HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM XÂM LẤN

TH TNG CHÍNH PHc lp - T do - Hnh phúc ________________________________
Hà Ni, ngày tháng nm 2021
QUYT NH
V vic ban hành tài liu chuyên môn
“Hng dn chn oán và iu tr nhim nm xâm ln”
B TRNG B Y T
Cn c Lut Khám bnh, cha bnh nm 2009;
Cn c Ngh nh s 75/2017/N-CP ngày 20 tháng 6 nm 2017 ca Chính
ph quy nh chc nng, nhim v, quyn hn và c cu t chc ca B Y t;
Theo ngh ca Cc trng Cc Qun lý khám, cha bnh,
QUYT NH:
iu 1. Ban hành kèm theo Quyt nh này tài liu chuyên môn “Hng dn
chn oán và iu tr nhim nm xâm ln”.
iu 2. Tài liu chuyên môn “Hng dn chn oán và iu tr nhim nm
xâm ln” c áp dng ti các c s khám bnh, cha bnh trong c nc.
iu 3. Quyt nh này có hiu lc k t ngày ký, ban hành.
iu 4. Các ông, bà: Chánh Vn phòng B, Chánh thanh tra B, Tng Cc
trng, Cc trng và V trng các Tng cc, Cc, V thuc B Y t, Giám
c S Y t các tnh, thành ph trc thuc trung ng, Giám c các Bnh vin
trc thuc B Y t, Th trng Y t các ngành chu trách nhim thi hành Quyt
nh này./.
- Các Th trng;
- Cng thông tin in t B Y t; Website Cc KCB;
- Lu: VT, KCB.
KT. B TRNG
NHIM NM XÂM LN
ngày tháng nm 2021)
CH BIÊN
PGS.TS. Lng Ngc Khuê, Cc trng Cc Qun lý Khám, Cha bnh – B Y t.
NG CH BIÊN
GS.TS. Nguyn Gia Bình, Ch tch Hi Hi Hi sc Cp cu và Chng c Vit
Nam.
GS.TS. Ngô Quý Châu, Ch tch Hi Hô Hp Vit Nam, Giám c chuyên môn,
Bnh vin a khoa Tâm Anh.
PGS.TS. Chu Th Hnh, Phó Ch tch Hi Hô hp Vit Nam, Ch tch Hi Hô Hp
Hà Ni.
THAM GIA BIÊN SON:
PGS.TS. Nguyn Hoàng Anh, Phó trng khoa Dc, Bnh vin Bch Mai
TS. Hunh Vn Ân, Phó Giám c Bnh vin nhân dân Gia nh
PGS.TS. Trn Quang Bính, Bnh vin Quc t City thành ph H Chí Minh
PGS.TS. Trn Thanh Cng, Giám c chuyên môn Bnh vin a khoa Quc t
Vinmec Hi Phòng
PGS.TS. ào Xuân C, Phó Giám c Bnh vin Bch Mai
PGS.TS. Lê Tin Dng, Trng khoa Hô hp, Bnh vin i hc Y dc TP. HCM
TS. Vng Ánh Dng, Phó Cc trng Cc Qun lý Khám, cha bnh
PGS.TS. V Vn Giáp, Phó Giám c Trung tâm Hô hp, Bnh vin Bch Mai.
TS. Lê Quc Hùng, Trng Khoa Bnh nhit i, Bnh vin Ch Ry
TS. Quc Huy, Phó Giám c Bnh vin nhân dân 115
ThS. Nguyn Trng Khoa, Phó Cc trng Cc Qun lý Khám, cha bnh
BSCKII. Nguyn Th Nam Liên, Nguyên Trng khoa Vi sinh, Bnh vin TW Hu
TS. Cn Tuyt Nga, Trng Khoa Dc, Bnh vin a khoa Tâm Anh
BSCKII. Trn Th Thanh Nga, Nguyên Trng khoa Vi sinh, Bnh vin Ch Ry
PGS.TS. Trn Vn Ngc, Ch tch Liên chi Hi Hô hp thành ph H Chí Minh
ThS. Trng Lê Vân Ngc, Phó trng Phòng Nghip v - Thanh tra – Bo v sc
khe cán b, Cc Qun lý Khám, cha bnh
TS. Lê c Nhân, Giám c Bnh vin à Nng
TS. Phm Hng Nhung, Phó Trng khoa Vi sinh, Bnh vin Bch Mai
TS. Trng Thiên Phú, Trng khoa Vi sinh, Bnh vin Ch Ry
PGS.TS. Phan Thu Phng, Giám c Trung tâm Hô hp, Bnh vin Bch Mai
ThS. Trng Thái Phng, Trng khoa Vi sinh, Bnh vin Bch Mai
2
GS.TS. Quyt, Giám c Hc vin Quân Y
ThS. Danh Qunh, Giám c Trung tâm Gây mê và hi sc ngoi khoa, Bnh
vin Vit c
PGS.TS. Phm Th Ngc Tho, Phó Giám c Bnh vin Ch Ry
TS. Nguyn ng Tuân, Bnh vin a khoa quc t Vinmec Times City
TS. Lê Dim Tuyt, Nguyên Phó Trng khoa Hi sc tích cc, Bnh vin Bch
Mai
PGS.TS. ng Quc Tun, Ph trách khoa Hi sc tích cc, Bnh vin Bch Mai
TS. Lê Thng V, Phó Trng Khoa Hô hp, Bnh vin Ch Ry
BSCKII. Phan Th Xuân, Trng khoa Hi sc cp cu, Bnh vin Ch Ry
BAN TH KÝ:
ThS. Hoàng Anh c, B môn Ni tng hp, Trng i hc Y Hà Ni
ThS. Nguyn Thanh Huyn, Phó Giám c Trung tâm Hô hp – Bnh vin Bch
Mai
ThS Nguyn Mai Hng, Khoa Hi sc tích cc – Bnh vin Bch Mai
ThS. Trng Lê Vân Ngc, Phó trng Phòng Nghip v - Thanh tra – Bo v sc
khe cán b, Cc Qun lý Khám, cha bnh
ThS. ào Ngc Phú, B môn Ni tng hp, Trng i hc Y Hà Ni
ThS. Phm Th L Quyên, Trung tâm Hô hp, Bnh vin Bch Mai
ThS. Phm Th Thch – Phó Trng khoa Hi sc tích cc, Bnh vin Bch Mai
ThS. Nguyn Thanh Thu, B môn Ni tng hp, Trng i hc Y Hà Ni
3
LI NÓI U
Nhim nm xâm ln trong ó nhim nm máu và nhim nm xâm ln phi là mt
trong các bnh lý nhim trùng có tiên lng nng và t l t vong cao. Nhim nm
xâm ln thng xy ra trên các bnh nhân có yu t nguy c nh suy gim min dch,
ghép tng, ung th máu. Các nghiên cu trên th gii cho thy nhim nm xâm ln
ang có xu hng gia tng trong vòng 20 nm gn ây do s gia tng các bnh nhân
có yu t nguy c nhim nm và s kháng ca cn nguyên gây bnh vi các thuc
chng nm hin có. V mt dch t hc, nhim nm xâm ln gm có nhim nm c
hi và nhim nm lu hành. Các cn nguyên hay gp trong nhim nm xâm ln là
Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Talaromyces marneffei và Pneumocystis
jirovecii.
Vic chn oán, iu tr và d phòng sm các trng hp nhim nm xâm ln giúp
ci thin t l t vong. Tuy nhiên vic chn oán sm nhim nm xâm ln trên lâm
sàng còn gp nhiu khó khn do các triu chng lâm sàng không c hiu, òi hi
phi da vào vic ánh giá các yu t nguy c nhim nm và các k thut vi sinh,
gii phu bnh…
“Hng dn chn oán và iu tr nhim nm xâm ln” c biên son ln u tiên
vào nm 2021 bi các chuyên gia ca Hi Hô Hp Vit Nam và Hi Hi Sc Cp
Cu và Chng c Vit Nam ã cung cp cho các cán b y t nhng kin thc cn
thit v chn oán và iu tr nhim nm xâm ln trên thc hành lâm sàng. Vi mong
mun cp nht các kin thc và bng chng khoa hc trong chn oán và iu tr nm
xâm ln ng thi hoàn thin khuyn cáo cho phù hp vi quá thc hành lâm sàng
ti Vit Nam, cun khuyn cáo ã c hoàn thin vi s tâm huyt và n lc ca
các chuyên gia hàng u có kinh nghim v qun lý, lâm sàng, ging dy ca ca c
3 min Bc, Trung, Nam. Cc Qun lý Khám, cha bnh trân trng cm n s óng
góp công sc và trí tu ca lãnh o các bnh vin, các giáo s, phó giáo s, tin s,
bác s chuyên khoa hô hp ã tham gia góp ý cho tài liu này. Trong quá trình biên
tp, in n tài liu khó có th tránh c các sai sót, chúng tôi rt mong nhn c s
óng góp t quý c gi ng nghip tài liu ngày mt hoàn thin hn. Mi ý kin
góp ý xin gi v Cc Qun lý Khám, cha bnh – B Y t, 138A Ging Võ, Ba ình,
Hà Ni.
4
CHNG 1. TNG QUAN V NHIM NM XÂM LN .................................... 7
1.1. i cng ................................................................................................... 7
1.1.1. nh ngha .............................................................................................. 7
1.2. Dch t hc nhim nm xâm ln ................................................................. 8
1.2.1. Dch t hc nhim nm xâm ln trên th gii ........................................ 8
1.2.2. Dch t hc nhim nm xâm ln ti Vit Nam ..................................... 12
1.3. Tình trng kháng thuc kháng nm .......................................................... 12
CHNG 2. CHN OÁN NHIM NM XÂM LN ........................................ 15
2.1. Tiêu chun chn oán nhim Candida và Aspergillus xâm ln ............... 15
2.1.1. Các xét nghim chn oán ................................................................... 15
2.1.2. Yu t nguy c và biu hin lâm sàng nhim nm Candida và
Aspergillus xâm ln.. ......................................................................................... 17
2.1.3. S tip cn chn oán nhim Candida và Aspergillus xâm ln ...... 21
2.2. Chn oán nhim nm Cryptococcus ....................................................... 23
2.3. Chn oán viêm phi do Pneumocystis jirovecii ..................................... 24
2.4. Chn oán nhim nm Talaromyces marneffei ........................................ 25
2.5. Chn oán nhim nm Coccidioides immitis ........................................... 25
2.6. Chn oán nhim nm Histoplasma ......................................................... 27
2.7. Chn oán nhim nm Sporothrix schenckii ............................................ 29
2.8. Chn oán nhim nm Blastomyces ......................................................... 29
CHNG 3. THUC CHNG NM .................................................................... 32
3.1. c tính dc lý ca thuc kháng nm .................................................... 32
3.1.1. Dc ng hc ..................................................................................... 32
3.1.2. Dc lc hc ........................................................................................ 32
3.1.3. Các thông s dc ng hc/dc lc hc (PK/PD) ca thuc kháng
nm và giám sát nng thuc trong máu ........................................................ 33
3.2. Dc lý lâm sàng các thuc kháng nm ................................................... 34
3.2.1. Nhóm polyen ........................................................................................ 34
3.2.2. Nhóm azol ............................................................................................ 37
3.2.3. Nhóm echinocandin ............................................................................. 45
3.2.4. Nhóm flucytosin ................................................................................... 47
4.1. Nhim nm Candida xâm ln ................................................................... 49
5
4.1.2. Nhim nm Candida xâm ln c quan khác ........................................ 53
4.1.3. Nhim nm Candida máu có kèm theo xâm ln c quan khác ............ 54
4.2. Nhim Aspergillus xm ln ...................................................................... 55
4.2.1. iu tr nhim Aspergillus phi (IPA) ................................................. 55
4.2.2. iu tr nhim Aspergillus ngoài phi ................................................. 59
4.2.3. Mt s lu ý trong iu tr nhim nm Aspergillus ............................. 60
4.3. Nhim nm Cryptococcus ........................................................................ 62
4.3.1. Nhim nm Cryptococcus ngi HIV (-) ......................................... 62
4.3.2. Nhim nm Cryptococcus ngi HIV (+) ........................................ 63
4.4. Viêm phi do Pneumocystic Jirovecii ...................................................... 65
4.5. Nhim nm Talaromyces Marneffei ......................................................... 65
4.6. Nhim nm khác ....................................................................................... 66
4.6.1. Nhim nm Coccidioides immitis phi ................................................ 66
4.6.2. Nhim nm Histoplasma phi .............................................................. 67
4.6.3. Nhim nm Sporothrix schenckii phi ................................................. 67
4.6.4. Nhim nm Blastomyces phi .............................................................. 68
4.7. Nhim mt s loài nm him gp khác .................................................... 68
CHNG 5. CÁC BIN PHÁP KHÁC D PHÒNG NHIM NM XÂM
LN ....................................................................................................................... 69
5.2.2. Các yêu cu ca phòng cách ly ............................................................ 69
5.2.3. Thc hin tt v sinh rng ming ......................................................... 69
Ph lc 1: Liu dùng các thuc chng nm .............................................................. 71
Ph lc 2: Hng dn pha truyn các thuc chng nm .......................................... 75
Ph lc 3: Hng dn d phòng phn ng d ng do tiêm truyn Amphotericin B
phc hp lipid hoc Amphotericin B quy c ......................................................... 80
Ph lc 4: Tng tác cn lu ý ca các thuc nhóm Azol ....................................... 81
Ph lc 5: iu kin thanh toán bo him y t theo Thông t s 30/2018/TT-BYT 86
TÀI LIU THAM KHO ........................................................................................ 87
6
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (Hi chng suy gim min
dch mc phi)
AUC Area Under the Curve (Din tích di ng cong)
BCTT Bch cu trung tính
BHI Brain Heart Infusion
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bnh phi tc nghn mn
tính)
DPD Dihydropyrimidine Dehydrogenase
EORTC The European Organization for Research and Treatment of Cancer
(T chc nghiên cu và iu tr ung th Châu Âu)
FDA Food and Drug Administration (C quan qun lý thuc và thc
phm)
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Chin lc
toàn cu v bnh phi tc nghn mn tính)
HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi-rút gây suy gim min dch
ngi)
IA Invasive Aspergillus (Aspergillus xâm ln)
IC Invasive Candida (Candida xâm ln)
ID Immunodiffusion (Min dch khuch i)
LFD Lateral Flow Device
MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nng c ch ti thiu)
MRI Magnetic Resonance Imaging (Chp cng hng t)
MSG Mycoses Study Group (Nhóm nghiên cu nm)
NADPH Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate
NPV Negative Predictive Value (Gía tr d oán âm tính)
PAS Periodic Acid Schiff
PDA Potato Destrose Agar
PET Positron Emission Tomography (Chp ct lp phát x positron)
PPV Positive Predictive Value (Giá tr d oán dng tính)
RNA Ribonucleic acid
SDA Sabouraud Dextrose Agar
TNF – a Tumor Necrosis Factors – alpha (Yu t hoi t khi u alpha)
TB T bào
TM Tnh mch
XN Xét nghim
1.1. i cng
Trong s hn 1,5 triu loài vi nm (thng c gi là nm) có mt trên trái t,
có khong 300 loài nm có kh nng gây bnh ngi. Trong s ó mt s ít loài là
cn nguyên gây bnh thng gp. Con ngi có kh nng kháng t nhiên vi nhiu
loi vi nm nh h thng min dch và nhit c th ngi tng i cao (35 – 37
C) trong khi hu ht các loài vi nm phát trin tt iu kin nhit t 12 n
30 ô C. Tuy nhiên, s nóng lên toàn cu cùng vi s bin i khí hu làm tng t l
nhim nm do m rng vùng a lý cho các loài nm gây bnh sn có và chn lc các
loài nm dung np nhit thích nghi thành dng có kh nng gây bnh. c tính có
khong 150 triu ngi b nhim nm nng e da tính mng và nhim nm gây hn
1,6 triu ca t vong hàng nm. S t vong này là nhiu hn so vi t vong do st rét
và tng t nh do lao. Hn 90% các ca t vong do là do nhim mt trong bn chi
nm Candida, Aspergillus, Cryptococcus và Pneumocystis. Mc dù xu hng hin
nay cho thy s gia tng tng th ca các bnh nm xâm ln, t l mc vn b c
tính thp. Chn oán nhim nm xâm ln vn là thách thc trong thc hành lâm sàng
và vic iu tr sm thng ph thuc vào mc nghi ng trên lâm sàng. Vì vy,
khuyn cáo này nhm mc ích cung cp cho các bác s lâm sàng mt cái nhìn tng
quan ca v dch t hc, lâm sàng, chn oán và iu tr nm xâm ln.
1.1.1. nh ngha
Nhim nm xâm ln c xác nh khi có mt ca nm si hoc nm men các mô
sâu c xác nhn bng xét nghim nuôi cy hoc mô bnh hc .
Phân loi: Nhim nm c phân loi theo v trí gii phu và dch t hc.
Phân loi theo gii phu và v trí tn thng gm có: nhim nm da - niêm mc và
nhim nm sâu hay nhim nm xâm ln các c quan. Trong ó nhim nm máu và
nhim nm phi là hai th bnh ph bin nht ca nhim nm xâm ln.
Phân loi dch t gm có nhim nm lu hành và nhim nm c hi. Nhim nm lu
hành (Ví d: Coccodiodes) là nhim nm gây ra bi các chng nm không phi thành
phn ca vi h bình thng. Ngc li, nhim nm c hi xy ra khi tình trng min
dch ca c th b suy gim bi các tác nhân (ví d:Candida) thuc thành phn ca
vi h bình thng. Nhim nm lu hành có th do lây t ngi sang ngi, nhng
phn ln là do lây nhim t môi trng tip xúc. Ngc li, nhim nm c hi do
nhim các nm c trú vi h bình thng trên c th nh trên da, niêm mc ng
tiêu hoá.
Da trên c im hình thái hc, nm c phân thành dng nm men (nm t bào),
nm si (nm mc) và nm lng hình. Nm men có cu trúc n bào, hình cu hoc
hình ovan, kích thc t 2-60 µm. Nm men thng sinh sn bng cách ny chi hoc
to ra các túi bào t hay bào t m. Khi chi kéo dài mà không phân tách ra c s
hình thành si gi (Pseudohyphae). Nm men gây bnh thng gp là Candida và
Cryptococcus. Nm si có cu trúc a bào, gm nhng si có nhánh dài, rõ rt, thng
có mt hoc nhiu nhân. Nm si c chia thành hai loi là nm si có vách ngn
(Aspergillus, Trichophyton, Microsporum…) và nm si không có vách ngn
8
(Rhizopus, Mucor…). Nm lng hình là loi nm có hình th thay i theo iu kin
môi trng. Khi trong mô hoc môi trng nuôi cy 35 - 37ºC, nm phát trin dng
nm men và có cu trúc dng nm men nhng li có cu trúc dng nm si nhit
25 - 30ºC. Nm lng hình thng ch lu hành mt s khu vc a lý nên nhim các
nm này thng c gi là nhim nm lu hành. Nm lng hình gây bnh hay gp
là Blastomyces, Paracoccidioides, Coccidioides, Histoplasma, Sporothrix,
Talaromyces marneffei.
1.1.2. C ch bnh sinh
Hu ht các cn nguyên nm gây bnh cho ngi u là các cn nguyên gây nhim
trùng c hi ch không phi là cn nguyên gây bnh thc s. Kh nng gây bnh ca
nm có liên quan trc tip n s thay i min dch ti ch hoc toàn thân ca c
th. Quá trình hình thành nm xâm ln ph thuc vào hai yu t: c lc ca tác nhân
gây bnh và s suy gim min dch ca ch th. Yu t c lc ch yu ca nm là
các c ch giúp t bào nm chng li s kháng ca c th. Ví d, các cn nguyên
nm gây bnh có th to ra các enzyme nh catalase, superoxide dismutase giúp
chúng gii c các loi nit và oxi hot ng do các t bào min dch tit ra. Các cu
trúc ngoi bào nh v, dng bào t thiu các lp protein k nc hay cht melanin có
vách t bào nm giúp cho chúng tránh c hin tng thc bào và s tn công ca
h min dch. Kh nng chuyn dng hình thái dng t bào nm men sang dng si
gi, si tht hoc t dng si sang dng men ca mt s nm gây bnh óng vai trò
quan trng trong c ch bnh sinh cng nh s biu hin ca các gene c lc. Dng
nm men d lan tràn cng nh c trú trên các b mt thì dng si d xâm nhp vào
các mô và hình thành màng sinh hc. Các yu t gây ra tình trng suy gim min dch
là: gim bch cu, sau ghép tng, HIV – AIDS, tr non, dùng các thuc c ch
min dch kéo dài, iu tr kháng sinh ph rng, iu tr hóa cht ung th,…và mt
s yu t liên quan n tình trng suy gim min dch bm sinh nh ri lon hot
ng h enzyme oxi hóa NADPH, bt thng trong tng hp yu t hoi t khi u
(TNF – a), Interleukin 10…
1.2. Dch…