Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận Hướng dẫn điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận Dịch: Trần Thị Hoài Thương Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà Tổ chức dịch: Nhóm Nhịp cầu Dược lâm sàng Nguồn: http://www.nebraskamed.com/app_files/pdf/careers/education-programs/asp/antimicrobial- renal-dosing-guidelines.pdf Các dược sĩ sẽ tự động điều chỉnh liều của bất kỳ kháng sinh bao gồm trong quy trình theo độ thanh thải creatinin (thường sử dụng phương trình Cockroft-Gault cho bệnh nhân ≥ 18 tuổi và phương trình Schawartz cho bệnh nhân < 18 tuổi). Quy trình này không áp dụng cho những bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh bệnh nặng. Đối với những bệnh nhân nhi khoa khác nhỏ hơn 1 tuổi, dược sĩ phải thảo luận việc hiệu chỉnh liều với đội ngũ bác sĩ đã yêu cầu. Khi sự thay đổi là cần thiết, dược sĩ sẽ viết một đề nghị trong mục Đề nghị vào hồ sơ y tế thể hiện một chế độ liều mới. Chữ ký bác sĩ không cần thiết nếu yêu cầu điều chỉnh liều theo đề nghị bên dưới. Sự điều chỉnh được liệt kê trong hướng dẫn liều sẽ được thực hiện trừ khi bác sĩ viết “ không điều chỉnh” khi yêu cầu kháng sinh. Đối với vancomycin và aminoglycoside, kết quả dược động học của thuốc nên được tư vấn bởi dược sĩ , và cần liên hệ với bác sĩ để thay đổi liều trừ khi bác sĩ đã ghi rõ”dùng liều như khoa dược tư vấn”. Nếu viết “dùng liều như khoa dược tư vấn”, liều thuốc sẽ được đề nghị bởi dược sĩ. Phiên bản mới nhất của Hướng dẫn điều chỉnh liều khi suy thận cho kháng sinh và các chính sách kháng khuẩn liên quan có thể được tìm thấy online ở chương trình quản lý kháng sinh (ASP): www.nebraskamed.com/asp Vui lòng chú ý: Nếu không có khuyến cáo rõ ràng có sẵn, các dược sĩ sẽ không thực hiện bất kỳ điều chỉnh liều lượng tự động. Tham khảo ý kiến bác sĩ. Ước tính chính xác của độ thanh thải creatinin và độ lọc cầu thận từ phương trình Cockroft-Gault và Schwartz đòi hỏi nồng độ Trang 1/35
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
Các dược sĩ sẽ tự động điều chỉnh liều của bất kỳ kháng sinh bao gồm trong quy trình theo độ thanh thải creatinin (thường sử dụng phương trình Cockroft-Gault cho bệnh nhân ≥ 18 tuổi và phương trình Schawartz cho bệnh nhân < 18 tuổi). Quy trình này không áp dụng cho những bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh bệnh nặng. Đối với những bệnh nhân nhi khoa khác nhỏ hơn 1 tuổi, dược sĩ phải thảo luận việc hiệu chỉnh liều với đội ngũ bác sĩ đã yêu cầu. Khi sự thay đổi là cần thiết, dược sĩ sẽ viết một đề nghị trong mục Đề nghị vào hồ sơ y tế thể hiện một chế độ liều mới. Chữ ký bác sĩ không cần thiết nếu yêu cầu điều chỉnh liều theo đề nghị bên dưới.
Sự điều chỉnh được liệt kê trong hướng dẫn liều sẽ được thực hiện trừ khi bác sĩ viết “ không điều chỉnh” khi yêu cầu kháng sinh. Đối với vancomycin và aminoglycoside, kết quả dược động học của thuốc nên được tư vấn bởi dược sĩ , và cần liên hệ với bác sĩ để thay đổi liều trừ khi bác sĩ đã ghi rõ”dùng liều như khoa dược tư vấn”. Nếu viết “dùng liều như khoa dược tư vấn”, liều thuốc sẽ được đề nghị bởi dược sĩ.
Phiên bản mới nhất của Hướng dẫn điều chỉnh liều khi suy thận cho kháng sinh và các chính sách kháng khuẩn liên quan có thể được tìm thấy online ở chương trình quản lý kháng sinh (ASP): www.nebraskamed.com/asp
Vui lòng chú ý:
Nếu không có khuyến cáo rõ ràng có sẵn, các dược sĩ sẽ không thực hiện bất kỳ điều chỉnh liều lượng tự động. Tham khảo ý kiến bác sĩ.
Ước tính chính xác của độ thanh thải creatinin và độ lọc cầu thận từ phương trình Cockroft-Gault và Schwartz đòi hỏi nồng độ creatinin huyết thanh ở trạng thái ổn định. Thay đổi cấp tính chức năng thận (chỉ ra bởi những thay đổi trong lượng nước tiểu & creatinin huyết thanh) làm cho các phương trình Cockroft-Gault và Schwartz không đáng tin cậy khi creatinin huyết thanh là một chỉ số chậm trễ của chức năng thận. Hơn nữa, tính toán CrCl có thể tăng cao giả tạo đáng kể ở những bệnh nhân với khối lượng cơ giảm (ví dụ người già, tê liệt). Các dược sĩ nên sử dụng đánh giá lâm sàng của họ liên quan đến những thay đổi này và trao đổi với nhóm khi cần.
Chú ý:
*sử dụng công thức Cockroft-Gault cho bệnh nhân ≥ 18 tuổi; sử dụng phương pháp Schwartz cho bệnh nhân < 18 years old
Ŧ Khi sự khuyến cáo điều chỉnh liều khi suy thận được liệt kê như tỷ lệ thay đổi, điều này chỉ ra rằng X% của đề nghị ban đầu nên được dùng, không phải liều nên được giảm X%
CrCl 30-50: dùng 200mg vào ngày 1, sau đó dùng 100mg/ngàyCrCl 15-29: dùng 200mg vào ngày 1, sau đó dùng 100mg xen kẽCrCl <15: dùng 200mg mỗi 7 ngàyHD: dùng 200mg mỗi 7 ngàyCAPD: không yêu cầu liểu bổ sung- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Không khuyến cáo rõ ràng
Amikacin Người lớn:Chế độ giãn cách liều(hầu hết chỉ định*):15 mg/kg 1 lần hàng ngàyĐược điều chỉnh bởi nồng độ huyết tương 6-14 giờ sau khi bắt dầu truyền và biểu đồ Hartford (xem chương trình đào tạo PK trên trang web ASP$)
10 mg/kg/ngày có thể được sử dụng cho UTIs( nhiễm khuẩn đường tiết niệu)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều thông thường 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8hKiểm soát đồng độ huyết tương được khuyến cáo
Theo chương trình đào tạo TNMC PK trên website ASP cho hạn chế chế độ giãn cách liều.
CrCl 15-29: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <15: giữ nguyên liều mỗi 24h
HD: liều hàng ngày khi CrCl < 15. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: liều dùng khi CrCl <15.
Atazanavir (ATV)RTV=ritonavirPPI: ức chế bơm protonH2RA: kháng receptor histamin 2EFV: efavirenzTDF: tenofovirAUC: diện tích dưới đường cong
Naïve ( chưa từng được điều trị)Người lớnATV + RTV 300/100mg hàng ngày với thức ăn
Không dung nạp RTV và/hoặc H2RA: ATV400mg hàng ngày với thức ăn
Với TDF, H2RA hoặc PPI: ATV + RTV300/100mg hàng ngày với thức ăn
Với EFV: ATV+RTV: 400/100mg hàng ngàyvới thức ăn Trẻ em
Không cần thiết điều chỉnh khi suy thận.
PPI chống chỉ định đối với bệnh nhân không đáp ứng điều trị trước đó ( theo nhãn trên gói thuốc) bởi vì giảm AUC 75%. ở những bệnh nhân chưa được điều trị nên không vượt quá 20 mg omeprazole/ngày hoặc tương đương . PPI nên dùng 12h trước khi dùng ATV.
Liều H2RA không nên vượt quá tương đương famotidine 20 mg mỗi 12h.ATV/RTVnên được dùng đồng thời hoặc 10h sau H2RA
ATV 400 mg một lần hàng ngày nên được dùng tối thiểu 2h trước hoặc ít nhất 10h sau khi dùng H2RA
Trang 6/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
≥6 tuổi: 15-24kg; ATV+RTV 150/80mg hàng ngày;25-31kg: 200/100mg hàng ngày; 32-38kg: 250/100mg hàng ngày ; ≥39kg: 300/100mg hàng ngày với thức ăn
≥13 tuổi, ≥39 kg và không dung nạp RTV: ATV 400mg hàng ngày với thức ăn
Experienced ( không đáp ứng điều trị trước đó)Người lớnTrên H2RA: ATV + RTV300/100 mg hàng ngàyVới thức ănVới TFV and H2RA: ATV+RTV 400/100mgHàng ngày với thức ănChú ý: PPI và EFV chống chỉ định trong bệnh nhân không đáp ứng điều trị trước đó nhận atazanavir
Trẻ em≥6 tuổi: 25-31kg: ATV+RTV 200/100mg hàng ngày;32-38Kg: 250/100 mg hàng ngày; ≥39kg 300/100mg hàng ngày với thức ăn
Atovaquone Người lớn và trẻ em (>13tuổi)1500 mg uống chia mỗi 12-24hTrẻ em20 mg/kg uống mỗi 12h
CrCl 10-30: 50% liều tiêm tĩnh mạch, giữ nguyên khoảng đưa liều Ŧ
CrCl <10: 25% liều tiêm tĩnh mạch giữ nguyên khoảng đưa liềuŦ
HD: liều dùng như khi CrCl <10 với thêm 25-7.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi lọc máu.CAPD:liều dùng như khi CrCl <10.
Cephazolin Người lớn2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h (Tất cả các nhiễm khuẩn gram(-), nhiễm khuẩn máu S.aureus, nhiễm khuẩn trung bình-nặng, bệnh nhân >80kg)
1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h (dự phòng phẫu thuật cho bệnh nhân <80kg, nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em16.7-50mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h
CrCl 10-50: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: 1-2 g mỗi 24h
HD: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h, dùng sau khi thẩm tách hoặc 2g (~20 mg/kg) tiêm tĩnh mạch sau mỗi lần thẩm tách 3 lần/tuần
CAPD: 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi12hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24h
HD: 2.5-7.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch dùng chỉ sau khi thẩm tách.CAPD: không cần thiết điều chỉnh.
CefepimeDựa vào hướng dẫn liều trên trang web ASP
Người lớn1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h
----------------------------------------Sốt giảm bạch cầu trung tính:2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h
----------------------------------------Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhẹ- trung bình hoặc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không gây ra bởi P.aeruginosa:1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
CrCl 30-50: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8hCrCl 10-29: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl <10: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h--------------------------------------CrCl 30-50: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl 10-29: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl <10: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h
CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều tiêm tĩnh mạch mỗi 24hHD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 51-90: giữ nguyên liều mỗi 8hCrCl 10-50: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24-48hHD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: không khuyến cáo rõ ràng.
Ceftazidime Người lớn1 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8hLiều kháng khi pseudomonal:2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h
CrCl 10-30: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: 1 g mỗi 24h
HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 1 g tiêm tĩnh mạch lần 1, sau đó 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CrCl 30-50: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl 10-29: giữ nguyên liều mỗi 24hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 48h
Trang 9/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
HD: liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: 30-75 mg/kg tiêm tĩnh mạch lần 1, sau đó 50% mỗi 24hŦ
HD: như liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: dùng liều như khi CrCl <10.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Không cần thiết điều chỉnh
HD: dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-20: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24h
HD: như liều hàng ngày khi CrCl < 10. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: như liều khi CrCl <10.
Cephalexin Người lớn250 - 1000 mg uống mỗi 6h
CrCl 50-90: giữ nguyên liều uống mỗi q8hCrCl <50: giữ nguyên liều uống mỗi 12h
HD: như liều hàng ngày khi CrCl < 50. Dùng sau khi lọc máu vào những ngày lọc máuCAPD: như liều khi CrCl <50.
Trang 10/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
Đường tiêm tĩnh mạch10-15 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12h
CrCl <30: giữ nguyên liều mỗi 24h
HD/CAPD: như liều khi CrCl < 30 sau khi lọc máu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl <30: giữ nguyên liều mỗi 12h (cho chế độ khoảng cách đưa là mỗi 8h)-24h (cho chế độ khoảng cách đưa là 12h)
HD/CAPD: liều như khi CrCl < 30 dùng sau khi lọc máu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Không khuyến cáo rõ ràng
Clarithromycin Người lớn0.5 – 1 g uống mỗi 12hTrẻ em7.5 mg/kg uống mỗi 12h
Giống nhau cho người lớn và trẻ emCrCl <30: 50% uống mỗi 12hŦ
HD: liều như khi CrCl < 30. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: không cần thiết điều chỉnh.
Clindamycin Người lớnĐường uống150-450 mg uống mỗi 6-8h
Đường tiêm tĩnh mạchLiều chuẩn: 600 mg tiêm tĩnh
Không cần thiết điều chỉnh
Trang 11/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
Colistin base IVRestricted to ID service orpulmonary service consultation
Người lớn5 mg/kg/ngày (kém hơn thực tế hoặc cân nặng lý tưởng) colistin base tiêm tĩnh mạch được chia 2-3 liều
Sử dụng liều nạp (loading dose) khi suy giảm chức năng thận:Liều nạp: 2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h 2 liều đầu.Liều duy trì bắt đầu 24h sau liều nạp đầu tiên
CrCl >40: không cần điều chỉnhCrCl 20-40: 75% liều tiêm tĩnh mạch mỗi 12hŦ
CrCl 10-19: 50% liều tiêm tĩnh mạch mỗi 12hŦ
CrCl <10, HD/CAPD: 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h(sau lọc máu vào những ngày lọc máu)Lọc máu hiệu suất thấp kéo dài (SLED): trong khi đang SLED liều như khiCrCl>40Trong khi không SLED liều như khi CrCl<10Xem liều colistin và tài liệu giới hạn trên website ASP$
Colistin base Inhaled
Restricted to ID service orpulmonary service consultation
CrCl 30-59 & ≥60kg: 200 mg EC mỗi 24hCrCl 30-59 & <60kg: 125 mg EC mỗi 24hCrCl 10-29: 125 mg EC uống mỗi 24hCrCl <10, HD/CAPD: Liều như khi CrCl10-29 và nếu bệnh nhân <60kg sử dụng dung dịch uống thay vì dùng công thức EC
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Không khuyến cáo rõ ràng ngoại trừ trường hợp có thẩm tách.HD: 25% của tổng liều , uống mỗi 24hŦ
Doxycycline Người lớn Không cần thiết điều chỉnh
Trang 13/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
100 mg uống /tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
Trẻ em*không sử dụng cho trẻ em < 8 tuổi1-4 mg/kg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 12-24h(2-4 mg/kg/ngày)
Efavirenz (EFV) Người lớn600 mg uống 1 lần/ ngày (tránh thức ăn)
Trẻ em200-600 mg uống mỗi 24h
Không cần thiết điều chỉnh
Emtricitabine (FTC) Người lớn:Viên nang: 200 mg một lần hàng ngàyDung dịch: 240 mg một lần hàng ngày
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em0-3 tháng: dung dịch: 3 mg/kg/ngày3 tháng đến 17 tuổi:Viên nang : trẻ em >33 kg: 200 mg một lần hàng ngàydung dịch : 6 mg/kg một lần hàng ngày; lớ n nhất: 240 mg/ngày
CrCl 10-50: giữ nguyên liều mỗi 12-24hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 24hHD/CAPD: chỉ dùng sau khi thẩm tách.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 20-40: giữ nguyên liều mỗi 12hCrCl 10-19: giữ nguyên liều mỗi 24hCrCl <10: giữ nguyên liều mỗi 48hHD/CAPD: dùng chỉ sau khi thẩm tách.
Fosamprenavir (FPV)
RTV = ritonavirEFV=efavirenz
Trước đó chưa được điều trị ARVNgười lớnFPV 1400mg mỗi12h hoặc 1400mg + RTV200mg hàng ngày hoặc 1400mg + RTV 100mg hàng ngày hoặc 700mg+ RTV 100mg mỗi 12h
Với EFV hoặc NVP: 1400mg + RTV 300mg hàng ngày
Trẻ em2-5 tuổi: 30mg/kg mỗi 12h≥6 tuổi: 30mg/kg mỗi 12h hoặc FPV 18mg/kg+ RTV3mg/kg mỗi 12h; (liều lớn nhất: FPV 1400mgHoặc RTV 200mg/ngày)
Không cần thiết điều chỉnh
Trang 16/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
Không đáp ứng điều trị với ARV trước đâyNgười lớnFPV 700mg + RTV 100mg mỗi 12h
Trẻ em≥6tuổi: FPV 18mg/kg + RTV 3mg/kg mỗi 12h(liều lớn nhất: 1400mg+RTV 200mg/ngày)
Kiểm tra tính nhạy cảm yêu cầu cho việc sử dụng cho những bệnh khác hơn là liều dùng 1 lần cho viêm bàng quang không biến chứngHội chẩn ID service khuyến cáo mạnh mẽ cho sử dụng những bệnh khác hơn viêm bàng quang không biến chứng
Người lớnViêm bàng quang không biến chứng: 3g uống x 1 lần - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Viêm bàng quang biến chứng: 3 g uống mỗi 48h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emTrẻ em ≥15 tuổi: XEM LIỀU DÙNG NGƯỜI LỚN
HD (uống/tiêm tĩnh mạch): Liều như khi CrCl <10 dùng sua đợt thẩm tách.
Gentamicin Người lớnMở rộng khoảng đưa liều(hầu hết chỉ định*):7 mg/kg 1 lần/ngày• điều chỉnh bởi nồng độ huyết thanh 6-14 h sau khi bắt đầu truyền dịch và biểu đồ Hartford (xem chương trình đào tạo PK trên trang web ASP$)
5 mg/kg/ngày có thể dùng cho UTIs- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều truyền thống 1.5-2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h
Kiểm soát nồng độ huyết thanh được khuyến cáo*Tham khảochương trình đào tạo TNMC PKtrên trang web ASP$ cho ngăn chặn chế độ giãn cách liều
Mở rộng khoảng đưa liều thường được xác định bởi các mức độ/biểu đồ Hartford
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều truyền thống (theo kinh nghiệm,trước các mức độ):CrCl 51-90: 60-90% tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12hŦ
CrCl 10-50: 30-70% tiêm tĩnh mạch mỗi 12hŦ
CrCl <10: 20-30% tiêm tĩnh mạch mỗi 24-48hŦ
HD/CAPD: Liều theo các mức độ.
Imipenem Người lớn500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h
Cho bất kỳ liều dùng người lớn khác, sử dụng bảng điều chỉnh được cung cấp bởi Micromedex.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em15-25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h
Điều chỉnh bởi cân nặng và CrCl. Xem Micromedex cho điều chỉnh.
HD: liều như khi CrCl <20. Dùng sua khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: Liều như khi CrCl <10- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 41-70: 50% tiêm tĩnh mạch mỗi 6hŦ
CrCl 21-40: 35% tiêm tĩnh mạch mỗi 8hŦ
Trang 20/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
CrCl 6-20: 25% tiêm tĩnh mạch mỗi 12hŦ
HD: giữ nguyên liều mỗi 12h, dùng sua khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: liều như khi CrCl 6-20
HD/CAPD: dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.
Itraconazole Người lớn100-200 mg uống mỗi 12h
Nhiễm nấm tại chỗ (Histoplasmata sp.Coccidioides sp. Blastomycetes sp.):200 mg uống mỗi 8h x2 ngày liều nạp sau đó 200 mg uống mỗi 12h
Trẻ em3-5 mg/kg uống mỗi 24h
Không cần thiết điều chỉnh
Tránh dùng đồng thời với chất ức chế bơm proton hoặc kháng histamin
Hỗn dịch nên được dùng khi dạ dày rỗng
Viên nang nên được dùng với bữa ăn hoặc thức uống có tính acid
Việc kiểm soát thuốc nên được xem xét. Mục tiêu nồng độ đáy ổn định cần đạt được sau 5-7 ngày đối với bệnh hoạt động là >1mg/dL(bao gồm hyrdoxy-itraconazole and itraconazole)
Lamivudine (3TC) Người lớn150 mg mỗi 12h HOẶC 300 mg uống mỗi 24h
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em
CrCl 30-49: 150 mg uống mỗi 24hCrCl 15-29: 150 mg uống x1 lần, sau đó 100 mg uống mỗi 24hCrCl 5-14: 150 mg uống x1lần, sau đó 50 mg uống mỗi 24hCrCl <5: 50 mg uống x1lần, sau đó 25 mguống mỗi 24h (chú ý: bởi vì lamivudine ;là thuốc dung nạp tốt và có khả năng dùng viên nén 100mg, mọt vài người kê đơn sẽ kê 50 mg uống hàng ngày (một nửa viên nén 100 mg )
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
2-4 mg/kg uống mỗi 12h thải thận).Linezolid Người lớn
600 mg uống/tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
Trẻ em10 mg/kg uống/ tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12h
Không cần thiết điều chỉnh
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Người lớn400/100 mg uống mỗi 12h
Hoặc
800/200 mg uống mỗi 24h (không dùng liều một lần hàng ngày ở pts với >2 sự thay thế liên quan kháng lopinavir, phụ nữ có thai, hoặc bệnh nhân nhận EFV, NVP, NFV,carbamazepine, phenobarbital,hoặc phenytoin)
Trẻ em10-13 mg (thành phần lopinavir)/kg uống mỗi 12h
Không khuyến cáo rõ ràng, nhưng sự điều chỉnh có thể không cần thiết(<3% độ thanh thải thận).tránh dùng liều 1 lần hàng ngày ở những bệnh nhân có thẩm tách
Maraviroc 150 mg uống mỗi 12h: khi dùng đồng thời với các chất ức chế CYP3A (với hoặc không với một chất cảm ứng CYP3A ) bao gồm các chất ức chế protease (ngoại trừ tipranavir/ritonavir),delavirdine, ketoconazole, itraconazole, clarithromycin, nefazadone, và telithromycin
600 mg uống mỗi 12h: khi dùng đồng thời với chất cảm ứng CYP3A (không cùng với chất ức chế CYP3A mạnh) bao gồm efavirenz,etravirine, rifampin, carbamazepine,phenobarbital, and phenytoin.
300 mg uống mỗi 12h: khi dùng đồng thời với tipranavir/ritonavir, nevirapine, raltegravir, tất cả chất ức chế men sao chép ngược nucleoside , và enfuvirtide
Thận trọng đối với những bệnh nhân suy giảm chức năng gan
Thận trọng với những bệnh nhân có CrCl<50
Trang 22/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
HD/CAPD: liều như khi CrCl < 10 dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Không khuyến cáo rõ ràng cho trẻ sơ sinh ≤ 7 ngày tuổi. đối với trẻ sơ sinh trên 7 ngày tuổi:CrCl 10-24:giữ nguyên liều, tiêm tĩnh mạch mỗi 12hCrCl < 10: giữ nguyên liều, tiêm tĩnh mạch mỗi 24h
HD/CAPD: liều như khi CrCl < 10 dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách..
Metronidazole Người lớn500 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 8h
Giống nhau cho Người lớn & Trẻ emCrCl <10 hoặc suy giảm chức năng gan ngiêm trọng: xem xét dùng 50% ở cùng một khoảng đưa thuốc nếu >giai đoạn 14 ngàyŦ
HD/CAPD:dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.
Minocycline Người lớn100 mg uống mỗi 12h (200 mg uống trước khi đi ngủ)Trẻ em*không được dùng cho trẻ em <
Không cần thiết điều chỉnh
Trang 23/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
8 tuổi2 mg/kg uống mỗi 12h (4 mg/kg uống trước khi đi ngủ)
Moxifloxacin Người lớn400 mg uống/ tiêm tĩnh mạch mỗi 24h
An toàn và hiệu quả chưa được thiết lập cho trẻ em.
Không cần thiết điều chỉnh
Nelfinavir (NFV) Người lớn1250 mg uống mỗi 12h
Trẻ em45-55 mg/kg uống mỗi 12h
Không khuyến cáo rõ ràng nhưng sự điều chỉnh có thể không cần thiết(<2% độ thanh thải thận).
Nevirapine (NVP) Người lớn200 mg uống mỗi 24h x14 ngày sau đó tăng đến 200 mg uống mỗi 12h (giải phóng ngay) hoặc400 mg uống mỗi 24h (giải phóng kéo dài)
Trẻ em4-7 mg/kg uống mỗi 12h
Không cần thiết điều chỉnhDùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm táchTránh nếu trước đây chưa điều trị và số lượng CD4 > 250 tế bào/mm3 ở phụ nữ và 400 tế bào/mm3 ở nam giới
Nitrofurantoin Người lớn50-100 mg uống mỗi 12h
Trẻ em1.25-1.75 mg/kg uống mỗi 6h
CrCl <50, HD/CAPD: sử dụng không được khuyến cáo- sẽ không đáng tin cậy là đạt được nồng độ thích hợp trong nước tiểu và sẽ tăng nguy cơ nhiễm độc
Oseltamtiêm tĩnh mạch ir
Người lớn75 mg uống mỗi 12h
Trẻ em30-75 mg uống mỗi 12h
Giống nhau cho Người lớn & Trẻ emCrCl 10-30: giữ nguyên liều uống mỗi 24hCrCl <10, HD/CAPD: không có dữ liệu
Oxacillin Người lớnNhiễm trùng máu tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicillin:2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4h
Không nhiễm trùng máu:1-2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6h
Liều kháng pseudomonal: 4.5 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emTruyền kéo dài: >2kg và ≤40kg,lớn hơn 40kg mỗi liều người lớn (tất cả liều dựa trên thành phần piperacillin )0-7 ngày: 100 mg/kg mỗi 12h, truyền hơn 4h8-28 ngày: 100 mg/kg mỗi 8h, truyền hơn 4 giờ>28 ngày: 100 mg/kg mỗi 6h, truyền hơn 4hChú ý: tất cả các mức liều phải được truyền hơn 4 giờ, ngoại trừ bệnh nhân NICU - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Truyền thống, truyền tĩnh mạch 30 minute 50-133.3 mg/kg (piperacillin) tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8h [150-400mg/kg/ngày (piperacillin)]
CrCl <20: 2.25 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CrCl 20-40: 3.375 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6hCrCl <20: 2.25 g tiêm tĩnh mạch 6h
HD: liều như khi CrCl <20 + 0.75 g tiêm tĩnh mạch sau khi thẩm tách.CAPD:Liều như khi CrCl <20.- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -CrCl 20-40: 70%, giữ nguyên khoảng cách dùngŦ
CrCl <20, HD/CAPD: 70%,truyền mỗi 12h, hơn 4hŦ
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CrCl 20-40: 70% tiêm tĩnh mạch mỗi 6hŦ
CrCl <20: 70% tiêm tĩnh mạch mỗi 8hŦ
HD/CAPD: Không khuyến cáo rõ ràngPosaconazole
Hạn chế để cho phép và chân thuận bởi ID Service hoặc Hematology/OncologyService
Người lớn & Trẻ em (≥13 tuổi)200-800 mg uống mỗi 6-24h (liều mỗi 6h được ưa thích hơn cho bệnh đang hoạt động do sự bão hòa hấp thu)(Lớn nhất 800 mg mỗi 24h)Dùng cùng với bữa ăn có lượng chất béo cao/ bổ sung chất dinh dưỡngTránh dùng đồng thời với chất ức chế proton và chất ức chế receptor histamins
Không cần thiết điều chỉnhLiệu tình kiểm soát thuốc được yêu cầu thực hiện. nồng độ đáy ổn định( 7 ngày). Mục tiêu cho bệnh đang hoạt động là >1.25 mg/L
Primaquine Người lớn15-30 mg (primaquine base) uống mỗi 24h
Trẻ em
Không khuyến cáo rõ ràng, nhưng sự điều chỉnh có thể không cần thiết (<1% độ thanh thải thận).
Trang 26/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
0.3 mg/kg (primaquine base) uống mỗi 24h
Pyrazinamide Người lớn25 mg/kg uống mỗi 24h( liều lớn nhất 2g uống hàng ngày)
Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm táchCAPD: không dữ liệu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CrCl 25-50: 50% uống mỗi 12hŦ
CrCl <25: 50% uống mỗi 24hŦ
HD: Liều như khi CrCl <25. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách.CAPD: Không có dữ liệu
Sulfadiazine Người lớn Không dữ liệu
Trang 28/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
2-4 g uống chia 3-6 liều
Trẻ em37.5 mg/kg uống mỗi 6h
Tenofovir (TDF) Người lớn300 mg uống mỗi 24h
Trẻ em8 mg/kg uống mỗi 24h
Giống nhau cho Người lớn & Trẻ emCrCl 30-49: 300 mg ỗi 48hCrCl 10-29: 300 mg 2 lần/tuầnCrCl <10: không có dữ liệu
HD: 300 mg 1 lần/tuần dùng sau khi thẩm tách nếu vào những ngày thẩm tách.CAPD: không có dữ liệu
Tetracycline Người lớn250-500 mg uống mỗi 6h
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ em*không được sử dụng cho trẻ em < 8 tuổi 6.25-12.5 mg/kg uống mỗi 6h
CrCl >50-90: giữ nguyên liều, uống cách nhau mỗi 8-12hCrCl 10-50: giữ nguyên liều, uống cách nhau mỗi 12-24hCrCl <10: giữ nguyên liều, uống cách nhau mỗi 24hHD/CAPD: không có dữ liệu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CrCl 50-80: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 8hCrCl 10-49: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 12hCrCl <10: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 24hHD/CAPD: không có dữ liệu
CrCl 30-60: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 4hCrCl 10-30: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8hCrCl <10: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
HD: 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12h với 3 g tiêm tĩnh mạch bổ sung sau khi mỗi lần thẩm tách.CAPD: liều như khi CrCl <10.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 10-30: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 8hCrCl <10: giữ nguyên liều, cách nhau mỗi 12hHD: giưa nguyên liều, cách nhau mỗi 12h dùng sau khi thẩm tách .CAPD: liều như khi CrCl <10.
Tigecycline
(Restricted to ID Servicereview and approval)
Người lớn100 mg tiêm tĩnh mạch liều nạp, sau đó 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
Trẻ em
Người lớns & Trẻ em:Suy giảm chức năng thận: không cần thiết điều chỉnh.
Suy giảm chức năng gan Child Pugh C:100 mg tiêm tĩnh mạch liều nạp, sua đó 25
Trang 29/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
An toàn và hiệu quả không được thiết lập cho trẻ em.
mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
Tipranavir (TPV) Người lớn500 mg uống mỗi 12h (dùng cùng với ritonavir 200 mg uống mỗi 12h)
Trẻ emAn toàn và hiệu quả không được thiết lập cho trẻ em.
Không có dữ liệu, như độ thanh thải thận không đáng kể.
Tobramycin Người lớn & Trẻ emKhoảng cách liều mở rộng (hầu hết chỉ định*): 7mg/kg một lần hàng ngày• điều chỉnh bởi nồng độ huyết tương 6-14 h sau khi bắt đầu truyền và biểu đồ Hartford (xem chương trình đào tạo PK trên trang web ASP$)
5 mg/kg/ngày có thể được dùng cho nhiễm trùng đường niệu
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Liều truyền thống 1.5-2.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8hKiểm soát nồng độ huyết thanh được khuyến cáo
*Tham khảo chương tình đào tạo TNMC PK trên trang web ASP$
Điều trị PCP :15-20 mg/kg/ngày (TMP) tiêm tĩnh mạch chia mỗi 6-8h
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Điều trị PCP :CrCl 15-30: 15-20 mg/kg/ngày(thành phần trimethoprim ) mỗi 6-8h trong 48 h, sau đó 50% của liều thông thường hàng ngày chia mỗi 12hCrCl <15: 50% của liều thường dùng hàng ngày chia mỗi 2hHD: liều như khi CrCl<15, dùng sua khi thẩm tách vào những ngày thẩm tách
*Liều, mục tiêu điều trị và kiểm soát nên cá nhân hóa cho từng bệnh nhân , hỏi ý kiến dược sĩ. Tham khảo ở chương trình đào tạo PK tren trang web ASP$
Nồng độ đáy 15-20 mcg/mL là được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn MRSA máu, viêm màng trong tim (endocarditis) , viêm màng não ( meningitis), viêm phổi (pneumonia), viêm tủy xương (osteomyelitis) , và nhiêm xkhuaanr khớp.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -CrCl 70-89: cùng liều, cách nhau mỗi 8hCrCl 46-69: cùng liều, cách nhau mỗi 12hCrCl 30-45: cùng liều, cách nhau mỗi 18hCrCl 15-29: cùng liều, cách nhau mỗi 24hCrCl <15, HD/CAPD: đo nồng độ đáy để xác định liều dùng.
Vancomycin PO 125 mg uống mỗi 6h Không cần thiết điều chỉnhVoriconazole Người lớn & Trẻ em (>12 tuổi )*
Đường uống/Tiêm tĩnh mạchBệnh đang hoạt động:Liều nạp 6mg/kg uống/ tiêm tĩnh mạch mỗi 12h x2 liều, sau đó 4 mg/kg uống/ tiem tĩnh mạch 12h
Suy giảm chức năng gan (Child Pugh A hoặc B): 6mg/kg mỗi 12h x2liều sau đó 50% liều bình thường hàng ngày.
Suy giảm chức năng thận:Đường uống
Trang 33/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
Tiêm tĩnh mạch khi dùng trong khi sinh:2 mg /kg đường tĩnh mạch hơn 1mg/kg/1 giờTham khảo hường dẫn điều trị DHHS cho liều và khoảng thời gian dùng cho thời kỳ sau sinh tiếp theo- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Trẻ emPO: 160 mg/m2 PO q8hTiêm tĩnh mạch : 120 mg/m2 Tiêm tĩnh mạch q6h
CrCl <15, HD/CAPD: 100 mg uống mỗi 6-8h. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm thách - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
CrCl <15, HD/CAPD: 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8h. Dùng sau khi thẩm tách vào những ngày thẩm thách
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Không có dữ liệu
Tài liệu tham khảo
1. Gilbert DN, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 38th Edition, 2008.
2. MICROMEDEX® Healthcare Series, 2012.
3. Livornese LL, et al. Use of antibacterial agents in renal failure. Infectious Disease Clinics of North America. 2004;18:551-79.
4. Taketomo CK, et al. Trẻ em Dosage Handbook, 12th Edition, 2005.
5. Aronoff GR, et al. Drug Prescribing in Renal Failure, 4th Edition, 1999.
Dates Reviewed:
Antimicrobial Stewardship Program draft – October 2005, September 2008, January 2012
Medical Staff Pharmacy & Therapeutics Committee approved – April 2006, September 2008,
Trang 34/35
Nhịp cầu Dược lâm sàng – Điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận
October 2010, March 2012
Medical Staff Executive Committee approved – May 2006. Updated March 2012