. Il ne peut être réutilisé. - L'échappement de l'aspirateur doit être situé de telle manière que l'air expulsé soit bien diffusé afin qu'il ne se crée pas un tourbillon d'air derrière l'aspirateur qui soulèverait toute la poussière déposée sur le sol. Ainsi : * le balayage à sec est à proscrire parce qu'il remet dans l'atmosphère toute la poussière chargée de germes qui a sédimenté; * l'usage des aspirateurs doit être exceptionnel et lorsque c'est indiqué, il faut utiliser des

aspirateurs spécialement conçus pour l'usage hospitalier; * la technique de base, seule recommandable, est le nettoyage humide, mais à une condition essentielle, c'est que le liquide et le matériel de nettoyage ne servent pas eux-mêmes de transporteurs de germes d'un local à l'autre. N.B. Le balayage "hygiénique", parfois appelé improprement "balayage humide", au moyen de non-tissés préimprégnés n'est acceptable que comme phase préparatoire au nettoyage humide. En matière de produits de nettoyage, certains auteurs affirment aujourd'hui que l'emploi de désinfectants est inutile et occasionne des frais supplémentaires. Ils se basent sur l'observation que 2 h après le nettoyage, le nombre de germes présents sur le sol, qui proviennent essentiellement des occupants du local, s'est reconstitué et se maintient en plateau par l'équilibre qui s'établit entre la production de germes et leur diminution spontanée .

Le nettoyage seul permet une réduction de 80 % des germes, le nettoyage avec un désinfectant permet une réduction atteignant 95 à 99 %. Cette réduction supplémentaire de 20 % est à ce point transitoire qu'elle leur apparaît injustifiée.

Ils en concluent que : Pour réduire la hauteur du plateau, il faudrait : * ou bien réduire le nombre d'occupants dans le local, * ou bien augmenter la fréquence des nettoyages. Pour réduire le niveau de 50 %, il faudrait nettoyer toutes les heures, ce qui est évidemment exclu ! Il est clair que ce qui précède ne se produit que lorsqu'un local est occupé de façon continue. En matière de matériel de nettoyage, tout le monde s'accorde à dire : * que le matériel ne doit pas être ou devenir source de contamination * que la méthode d'entretien adoptée doit tenir compte de ce risque. * que le rythme d'entretien doit être adapté au degré de souillures et de contamination ainsi qu'au niveau de propreté nécessaire pour l'activité que l'on y exerce. En pratique : l'hôpital peut être divisé en trois secteurs : les zones de type administratif, non contaminées par des germes pathogènes, où l'usage des désinfectants est bien entendu inutile; les zones d'hébergement des malades : pour lesquelles on peut s'interroger sur l'opportunité d'utiliser un désinfectant, sauf cas particuliers d'infection par germes multirésistants; les zones à haut risque (comme les salles d'opération, soins intensifs, ...) où on admet généralement que l'emploi de produits de nettoyage ayant des qualités désinfectantes n'est pas à mettre en cause. Il ne l'est pas davantage dans les zones ayant hébergé des malades infectés. On parle ici de "bionettoyage". Examinons l'opportunité d'utiliser des désinfectants ou non dans des zones qui hébergent des malades. Précisons en outre que l'industrie met à notre disposition des produits ayant la double propriété de détergent et de désinfectant. Il est évident qu'il faut recourir à des produits ayant ces deux propriétés et qu'il doit être exclu de considérer que le nettoyage soit suivi, dans un deuxième temps par l'application d'un désinfectant, ce qui aurait pour conséquence de doubler le temps de travail. Le produit utilisé doit en outre répondre à d'autres critères tels que : - la compatibilité avec l'eau dure, - le maintien de son activité en présence de protéines, - une activité à la fois vis-à-vis des germes Gram + et Gram - trouvés dans l'environnement hospitalier, - l'innocuité du produit pour l'homme; idéalement, le produit doit être inodore, non agressif sur la peau, non allergène, non cancérigène, non toxique systématique et non toxique par résorption cutanée ou muqueuse. (Un produit volatil dont l'évaporation produit une agression

des muqueuses oculaires en particulier n'est pas souhaitable). Il est opportun que le produit ajouté à l'eau de nettoyage, soit conditionné en emballage unitaire, évitant ainsi tout gaspillage de produit et permettant une dilution exacte. La seule économie théorique réalisable proviendrait essentiellement de la différence de coût entre un détergent délivré en dose unitaire et un "détergent désinfectant". Ayant étudié cette différence pour quelques produits, on peut en effet affirmer qu'il y a effectivement un coût supplémentaire lié à l'emploi du désinfectant mais ce faible coût est compensé : - par la possibilité de recourir à une méthode simple évitant le risque de véhiculer les germes d'un local à l'autre, car le procédé inclut son élément de sécurité; - par la destruction des germes résistants à la dessication et aux conditions d'environnement (ex. Staphylocoque doré, Clostridium difficile); - par la mise à l'abri d'erreur du personnel souvent peu ou pas qualifié. Le recours à une méthode où l'action de nettoyage est associée à une désinfection utilisant un seul produit, permet en effet d'accepter que cette fonction de nettoyage soit exercée par du personnel peu ou non qualifié, subissant un court apprentissage. Il permet d'obtenir un niveau élevé d'hygiène sans risque de contamination croisée entre locaux hébergeant les malades. Nous estimons que ce facteur de sécurité se trouve pleinement justifié; ce n'est pas pour abaisser le niveau de contamination des surfaces que nous préconisons cette méthode, c'est pour se mettre à l'abri d'un transport de germes hospitaliers d'un endroit à l'autre de l'environnement et pour obtenir, au moins journellement, un environnement de malade dépourvu de tout germe pathogène. Il est aussi important de limiter le nombre de désinfectants employés dans une institution hospitalière, car si ces désinfectants sont nombreux, ils risquent d'être confondus ou utilisés de manière incorrecte par le personnel qui n'est pas toujours orienté au point de vue chimique. Il faut donc choisir soigneusement un désinfectant détergent, en déterminer le taux de dilution et insister sur le fait que cette dilution doit être pratiquée avant l'emploi pour éviter la coagulation des albumines. Le choix du matériel d'entretien doit être orienté dans le souci constant de ne pas mettre à la disposition du personnel d'entretien des matières facilement contaminées et non décontaminables. Ainsi, on préfèrera des manches et support en matière synthétique ou en métal, facilement désinfectées, et les textiles seront à usage unique ou parfaitement lavés et désinfectés après usage, le moyen de choix étant le lessivage et le sèchage. Dans l'hypothèse d'utilisation des machines autolaveuses, on veille lors de leur acquisition à ce que les cuves supportent les désinfectants. Une méthode bien connue d'entretien des chambre comporte les étapes suivantes :

- le trempage dans une solution détergentedésinfectante du nombre de textiles correspondant au nombre de locaux à traiter, - l'essorage de ces textiles, - éventuellement, si nécessaire, le balayage hygiénique du local, - le nettoyage humide de la chambre, - le changement de textile entre chaque chambre - l'élimination et le lessivage des textiles. Cette méthode évite de contaminer la solution de nettoyage. Rappelons que dans une unité de soins : * le nettoyage des chambres se fait de préférence le matin après la réfection des lits, car on sait que cette opération entraîne la mise en suspension d'un grand nombre de germes et de poussières de textiles qu'il faut laisser sédimenter; * de plus, on commence en début de journée par les locaux dits "propres" pour nettoyer en fin d'activité les locaux dits "sales"; de même dans un même local, on commence par la zone propre (chambre) pour terminer par la zone sale (cabinet de toilette).

3. Fréquence du nettoyage

Le nettoyage et la désinfection des locaux et du matériel ne revêt pas partout la même importance. Au même titre que l'on a délimité des zones où utiliser les désinfectants, on peut utiliser cette classification de locaux dans lesquels les risques de contamination sont voisins, et où les moyens et les fréquences d'entretien seront similaires. On distingue donc : a. Zones à haut risque : (où il faut nécessairement utiliser un détergent-désinfectant)

• quartier opératoire • quartier d'accouchement • soins intensifs • néonatologie • service d'hémodialyse rénale • service des brûlés • service où des malades sont traités par des immunosuppresseurs

* en cardiologie * en hématologie (y compris les isolements protecteurs) * en transplantation à l'inverse : les chambres de malades infectés. b. Zones à moyen risque : - unités de soins normales :

• chirurgie • médecine • maternité • pédiatrie ...

- services médico-techniques c. Zones à faible risque : où il faut distinguer celles où se pratiquent une activité médicale : consultations, salles d'attente ... et celles qui sont du type administratif : * couloirs * administration Nous en arrivons ainsi à titre exemplatif à dresser plus ou moins un calendrier de l'entretien ménager, comme indiqué dans le tableau ci-après.

4. Désinfection terminale

Ce terme de désinfection terminale de locaux, sous-entendant d'ailleurs désinfection par évaporation de formol dans le local concerné, date d'une époque où les voies de transmission des maladies infectieuses étaient mal connues et peu maîtrisées, où la ventilation contrôlée des secteurs aseptiques était inexistante et où les méthodes d'entretien ménager étaient livrées au hasard. Actuellement, on peut affirmer qu'en dehors du quartier opératoire et des secteurs de soins aux malades immuno-déprimés, l'air a peu de conséquences néfastes : les maladies

aéroportées sont en régression, du fait des précautions d'hygiène, des vaccins et des antibiotiques. Les surinfections hospitalières sont dues aux contacts septiques sans que l'air ne serve de véhicule. Pour certains locaux par contre les préjudices dus à des atmosphères très contaminées peuvent être grands, mais les remèdes sont connus : propreté des locaux et filtration de l'air. Il ne faudrait donc plus parler de désinfection de l'air, mais s'assurer seulement que les procédés utilisés sont efficaces sur les surfaces, ce qui assure déjà une bonne prévention du risque infectieux. Ceci revient à dire : - que l'utilisation d'appareils destinés à la désinfection de l'air par évaporation, brumisation ou aérolisation de formol ou dérivés ou substituts du formol, n'ont plus, actuellement, leur place comme moyen courant et fréquent de désinfection à l'hôpital; - que tout l'effort doit être porté sur le nettoyage, voire la désinfection selon la zone hospitalière, régulier, systématique et standardisé; - qu'après l'utilisation d'un local pour un acte médico-technique particulièrement contaminant ou après le séjour d'un patient, en particulier un patient infecté, le local ou la chambre doivent être particulièrement bien nettoyés et désinfectés. La méthode est celle de l'entretien ménager courant, mais améliorée par le fait de l'absence d'occupation et donc la possibilité d'en améliorer la qualité. - que la formolisation doit être réservée à des usages exceptionnels, et dans ce cas réalisée dans toutes les règles de l'art, sans recours aux substituts. La formolisation peut être indiquée après hébergement de cas tels que : - tuberculose pulmonaire ouverte - charbon - rage Notons que la formolisation peut être indiquée avant hébergement d'un patient : - en neutropénie profonde - candidat à une greffe de moelle

5. Qui assure l'entretien ménager dans l'hôpital ?

Il existe trois systèmes possibles : - l'entretien confié à une firme extérieure, - l'entretien par le personnel du service, - l'entretien par une équipe centrale appartenant à l'hôpital lui-même. a. L'entretien confié à une firme extérieure : - l'avantage du contrat avec une entreprise est évidemment qu'il libère l'administration de l'hôpital du souci que représente l'organisation de l'entretien ménager. Avec une entreprise, le personnel ne fait que du travail de nettoyage, travail dont on peut aisément contrôler l'exécution.

- du point de vue budgétaire, après une mise en concurrence régulière entre diverses entreprises, il reste à inscrire une ligne au budget de l'établissement. C'est à l'entreprise de s'arranger pour disposer du personnel et du matériel nécessaires au service. - si maintenant, nous envisageons la compétence, il est certain qu'une entreprise importante, ayant de nombreux contrats, peut se tenir au courant des innovations et des nouvelles méthodes et peut beaucoup mieux que des non-spécialisés choisir tel ou tel matériau, ou produit de nettoyage qui lui convient le mieux. Voilà la médaille côté avers, elle a son revers. Les inconvénients de cette méthode sont les suivants : - Elle peut introduire dans l'hôpital un personnel qui est étranger à ses cadres, un personnel souvent mobile, changeant, que l'entreprise elle-même ne connaît pas toujours très bien. Et cela est si vrai que dans les contrats, certains hôpitaux mettent à part les chambres des malades, se contentant de confier à l'entreprise les locaux communs, cours, couloirs, escaliers. - Par ailleurs, comme toute entreprise, celle-ci est soumise à la loi de la rentabilité et du profit. Elle peut donc être amenée à préférer un appareil ou un produit dont le rendement est supérieur, à un appareil ou à un produit assurant une hygiène plus parfaite. Il nous paraît donc que, confier l'entretien ménager à une firme extérieure, est une solution de facilité, une solution de fuite de responsabilité des administrations hospitalières qui doivent savoir que l'entretien ménager, effectué correctement est un des éléments de base dans le maintien de l'hygiène hospitalière et doit répondre à des exigences sévères. N.B. Si on recourt à une firme extérieure, il est nécessaire d'élaborer un cahier des charges détaillé reprenant avec précision le matériel utilisé, les produits d'entretien, les méthodes de travail, la fréquence ... b. L'entretien par le personnel du service Le cas est encore bien fréquent où c'est l'infirmière chef de l'unité de soins qui dispose d'une équipe de personnel parmi lequel figure le personnel d'entretien. Les grands inconvénients d'un tel système sont les suivants : - les infirmières ne sont pas formées fondamentalement pour indiquer les méthodes de nettoyage les mieux adaptées; - le travail se fera selon des procédés fort variables d'une unité à l'autre; - les équipes ne bénéficieront pas des innovations récentes dans le domaine du nettoyage; - le personnel soignant, par sa motivation même, accorde une priorité de surveillance aux soins au détriment de la surveillance et du temps consacrés au personnel d'entretien. c. L'entretien par une équipe centrale de l'hôpital

L'entretien nécessite en moyenne l'engagement d'une personne par 750 à 850 m2 de surface et vu le nombre de personnes nécessaires, il se justifie d'établir une organisation, une hiérarchie. Il faut remarquer que le travail d'entretien régulier, qu'il soit quotidien ou hebdomadaire, est bien le travail hospitalier dont le planning est le plus simple et dont le contrôle qualité est le plus facile. Il est donc relativement aisé de dresser le tableau des effectifs nécessaires pour qu'un hôpital reste propre. Ajoutons, avantage non négligeable, que c'est au cours de cet entretien ménager effectué par une équipe hospitalière, que sont remarqués les différents accidents matériels inévitables dans la vie de l'hôpital, par exemple pour parler de la chambre, la dalle qui se décolle, le produit qui a souillé le mur, le robinet qui fuit, le siège du W.C. qui est cassé, l'ampoule électrique qui ne fonctionne plus ... Il apparaît que l'équipe d'entretien dont ce serait le devoir de signaler quotidiennement, inlassablement, les défaillances serait la plus efficace pour relever tous les points qui nécessitent une maintenance. Il apparaît que le contact entre le responsable de l'entretien et l'ingénieur de maintenance serait plus valable que tout autre système. Il ne faut cependant pas envisager ce service central de l'hôpital sans une certaine décentralisation et c'est la formule que nous préconisons. L'entretien des locaux est confié à de petites équipes de deux ou trois femmes de chambres ou nettoyeurs attachés à une unité de soins ou à un secteur déterminé. Les activités de plusieurs unités de soins ou plusieurs secteurs hospitaliers sont coordonnés par une gouvernante. Dans les grands hôpitaux, les activités des gouvernantes sont elles-mêmes coordonnées par une gouvernante en chef ou gouvernante générale qui veille au bon entretien de tout l'hôpital. Retour à la Table des Matières

B. Air

L'air contient toujours un nombre élevé de germes portés par des particules de poussière : - 200 à 700 germes par m3 dans des locaux normaux; - < 200 germes par m3 dans une salle d'opération normale; - 0-10 germes par m3 dans une salle d'opération dont l'air a été traité spécialement Sauf au quartier opératoire et dans les unités aseptiques, la transmission d'infections par l'air revêt une moindre importance que la transmission par voie de contact. On estime que les infections nosocomiales causées par une contamination bactérienne de l'air ne représentent que 5 ˆ 10 % La transmission aérogène peut survenir dans les conditions suivantes :

a) par inhalation de gouttelettes de salive projetées de personne à personne * maladies infantiles * tuberculose pulmonaire Prévention : port de masque b) par inhalation de gouttelettes d'eau aérosolisées dans l'air par un humidificateur à froid. Prévention : utiliser un humidificateur assurant une production lente de vapeur c) par inhalation de gouttelettes d'eau infectées (p.ex. pyocyanique) * aérosols * nébulisateurs (ultrasoniques) * respirateurs Prévention : - usage d'eau stérile conditionnée stérilement - changement des tubes des respirateurs toutes les 48 h d) par inhalation d'air humidifié et contaminé par Legionella lors de l'humidification dans le conditionnement d'air. Prévention : humidification de l'air du conditionnement d'air par vapeur e) par inhalation de gouttelettes de l'eau chaude sanitaire (< 5 µ) au niveau des douches et lavabos (Legionella) Prévention : - chloration élevée de l'eau (3 à 5 ppm Cl) - risque de corrosion des tuyauteries - élévation de la température (> 60° C - 25 minutes : 70° C dans le réservoir) - éviter de la stagnation d'eau dans les échangeurs de chaleur - éviter des "bras morts" - ultra violets combinés à une unité d'électrolyse libérant des ions d'argent (30 %) et de cuivre (70 %) N.B.: 1) Contrôle de l'eau chaude sanitaire 3 à 4 fois par an. Il n'y a pas de "norme ou seuil tolérable" pour la contamination de l'eau chaude. Il existe une norme pour l'eau des tours de refroidissement où on accepte 1.000 germes/litre. Au-delà de 10.000 germes/litre, des actions doivent être entreprises.

On peut momentanément adapter les mêmes normes pour l'eau chau de (p.ex. : ne pas dépasser 10.000 germes/litre). 2) Dans les épidémies par Legionella chez des individus sains, la cause fut en général la contamination de l'air conditionné par son humidification au moyen d'eau contaminée. A l'hôpital, en général, une infection à Legionella ne survient que chez des malades immuno-déprimés (greffes, leucémies ...) et est due à la contamination par de l'eau chaude. Le sérogroupe 1 paraît peut-être plus virulent que le sérogroupe 6 et les autres sérogroupes. f) par remise en suspension de germes qui ont sédimenté sur le sol ou contaminent la literie (ex. réfection d'un lit). Prévention : - technique correcte de réfection de lits - nettoyage humide - proscrire : * nettoyage à sec * aspirateurs g) contamination de l'air par des germes peu virulents en général, mais qui atteignent des malades immuno-déprimés (aspergillose). Dans les locaux hospitaliers, les germes en suspension dans l'air sont principalement d'origine humaine. On distingue : * gouttelettes de salive tombent dans un périmètre de 1,5 m * poussières + squames cutanées sédimentent de 30 cm par min. * droplet nucléi ne sédimentent pas. Comme dit plus haut, dans un local, 2 h après le nettoyage, il s'établit un équilibre entre la réduction spontanée des germes et la production humaine par les occupants du local.

Air des salles d'opération

La sédimentation des germes et leur production par l'homme jouent un rôle primordial en salle d'opération, où les tissus stériles sont exposés à l'air ambiant et où les germes sédimentent dans la plaie, comme une pluie de particules. Il est actuellement démontré que plus il y a de particules dans l'air, plus le nombre d'infections tardives de plaies est élevé. Un individu libère et projette dans l'atmosphère entre 1.000 et 10.000 germes par minute, avec de grandes variations individuelles. (Ce nombre est plus élevé après une douche : il est donc déconseillé de prendre une douche avant d'opérer). Soit une salle d'opération avec 5 personnes présentes, émettant 5.000 germes/min. En 1h, il se libère 5.000 x 5 x 60 = 1.500.000 germes (qui sédimentent de 30 cm par min.).

Une salle d'opération a un volume de 120 m3(40 m2 x 3 m de haut). Il s'ensuit que sans ventilation et sans sédimentation, il y aurait 12.500 germes/m3 (1.500.000 : 120). Par la ventilation, en supposant 15 renouvellements d'air par heure, le taux s'abaisse à 833/m3 (si le nombre était de 5 renouvellements, on aurait 2.500/m3). Par sédimentation, on épure en plus 40 m3 en 3,3 minutes (pour sédimenter de 1 m de haut, il faut 3,3 minutes et il y a 40 m2 de surface), ou 120 m3 en 10 minutes; ce qui revient à six épurations supplémentaires en 1 heure (6 x 10 min.) Il reste 138 germes (si il n'y a seulement que 5 renouvellements, ily aura ± 420 germes/m3) Le taux de contamination d'une salle d'opération normale, ventilée à 15 r/h, se situe en effet à < 200 germes/m3. On peut aussi calculer le nombre de germes qui sédimentent dans une plaie en 1 h. Soit la production de 1.500.000 germes par heure. Les 15 r/h réduisent la contamination à 100.000 germes qui se déposent sur une surface de 40 m2, soit 2.500 germes/m2 en 1 h. Une plaie de laparotomie mesure 30 x 10 = 300 cm2. En 1 h, il s'y dépose (2.500 x 300)/10.000 = 75 germes/h, 150 en 2 h, ... Il est aisé de comprendre - par ce simple fait - que le nombre d'infections postopératoires de plaies propres double toutes les heures. Le taux s'élève en effet à 1.5 % pour les interventions propres qui durent 1 h, 3 % si elle durent 2 h, 4.5 % si elles durent 3 h. Pour certaines interventions, on ne peut pas admettre un tel taux d'infections postopératoires, parce qu'une infection met la vie du malade en péril, alors que l'affection pour laquelle on opère vise à la réhabilitation et à éviter la douleur (ex. arthroplastie de hanche). Il faut donc absolument éviter une contamination par l'air et le nombre de germes ne peut dépasser 10/m3 - si possible il doit être stérile. Pour ce faire, 2 techniques sont mises en oeuvre : 1. emploi du flux laminaire vertical avec filtre absolu et un débit d'air 0,5 m/sec Soit 3 x 3 m et 3 m de haut 0,5 m/sec = 6 sec (3 m haut et 0,5 sec) par volume, soit en 1 h = 3.600 s ou 600 r/heure. N.B. La cellule de Charnley fournit une vitesse de 30 cm/sec, soit 360 r/h. L'air y est stérile.

2. Port de heaume et blouse imperméable ventilée : --> confort --> élimination des particules émises par l'homme. La démonstration de ce qui précède a été apportée grâce à l'étude réalisée en Grande-Bretagne par LIDWELL O.M. et al. [Brit. Med. Journal, 285 (Jul 3) : 10 - 14 (1982)]. Elle a été réalisée dans 19 hôpitaux entre 1975 et 1980; elle porte sur un total voisin de 8.000 arthroplasties de hanche exécutées sous diverses conditions : - dans des salles d'opérations ventilées de façon conventionnelle - dans des salles d'opérations avec flux laminaire horizontal - dans des salles d'opérations avec flux laminaire vertical avec et sans paroi - avec et sans antibioprophylaxie de protection peropératoire. Le taux de contamination de l'air figure dans le tableau ci-dessous.

N.B. : 1. Il existe un parallélisme entre le nombre de germes obtenus lors du lavage de la plaie en fin d'intervention et le nombre de germes dans l'air. 2. Pour la réduction du nombre de germes dans l'air (et en définitive dans la plaie en fonction de ce qui précède) : a) le flux laminaire vertical est plus efficace que le flux laminaire horizontal; b) le flux laminaire vertical doté de parois est plus efficace que sans parois; c) les vêtements imperméables (VENTILE) avec extraction de l'air réduisent la contamination de l'air par un facteur 3 dans une salle conventionnelle et par un facteur 5 dans une enceinte à flux unidirectionnel vertical avec paroi. La combinaison du flux laminaire de préférence vertical (FL), d'antibiothérapie peropératoire

(A), de blouses imperméables ventilées avec heaume (BV), peut réduire les infections profondes tardives de 3,4 à 0,2 % selon le schéma ci-dessous.

La stratégie la plus efficace consiste à suivre les étapes suivantes : 1. administration d'antibiotique adéquat 2. emploi d'une enceinte à flux unidirectionnel vertical avec parois 3. emploi de vêtements imperméables ventilés. Pour atteindre économiquement le niveau le plus élevé de coût/efficacité en appliquant simultanément ces 3 mesures, il faut pratiquer de l'ordre de 200 interventions par an. On peut en déduire que, pour arriver au coût le plus bas avec le maximum de sécurité pour prévenir l'infection des arthroplasties de hanche, celles-ci devraient être pratiquées dans : - des centres adéquatement équipés, disposant d'une enceinte à flux unidirectionnel vertical - des centres où le nombre d'interventions atteint ou dépasse 200 par an.