14.01.2019 1 Hvordan optimalisere diabetesbehandlingen? Fokus på glykemisk profil Oversigt • Hvorfor er individuell målsetting viktig? • Hvilke faktorer bør jeg overveie? • Oversikt over blodsukkersenkende virkemidler • Valg av terapi Drug adherence rates in chronic conditions Briesacher BA et al. Pharmacotherapy 2008;28(4): 437-43
28
Embed
Hvordan optimalisere diabetesbehandlingen? · Sulfonylureas: Mechanism of Action Bivirkninger • Tap av effekt over tid – UKPDS – etter 6 år ikke nok effekt (1) • Vektøking
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
14.01.2019
1
Hvordan optimalisere diabetesbehandlingen?
Fokus på glykemisk profil
Oversigt
• Hvorfor er individuell målsetting viktig?
• Hvilke faktorer bør jeg overveie?
• Oversikt over blodsukkersenkende virkemidler
• Valg av terapi
Drug adherence rates in chronic conditions
Briesacher BA et al. Pharmacotherapy 2008;28(4): 437-43
14.01.2019
2
Et veld av faktorer forklarer dette
Ross SA. Am J Med 2013;126:S38-48
Perspektiv
I snitt vil en DM II pasient som er 50 år ha en forventet restlevetid som er 6 år kortere enn uten diabetes.
5
Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41
STENO 2
N=160 DM II med mikroalbuminuri
Fulgt 7,8 + 5,5 år Endepunkt:
– time to death – Cardiovascular
events
Intervensjon: – HbA1c < 6.5%, – T-chol < 4,5 mM – F-TG < 1,7 mM – BT < 130/80
RAAS uanset BT Albyl E 75 mg
Gaede P. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91
14.01.2019
3
Steno 2
DVS: Intensiv behandling RASKT av DM II lønner seg også på sikt!
• 10.108 pasienter,
• Diabetes 10 år
• hjertekarsykdom 35 %
• HbA1c mål < 6 vs. 7-7.9 % (< 42 vs 53-63 mmol/mol)
• Bruk av 3+ tabletter og evt. insulin
• HbA1c oppnådd 6.4 vs. 7.5 % (46 vs. 59 mmol/mol)
• Planlagt 5 års oppfølging, avsluttet etter 3.5 år
Gunstige effekter ved intensiv behandling
• HR, for mikroalbuminuri: 0,79 (0,69-0,90)
• HR, utvikling av makroalbuminuri: 0,68 (0,54-0,86)
• HR, Progresjon av retinopati: 0,67 (0,51-0,87)
14.01.2019
4
Hva betyr dette?
• Langtidseffekter av god glykemisk kontroll tidlig
• Høyrisiko pasienter med diabetes gjennom mange år har økt risiko for cardiovaskulære events ved meget intensiv terapi
Individualisering av målsetting for terapi
Faktorer av betydning for målsetting
14.01.2019
5
Individuell målsetting – HbA1c
HbA1c Mål for de fleste omkring 53 mmol/mol (7 %).
Hos yngre evt. ned mot 48 mmol/mol (6.5 %)
HbA1c 53.63 mmol/mol (7-8 %) for pasienter med
• Lang sykdomsvarighet
• Betydelig komorbiditet (eks. red. nyrefunksjon)
• Risiko for hypoglykemi
For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l.
Individuell målsetting får betydning for valg av antidiabetisk behandling
- Ut fra viten om forventet HbA1c reduksjon av vurderte
behandlingsalternativer
14.01.2019
6
Insulin / SU / GLP-1 / DPP4I
GLP-1 / DPP4I
Metformin, insulin Bromokriptin
Metformin, TZD
SGLT2I
TZD
GLP-1 / DPP4I
Førstevalg i behandlingen er fortsatt…
Henvis til frisklivssentralen!
14.01.2019
7
Heretter kommer metformin
• Glucophage på markedet siden 1960 (14)
• Aktiverer AMP-aktiveret protein kinase
• God dosis-responskurve
• Pris: 2,4 kr/dag
• (14) Bailey CJ. Metformin. The gold standard. ISBN 9870470725429
Metformin: Mechanism of Action
Effect of Metformin in Type 2 Diabetes: HbA1c
14.01.2019
8
Metformin - bivirkninger
• GI-kanal (30 %) (16) - få % må stoppe behandling
– Diarre, kvalme og opkast, flatulens.
– Mindskes ved langsom optitrering og dosering til måltider.
– Kan hemme B12-optak
• Hypoglykemi kun ved kombinasjon med SU / insulin
• Obs. laktatacidose – 3-5/100.000 personår (17) • (16) Josephkutty S. Diabetes Med 1990;7:510-4
• (17)Koski RR. DOI: 10.1177/0145721706294260
Laktatacidose - forholdsregler
• Minste effektive dosis – ved Cl 30-45 ml/min halver max dose, seponer ved < 30.
• Pause til dehydrerte og ifm. i.v. radiokontrast (min. 48 timer)
• Unngå ved eksessiv alkoholforbruk eller leversvikt
• (22) Douchet J. Diabetes Metab 2005;31:5s98-104
14.01.2019
9
T2D, Type 2 Diabetes. 1. Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795; 2. Adapted from: Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.
From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of T2D1,2
Sulfonylurinstoffer (SU) • Første SU i 1954 • I Norge kun 2. generasjonspreparater: • HbA1c-fald: 1,5-2,0 % - nonlineær dose-respons. • Ca. 50 % av nydiagnosticerte oppnår akseptabel kontroll –
15-20 % har ingen eller kun begrenset effekt (1) • (9): Lebovitz HE. Joslin’s Diabetes Mellitus 1994; 508-29.
Generisk Handelsnavn Døgndosis/mg Pris/døgn i kr
Glibenklamid 7*1 (-10,5) 1,8
Glipizid Mindiab 10*1 (-15) 2,0
Glimepirid Amaryl 4*1 (-6) 1,8
14.01.2019
10
Sulfonylureas: Mechanism of Action
Bivirkninger
• Tap av effekt over tid – UKPDS – etter 6 år ikke nok effekt (1) • Vektøking – ca. 2-6 kg må forventes (2) • Risiko for hypoglykemi (3 % per år (3)):
• Ingen forskjell for stroke, AMI, hosp. hjertesvikt
3P MACE – sen effekt…
14.01.2019
22
Bivirkninger…
Hvem er kandidater for GLP1 analog?
• Pasienter med relativt stort behov for HbA1c reduksjon (større effekt enn tabletter, nesten samme effekt som insulin)
• Pasienter med overvekt/fedme (samme vektreduksjon som SGLT2 hemmere).
• Ingen hypoglykemi-problematikk (akkurat som DPP4 hemmere og SLGT2 hemmere)
• Må injiseres
• Er relativt dyrt
• Gir GI-bivirkninger hos et mindretal.
65
2. Linje behandlingsvalg
• Sulfonylurinstoffer
• Dipeptidyl-peptidasehemmere
• SGLT2-hemmere
• GLP-1 analog
• Basal-insulin
14.01.2019
23
Glargin og detemir: Ikke mere effektivt, men reduserer nattlige hypoer ved DM II sml. med NPH
Horwath K et al. Long-acting insulin analogues vs NPH for type 2 diabetes. CD005613.
Hvordan starter jeg opp?
14.01.2019
24
Mix-insulin vs. Multiinjeksjonsregime: Bedre effekt av multiinjeksjonsregime uten flere hypoglykemier eller større vektøking.
Brukbar algoritme – kan finnes i Levemir’s felleskatalog-tekst.
Riddle MC. The treat-to-target trial. Diabetes Care 2003;16(11):3080-6 (Glargin vs NPH) Hermansen K. Diabetes Care 2006;29_1269-74 (Detemir vs. NPH) Rosenstock J. Diabetologia 2008;51:408-416 (Detemir vs Glargin)
Tilrådes dog: BS-måling *2/dag, hhv fastende samt før hhv. 2 timer etter kveldsmat et par ganger i uken
Hvordan opptitrere? Brug algoritme *2/uke – de fleste kan selv hvis de følges opp! Davies. Diabetes Care 2005;28(6):1282-8
N= 4961 HbA1c 8,9 % DM II 12,3 år Randomisert Fulgt 24 uker
14.01.2019
25
Dosering av basalinsulin – the sky is the limit?
• Max-dose typisk 0,4-0,5 E/kg.
• Hvis faste-blodsukre og HbA1c er i mål: √
• Hvis nattlige hypoglykemier og framdeles tendens til å ligge høyt i blodsukker på kvelden – reduser basalinsulin litt og vurder alternativer:
Måltidsinsulin: •4 E til største måltid •Økes med 1 E*2/uke hvis 2-timers verdi er > 8 mM. •Når dette er oppnådd, og hvis HbA1c enda ikke er plass: tillegg til et nytt måltid
Hvornår må jeg overveie basal insulinanalog til min DM II pasient?
• Titreringsalgoritme gir nattlige hypoglykemier som er begrensende, OG
– Forsøk med insulin på morgenen, 2-gangs terapi og/eller multiinjeksjonsregime er gjort, eller
• Manglende evne til å administrere behandlingen selv – hjemmesyk *1 vs. *2…
14.01.2019
26
Er dette ikke godt nok…
• Vurder basal bolus
• Vurder kombinasjon med andre perorale antidiabetika
• Vurder insulin-analog
– Dokumentert lavere forekomst av hypoglykemier
– Ikke mer effektivt til senkning av HbA1c
Når skal insulin vurderes som 2. linje
• Insulin kan alltid redusere blodsukkeret – vurder ved behov for stor blodsukker-senkning
• Bivirkninger i form av hypoglykemi og vektøking er forventelig
• Effekt avhenger av mange variable – Motivasjon
– Opplæring
– Regime
– Kombinasjon med andre perorale antidiabetika
14.01.2019
27
Hva er problemene i dag? Relevante råd
• Stor mangel på head-to-head studier
• Evidensen viser bare gjennomsnitt, ikke hvem som responderer og hvorfor
• Ikke alle har gagn av intensiv glukosereduksjon (negativt utkomme av ACCORD)
• Bruk 3M som basis
• Ytterligere 1-2 OAD / injeksjoner kan tillegges – hvis bivirkninger kan minimeres.