-
HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN D DAN KALSIUM DENGAN KADAR GULA
DARAH PASIEN RAWAT JALAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI
PUSKESMAS
DINOYO DAN JANTI KOTA MALANG
TUGAS AKHIR
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Sarjana Ilmu Gizi
Oleh :
Widya Rahmayanti
135070307111012
PROGRAM STUDI ILMU GIZI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
-
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN
.............................................................................................
ii
KATA PENGANTAR
.......................................................................................................
iii
ABSTRAK
......................................................................................................................
v
ABSTRACT
....................................................................................................................
vi
DAFTAR ISI
...................................................................................................................
vii
DAFTAR TABEL
.............................................................................................................
x
DAFTAR GAMBAR
.........................................................................................................
xi
DAFTAR SINGKATAN
..................................................................................................
xii
DAFTAR LAMPIRAN
....................................................................................................
xiv
BAB 1 PENDAHULUAN
.................................................................................................
1
1.1 Latar Belakang
......................................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah
................................................................................................
4
1.3 Tujuan
...................................................................................................................
4
1.3.1 Tujuan Umum
.................................................................................................
4
1.3.2 Tujuan Khusus
................................................................................................
4
1.4 Manfaat
.................................................................................................................
5
1.4.1 Manfaat Akademik
..........................................................................................
5
1.4.2 Manfaat Praktis
...............................................................................................
5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
.........................................................................................
6
2.1 Diabetes Melitus
...................................................................................................
6
2.1.1 Prevalensi DM
................................................................................................
6
2.1.2 Klasifikasi DM
.................................................................................................
7
2.2 Diabetes Melitus Tipe 2
.........................................................................................
9
2.2.1 Patofisiologi DM tipe 2
....................................................................................
9
2.2.2 Etiologi DM tipe 2
.........................................................................................
10
2.2.3 Faktor Risiko DM Tipe 2
...............................................................................
10
2.2.4 Tanda dan Gejala DM Tipe 2
........................................................................
13
2.2.5 Penatalaksanaan DM Tipe 2
.........................................................................
13
-
viii
2.3 Vitamin D
............................................................................................................
18
2.3.1 Definisi vitamin D
..........................................................................................
18
2.3.2 Fungsi vitamin D
...........................................................................................
18
2.3.3 Pembentukan vitamin D
................................................................................
19
2.3.4 Metabolisme vitamin D
.................................................................................
21
2.3.5 Asupan Vitamin D
.........................................................................................
23
2.3.6 Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari
......................................................... 25
2.3.7 Hubungan Vitamin D dengan Diabetes Melitus
........................................... 26
2.4 Kalsium
...............................................................................................................
27
2.4.1 Definisi Kalsium
............................................................................................
27
2.4.2 Fungsi Kalsium
.............................................................................................
28
2.4.3 Asupan Kalsium
............................................................................................
28
2.4.4 Metabolisme Kalsium
....................................................................................
30
2.4.5 Hubungan Kalsium dengan Diabetes Melitus
............................................... 31
2.5 Kadar Gula Darah
...............................................................................................
32
2.6 Pola Konsumsi Pangan
......................................................................................
33
2.6.1 Pengertian
....................................................................................................
33
2.6.2 Metode Pengukuran Berdasarkan Jenis Data yang diperoleh
....................... 33
2.6.3 Semi Quantitative Food Frequency (SQ-FFQ)
.............................................. 33
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN
HIPOTESIS..........................................................
37
3.1 Penjelasan Kerangka Konsep
.............................................................................
38
3.2 Hipotesis Penelitian
.............................................................................................
39
BAB 4 METODE PENELITIAN
.....................................................................................
40
4.1 Rancangan Penelitian
.........................................................................................
40
4.2 Populasi dan Sampel
..........................................................................................
40
4.2.1 Populasi Penelitian
.......................................................................................
40
4.2.2 Sampel Penelitian
.........................................................................................
40
4.3 Variabel Penelitian
..............................................................................................
42
4.3.1 Variabel Terikat
............................................................................................
42
4.3.2 Variabel Bebas
.............................................................................................
42
4.4 Lokasi Penelitian dan Waktu Penelitian
...............................................................
42
4.5 Instrumen Penelitian
...........................................................................................
43
-
ix
4.6 Definisi Operasional
............................................................................................
44
4.7 Prosedur Penelitian
.............................................................................................
45
4.7.1 Tahapan pengumpulan data
.........................................................................
45
4.7.2 Alur Penelitian
..............................................................................................
51
4.8 Pengolahan dan Penyajian Data
.........................................................................
51
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA
....................................................... 53
5.1 Karakteristik Responden
.....................................................................................
53
5.2 Perhitungan Predicted Total Energy Expenditure (pTEE)
.................................... 56
5.3 Karakteristik Asupan Vitamin D Responden
........................................................ 56
5.4 Karakteristik Asupan Kalsium Responden
........................................................... 57
5.5 Gula darah
..........................................................................................................
58
5.6 Analisis Hubungan Asupan Vitamin D terhadap Gula darah Puasa
..................... 58
5.7 Analisis Hubungan Asupan Kalsium terhadap GlukosaDarah Puasa
.................. 59
BAB 6 PEMBAHASAN
.................................................................................................
60
6.1 Gambaran Karakteristik Responden
...................................................................
60
6.2 Analisis Asupan Vitamin D
..................................................................................
67
6.3 Analisis Asupan Kalsium
.....................................................................................
69
6.4 Kadar Gula darah Puasa
.....................................................................................
72
6.5 Hubungan Asupan Vitamin D dengan Gula darah Puasa
.................................... 74
6.6 Hubungan Asupan Kalsium dengan Gula darah Puasa
....................................... 79
6.7 Keterbatasan Penelitian
......................................................................................
83
BAB 7 PENUTUP
.........................................................................................................
85
7.1 Kesimpulan
.........................................................................................................
85
7.2 Saran
..................................................................................................................
85
DAFTAR PUSTAKA
.....................................................................................................
87
LAMPIRAN
...................................................................................................................
95
-
x
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 AKG Vitamin D yang Dianjurkan………………………………………….. 24
Tabel 2.2 Angka Kecukupan Konsumsi Kalsium……………………………………. 29
Tabel 4.1 Definisi Operasional………………………………………………………….42
Tabel 5.1 Distribusi Sampel Menurut Karakteristik
Sosio-Demografi…………….. 54
Tabel 5.2 Asupan Makronutrien Pasien Laki-Laki Rawat Jalan DM
Tipe 2…… .. 55
Tabel 5.3 Asupan Makronutrien Pasien Wanita Rawat Jalan DM Tipe
2…….….. 55
Tabel 5.4 Karakteristik Asupan Vitamin D Responden……………………………..
56
Tabel 5.5 Karakteristik Asupan Kalsium Responden……………...………………..
57
Tabel 5.6 Analisis Kadar Gula darah Pasien……..………………………………….
57
Tabel 5.7 Analisis Hubungan Asupan Vitamin D terhadap
GDP………………….. 58
Tabel 5.8 Analisis Hubungan Asupan Kalsium terhadap GDP…………………….
58
-
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Pembentukan Vitamin D3.
.......................................................................
20
Gambar 2.2.Aktivasi vitamin
D......................................................................................
22
Gambar 2.3. Metabolisme dan Fungsi Vitamin D.
......................................................... 23
Gambar 3.1. Kerangka Konsep
....................................................................................
37
-
xii
DAFTAR SINGKATAN
DM : Diabetes Melitus
IMT : Indeks Massa Tubuh
LDL : Low Density Protein
OAD : Obat Antidiabetik Oral
SQ-FFQ : Semi Quantitative Food Frequency
IDF : International Diabetes Federation
Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar
GDM : Gestational Diabetes Melitus
IDDM : Insulin Dependent Diabetes Melitus
NIDDM : Non Insulin Dependent Diabetes Melitus
IL : Interleukin
TNF – α : Tumor Necrosis Factor Alpha
NF kappa B : Nuclear Factor Kappa B
GTG : Gangguan Toleransi Glukosa
IRS : Insulin Receptor Substrate
UCO : Uncoupling Protein
IMT : Indeks Massa Tubuh
FFA : Free Fatty Acid
GDS : Gula Darah Sewaktu
GDP : Gula Darah Puasa
-
xiii
TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral
LDL : Low Density Lipoporotein
OHO : Obat Hipoglikemik Oral
OAD : Obat Antiabetik Oral
UV : Ultra Violet
Ca : Kalsium
P : Fosfor
AKG : Angka Kecukupan Gizi
PTH : Paratiroid Hormon
IU : International Unit
ADA : American Diabetes Association
-
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Pernyataan Keaslian Tulisan
........................................................... 95
Lampiran 2. Surta Ijin Penelitian
...................................................................................
96
Lampiran 3. Surat Keterangan Kelaikan Etik
................................................................
99
Lampiran 4. Informed Consent
...................................................................................
100
Lampiran 5. Kusioner Umum
......................................................................................
103
Lampiran 6. Form Semi Quantitative – Food Frequency
Questionnaire ...................... 105
Lampiran 7. Form Estimated Food Record
.................................................................
116
Lampiran 8. Hasil SPSS
.............................................................................................
117
Lampiran 9. Dokumentasi Penelitian
..........................................................................
121
-
Scanned by CamScanner
-
ABSTRAK
Rahmayanti, Widya. 2016. Hubungan Asupan Vitamin D dan Kalsium
dengan Kadar Gula
Darah Pasien Rawat Jalan Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas
Dinoyo dan
Janti Kota Malang. Tugas Akhir, Program Studi Ilmu Gizi,
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya. Pembimbing: (1) Fajar Ari Nugroho,
S.Gz.,M.Kes (2)
Cleonara Yanuar Dini, M.Sc, Dietisien
Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang merupakan
kumpulan gejala yang
timbul karena adanya peningkatan gula darah di atas nilai
normal. DM disebabkan oleh
gangguan metabolisme glukosa baik resistensi insulin maupun
gangguan sekresi insulin.
Angka kejadian diabetes mellitus mengalami peningkatan setiap
tahun dengan prevalensi
2,1% di Indonesia dan 2,3% di Kota Malang . Perencanaan makan
adalah salah satu faktor
yang dapat mempengaruhi kadar gula darah. Vitamin D dan kalsium
diduga dapat berdampak
pada penurunan insulin resisten dan penurunan gula darah. Namun
pada umumnya pasien
diabetes melitus mengalami defisiensi vitamin D dan kalsium.
Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui pengaruh asupan vitamin D dan kalsium dengan kadar
gula darah puasa pasien
DM tipe 2. Studi dengan pendekatan cross sectional dilakukan
terhadap pasien rawat jalan
Puskesmas Dinoyo dan Janti kota Malang. Jumlah sampel yang
diambil adalah 31 orang
dengan teknik pengambilan sampel menggunakan purposive sampling.
Data asupan vitamin
D dan kalsium dinilai menggunakan metode Semi Quantitative –
Food Frequency
Questionnaire (SQ –FFQ). Hasil penelitian menunjukkan rata-rata
asupan vitamin D adalah
1.57μg/hari dan 305mg/hari untuk rata-rata asupan kalsium,
dimana asupan ini masih di
bawah anjuran yang direkomendasikan. Uji Pearson digunakan untuk
menguji hubungan
antara kalsium dan vitamin D dengan kadar gula darah puasa.
Hasil analisis didapatkan nilai
p= 0.75 (p>0.05) untuk hubungan vitamin D dengan kadar gula
darah puasa, sedangkan
didapatkan nilai p = 0.937 (p>0.05) untuk hubungan kalsium
dengan kadar gula darah puasa.
Kesimpulan dari penelitian adalah tidak terdapat hubungan yang
signifikan antara vitamin D
dan kalsium dengan GDP.
Kata kunci : Asupan Vitamin D, Asupan Kalsium, Gula darah
Puasa
-
ABSTRACT
Rahmayanti, Widya. 2016. Correlation of Vitamin D and Calcium
Intake With Blood Glucose
Level in Type 2 Diabetes Mellitus Outpatients in Dinoyo and
Janti Malang
Community Health Care (Puskesmas). Final Assignment, Nutrition
Program,
Faculty of Medicine, Universitas Brawijaya. Supervisors: (1)
Fajar Ari Nugroho,
S.Gz.,M.Kes (2) Cleonara Yanuar Dini, M.Sc, Dietisien.
Diabetes mellitus (DM) is a metabolic syndrome of related to an
increase of blood glucose
above normal level and its caused by glucose metabolism disorder
due to insulin resistance
either insulin secretion disorder. The incidence of diabetes
mellitus increase every year with
2.1% prevalence in Indonesia and 2.3% in Malang. Meal planning
is one of factors that can
influence blood glucose level. Vitamin D and calcium intake can
decrease insulin resistance
and blood glucose level. Generally diabetes mellitus patients
have common vitamin D and
calcium deficiency. This aims of this study is investigating
correlation of vitamin D and calcium
intake with blood glucose level in type 2 DM patient in Dinoyo
and Janti Malang Community
Health Care. Cross sectional study was conducted by collecting
data from 31 patients in both
Community Health Care. Those samples were selected by purposive
sampling method. Data
of vitamin D and calcium intake was assessed by SQ – FFQ (Semi
Quantitative – Food
Frequency Questionnaires). The results of this study reveals
that the average of vitamin D
intake is 1.57μg/day and 305mg/day for average calcium intake.
The number of average
vitamin D and calcium intake are below the recommendation.
Pearson test is used to exam
the correlation between vitamin D and calcium with blood glucose
level. The result are p= 0.75
(>0,05) for the correlation of vitamin D intake with blood
glucose level, while the value obtained
p = 0.937 for the correlation between calcium intake and blood
glucose level. From the result,
we concluded that there is no significant correlation between
vitamin D and calcium intake
with blood glucose level.
Key Words : Vitamin D Intake, Calcium Intake, Blood Glucose
-
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes melitus dikenal sebagai silent killer karena sering
tidak disadari oleh
penyandangnya dan saat sudah diketahui telah terjadi komplikasi.
Menurut
International Diabetes Federation (IDF) 2013 lebih dari 382 juta
orang di seluruh dunia
mengalami diabetes melitus dan 4,8 juta orang meninggal akibat
penyakit metabolik
ini. Benua Asia diketahui menyumbang sekitar 60% dari seluruh
populasi penderita
diabetes di dunia (Ramachandran, 2012). Diketahui bahwa
prevalensi penduduk
Indonesia yang didiagnosa menderita DM pada tahun 2013 yaitu
sebesar 2,1 %.
Jumlah ini lebih tinggi dibanding tahun 2007 yaitu sebesar 1,1%
(Riskesdas, 2013).
Jawa Timur merupakan salah satu provinsi yang prevalensi DM –
nya sama dengan
prevalensi nasional yaitu sebesar 2,5%. Sedangkan prevalensi DM
di Kota Malang
menempati urutan ke-11 tertinggi dari 38 kota dan kabupaten
se-Jatim yaitu sebesar
2,3% (Riskesdas, 2013).
Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit gangguan metabolik
menahun
akibat pankreas tidak memproduksi cukup insulin atau tubuh tidak
dapat
menggunakan insulin yang diproduksi secara efektif. Secara
etiologi, DM dibagi
menjadi DM tipe 1, DM tipe 2, dan DM dalam kehamilan. DM dalam
kehamilan atau
gestational diabetes mellitus (GDM) adalah intoleransi glukosa
yang pertama kali
diketahui pada saat kehamilan (ADA,2014). DM tipe 1 atau yang
dikenal dengan nama
insulin dependent diabetes mellitus (IDDM), terjadi karena
kerusakan sel β pankreas,
umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut,
-
2
melalui proses imunologik dan idiopatik. Bila kerusakan sel β
telah mencapai 80-90%
maka gejala DM mulai muncul. DM tipe 2 merupakan 90% dari kasus
DM yang dikenal
sebagai non insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM). Bentuk
dari DM ini
bervariasi mulai yang dominan retensi insulin, defisiensi
insulin relatif sampai defek
sekresi insulin (ADA, 2014). Pada diabetes ini terjadi penurunan
kemampuan insulin
bekerja di jaringan perifer dan disfungsi sel β yang menyebabkan
kadar gula darah
pada pasien diabetes melitus tipe 2 menjadi tinggi yaitu >
126 mg/dl untuk gula darah
puasa dan >200 mg/dl untuk gula darah setelah makan. Apabila
tidak ada
penanganan pada pasien diabetes melitus tipe 2 akan berdampak
pada sistem
kekebalan tubuh sehingga penderita DM lebih rentan terhadap
infeksi dan
meningkatkan risiko komplikasi (Tera,2011).
Penyakit diabetes melitus umumnya juga disebut sebagai proses
inflamasi, hal
ini ditandai dengan peningkatan interleukin (IL) IL-6, IL-8,
IL-1, dan TNF-α pada
penderita DM. NF Kappa B merupakan salah satu faktor kunci
transkripsi yang terlibat
dalam merangsang kaskade yang dapat menyebabkan inflamasi pada
kondisi
diabetes. Peningkatan produksi NF-kappa B akan memicu terjadinya
stres, sitokin,
radikal bebas, antigen bakteri dan juga virus (Patel,2009).
Tingginya risiko infeksi dan
inflamasi pada penderita diabetes melitus memerlukan adanya
penatalaksanaan diet
bagi diabetisi.
Vitamin D dan kalsium dapat mempengaruhi dan memperbaiki
inflamasi
sistemik. Dari banyak penelitian disebutkan kombinasi pemberian
vitamin D dan
kalsium memiliki peran untuk mencegah terjadinya komplikasi
risiko diabetes melitus
tipe 2 (Kirii, 2011). Kalsium dan vitamin D memegang peranan
pada perkembangan
diabetes tipe 2. Rendahnya konsentrasi 25-hydroxyvitamin D serum
berhubungan
dengan intoleransi pada glukosa, diabetes, resisten insulin dan
sindrom metabolik.
-
3
Vitamin D dapat menghambat NF-κB dengan jalur 1,25(OH)2D3
menangkap
translokasi nukleus dari p65/p50 dan menekan degradasi dari
protein IκBα. Vitamin D
dapat memicu penurunan aktivitas transkripsi NF-κB yang juga
dapat mengahambat
peningkatan sitokin (Chen,2013) Vitamin D disebutkan mampu
memperbaiki kontrol
gula darah dan inflamasi pada pasien diabetes (Tabesh,
2014).
Sedangkan untuk peranan kalsium dalam perkembangan DM tipe 2
dibuktikan
melalui penelitian yang menunjukkan bahwa kalsium penting dalam
proses
intraseluler insulin-mediated yaitu kalsium dapat memediasi
insulin untuk masuk ke
dalam intaseluler pada jaringan yang responsif dengan insulin
seperti otot dan
jaringan lemak (Pittas,2007). Asupan kalsium memiliki hubungan
negatif dengan level
serum leptin, dan bioamarker inflamasi. Pemberian kalsium dan
Vitamin D yang
berhubungan dengan diabetes melitus tipe 2 memberikan efek yang
baik pada profil
inflamasi dan resistensi insulin yang berdampak pada penurunan
gula darah
(Pittas,2007).
Pada pasien DM rawat jalan, asupan makan dan vitamin serta gula
darah
kurang terkontrol dibandingkan pada pasien rawat inap. Pasien
rawat jalan cenderung
tidak memperhatikan makanan yang mereka konsumsi sehingga gula
darah sulit
terkendali (Idris, 2014). Hasil pendataan dari Dinas Kesehatan
Kota Malang tahun
2014 menunjukkan bahwa jumlah pasien rawat jalan DM tipe 2
tertinggi di Kota
Malang terdapat di Puskesmas Dinoyo dan Janti.
Pentingnya fungsi vitamin D dan kalsium pada kontrol gula darah
melalui
pengaruhnya pada insulin dan dampak yang ditimbulkan pada
keadaan defisiensi
serta masih jarangnya penelitian terkait hubungan asupan vitamin
D dan kalsium dari
asupan makanan terhadap kondisi diabetes melitus khususnya di
negara Indonesia
merupakan dasar dari ketertarikan peneliti untuk melakukan
penelitian lebih lanjut
-
4
terkait hubungan asupan Vitamin D dan kalsium dengan kadar gula
darah diabetesi
di Kota Malang.
1.2 Rumusan Masalah
Apakah terdapat hubungan antara asupan vitamin D dan kalsium
dengan kadar
gula darah pasien diabetes melitus tipe 2 rawat jalan di
Puskesmas Dinoyo dan Janti
Kota Malang?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui hubungan antara asupan vitamin D dan kalsium dengan
kadar
gula darah pasien diabetes melitus tipe 2 rawat jalan d
Puskesmas Dinoyo dan Janti
Kota Malang.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan dari penelitian ini adalah:
1. Menganalisis total asupan kalsium dan vitamin D pasien rawat
jalan diabetes
melitus tipe 2 di Puskesmas Dinoyo dan Janti Kota Malang.
2. Menganalisis kadar gula darah pasien rawat jalan diabetes
melitus tipe 2 di
Puskesmas Dinoyo dan Janti Kota Malang.
3. Menganalisis hubungan vitamin D dan kalsium dengan kadar gula
darah
pasien rawat jalan diabetes melitus tipe 2 di Puskesmas Dinoyo
dan Janti Kota
Malang.
-
5
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Akademik
Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan pustaka informasi
hubungan vitamin
D dan kalsium dengan kadar gula darah pasien pada pasien
diabetes melitus tipe 2
dan dapat dijadikan dasar untuk studi lanjutan terkait edukasi
diet dan penanganan
pada pasien DM tipe 2.
1.4.2 Manfaat Praktis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi penting
mengenai
pengaruh asupan vitamin D dan kalsium terhadap kadar gula darah
dalam upaya
mengurangi risiko komplikasi diabetes melitus tipe 2.
-
6
-
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Diabetes Melitus
Diabetes berasal dari kata diabere yang berarti tabung untuk
mengalirkan cairan
dari satu tempat ke tempat lain. Sedangkan arti dari kata
mellitus yaitu madu. Jadi
diabetes melitus adalah urin yang digelimangi madu dan glukosa
(Hartono, 2013).
Diabetes melitus merupakan kumpulan gejala dari adanya
peningkatan kadar
gula darah di atas nilai normal. Penyakit metabolisme ini
disebabkan oleh gangguan
metabolisme glukosa akibat kekurangan insulin baik secara
absolut maupun relatif
(Riskesdas, 2013).
Diabetes melitus adalah gangguan metabolik yang ditandai dengan
keadaan
hiperglikemia kronik dan gangguan dari metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein
akibat kerusakan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya
(Gandy,2014).
2.1.1 Prevalensi DM
Prevalensi diabetes melitus berdasarkan kriteria American
Diabetes Association
tahun 2012, sekitar 10,2 juta orang di Amerika Serikat menderita
DM. Di Inggris, sekitar
2,5 juta orang terdiagnosa menyandang diabetes dan sekitar
500.000 orang diperkirakan
menderita diabetes tetapi belum terdiagnosis (Gandy,2014).
Sedangkan, berdasarkan
data Departemen Kesehatan angka prevalensi penderita diabetes di
Indonesia pada
tahun 2013 mencapai 2,1% dari jumlah penduduk Indonesia.
Sedangkan, prevalensi
diabetes di Jawa Timur adalah 2,1% dan Kota Malang dengan
prevalensi 2,3%
(Riskesdas, 2013).
-
2.1.2 Klasifikasi DM
Penyakit diabetes melitus diklasifikasikan menjadi beberapa tipe
berdasarkan
penyebab, perjalanan kllinik, dan terapinya yaitu:
2.1.2.1 Diabetes Melitus Tipe 1
DM tipe 1 atau yang dikenal dengan nama insulin dependent
diabetes mellitus
(IDDM), terjadi karena kerusakan sel β pankreas, umumnya
menjurus ke defisiensi
insulin absolut, melalui proses imunologik dan idiopatik. Bila
kerusakan sel β telah
mencapai 80-90% maka gejala DM mulai muncul (ADA, 2014). DM tipe
1 umumnya
disebut diabetes anak-anak (Peter, 2009). DM ini terdeteksi saat
anak-anak atau remaja
sampai berlanjut usia dewasa (95 % terjadi pada usia kurang dari
25 tahun). DM tipe 1
memiliki prevalensi sebesar 5-10% dari keseluruhan kasus DM
(Suiraoka, 2012).
DM tipe 1 dicirikan dengan kerusakan sel beta pankreas sehingga
tidak dapat
menghasilkan insulin sama sekali atau biasa disebut absolut.
Insulin yang tidak ada
sama sekali di dalam tubuh akan mengakibatkan hiperglikemia
(Lakshita, 2012). Sel β
pankreas yang rusak disebabkan oleh kesalahan reaksi autoimun,
masalah genetik dan
juga virus yang memacu adanya infeksi dalam tubuh (Hasdianah,
2012). DM tipe 1 tidak
dapat dicegah ataupun disembuhkan dengan pengaturan diet atau
olahraga saja. Insulin
adalah terapi untuk pengobatan DM tipe ini. Insulin yang tidak
ada sama sekali akan
mengakibatkan ketosis, diabetic ketoasidosis, koma dan bahkan
sampai kematian (Sari,
2012).
2.1.2.2 Diabetes Melitus Kehamilan (Gestasional)
Saat kehamilan pada umumnya terjadi perubahan hormonal dan
metabolik pada
ibu. Perubahan hormonal ditandai dengan meningkatnya hormon
esterogen dan
-
hormone progesteron, sedangkan perubahan metabolik ditandai
dengan peningkatan
kadar gula darah akibat pemenuhan kebutuhan energi untuk ibu dan
janin. Peningkatan
hormon esterogen dan progesteron menyebabkan perubahan pada
fungsi atau jumlah
insulin. Hal tersebut yang menyebabkan kadar gula darah pada ibu
hamil tinggi
(Saldah,2008).
Pada akhir kehamilan, konsentrasi serum insulin puasa hampir 2
kali lebih tinggi
sama seperti saat postpartum. Toleransi glukosa menurun
bersamaan dengan naiknya
level hormon kehamilan dan kortisol. Hal ini diduga berimplikasi
terhadap perubahan
metabolisme karbohidrat (Kuhl, et al.,2012).
2.1.2.3 Diabetes Melitus Tipe 2
Pada DM tipe 2 insulin yang diproduksi oleh pankreas tidak dapat
membawa
glukosa masuk ke dalam jaringan karena terjadi resistensi
insulin, yaitu turunnya
kemampuan insulin memicu pengambilan glukosa oleh jaringan
perifer dan untuk
menghambat produksi glukosa oleh hati. Sehingga insulin tidak
sanggup untuk
memberikan efek atau reaksi terhadap sel dari tubuh untuk
mengurangi gula. Adanya
resistensi insulin ini mengakibatkan defisiensi relatif insulin.
Jika hal tersebut terjadi terus
menerus maka dapat mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin
saat terdapat
glukosa, selain itu sel beta pankreas akan mengalami desentisasi
terhadap adanya
glukosa. Onset dari DM tipe 2 terjadi perlahan-lahan sehingga
gejalanya asimtomatik.
Adanya resistensi yang terjadi perlahan-lahan akan mengakibatkan
sensitivitas reseptor
terhadap glukosa berkurang. DM tipe ini sering terdiagnosis
setelah terjadi komplikasi
(Ndraha, 2014). Diabetes tipe 2 pada umumnya didiagnosis pada
dewasa lanjut, tetapi
semakin banyak dialami juga oleh dewasa muda. Pada kondisi
diabetes melitus tipe 2
-
penatalaksanaan diet perlu dilaksanakan, dengan atau tanpa obat
hipoglikemik
(Gandy,2014) ; (Wahyuningsih, 2013).
2.2 Diabetes Melitus Tipe 2
2.2.1 Patofisiologi DM tipe 2
Patofisiologi dari diabetes melitus tipe 2 menurut Kohei Kaku
tahun 2010
dipengaruhi oleh dua hal yaitu gangguan sekresi insulin dan
resistensi insulin.
2.2.1.1 Resistensi Insulin
Resistensi insulin merupakan keadaan di mana kemampuan insulin
untuk
merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk
menghambat produksi
glukosa oleh hati menurun (Handayani, 2007). Patofisiologi umum
pada DM tipe 2 adalah
adanya penurunan dari aksi insulin di target organ utamanya
seperti hati dan otot (Kaku,
2010). Resistensi insulin ini berhubungan dengan faktor genetik
dan faktor lingkungan,
seperti hiperglikemia, asam lemak bebas, dan mekanisme
inflamasi. Keterkaitan faktor
genetik ini, tidak hanya reseptor insulin dan polimorfisme gen
insulin receptor substrat
(IRS)-1 yang berpengaruh langsung pada sinyal insulin, namun
juga polimorfin dari trifthy
genes seperti gen reseptor adrenergic β3 dan gen uncoupling
protein (UCO) diketahui
berhubungan dengan obesitas viseral dan resistensi insulin
(Kaku, 2010).
2.2.1.2 Gangguan Sekresi Insulin
Gangguan sekresi insulin adalah keadaan di mana terjadi
penurunan responsif
insulin. Gangguan toleransi glukosa (GTG) disebabkan oleh
penurunan respon glukosa
pada fase awal sekresi insulin dan penurunan sekresi insulin
tambahan setelah makan
-
yang menyebabkan hiperglikemia postpandrial (Kaku, 2010).
Gangguan sekresi insulin umumnya bersifat progresif,
perkembangan ini
melibatkan toksisitas glukosa dan lipo-toxicity. Jika tidak
ditangani, hal ini dapat menjadi
penyebab penurunan massa sel β pankreas. Perkembangan dari
gangguan fungsi sel β
pankreas ini berefek besar pada kontrol jangka waktu lama gula
darah. Ketika pasien
berada pada tahap awal setelah onset penyakit, menunjukkan
peningkatan gula darah
sebagai hasil dari peningkatan resistensi insulin dan penurunan
sekresi fase awal. Selain
itu perkembangan kerusakan fungsi sel β pankreas menyebabkan
peningkatan gula
darah secara permanen (Kaku, 2010).
2.2.2 Etiologi DM tipe 2
Penyebab DM tipe 2 adalah kegagalan relatif sel β dan resistensi
insulin.
Resistensi insulin merupakan keadaan di mana kemampuan insulin
untuk merangsang
pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat
produksi glukosa oleh
hati menurun. Pada awalnya, sel β masih dapat mengkompensasi
sehingga kadar gula
darah masih normal atau baru sedikit meningkat sehingga belum
menyebabkan DM
klinis. Kemudian, setelah sel β tidak mampu mengimbangi
resistensi insulin atau terjadi
defisiensi relatif insulin yang akan menyebabkan DM secara
klinis. Ketidakmampuan ini
disebabkan karena kekurangan sekresi insulin pada rangsangan
glukosa, maupun pada
rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin
(Handayani, 2007).
2.2.3 Faktor Risiko DM Tipe 2
Faktor risiko terjadinya DM tipe 2 bermacam-macam dan saling
mendukung satu
sama lain untuk terjadinya diabetes melitus tipe 2. Beberapa
faktor risiko dari diabetes
melitus tipe 2 adalah :
-
2.2.3.1 Indeks Massa Tubuh
Nilai Indeks Massa Tubuh (IMT) yang terlalu tinggi
diidentifikasikan sebagai faktor
risiko dari DM tipe 2. IMT dengan kategori obesitas merupakan
faktor risiko kejadian DM
tipe 2. Indeks massa tubuh dapat diperoleh dari pengukuran berat
badan dan tinggi
badan. Pada orang obesitas terjadi ketidakseimbangan kalori yang
diasup dengan kalori
yang dikeluarkan, sehingga kalori dalam tubuh menumpuk.
Akibatnya, sel β kelenjar
pankreas kelelahan dan tidak mampu memproduksi insulin yang
cukup untuk
mengimbangi kelebihan kalori dan glukosa dalam tubuh. Hal ini
berakibat pada naiknya
gula darah dalam tubuh (Fitriyani, 2012).
2.2.3.2 Lingkar Perut
Pria dikatakan mengalami obesitas abdominal apabila pengukuran
lingkar perut
> 90 cm sedangkan pada wanita > 80 cm. Jenis obesitas ini
dikatakan sebagai faktor
risiko yang sangat berpengaruh terhadap penyakit kardiovaskuler
dan diabetes melitus
(Depkes RI, 2008).
Peningkatan FFA (Free Fatty Acid) pada individu dengan kondisi
obesitas
disebabkan karena proses lipolisis jaringan adipose lebih sering
dibandingkan individu
normal. FFA yang meningkat menyebabkan gangguan metabolisme
glukosa, baik
secara oksidatif maupun non-oksidatif sehingga mengganggu
pemakaian glukosa oleh
jaringan perifer (Depkes RI, 2008).
2.2.3.3 Hipertensi
Kondisi hipertensi dapat dihubungkan dengan aktivitas plasma
renin yang normal,
tinggi atau rendah seperti pada hipertensi esensial. Salah satu
kormoditas penting dalam
diabetes adalah hipertensi, karena hipertensi dapat menjadi
penyulit atau faktor prediksi
-
diabetes (Wahyuni, 2013). Seseorang dikatakan mengalami
hipertensi apabila tekanan
sistoliknya 140 mmHg/lebih saat beristirahat dan tekanan
diastolik 90 mmHg/lebih saat
beristirahat atau keduanya (Sigarlaki, 2006).
2.2.3.4 Aktivitas Fisik
Teknologi yang semakin canggih menyebabkan masyarakat tidak
perlu
mengeluarkan banyak energi untuk melakukan suatu hal. Masyarakat
cenderung
melakukan segala aktivitasnya dalam ruangan. Terlebih lagi,
masyarakat juga lebih
menyukai menonton televisi atau permainan komputer dari pada
beraktifitas di luar
rumah. Hal ini merupakan kontributor terbesar dalam peningkatan
angka obesitas.
Kegiatan permainan di luar ruangan secara regular serta
melakukan aktivitas rumah
tangga terbukti dapat menurunkan prevalensi overweight (Hydrie,
2012).
2.2.3.5 Pola Diet
Salah satu faktor risiko dari DM tipe 2 adalah pola diet yang
kurang tepat,
konsumsi lemak yang berlebih adalah salah satu dari pola diet
yang kurang tepat. Diet
tinggi lemak dapat mengakibatkan memburuknya toleransi glukosa
dengan beberapa
mekanisme termasuk penurunan pengikatan insulin pada
reseptornya, transport glukosa
menjadi lemah, penurunan proporsi sintesis glikogen dan
akumulasi penyimpanan
trigliserida di otot rangka. Komposisi asam lemak dalam diet
berefek pada komposisi
jaringan fosfolipid. Hal ini berhubungan dengan aksi insulin
melalui cara mengubah
fluiditas membran dan sinyal insulin Pola makan yang salah
terkait makanan yang tinggi
karbohidrat dan lemak serta rendah serat sehingga menimbulkan
obesitas (Suiraoka,
2012). Pola makan masyarakat sekarang cenderung memilih makanan
dengan
kandungan karbohidrat dan lemak yang tinggi tetapi rendah serat.
Faktor tersebut dapat
-
mengakibatkan kadar gula darah meningkat dan semakin lama jumlah
insulin yang
diproduksi tubuh tidak mampu mengontrol glukosa (Hasdianah,
2012).
2.2.4 Tanda dan Gejala DM Tipe 2
Tanda awal yang dapat digunakan untuk mendeteksi kejadian DM
tipe 2 adalah
sering buang air kecil (poliuria), banyak makan (polifagia),
banyak minum (polidipsi) dan
penurunan berat badan tanpa sebab (Fitriyani, 2012).
Pada umumnya gejala sering buang air kecil dalam jumlah yang
banyak terjadi
pada malam hari. Perilaku polifagia terjadi karena kalori dari
makanan yang dimakan,
setelah dimetabolisme menjadi glukosa dalam darah tidak
seluruhnya dapat
dimanfaatkan sehingga penderita selalu merasa lapar kembali.
Rasa haus yang dialami
penderita dikarenakan cairan yang dikeluarkan melalui kencing
lebih banyak. Serta
penurunan berat badan pada penderita DM tipe 2 terjadi karena
glukosa dalam darah
tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan
bakar untuk
menghasilkan tenaga. Sebagai pengganti energi dari glukosa yang
tidak dapat
dimanfaatkan oleh tubuh, maka tubuh menyediakan bahan bakar yang
diambil dari
cadangan lain yaitu sel lemak dan sel otot. Akibatnya, penderita
DM banyak kehilangan
jaringan lemak dan otot sehingga mengalami penurunan berat badan
(Agustina, 2009).
Selain gejala yang dapat dirasakan penderita, diagnosa klinis
juga dapat
ditegakkan apabila hasil pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) ≥
200 mg/dl, gula darah
puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl, dan hasil tes toleransi glukosa oral
(TTGO) ≥ 200 mg/dl
(Ndraha, 2014).
2.2.5 Penatalaksanaan DM Tipe 2
Penatalaksanaan pada DM tipe 2 bertujuan untuk meningkatkan
kualitas hidup
-
dari penderita DM dengan tujuan jangka pendek yaitu
menghilangkan keluhan dan tanda
DM, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian
gula darah.
Tujuan jangka panjang penatalaksanaan DM adalah untuk mencegah
dan menghambat
timbulnya komplikasi DM serta menurunkan angka kesakitan dan
kematian akibat DM.
Penatalaksanaan terpadu pada penderita DM menurut Sutedjo (2013)
meliputi edukasi,
diet atau perencanaan makan, latihan jasmani, dan penggunaan
obat anti diabetes atau
insulin.
2.2.5.1 Edukasi
Edukasi merupakan bagian utama dalam penatalaksanaan diabetes
baik bagi
pasien maupun keluarga serta pengasuh. Pentingnya memberi
pemahaman mengenai
perubahan gaya hidup dan perilaku pasien, dimulai dengan
menghindari merokok,
alkohol, makan berlebihan terutama tinggi lemak dan karbohidrat
sampai keteraturan
minum obat, pemakaian insulin, target gula darah yang akan
dicapai dan monitoring diri
terkait pola makan dan gula darah pasien (Gandy, 2014).
2.2.5.2 Diet atau perencanaan makan
Perencanaan makan menggambarkan apa yang dikonsumsi, berapa
banyak, dan
kapan dikonsumsi. Makanan yang dikonsumsi hendaknya cukup
karbohidrat, serat,
protein, rendah lemak jenuh, kolesterol, serta menggunakan
natrium dan gula
secukupnya (Sutedjo, 2013). Perilaku makan yang baik dapat
meningkatkan rasa
sejahtera dan dan kondisi kesehatan jangka panjang
(Gandy,2014).
Pedoman pola makan bagi penderita DM meliputi pola makan 3J
(jadwal, jumlah,
dan jenis), pada umumnya jadwal makan dibagi dalam 6 kali waktu
makan, 3 kali makan
besar dan 3 kali selingan. Sangat penting bagi penderita DM
untuk mengusahakan
-
makan tepat waktu agar kadar gula darah tetap stabil. Apabila
penderita terlambat
makan, maka dapat terjadi hipoglikemia (gula darah menjadi
rendah) dengan gejala
pusing, mual, mata berkunang-kunang dan bahkan bisa pingsan
(Sutedjo, 2013).
Penderita DM hendaknya memperhatikan jumlah/porsi makanan
yang
dikonsumsi. Prinsip jumlah makanan yang dianjurkan untuk
penderita DM adalah sesuai
dengan perhitungan kebutuhan kalori harian. Pola yang terakhir
adalah jenis, jenis
makanan akan menentukan kecepatan naiknya gula darah. Kecepatan
suatu makanan
menaikkan kadar gula darah ini disebut indeks glikemik.
Penderita DM hendaknya
menghindari konsumsi makanan dengan indeks glikemik yang tinggi
seperti sumber
karbohidrat sederhana, gula, madu, sirup, roti, mi dan lain-lain
(Sutedjo, 2013).
Kebutuhan kalori dari pasien diabetes melitus dengan
memperhitungkan
kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal,
ditambah atau dikurangi
bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur,
aktivitas, berat badan.
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, yaitu
kebutuhan kalori wanita
sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg BB. Untuk
pasien usia di atas 40
tahun, kebutuhan kalori di kurangi 5% untuk dekade antara 40 dan
59 tahun, di kurangi
10% untuk dekade antara 60 dan 69 tahun dan dikurangi 20%, di
atas usia 70 tahun.
Aktivitas fisik atau pekerjaan dengan kategori istirahat + 10%,
aktivitas ringan +20%,
aktivitas sedang +30%, aktivitas sangat berat 50%. Sedangkan
untuk faktor berat badan
dengan kategori bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30%
tergantung kepada tingkat
kegemukan, bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan
kebutuhan untuk
meningkatkan BB (Perkeni, 2015).
Kebutuhan protein normal, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi
total. Kebutuhan
lemak sedang, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total, dalam
bentuk
-
kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh, 10% dari lemak
tidak jenuh ganda,
sedangkan sisanya dari lemak tidak jenuh tunggal. Asupan
kolesterol makanan dibatasi
yaitu ≤300 mg per hari. Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari
kebutuhan energi total
yaitu 55-60%. Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan
tidak
diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu.
Penggunaan gula alternatif
dalam jumlah terbatas. Ada dua jenis gula alternatif yaitu yang
bergizi dan tidak bergizi.
Gula alternatif adalah fruktosa, manitol, silitol, dan gula
alkohol berupa sorbitol.
Sedangkan gula alternatif tak bergizi adalah sakarin dan
aspartam. Fruktosa dalam
jumlah 20% dari kebutuhan energi total dapat meningkatkan
kolesterol dan low density
lipoprotein (LDL), sedangkan gula alkohol dalam jumlah
berlebihan mempunyai
pengaruh laksatif. Asupan serat 25 g/hari dengan mengutamakan
serat larut air yang
terdapat di dalam sayur dan buah, cukup vitamin dan mineral
(Almatsier, 2010). Saran –
saran terkait penatalaksanaan diet atau tips menjaga pola makan
untuk pasien diabetes
melitus adalah mengurangi makanan dengan olahan digoreng dengan
yang dibakar,
dikukus, atau dipanggang. Selain itu adalah makan lebih banyak
buah dan sayur
(Gandy,2014).
2.2.5.3 Latihan jasmani
Latihan jasmani bertujuan untuk menjaga kebugaran, menurunkan
berat badan,
dan memperbaiki sensitivitas insulin sehingga akan memperbaiki
kontrol gula darah
(Sutedjo, 2013). Program latihan untuk diabetesi harus sesuai
dengan kebutuhannya,
yaitu continue, rhythmical, interval, progressive dan endurance
(CRIPE). Continue yang
berarti latihan harus dilakukan berkelanjutan. Rhythmical yaitu
latihan harus berirama,
contohnya jalan kaki, berenang, dan bersepeda. Yang dimaksud
dengan interval adalah
-
latihan dilakukan selang seling antara gerak cepat dan lambat.
Latihan dilakukan secara
bertahap dari intensitas ringan hingga sedang. Endurance adalah
latihan daya tahan
untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi (Depkes RI,
2008).
Selain itu, olahraga untuk penderita DM perlu memperhatikan
beberapa hal, yaitu
frekuensi, intesitas, time (durasi), dan tipe (FITT). Frekuensi
yang disarankan adalah 3 –
5 kali per minggu yang dilakukan secara teratur. Intensitas yang
direkomendasikan
adalah intensitas ringan hingga sedang, yaitu mencapai 60% - 70%
denyut jantung
maksimum dimana denyut jantung maksimum adalah 220 dikurangi
usia dalam tahun.
Durasi waktu yang direkomendasikan adalah 30 – 60 menit. Tipe
atau jenis olahraganya
adalah olahraga endurans (aerobik) seperti berjalan, jogging,
berenang, atau bersepeda
(Sutedjo, 2013).
2.2.5.4 Penggunaan obat
Intervensi farmakologis berupa obat hipoglikemik oral (OHO)
diberikan apabila
kadar gula darah belum mencapai sasaran. Pada keadaan tertentu,
OHO dapat
diberikan secara tunggal atau kombinasi sesuai dengan indikasi
(Perkeni, 2015). Obat
Antidiabetik Oral (OAD) sering dikonsumsi oleh penyandang
penyakit diabetes melitus,
pemberian OAD baru boleh dilakukan jika olahraga dan diet saja
tidak berhasil mencapai
target penurunan gula darah dalam waktu 6-12 minggu. Namun
meskipun sudah
menggunakan obat OAD, olahraga dan diet tetap harus
dilaksanakan. Berdasarkan cara
kerjanya OAD dibagi menjadi tiga kelompok yaitu: obat yang
mempengaruhi kerja insulin
contohnya metformin dan tiazolidinon, obat yang menghalangi
penyerapan glukosa, obat
yang berfungsi pokok sebagai perangsang sekresi insulin, contoh
yang paling banyak
digunakan adalah sulfonilurea (Arisman, 2011).
-
2.3 Vitamin D
2.3.1 Definisi vitamin D
Vitamin D dikenal dengan nama lain anti – rachitic factor atau
rickets-preventive
factor, cholecalciferol, calcitriol, calcidiol dan sun – shine
vitamin (karena dapat dibentuk
dalam kulit dari 7 – dehidrokolesterol dengan bantuan sinar
ultra violet dari sinar
matahari) (Muchtadi,2008). Vitamin D adalah nama generik dari
dua molekul, yaitu
ergokalsiferol (vitamin D2) dan kolekalsiferol (vitamin D3).
Prekursor vitamin D terdiri dari
fraksi sterol dalam jaringan hewan (di bawah kulit) dan
tumbuh-tumbuhan dalam bentuk
7-dehidrokolesterol dan ergosterol. Keduanya membutuhkan radiasi
sinar ultraviolet
untuk mengubahnya ke dalam bentuk provitamin D3 (kolekalsiferol)
dan D2
(ergokalsiferol). Kedua provitamin membutuhkan konversi menjadi
bentuk aktifnya
melalui penambahan dua gugus hidroksil (Almatsier, 2010).
Vitamin D yang digunakan
untuk fortifikasi pangan pada umumnya diperoleh dari pro-vitamin
D yang kemudian
diradiasi dengan sinar ultraviolet (Muchtadi,2008).
2.3.2 Fungsi vitamin D
Fungsi utama vitamin D adalah membantu pembentukan dan
pemeliharaan
tulang bersama vitamin A dan vitamin C, hormon-hormon paratiroid
dan kalsitonin,
protein kolagen, serta mineral-mineral kalsium, fosfor,
magnesium dan flour. Fungsi
khusus vitamin D dalam hal ini adalah membantu pengerasan tulang
dengan cara
mengatur agar kalsium dan fosfor tersedia di dalam darah untuk
diendapkan pada proses
pengerasan tulang (Almatsier,2010). Defisiensi vitamin D pada
anak-anak dapat
menyebabkan timbulnya penyakit rahitis yang disebabkan karena
pertumbuhan tulang
yang abnormal. Bila terjadi pada orang dewasa disebut dengan
“osteomalacia” yang
-
kadang-kadang terjadi pada ibu rumah tangga yang jarang keluar
dari rumah
(Muchtadi,2008).
Di dalam saluran cerna, kalsitriol meningkatkan absorpsi kalsium
dan fosfor
dengan cara merangsang sintesis protein pengikat-kalsium dan
protein pengikat- fosfor
pada mukosa usus halus. Di dalam tulang, kalsitriol bersama
hormon paratiroid
merangsang pelepasan kalsium dan fosfor dari permukaan tulang ke
dalam darah bila
kadar kalsium plasma rendah, membantu mineralisasi tulang dengan
cara membantu
agar kadar kalsium dan fosfor dalam plasma tetap tinggi. Di
dalam ginjal, kalsitriol
merangsang reabsorbsi kalsium dan fosfor dengan bekerjasama
dengan hormon
paratiroid (Almatsier,2010); (Muchtadi,2008).
2.3.3 Pembentukan vitamin D
Vitamin D3, kolekalsiferol, berasal dari efek iradiasi UV
(panjang gelombang 290-
315 nm) pada 7-dehidrokolesterol (kolesterol dengan ikatan
rangkap pada atom karbon
7) yang merupakan pendamping tambahan kolesterol di dalam kulit.
Ada susunan ulang
molekul dengan terbukanya cincin B inti steroid (Gambar 2.1).
Kolekalsiferol merupakan
bentuk vitamin D yang terdapat secara alami pada manusia dan
hewan, seperti dalam
minyak hati ikan kod, ikan yang berlemak, mentega, dan hati
hewan. Vitamin D2 berasal
dari ergosterol melalui iradiasi senyawa tersebut dengan cahaya
UV melalui rangkaian
perubahan kimia yang sama dan disebut ergokalsiferol (Truswell,
2014).
-
Gambar 2.1. Pembentukan Vitamin D3.
Pembentukan vitamin D3 dalam kulit yang mengalami perubahan
menjadi vitamin D melalui bantuan dari
sinar UV. Sumber : Truswell,2014
Pada daerah tropis dan subtropis umunya terdapat cukup vitamin D
yang dibuat
dalam kulit untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Karena
kolekalsiferol dibentuk dalam satu
organ tubuh (kulit) dan diangkut oleh darah untuk bekerja pada
organ lain (tulang, usus,
ginjal), kolekalsiferol dapat disebut sebagai hormon.
Bagaimanapun, meskipun individu
tinggal di garis lintang yang tinggi jika setiap harinya
individu tersebut tertutup pakaian,
menghabiskan seluruh waktunya di rumah, dan langit terkena
polusi asap, maka pajanan
sinar UV tidak cukup untuk membuat vitamin D di dalam kulit.
Asupan vitamin D dari
makanan diperlukan sehingga kolekalsiferol yang berada dalam
beberapa makanan dan
ergokalsiferol dalam makanan yang difortifikasi mengambil
peranan sebagai sumber
vitamin (Truswell,2014).
-
2.3.4 Metabolisme vitamin D
Di dalam tubuh, vitamin D tidak langsung dalam keadaan yang
aktif sehingga
vitamin D tersebut dimodifikasi secara kimia (mengalami
hidroksilasi) sebanyak dua kali.
Vitamin D dibawa dalam plasma dalam keadaan terikat dengan
protein α2-globulin yang
spesifik, yang berperan untuk mengikat vitamin D. Dalam mikrosom
hati, ujung rantai
samping mengalami hidroksilasi untuk membentuk
25–hidroksi-vitamin D (25(OH)D).
Senyawa ini mempunyai kadar yang lebih stabil dalam darah
dibandingkan kadar vitamin
D yang mengalami kenaikan temporer ketika jumlah vitamin
tersebut diserap atau
disintesis dalam kulit (Truswell,2014).
Senyawa 25(OH)D ini masih belum berupa metabolit yang aktif.
Senyawa
25(OH)D masih harus mempunyai gugus hidroksil ketiga (OH) yang
berada pada atom
karbon 1. Reaksi penambahan gugus hidroksil ini dilakukan oleh
enzim, 1α- hidroksilase,
di dalam ginjal (dalam mitokondria tubulus proksimal untuk
membuat 1,25-dihidroksi
vitamin D (1,25(OH)2D) yang juga disebut kalsitriol (Gambar
2.2). Kadar 1,25(OH)2D
plasma sekitar seribu kali lebih kecil daripada kadar 25(OH)D.
Aktivitas enzim 1α-
hidroksilase renal dikontrol dengan ketat sehingga kecepatan
produksi 1,25(OH)2D baru
meningkat ketika terjadi penurunan kadar kalsium plasma atau
kenaikan kadar hormon
paratiroid.
-
Gambar 2.2.Aktivasi vitamin D.
Vitamin D dibawa dalam plasma dalam keadaan terikat dengan α2-
globulin. Lalu di hati amengalami hidroksilasi untuk membentuk 25
–hidroksi-vitamin D (25(OH)D).Kemudian mengalami penambahan gugus
hidroksil di ginjal untuk membuat 1,25-dihidroksi vitamin D
(1,25(OH)2D) yang juga disebut dengan kalsitriol. Sumber: Truswell,
2014
Vitamin D dibentuk lebih sedikit dalam kulit yang berwarna gelap
dibandingkan
kulit yang berwarna putih karena melanin dalam kulit menyerap
sinar UV. Orang tua juga
membentuk lebih sedikit vitamin D setelah mereka terpajan dengan
sinar UV gelombang
pendek dikarenakan kulit pada orang tua mengandung materi awal
7-dehidrokolesterol
yang lebih sedikit. Vitamin D yang dikonsumsi kemudian akan
dicerna, diserap, dan
diangkut dari usus halus bagian proksimal dalam kilomikron
(Gambar 2.3). Seperti lemak
lainnya, penyerapan dapat terganggu pada penyakit kronis dalam
sistem empedu atau
pada penyakit usus dengan malabsorbsi. Ekskresi vitamin D ke
dalam getah empedu,
terutama sebagai metabolit yang lebih polar (Truswell,2014).
Vitamin D dari makanan
-
akan diubah menjadi kalsidiol di hati dan selanjutnya diubah
menjadi kalsitriol di ginjal.
Bentuk aktif dari vitamin D tersebut akan bekerja pada tulang,
saluran cerna dan jaringan
lain (Almatsier,2010).
Gambar 2.3. Metabolisme dan Fungsi Vitamin D.
Sumber: Truswell, 2014
2.3.5 Asupan Vitamin D
Diet dengan tinggi minyak ikan dikatakan dapat mencegah
defisiensi vitamin D.
Paparan sinar matahari berupa radiasi UVB dengan panjang
gelombang 290-315 nm
dapat menjadi sumber yang sangat baik untuk membantu mengubah
pro vitamin D
menjadi vitamin D terutama di daerah tropis. Sinar matahari
tersebut akan menembus
kulit dan mengkonversi 7-dehydrocholesterol menjadi previtamin
D3 setelah paparan 30
menit, dan secara cepat akan dikonversi menjadi vitamin D3.
Banyaknya previtamin D3
atau vitamin D3 akan dipecah oleh sinar matahari, kelebihan
paparan sinar matahari
-
tidak menyebabkan intoksikasi vitamin D3 (Holick, 2007).
Bahan pangan sumber vitamin D yang utama adalah telur, susu
sapi, mentega
dan minyak ikan. Bahan makanan tersebut dapat memberikan sekitar
125 IU vitamin D
untuk mencukupi kebutuhan tubuh yang berkisar antara 200 – 400
IU per hari. Produk
makanan olahan hasil industri pangan juga memberikan sumber
vitamin D dari hasil
fortifikasi seperti susu bubuk dan mentega.
Vitamin D2 diproduksi melalui irradiasi sinar ultra violet
ergosterol dari jamur, dan
vitamin D3 melalui irradiasi 7- dehidroksikolesterol dari
lanolin. Kedua bahan tersebut
digunakan untuk membuat suplemen vitamin D (Holick, 2007).
Kebutuhan vitamin D
meningkat seiring pertumbuhan usia, masa remaja adalah masa yang
paling tinggi
kebutuhan akan vitamin D sesuai dengan Angka Kecukupan Gizi
(AKG) untuk vitamin
D. Angka kecukupan gizi vitamin D yang dianjurkan untuk orang
Indonesia berdasarkan
PERMENKES RI tahun 2013 tercantum pada tabel 2.1.
Tabel 2.1 Angka Kecukupan Gizi Vitamin D yang Dianjurkan
Kelompok Umur Jumlah
(m
g/
ha
ri)
Laki-laki : 30 - 49 tahun 15 50 - 64 tahun 15 65 - 80 tahun 20
Wanita : 30 - 49 tahun 15 50 - 64 tahun 15 65 - 80 tahun 20
Sumber : AKG, 2013
Kelebihan konsumsi dari vitamin D dapat menimbulkan keracunan
yang dapat
dilihat dari manifestasi meningkatnya konsentrasi kalsium pada
jaringan tubuh.
Keracunan pada bayi terjadi pada dosis yang lebih rendah
dibandingkan dengan usia
-
lain, keracunan pada bayi terjadi pada dosis 1000 IU/hari
setelah 4 bulan. Keracunan
pada anak-anak terjadi pada dosis 10000 IU/hari setelah 4 bulan,
sedangkan keracunan
pada orang dewasa timbul pada dosis 100000 IU/hari dalam waktu
mingguan atau
bulanan. Kasus keracunan yang telah terjadi umumnya pada dosis
25000 – 60000
IU/hari setelah 1 – 4 bulan (Muchtadi,2008).
2.3.6 Vitamin D dan Paparan Sinar Matahari
Indonesia merupakan salah satu negara tropis yang sepanjang
tahun disinari
matahari. Letak Indonesia di bumi ini berada di wilayah 6°LU
(Lintang Utara) dan 11°08’
LS (Lintang Selatan) dan 95°BT 141° BB. Posisi Indonesia yang
berada pada ekuator
membuat negara Indonesia menjadi negara yang kaya matahari
sepanjang tahun,
dengan ketersediaan sinar matahari di Indonesia, seharusnya
individu yang tinggal di
dekat ekuator yang terpapar dengan sinar matahari tanpa
pelindung sinar matahari
mempunyai konsentrasi 25(OH)D di atas 30 ng/mL. Paparan sinar
matahari selama 30
menit dengan frekuensi 3 kali seminggu selama 12 minggu secara
nyata meningkatkan
kadar serum 25(OH)D pada WUS yang bekerja sebesar 15,9%. Paparan
sinar matahari
merupakan sumber vitamin D yang paling baik dan tidak terdapat
kasus intoksikasi
vitamin D akibat oleh paparan sinar matahari berlebihan
Orang-orang yang tinggal dekat
ekuator yang terpapar sinar matahari tanpa menggunakan pelindung
sejenis
sunblock/tabir surya mempunyai konsentrasi serum 25(OH)D di atas
30 ng/mL.
Konsentrasi serum 25(OH)D dinyatakan memiliki hubungan positif
terhadap lamanya
terpapar sinar matahari (Triana,2006).
Produksi vitamin D endogen memerlukan paparan kulit terhadap
radiasi UVB,
banyak faktor yang membatasi kulit dalam sintesis vitamin D,
termasuk kondisi
-
lingkungan seperti polusi, waktu yang dihabiskan di dalam
ruangan dan kondisi kerja,
kebiasaan berpakaian, pigmentasi kulit dan penggunaan tabir
surya. Sinar ultraviolet B
yang berasal dari matahari akan diserap oleh kulit dan kemudian
mengubah
7dehidrokolesterol di kulit menjadi previtamin D3, selanjutnya
secara spontan
dikonversikan menjadi vitamin D3 dan seterusnya akan menjalani
metabolisme di ginjal
dan hati menjadi 25(OH)D dan menjadi 1,25(OH)2D3
(Triana,2006).
Penelitian pada responden usia lanjut di Bekasi dan Jakarta
menunjukkan
paparan matahari 25 menit dengan frekuensi tiga kali seminggu
pada pukul 09.00 WIB
dapat memperbaiki serum vitamin D. Cara untuk mendapatkan UVB
dengan
membiarkan wajah, telapak tangan, dan lengan terkena sinar
matahari. Paparan
matahari menjadi penting untuk menjaga fisiologi vitamin D dan
status PTH
(Yosephin,2014).
Namun sayangnya dari beberapa penelitian yang ada, prevalensi
defisiensi
vitamin D pada wanita berusia 45 - 55 tahun adalah sekitar 50%.
Sementara temuan
Setiati pada wanita berusia 60 - 75 tahun menemukan defisiensi
vitamin D sebesar
35,1%. Penelitian di Indonesia dan Malaysia, pada 504 wanita
usia subur berusia 18 -
40 tahun menemukan prevalensi defisiensi vitamin D sebesar 63%.
Defisiensi terjadi,
dikarenakan banyak masyarakat yang jarang terpapar sinar
matahari. Hal ini terkait
dengan jam bekerja dimulai dari pagi hingga sore dan bekerja
didalam ruangan tertutup
sehingga berisiko kekurangan vitamin D bersumber dari sinar
matahari. Selain itu,
defisiensi vitamin D dapat disebabkan gaya hidup yang cenderung
menghindari
matahari, penggunaan tabir surya, asupan makanan kaya vitamin D
rendah
(Yosephin,2014).
-
2.3.7 Hubungan Vitamin D dengan Diabetes Melitus
Efek langsung vitamin D pada sel β pankreas adalah dengan
membentuk ikatan
dengan reseptor vitamin D di sel β dengan bentuk aktif yaitu
1,25-OHD. Efek tidak
langsung dari vitamin D adalah vitamin D berperan dalam
pengaturan kalsium
ekstraselular dan fluks kalsium ke dalam sel dimana sekresi
insulin merupakan proses
calcium-dependent. Perubahan dalam fluks kalsium dapat
memberikan efek terhadap
fungsi sekresi sel β. Vitamin D dalam mengendalikan insulin
secara tidak langsung
dengan mekanisme menjaga ketersedian kalsium yang dibutuhkan
dalam proses insulin
mediated intracellular process. Selain itu, pada kondisi
diabetes melitus terjadi kondisi
inflamasi yang juga meningkatkan kadar sitokin dalam tubuh.
Peningkatan kadar sitokin
dapat memicu apoptosis sel β sehingga terjadi disfungsi sel.
Sehingga peran vitamin D
juga diduga dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan mendukung
ketahanan sel β
dengan secara langsung memodulasi efek dan penurunan sitokin
yang berdampak pada
kadar gula darah (Pittas, 2007).
Diabetes Melitus dihubungkan dengan kondisi inflamasi sistemik.
Inflamasi
sistemik juga dikaitkan dengan resistensi insulin dan
meningkatkan sitokin yang
berperan pada disfungsi sel dengan memicu apoptosis sel. Vitamin
D dapat memperbaiki
sensitivitas insulin dengan memicu pertahanan sel dengan
memodulasi pembentukan
dan efek dari sitokin. Anjuran konsumsi vitamin D pada berbagai
penelitian yang
dikatakan dapat memperbaiki sensitivitas insulin adalah 700
IU/hari (Pittas,2007).
2.4 Kalsium
2.4.1 Definisi Kalsium
Kalsium merupakan mineral yang paling banyak terdapat dalam
tubuh yaitu
-
sebesar 1,5-2% dari berat badan orang dewasa atau berkisar
sekitar 1 kg. Sekitar 99
persen total kalsium dalam tubuh ditemukan dalam jaringan keras
yaitu tulang dan gigi
terutama dalam bentuk hidroksiapatit, dalam cairan ekstraselular
dan intraselular
kalsium memegang peranan penting dalam mengatur fungsi sel,
seperti untuk transmisi
saraf, kontraksi otot, penggumpalan darah dan menjaga
permeabilitas membran sel.
Kalsium mengatur pekerjaan hormon-hormon dan faktor pertumbuhan
(Almatsier,2010).
Tubuh memerlukan kalsium karena setiap hari tubuh kehilangan
mineral tersebut melalui
pengelupasan kulit, kuku, 600 – 700 rambut, dan juga melalui
urin dan feses.
Kehilangan kalsium harus diganti melalui makanan yang dikonsumsi
oleh tubuh
(Syafiq,2007).
2.4.2 Fungsi Kalsium
Peran kalsium bagi tubuh manusia adalah untuk pembentukan tulang
dan gigi,
pertumbuhan, pembekuan darah dan sebagai katalis reaksi
biologis. Kalsium berguna
untuk untuk ditempelkan pada matriks tulang dimana prosesnya
disebut dengan
kalsifikasi atau osifikasi. Sekitar 20% tulang diganti setiap
tahunnya dan sekitar 600 –
700 mg kalsium (Ca) disimpan dalam tulang yang baru dibentuk.
Pada usia lebih dari
40 tahun jumlah kalsium pada wanita berkurang sekitar 9%.
Sedangkan pada gigi,
pergantian kalsium lebih lambat dibandingkan dengan tulang.
Kalsium merupakan salah
satu faktor yang diperlukan dalam proses pembentukan
thromboplastin aktif dan
thromboplastin plasma untuk pembekuan darah. Selain peranan
tersebut, kalsium juga
berperan sebagai katalis dari beberapa reaksi biologis antara
lain : (a) proses
penyerapan vitamin B 12 dalam usus; (b) sekresi insulin oleh
pankreas; (c) aktivase
lipase pankreas; (d) pembentukan dan pemecahan asetilkholin
(Muchtadi,2008).
-
2.4.3 Asupan Kalsium
Asupan kalsium yang direkomendasikan untuk menunjang segala
aktivitas di
tubuh untuk setiap kategori daur kehidupan berbeda. Usia dan
kondisi kesehatan
menjadi faktor yang menentukan (Tagliaferri, 2007). Cara yang
paling efektif adalah
dengan menyesuaikan kebutuhan sehari-hari kalsium. Angka
kecukupan kalsium
menurut Angka Kecukupan Gizi tahun 2013 dapat dilihat pada tabel
2.2.
Tabel 2.2 Angka Kecukupan Konsumsi Kalsium
Kelompok Umur Jumlah
(m
g/
ha
ri)
Laki-laki : 30 - 49 tahun 1000 50 - 64 tahun 1000 65 - 80 tahun
1000 Wanita : 30 - 49 tahun 1000 50 - 64 tahun 1000 65 - 80 tahun
1000
Sumber : AKG 2013
Pada dasarnya tubuh yang memiliki metabolisme yang normal akan
selalu
mempertahankan kalsium pada batas normal. Inilah yang disebut
“homeostasis
kalsium”. Jika dari pola makan unsur kalsium tidak mencukupi,
maka tubuh mempunyai
cara untuk menjaga agar kalsium darah tidak menurun, yaitu
dengan mengandalkan
peran hormon kalsitonin, hormon anak gondok, dan vitamin D
(Waluyo, 2009).
Homeostatis kalsium negatif disebabkan oleh kurangnya asupan
makanan, penyerapan
yang lemah atau pengeluaran yang berlebihan yang mengakibatkan
kehilangan kalsium
dari tulang dan selanjutnya dapat meningkatkan kejadian patah
tulang (Ariswan, 2010).
Sumber kalsium terbagi dua, yaitu hewani dan nabati. Akan
tetapi, jika bahan
hewani dikonsumsi berlebihan, bisa menghambat penyerapan
kalsium, karena kadar
proteinnya tinggi. Kandungan protein yang tinggi akan
meningkatkan keasaman (pH)
darah. Guna menjaga agar keasaman darah tetap normal, tubuh
terpaksa menarik
-
deposit kalsium (yang bersifat basa) dari tulang, sehingga
kepadatan tulang berkurang.
Karena itu, sekalipun kaya kalsium, makanan hewani harus
dikonsumsi secukupnya
saja. Jika berlebihan, justru dapat mengurangi cadangan kalsium
dan mempermudah
terjadinya keropos tulang (Ariesi, 2007). Sumber kalsium utama
adalah susu dan produk
olahannya, seperti keju. Ikan yang dimakan dengan tulang
termasuk ikan kering
merupakan sumber kalsium yang baik. Selain itu juga terdapat
serelia, kacang-kacangan
dan hasil kacang-kacangan, tahu dan tempe, dan sayuran hijau
juga merupakan sumber
kalsium Dari tempat penyimpanannya, kalsium dapat diambil dan
disimpan kembali
tergantung dari kebutuhan. Kebutuhan kalsium akan meningkat pada
masa
pertumbuhan, kehamilan, selama menyusui, dan setelah menopause
(Almatsier,2010).
2.4.4 Metabolisme Kalsium
Absorbsi dari kalsium dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti
umur, jumlah yang
dibutuhkan dan makanan apa saja yang dimakan pada waktu yang
sama. Absorbsi
kalsium terutama terjadi di bagian atas usus halus yaitu
duodenum. Kalsium
membutuhkan pH 6 agar dalam keadaan terlarut. Absorbsi kalsium
dilakukan secara aktif
dengan menggunakan alat angkut protein pengikat kalsium.
Absorbsi pasif terjadi di
permukaan saluran cerna. Kalsium yang bisa diabsorbsi tubuh
hanya saat kalsium dalam
bentuk larut air dan tidak mengendap karena unsur makanan lain,
seperti oksalat.
Kalsium yang tidak diabsorbsi dikeluarkan melalui feses. Jumlah
kalsium yang diekskresi
melalui urin mencerminkan jumlah kalsium yang diabsorbsi
(Almatsier,2010).
Ada beberapa faktor yang menghambat absorpsi kalsium menurut
Waluyo
(2009), konsumsi serat yang berlebihan, hal ini akan mengurangi
penyerapan kalsium
dalam usus karena serat menyebabkan waktu transit makanan di
dalam saluran
-
pencernaan menjadi lebih sedikit sehingga waktu yang tersedia
untuk proses
penyerapan hanya sebentar.
Penggunaan garam yang berlebihan, garam akan memaksa kalsium
keluar dari
tubuh, terbuang melalui urin Konsumsi makanan dan minuman
berkadar tinggi fosfor,
kadar fosfor melebihi 1.500 mg per hari akan berpengaruh buruk
terhadap
keseimbangan kalsium tubuh. Contoh bahan makanan berkadar fosfor
tinggi dan rendah
kalsium: daging merah, ikan tuna, minuman ringan, dan
lain-lain.
Perbandingan kalsium dan fosfor berpengaruh erat dalam proses
absorpsi
kalsium. Untuk absorpsi kalsium yang baik diperlukan
perbandingan Ca : P di dalam
rongga usus adalah 1 : 1 sampai 1 : 3. Perbandingan Ca : P yang
lebih besar dari 1 : 3
akan menghambat penyerapan Ca sehingga akan menimbulkan
defisiensi kalsium
(Syafiq, 2007).
2.4.5 Hubungan Kalsium dengan Diabetes Melitus
Kalsium (Ca) disebutkan memiliki peran dalam perkembangan
penyakit diabetes
Melitus dengan mekanisme Ca ekstraselular dan fluks kalsium ke
dalam sel dimana
sekresi insulin merupakan proses calcium-dependent. Perubahan
dalam fluks Ca dapat
memberikan efek terhadap fungsi sekresi sel β. Kalsium memiliki
efek positif pada aksi
insulin dengan menstimulasi ekspresi dari reseptor insuin dan
meningkatkan respon
insulin untuk transport glukosa. Kalsium dibutuhkan untuk
insulin-mediated intracellular
processes pada jaringan yang responsif dengan insulin seperti
otot dan hati. Perubahan
kalsium pada jaringan yang menjadi target insulin berkontribusi
pada resisten insulin
melalui tranduksi sinyal insulin, memicu penurunan aktivitas
glucose transporter 4 (GLUT
– 4). Penelitian terdahulu menunjukkan rekomendasi asupan
kalsium 1000 mg/hari, atau
-
1200 mg/ hari untuk hasil yang optimal (Pittas,2007).
2.5 Kadar Gula Darah
Karbohidrat yang biasa kita konsumsi sehari – hari nantinya akan
dicerna dan
membentuk residu glukosa, galaktosa dan fruktosa yang akan
dilepas di intestinum yang
dapat memberikan efek pada kadar gula darah tubuh yang nantinya
akan digunakan oleh
sel dan jaringan. Ketika kadar glukosa makanan dalam tubuh
berada dalam jumlah
terbatas maka tubuh akan beralih pada sumber dan proses
alternatif yang lain. Proses
mekanisme homeostasis merupakan salah satu mekanisme kerja hati,
jaringan
ekstrahepatik serta beberapa hormon turut mengambil bagian
(Manaf, 2006).
Hormon insulin memiliki peran dalam mengatur konsentrasi gula
darah yang
berguna untuk menjamin kecukupan glukosa bagi seluruh jaringan
dan organ. Insulin
dihasilkan dan dilepas oleh sel-sel beta pankreas.Selain insulin
juga ada hormon
glukagon yang dilepaskan oleh sel-sel alpha pankreas yang juga
terlibat dalam
pengaturan kadar gula darah. Glukagon berperan penting dalam
mencegah hipoglikemia
serta juga berperan pada proses-proses yang terjadi dihati
(Manaf, 2006).
Kadar gula darah di dalam darah selalu fluktuatif tergantung
dari asupan makanan
yang diterima tubuh (Manaf, 2006). Cut off untuk gula darah
puasa adalah
-
2.6 Pola Konsumsi Pangan
2.6.1 Pengertian
Pola konsumsi pangan adalah berbagai informasi yang memberikan
gambaran
mengenai jenis, frekuensi dan jumlah bahan pangan yang
dikonsumsi tiap hari oleh satu
orang atau merupakan ciri khas untuk sesuatu kelompok masyarakat
tertentu (Santoso,
2004).
2.6.2 Metode Pengukuran Berdasarkan Jenis Data yang
diperoleh
Metode kuantitatif dan metode kualitatif adalah metode yang
digunakan untuk
mengukur konsumsi makanan pada individu. Metode kuantitatif
salah satunya adalah
food record yaitu untuk mengukur jumlah makanan yang dikonsumsi
oleh individu lebih
dari satu hari. Kebiasaan intake individu dapat diperkirakan
dengan menambah jumlah
hari pengukuran. Sedangkan metode kualitatif salah satunya
adalah food frequency
questionnaire (FFQ) yaitu untuk memberikan informasi
retrospektif tentang pola makan
yang digunakan dalam waktu yang lebih lama (Gybson, 2005).
2.6.3 Semi Quantitative Food Frequency (SQ-FFQ)
Metode frekuensi makanan adalah metode untuk memperoleh data
tentang
frekuensi konsumsi sejumlah bahan makanan atau makanan jadi
selama periode
tertentu seperti hari, minggu, bulan atau tahun. Cara ini paling
sering digunakan dalam
penelitian epidemiologi karena periode pengamatan lebih lama dan
dapat membedakan
individu berdasarkan ranking tingkat konsumsi zat gizi. SQ-FFQ
adalah suatu metode
atau cara konsumsi yang dapat memberikan informasi mengenai data
asupan gizi secara
umum dengan cara memodifikasi berdasarkan metode FFQ. Cara yang
digunakan pada
-
SQ-FFQ adalah dengan mengkalikan frekuensi setiap jenis makanan
yang dikonsumsi
apa yang telah diperoleh dari data komposisi makanan yang tepat.
Selain memberikan
gambaran ukuran porsi makan individu dalam waktu tahun, bulan,
minggu dan hari,
dapat juga melihat gambaran ukuran yang dimakan oleh individu
dalam bentuk besar,
sedang, dan kecil (Fahmida,2007).
Prosedur atau langkah-langkah dalam melakukan SQ-FFQ adalah
sebagai
berikut:
1. Responden diwawancarai mengenai data frekuensi mengkonsumsi
jenis
makanan tertentu dan ukuran porsinya
2. Meminta responden untuk megidentifikasi seberapa sering
mereka biasanya
mengkonsumsi setiap item makanannya pada daftar makananan
tertentu
kelompok makanan atau kelompok makanan yang disukai (kelompok
makanan
atau daftar kategori makanan berfungsi sebagai membantu ingatan
responden
agar cepat)
3. Lima kategori untuk frekuensi makanan makanan yang tersedia:
harian (D),
mingguan (W), bulanan (M), tahunan (Y), jarang atau tidak pernah
(N).responden
memlilih kategori yang paling sesuai untuk frekuensi konsumsi
setiap item
makanan yang dipilih, dan mencatat jumlah setiap kali item
makanan yang
dikonsumsi dalam kotak yang sesuai.
4. Pilihan ukuran porsi tidak diberikan dalam konteks
non-kuantitaif FFQ. Umumnya
menggunakan “ukuran bagian standar” diambil dari data
besar-populasi.
5. Memilih dari tiga ukuran porsi yang tersedia : small (S),
medium (M), dan large(L)
atau menggunakan URT. Menunjukkan ukuran porsi yang biasa
dikonsumsi
untuk setiap makanan dalam kolom yang sesuai.
-
6. Mengubah semua frekuensi dari kategori yang digunakan menjadi
dasar harian
dengan satu kali per hari sama dengan satu. Untuk perkiraan
bahan makanan
yang dilaporkan per bulan, maka dianggap terdapat 30 hari per
bulan.
7. Mengkonversikan jumlah frekuensi yang dikonsumsi ke dalam
jumlah rata-rata
per hari. Misalnya, tempe dikonsumsi 4 kali per minggu maka
dikonversikan
menjadi 4/7 per hari = 0,57 per hari.
8. Mengalikan jumlah frekuensi per hari dengan jumlah porsi
(gram) untuk
memperoleh jumlah gram yang dikonsumsi dalam sehari (Fahmida,
2007).
2.6.3.1 Kelebihan dan Kekurangan Metode SQ - FFQ
Kelebihan dari metode SQ-FFQ adalah metode relatif murah dan
sederhana,
dapat digunakan sendiri oleh responden, tidak membutuhkan
latihan khusus, dapat
membantu untuk menjelaskan hubungan antara penyakit dan
kebiasaan makan, dapat
menilai pola makan responden selama kurun waktu satu bulan
terakhir, pelaksanaan
cepat (± 20 menit – 1,5 jam), dapat digunakan pada sampel yang
besar atau pada
populasi, beban responden sedikit dibandingkan metode
pencatatan, dapat
menggambarkan intake bahan makanan atau kelompok bahan makanan
dan gizi
tertentu pada umumnya, pada suatu periode waktu tertentu
(Fahmida, 2007).
Kekurangan dari metode SQ-FFQ adalah tidak dapat untuk
menghitung intake zat
gizi sehari, responden harus jujur dan mempunyai motivasi
tinggi, sulit mengembangkan
kuisioner pengumpulan data, hasil penelitian bergantung pada
kelengkapan daftar
bahan makanan pada kuesioner tersebut, bergantung pada ingatan,
besar porsi yang
diberikan pada SQ-FFQ mungkin tidak dapat merefleksikan dengan
besar porsi bahan
makanan yang dimakan, bahan makanan musiman sulit dihitung
karena tidak semua
-
jenis makanan di Indonesia tercantum dalam tabel referensi
(Fahmida, 2007).
2.6.3.2 Cara Meminimalisir Bias
Metode dietary assessment termasuk Semi – Quantitative Food
Frequenct
Questionnaire (SQ – FFQ) dapat menyebabkan bias, baik bias dari
responden maupun
dari nterviewer. Bias tersebut dapat mempengaruhi hasil
pengukiran. Untuk itu,
diperlukan beberapa strategi untuk meminimalisir bias tersebut.
Bias responden biasnya
berupa memory lapses. Cara untuk meminimalisir bias dari
responden yaitu antara lain
menggunakan pertanyaan probing yang tersatandarisasi,
menggunakan multiple – pass
interviewing techniques dengan cara menanyakn kegiatan tertentu
yang telah diakukan
oleh responden, menggunakan alat bantu mengingat, dan
meminimalkan periode waktu.
Alat bantu yang dapat digunakan untuk membantu mengingat adalah
gambar/foto atau
food model. Sedangkan cara untuk meminimalisir bias dari
interviewer antara lain
melakukan pelatihan kepada interviewer dan menggunakan protocol
nterview yang
sudah terstandarisai (Fahmida, 2007).
-
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
Gambar 3.1. Kerangka Konsep
= Diteliti
= Tidak Diteliti
direct effect
Regulasi ekstraseluler
kalsium dan flux kalsium
ke sel β
Intake Zat Gizi Mikro pada diabetesi
Kalsium Vitamin D
Homeostasis
kalsium
Kalsium dependent
process oleh sel β
untuk seke
Sekresi
insulin
Peningkatan sensitifitas insulin dan
ketahanan sel β
25-hidroxy
cholecalciferol
Pengaktifan enzim 1-α
hidroxilase (ginjal) oleh
sel β pankreas
1,25 OHD (bentuk aktif)
1,25 OHD Berikatan dengan
Β-pankreas vitamin D
reseptor
Merangsang
reseptor
insulin
Terjadi aksi
insulin
Penurunan glukosa darah
Sitokin
proinflamasi ↓
Resisten insulin
menurun
Indirect effect
(Meningkatkan penyerapan)
Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2
-
3.1 Penjelasan Kerangka Konsep
Pada kasus Diabetes Melitus tipe 2 terjadi resistensi insulin
dan kerusakan
sel beta pankreas. Pada keadaan tersebut asupan sangatlah
penting dan perlu
diperhatikan seperti halnya vitamin D dan kalsium. Disebutkan
bahwa vitamin D
berperan dalam kontrol gula darah melalui mekanisme direct dan
indirect. Pada
efek direct, vitamin D akan diubah menjadi 25-hidroxy
cholecalsiferol ketika di
dalam tubuh. Bentuk vitamin D ini akan merangsang sel β pankreas
mengaktifkan
enzim 1-α hidroxylase (yang terdapat di ginjal) dan mengubah
bentuk 25-hidroxy
cholecalsiferol menjadi 1,25 OHD. 1,25 OHD ini akan ditangkap
oleh sel β
pankreas vitamin D reseptor. Vitamin D yang ditangkap oleh sel β
pankreas ini
akan merangsang reseptor insulin dan menimbulkan aksi insulin.
Maka terjadilah
aksi insulin yang akan bertanggungjawab terhadap penurunan
glukosa dalam
darah sehingga terjadilah perbaikan sensitifitas insulin dan sel
β survivor.
Sedangkan pada efek indirect, vitamin D dapat meningkatkan
penyerapan
kalsium di dalam tubuh dengan membantu pengaturan kalsium
ekstraseluler dan
kalsium flux melalui sel β pankreas dan memastikan flux kalsium
normal dan
tercukupinya kalsium di intraseluler melalui sel β pankreas.
Perubahan kalsium
flux memberikan efek samping pada fungsi sekresi sel β
(Pittas,2007). Setelah
terjadi regulasi maka akan terjadi homeostasis kalsium dimana
ekstraseluler dan
kalsium flux akan berhubungan langsung dengan kalsium
independent proses
atau sekresi insulin (Tabesh, 2014).
Kalsium akan menyebabkan regulasi ekstraseluler dan flux
kalsium
sehingga terjadi homeostasis kalsium. Kombinasi kalsium dari
asupan dan kalsium
dalam tubuh (di darah) berefek pada peningkatan aktivitas
calcium-dependent
insulin (Pittas,2007). Dengan begitu akan menghambat penurunan
fungsi sel beta
dan dapat memperbaiki sekresi insulin dan kontrol gula darah
pada pasien
Diabetes Melitus Tipe 2.
-
Dari adanya efek vitamin D pada perbaikan sensitifitas insulin
dan sel β
survivor serta efek kalsium terhadap sekresi insulin maka kedua
zat ini dapat
berdampak pada penurunan insulin resisten dan penurunan gula
darah.
3.2 Hipotesis Penelitian
Terdapat hubungan antara asupan vitamin D dan kalsium dengan
kadar
gula darah pasien diabetes rawat jalan di Puskesmas Dinoyo dan
Janti Kota
Malang.
-
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini bersifat observasional analitik yaitu
menganilisis hubungan asupan
kalsium dan vitamin D dengan kadar gula darah pasien diabetes
melitus tipe 2.
Rancangan penelitian ini menggunakan cross sectional, karena
penelitian ini ingin
mengukur variabel dependen (gula darah puasa) dan variabel
independen (asupan
vitamin D dan kalsium secara bersamaan yang digunakan untuk
mengetahui hubungan
antar variabel atau karakteristik di masyarakat pada saat
tertentu) (Chandra,2008).
4.2 Populasi dan Sampel
4.2.1 Populasi Penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien diabetes melitus
tipe II rawat jalan di
Puskesmas Janti dan Dinoyo Kota Malang.
4.2.2 Sampel Penelitian
Sampel dalam penelitian ini adalah pasien rawat jalan diabetes
melitus tipe II di
Puskesmas Janti dan Dinoyo Kota Malang yang memenuhi krtieria
inklusi dan eksklusi
yang ditentukan oleh peneliti.
4.2.2.1 Kriteria Inklusi
1. Responden dapat berkomunikasi dengan baik.
2. Responden menyetujui untuk dijadikan responden penelitian
yang
-
dibuktikan degan menandatangani informed consent.
3. Responden DM tipe 2 dengan usia 45 -65 tahun.
4. Responden mendapatkan obat metformin dan glibenklamid.
4.2.2.2 Kriteria Eksklusi
1. Pasien dengan kondisi hamil atau menyusui.
2. Responden meninggal saat dilakukan penelitian.
3. Responden sudah menyetujui mengikuti penelitian, namun
menolak
melanjutkan menjadi responden ketika proses penelitian
berlangsung.
4. Responden memiliki kadar gula darah
-
𝑧21−𝛼
2= statistik Z (misalnya 1,96 untuk α = 0,05)
P = angka prevalensi
d = delta, presisi absolut atau margin of error yang
diinginkan
Untuk menghindari kekurangan responden jika terdapat responden
yang drop out,
maka jumlah responden ditambah dengan 10% dari total responden,
sehingga
didapatkan total jumlah responden adalah 38 responden.
4.2.2.4 Teknik Pengambilan Sampel
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan non
probability
sampling yaitu purposive sampling karena pemilihan sampel
dipilih melalui proses
seleksi bersyarat sesuai keinginan peneliti (Chandra,2008). Non
probability sampling
yaitu purposive sampling yang berarti bahwa setiap anggota
populasi tidak mempunyai
peluang yang sama untuk terpilih sebagai sampel, sifatnya
subyektif, tidak bias dan
dapat diperkirakan besarnya (Nurhayati,2008).
4.3 Variabel Penelitian
4.3.1 Variabel Terikat
Adapun variabel terikat pada penelitian ini adalah kadar gula
darah puasa (GDP)
pasien rawat jalan diabetes melitus tipe 2 rawat jalan.
4.3.2 Variabel Bebas
Variabel bebas dalam penelitian ini yaitu:
a. Asupan vitamin D pada diabetesi
b. Asupan kalsium pada diabetesi
-
4.4 Lokasi Penelitian dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan September 2016 sampai
Februari 2017
dengan jumlah sampel yang telah ditentukan. Tempat pelaksanaan
penelitian adalah di
Puskesmas Dinoyo dan Janti dengan pertimbangan pasien DM tipe 2
yang berobat jalan
di daerah Kota Malang tertinggi berada di Puskesmas Dinoyo dan
Puskesmas Janti.
4.5 Instrumen Penelitian
Alat pengumpulan data menggunakan beberapa instrumen sebagai
berikut:
1. Kuisioner
Kuisioner digunakan untuk mengumpulkan informasi umum responden
yang dibuat
oleh peneliti.
2. Form food record
Form dibuat oleh peneliti digunakan untuk mengambil data asupan
zat gizi makro
yang dikonsumsi oleh responden.
3. Form SQ-FFQ
Untuk mengetahui pola konsumsi makanan termasuk dalam frekuensi
dan jumlah
konsumsi sumber vitamin D dan kalsium selama 2-3 bulan
terakhir.
4. Food photo
Sebagai alat untuk mempermudah wawancara dan proses penggalian
data asupan
makanan responden, sebagai alat untuk mengurangi bias dalam
kesalahan pemilihan
porsi setiap jenis bahan makanan.
5. Software Analisa Statistik dan Analisa Kandungan Gizi Bahan
Makanan
Program tersebut digunakan untuk menganalisa data asupan makanan
sumber
vitamin D dan kalsium serta analisis hubungan antar variabel
yang diteliti oleh peneliti.
-
6. Informed Consent
Surat pernyataan persetujuan untuk menjadi responden
penelitian.
7. Microtoise
Digunakan untuk mengukur tinggi badan dengan ketelitian 0,1
cm.
8. Timbangan injak digital
Digunakan untuk mengukur berat badan dengan ketelitian 100
gram.
9. Alat tulis menulis
Digunakan sebagai alat pencatatan hasil wawancara dan pengisian
pada form recall
maupun SQ-FFQ.
4.6 Definisi Operasional
Variabel Definisi Operasional Metode Hasil Ukur Skala
Variabel
Vitamin D Jumlah asupan vitamin D yang berasal dari bahan
makanan sumber Vitamin D yang dikonsumsi oleh responden yang
dicatat dalam form SQ FFQ kemudian diolah menggunakan software
Analisa kandungan bahan makanan sehingga didapatkan rata-rata
konsumsi vitamin D responden
Wawancara Jumlah asupan vitamin D dalam sehari (μg)
Rasio
Kalsium Jumlah asupan kalsium yang berasal dari makanan sumber
kalsium yang dikonsumsi oleh responden yang dicatat dalam form SQ
FFQ kemudian diolah
Wawancara Jumlah asupan kalsium dalam sehari (mg)
Rasio
-
menggunakan software Analisa kandungan bahan makanan sehingga
didapatkan rata-rata konsumsi kalsium
Kadar Gula Darah Puasa
Pemeriksaan gula darah yang dilakukan setelah subjek berpuasa 8-
12 jam.
Bekerjasama dengan analis laboratorium
Hasil Pengukuran kadar gula darah dalam satuan mg/dl
Rasio
Tabel 4.1 Definisi Operasional
4.7 Prosedur Penelitian
4.7.1 Tahapan pengumpulan data
a. Persiapan penelitian
1. Peneliti melakukan pengajuan izin kepada pihak Kesbang
Litmas, Dinas
Kesehatan dan Puske