Top Banner
Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med bekkenbrudd? Olav Røise Ortopedisk senter Bevegelsesdivisjonen Ullevål universitetssykehus
59

Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Feb 08, 2017

Download

Documents

vunhi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med bekkenbrudd? Olav RøiseOrtopedisk senterBevegelsesdivisjonenUllevål universitetssykehus

Page 2: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Disposisjon

• Historien bak blødningsprotokollen ved UUS

• Bruk av laken/slynge ved blødning• Anbefalt protokoll ved blødning

Page 3: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

• Teknikken ble beskrevet av T Pohlemann;– ”Bekkenkongress” i 1994–Artikkelen kom i 1995–Søkte kilden for blødning inkludert

venepleksus presacralt–Brukte ekstern klemme samtidig (C-

clamp)

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 4: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Ullevålprotokollen - 1994

• Modifisering av Pohlemanns teknikk for pakking– ”Misforståelse” av beskrevet teknikk–Unngikk å søke blødningen presacralt

• Ingen forsøk på å gå presacralt i motsetning til Pohlemann

–Resulterte i en ”forenklet” og etter vår mening en mer sikker teknikk

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 5: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

• Bekkenlaken for å stabilisere ustabile bekkenbrudd–”Enkelt å anlegge og effektiv”

Bruk av laken

C Routt, 1994, Bekkenkongress Pittsburgh

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 6: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

• Angiografi promotert som den mest effektive teknikken for å kontrollere blødning

• Angio i mottakelsen– ”Kirurgen den største trussel for pasient

med bekkenblødning”

Angiografi

Ben-Menachem, 1994, bekkenkongress, Pittsburgh

Ben-Menachem Yet al, 1991, Am J Roentg;157:1005-14

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 7: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Severe bleeding

Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1994 - 1995)

Patient in Extremis

Ekstraperitoneal packing

Angio and embolisation

Fracture stabilization

Bed sheet (sling)

Tolerate transfer from ER to angio

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 8: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Laken/slynge ved bekkenblødning

Page 9: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1995)

Effect - not examined

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 10: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Sling in pelvic fracture• Two cases where

sling was used for fracture reductionand primarystabilisation

RI Worland and HA Keim, Clin Orthop Rel Res, 1975

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 11: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

C Lee and K Porter, Emerg Med J, 2007

Clinical evaluation of pelvic fractureis worthless

Low sensitivity and specificity

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 12: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Cadaver study - methods

M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 13: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Methods

M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 14: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Results

• Sling placementover trochantermost efficient

• Sling pressure to reduce the pelvis was 180 Newtons (18 kg)

M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 15: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Clinical case

JC Krieg et al, J Trauma, 2005

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 16: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

• No clinical trials or case series • One case report is published

–Effect in combination with transfusion– temporary resuscitation aid

C Routt et al, J Orthop Trauma, 2002

• Personal experience in favour of theuse

ComplicationsHistorien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 17: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Complications

• No series oncomplications

• Case reports– Soft tissue

problems

JC Krieg et al, J Trauma, 2005

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 18: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Complications

• Nerve injuries

• Vsselinjuries

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 19: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

• Increasingly used in ER since 95• Prehospital use has increased during

the last years–No assigned guidelines

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 20: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

• Advocate routinely immobilisationwith a circumferentile device (sheet) if fracture is suspected

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 21: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Aim of treatment in bleeding trauma

• Stop bleeding• But, don’t do further harm

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 22: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Potentail risks with circumferentialdevice

• Lateral compressionmechanismpose a medial dislocationof thefracture

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 23: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Conclusions

• Save life is the first priority• Stop the bleed

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 24: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Conclusions – In-hospital use

• Experimental data and clinicalexperience support the use of thedevice–Quick to mount and effective

• Need for clinical documentation ofpotential side effects

• Necessitate close follow up

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 25: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Conclusion – Prehospital setting

• Clinical examination is of no value• Ask for mechanism of injury• Ask for pelvic pain – radiating leg pain• Research is necessary to explore benefits

and disadvantages• No routine use of sheet in a painful pelvis• When bleeding is suspected - put the

sheet on

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 26: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Blødningskilder ved bekkenskader

• Venøs – Post mortem studie ved Huittinen og Slatis 73

• Fra frakturene• Arterieblødninger

– Iliaca internagrener hyppigst

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 27: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Strategi for blødningskontroll

• Venøs - Pakking/reponering avfraktur

• Frakturblødning - Reponering• Arteriell - Embolisering/Pakking

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 28: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Initial Behandling – Alternativer for frakturstabilisering• Eks fiks

– Tar lang tid– C-klemme

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 29: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Initial Behandling – Alternativer for frakturstabilisering• Laken

– Effektiv og enkelprosedyre

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 30: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Kasuistikk – behandling blødning

• Fall fra 4. etg• Rett fra skadested

til mottak i løpet av minutter

• Sirkulatorisk labil• Multitraumatisert• Volum og

transfusjons-krevende

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 31: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

• Reposisjonmed traksjon og lateral kompresjon

• Forbigående effekt påsirkulasjon

• Anleggelse av ekstern fiksasjon

Kasuistikk – behandling blødning

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 32: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Blødningskontroll ved bekken-frakturerReponering og

stabilisering av frakturen

EmboliseringHovedmetode

Ekstraperitoneal pakkingAlternativ ved større blødning

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 33: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Bekkenblødning – Emboliseringeller pakking?

• Avgjørelsen bestemmes av:–Klinisk status–Er det mulig å gjøre

embolisering?

Hvis svaret ernei

Pakking

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 34: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Ekstraperitoneal eller intraperitoneal pakking?

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 35: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Intraperitoneal pakking

• Intraperitoneal pakking kombinert med C-klemme er effektivt– ISS 41 (20 – 66)– 9 of 14 (64 %) overlevde– 4 tidlige dødsfall og et sent på grunn av MOF– Personlig serie

Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 36: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Complications - intraperitonealpelvic packing• High incidence of abdominal

compartment syndrome (ACS)• 5/14

Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 37: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Bakgrunnen for bruk avekstraperitoneal pakking

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 38: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Rasjonalet for ekstraperitonealpakking

• Blødningen erlokalisert i det lillebekkenet

• Gamle lærebøker i kirurgi advarte mot ååpne peritoneum vedblødninger frdiperitoneum gir mottrykk

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 39: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

The Rationale for ExtraperitonealPacking• The abdominal

cavity is large and outside the true pelvis

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 40: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Begrensningen ved intraabdominellpakking ved bekkenblødning

• Kompresser i bukhulenhar en indirekte ogbegrenset effekt

• Gir høyt trykk i bukhulen med risiko for abdomineltkompartmentsydrom

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 41: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Rationale for Extraperitoneal Pelvic Packing

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 42: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Ekstraperitoneal pakking

Oppretthold ekstern stabilisering

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 43: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Ekstraperitoneal pakking

Nedre midtlinjesnitt

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 44: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Symfysen

Ekstraperitoneal Pakking - TeknikkInn til peritoneum

Peritoneum

Extraperitoneale rom Blære

Page 45: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Ekstraperitoneal pakking• Målrettet pakking

mot frakturertområdet

• Store kompresser i det lille bekken mellom symfysen og blæra fra IS-leddet

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 46: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Ekstraperitoneal pakking

• Ved eksplorativ laparotomi først - lukkes peritoneum før ekstraperitoneal pakking

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 47: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Initial Behandling ved Lokalt SykehusBlødning

Utelukke annen årsak

Ustabil sirkulasjon og

tåler ikke transport

Tåler transport

Stabilisering av bruddet og pakking

Sendes til spesialavdeling med tilgang angioservice

Stabilisering av fraktur (laken, strekk,

ekstern fiksasjon)

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 48: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Initial Behandling ved Sykehus med Angioservice

Tåler transport

Stabilisering av bruddet

Ekstraperitoneal pakking

Angiografi

Stabilisering av fraktur (laken, strekk,

ekstern fiksasjon)

Ustabil og tåler ikke transport til angiolab

BlødningUtelukke annen årsak

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 49: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Indikasjon for angiografi

• >6 enheter SAG i løpet av første 6 timer

• >4 enheter SAG per døgn utover 1. døgn

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 50: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Indikasjon for pakking

• Ustabil sirkulasjon–Hypotensjon (< 90 mmHg)–Uten respons på tilførsel av 2-3 l

væske

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 51: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

72 % survival, one patient died ofbleeding

Page 52: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

• 18 of 661 were packed extraperitoneally– by resident on call

• ISS was 47 (9 – 66)• 7 of 18 (39 %) had no measureable BP on

arrival• Emergency thoracotomy with clamping of

aorta in 4 patients• Survival rate within 30 days was 28 %

(13/18)– 3 of the 4 patients with aorta clamping died later– Only 1 patient died of exanguination due to

pelvic bleeding during the first 24 hours

Tøtterman etal, 2007, J Trauma;62:842-53

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 53: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 54: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Hvor effektiv er ekstraperitoneal pakking på arteriell blødning?

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 55: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Effect on Arterial Bleeding?• A subgroup of 5 patients who went to

angiography after EPP with a negative angiogram were studied

• Retrospective analysis of angiogramsshowed

• Reduced caliber of either the external or internal iliac or the left obturator artery in three

• Delayed flow in the right internal iliac artery in one

• Occlusion of the right internal iliac artery in one

Nordaas et al 2002

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 56: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Delayed flow in the internal iliac artery

Page 57: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Occluded internal iliac arteryby the packing

Page 58: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Complications – EPP

• Abdominal compartment syndrome is not seen due to extraperitoneal packing– Bladder pressure is within normal limits

(preliminary results, UUS)

• Overlooked dressing at secondary operation in one patient – Septicemia - survived

• Septicemia in one patient with late second look operation – died on day 9 due to MOF

Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll

Page 59: Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med ...

Konklusjoner

• Slynge eller laken forbeholdes pasienter med blødning

• Observer underekstremiteter for venestase ved bruk av laken/slynge

• Ekstraperitoneal pakking er en enkel prosedyre som redder liv–Må innøves ved alle sykehus

• Embolisering er endelig behandling ved arterielle blødninger