HUISARTSEN SCHOLING PIJNBEHANDELING … Hands...(TEP, hernia inguinalis chir.) • N.genitofemoralis (sterilisatie) • N. cutaneus femoralis lateralis (meralgia paresthetica) PERIFERE

HUISARTSEN SCHOLING

PIJNBEHANDELING

ELKERLIEK ZIEKENHUIS

Dr. H. Smits MD, PhD, FIPP

Drs G. P. Fava MD

Drs S.E.E. de Wulf MD

Mw T. de Win pijnconsulente

Programma

lumbale radiculaire pijn chronisch

en subacuut.

Chronische lage rugpijn.

Cervicale facet arthrose,

cervicogene hoofdpijn.

Cervicale radiculaire pijn,

Perifere zenuwpijn.

Maligne pijn (de Wulf)

Lumbosacrale radiculaire pijn

• Uitstralende pijn in 1 of meer

lumbale of sacrale dermatomen

• Sensorische-motorische uitval ?

• Lifetime prevalence tot 43 %

• Meest voorkomende neuropatische

pijn.

• 60 % spontane genezing 3 mnd

• 30 % persisterende pijn 3 mnd-1

jaar

Lumbosacrale radiculaire pijn

• Vrouwen slechtere outcome

• Onder 50 jr meestal HNP

• Boven 50 jr vaker degeneratief

kanaal, foramenstenose.

• Subacuut minder dan 6 mnd

• Chronisch langer dan 6 mnd

Diagnose ?

• Altijd MRI, 1 e afspraak

• Uitsluiten andere diagnosen

• In principe pas na 3 maanden MRI

• Onderscheid behandeling

subacuut of chronisch

• Chronisch radiculair; diagnostische

blokkade op het verdachte niveau.

• Subacuut radiculair < 6 mnd

andere behandeling

Diagnose ?

• Combinatie anamnese, lichamelijk onderzoek,

beeldvorming, evt EMG, localisatie ??

• > 6 mnd proefblokkade.

• Subacuut radiculair: inflammatie, ontstekingsmediatoren.

• Chronisch radiculair: neuropatisch aspect, centrale

sensitizatie, neurotransmitters, gain.

Behandeling

Conservatief ong. 6 weken - 3mnd

• Subacuut radiculair:

• Analgetica: NSAIDs cox-1 en 2, significant effect.

• Amitriptyline, lyrica in feite therapie voor chronisch

• Exercise betere outcome na 1 jaar, GPE 23 % : niet

kosteneffectief.

Behandeling

Operatieve interventies

• Operatie sneller herstel radiculaire klachten, geen verschil

in outcome na 1-2 jr. Terughoudend beleid.

• Indicatie: neurologische uitval, cauda $

• Spinaal kanaal stenose matiger herstel neurologische

funtie i.t.t. HNP.

Behandeling

Interventionele pijnbehandelingen

• Subacuut radiculaire pijn: transforaminale

infiltratie: literatuur

• Voorkomt operatie, effectief met name in

contained herniation, lig longitudinale

posterius niet doorbroken.

• Na 6 mnd minder pijn, meer activiteit, vrije

tijd, werk, minder angst en depressie

• Intralaminair epiduraal geen bewijs

Behandeling

Interventionele

pijnbehandelingen

• Chronische radiculaire pijn

• Pulsed radiofrequency

behandeling dorsal root ganglion

[DRG]

• Disruption of microtubuli,

immediate early genes,

neurotransmitters ?, inhibitoir

Pulsed RF

Interventionele pijntherapie

• Chronische radiculaire pijn

• 70 % van de patienten > 50%

pijnreductie.

• 2 weken na pijn mogelijk

• Effect 6 mnd tot 2 jr

• Herbehandeling kans op effect

even groot

Interventionele pijntherapie

• Wat als het niet of onvoldoende

werkt.

• Medicatie: Maatwerk

• Leeftijd, farmacogenetica, GFR,

co-morbiditeit, medicatie

interacties.

• Multidiciplinaire aanpak… Plan

• Tertiare verwijzing

CHRONISCHE LAGE RUGPIJN

THE EVOLUTION OF MANKIND:

ADAPTATION TO THE ENVIRONMENT

Hoge kosten

Degeneratief

• Discogeen 45 %

• Facet arthrose 15 %

• SIG 13 %

• Spondylolisthesis

• kanaalstenose

• wervelfractuur

Maligne• Metastase

• Primaire tumor

reumatisch• Reuma

• Bechterew

• Psoriasis

• Seronegative

arthritis

infectieus• Spondylodiscitis

• TBC

• Epiduraal abces

• peritonitis

anders• fibromyalgie

• Myogeen

• Abdominal

aneurysm

• Bindweefsel ziekte

• Sikkelcel aneamie

• Nierstenen

• Nier infectie

DISCOGENE LAGE RUGPIJN

• 45 % Lage rugpijn

is discogeen

• Discus nucleus

pulposi, zeer rijke

innervatie vanaf

diverse niveaus

• Enorme

pijngenerator

Discogene lage rugpijn risico factoren

Discogene lage rugpijn pijnmechanisme

DISCOGENE LAGE RUGPIJN WAT ZEGT DE PATIENT

• Laag lumbale pijn

• Lang staan of lang zitten pijnlijk

• Valsalva dikwijls positief.

• Voorafgaande episode acute

intense lage rugpijn

Lich onderzoek

• Bifasisch rechtkomen uit flexie

• Federung: interspinale drukpijn

DISCOGENE LAGE RUGPIJN BEHANDELING

• Geen interventionele

pijnbehandelings opties

• Medicamenteus *tramadol

• TENS

• Fysiotherapie, rugscholing

• Specifiek versterken

spiercorset

• gewichtsreductie

• Multidiciplinaire

aanpak

• Weinig infrastructuur

in principe

• Meestal geen

chirurgische opties

• Revalidatie ??

LUMBALE FACET ARTHROSE

• Axiale lage rugpijn met

uitstraling.

• Vanaf 35 jr en ouder

• Meestal 1 zijde erger

• Paravertebrale drukpijn

• Vaak combi facet-

discogeen in de praktijk

LUMBALE EN CERVICALE FACET ARTHROSE RADIATIE

PATRONEN

BEHANDELING LUMBALE FACET ARTHROSE

• Medicamenteus?

• Fysiotherapie-reva

• Radiofrequente facet denervatie vaak een jaar beter of geen last

• MINT studie, geen vergoeding meer.

• Stuiterbal effect patienten

• Proefblok nu weer vergoed



TOEKOMST ?

• HERANALYSE MINT STUDIE, ANALYSE RONTGEN BEELDEN ETC.• VERGOEDING, ONDERDEEL VAN MULTIDICIPLINAIRE

BEHANDELING?• KOSTEN ZIEKTEVERZUIM EN ANDERE BEHANDELINGEN HOGER

DAN FACETBEHANDELING ZELF?

SACRO ILIACALE GEWRICHTSPIJN

• 13 % van alle rugpijnen

• 94 % localisatie in gluteale

regio

• Pseudoradiculaire uitstraling

• SIG infiltratie corticoiden

tijdelijk effect

• RF denervatie 50 %

verbetering 32 weken

• Geen vergoeding meer

CERVICALE RADICULAIRE PIJN

• Jaarlijkse incidentie

83/100000

• Ectopische impuls formatie

• Pijn arm schietend,

electrisch

• Lich onderzoek lage

specificiteit

• MRI maken

CERVICALE RADICULAIRE PIJN BEHANDELING

Conservatieve behandeling

• NSAIDS (short term)

• Amitriptyline/lyrica

Interventioneel

Interlaminaire (midline)


Conservatieve behandeling

• NSAIDS (short term)

• Amitriptyline/lyrica

Interventioneel

• midline epidurale “kort

effect veelal”

• Risicovollere procedure


Interventioneel

• Transforaminaal corticoiden 15 case reports met calamiteiten.

• wortelblokkade proef en PRF

• 70 % van de patienten 50% beter 6 maanden tot 2 jaar.

• Restpijn ondersteunen medicamenteus.

• Medicatiegevoelige patienten: maximaal interventioneelproberen.

• Veilige behandeling.

CERVICALE FACET PIJN

• V > M, > 40 jr

• Roken, genen

• Whiplash trauma

• Meestal laag en mid

cervicaal

• Beperking en pijnlijk rotatie

en extensie nek

• Facetten drukpijnlijk 4 kg

CERVICALE FACET PIJN BEHANDELING

• Nek pijn geen relatie met psychologische factoren.

• Fysio helpt vaak

• Medial branch zenuw sensibele innervatie facet gewrichten

• Cervicogene hoofdpijn vaak afkomstig van hogere facetten C2-C3

CERVICALE FACET PIJN BEHANDELING

• Eerst proefblok

• Als meer dan 50 %

verlichting dan RF

• 90 s op 70 gr celsius

• Merendeel van de

patienten > 50 %

verbetering.

• Vaak een jaar beter

PERIFERE NEUROPATHIEEN, ECHOGELEIDE

TECHNIEKEN

• N. ileoinguinalis(TEP, hernia inguinalis chir.)

• N.genitofemoralis(sterilisatie)

• N. cutaneusfemoralis lateralis (meralgiaparesthetica)


TECHNIEKEN

• N. suprascapularis (chronische onbehandelbare

schouderpijn)


TECHNIEKEN

• Intercostaal zenuwen

HUISARTSEN SCHOLING PIJNBEHANDELING … Hands...(TEP, hernia inguinalis chir.) • N.genitofemoralis (sterilisatie) • N. cutaneus femoralis lateralis (meralgia paresthetica) PERIFERE

Documents