Hipertensión en la enfermedad renal cronica Federico Failach N. Residente II Medicina Interna Servicio de nefrologia CUSJD
Hipertensión en la enfermedad renal
cronica
Federico Failach N.Residente II Medicina InternaServicio de nefrologia CUSJD
¿Porque es tan importante?
CKDStagea
NHANES 1988-1994
NHANES 1999-2004
Prevalence Ratio for
NHANES 1999-2004
to 1988-1994 (95% CI)
Estimated No. ofUS Adults in 2000,No. in
Millions (95% CI)
1 1.71 (1.28-2.18) 1.78 (1.35-2.25) 1.05 (0.85-1.30) 3.6 (2.7-4.5)
2 2.70 (2.17-3.24) 3.24 (2.61-3.88) 1.21 (1.03-1.41) 6.5 (5.2-7.8)
3 5.42 (4.89-5.95) 7.69 (7.02-8.36) 1.42 (1.25-1.62) 15.5 (14.1-16.8)
4 0.21 (0.15-0.27) 0.35 (0.25-0.45) 1.70 (1.11-2.51) 0.7 (0.5-0.9)
5 NA NA NA NA
TOTAL 10.03 (9.16-10.91) 13.07 (12.04-14.10) 1.30 (1.19-1.43) 26.3 (24.2-28.3)Med Clin N Am 93 (2009) 697–715JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
Prevalence, % (95% CI)
Prevalence of Chronic Kidney Disease (CKD) Stages in US Adults Aged 20 Years or Older Based on NHANES 1988-1994 andNHANES 1999-2004
8 millones (60 ml/mit/1.73m2)
prevalencia 14.8%
49.000 millones US
¿Porque es importante?
20-39 40-59 60-69 >7005
101520253035404550
1988-19941999-2004
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
pre
vale
nci
a %
Grupos edades
Prevalence of Chronic Kidney Disease (CKD) Stages by Age Group in NHANES 1988-1994 and 1999-2004
Años en estudio
Definición de ERC
1. Daño renal por 3 meses o mas. esta es definida por anormalidad renal ya sea funcional o estructural. con o sin disminución de TFG. manifestada por: Patologia anormal o Marcadores de daño renal, incluyendo
anormalidades en la composicion de la sangre, orina o imagenes.
2. TFG < 60 ml/mit/1.73m2 :> 3 meses con o sin daño renal
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
Estadios de la ERC (NKF) Estadio Descripción TFG
(ml/mit/1.73m2)Acción
1 Injuria renal con TFG normal o aumentada
:>90 Diagnostico y tratamiento de morbilidades,
Dismunicion de la progresion,
reducción de RCV
2 Injuria renal con disminución de
TFG
60-89 estimación de la progresion
3 Moderada dismisminucion
TFG
30-59 Evaluación y tratamiento de complicaciones
4 Severa disminución de
TFG
15-29 Preparación para terapia de
remplazo renal
5 Falla renal < 15 o dialisis Remplazo (si esta presente la
uremia)
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Laboratorios para la evaluación ERC
Creatinina serica con estimacion de la TFG
Relación albumina/creatinina o proteina/creatinina muestra mañana o al azar
Examinar el sedimento urinario o tirilla reactiva en busca de hematuria o leucocituria
Imagenes del riñon , usualmente utrasonido
Electrolitos sericos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato)
Evaluación de la microalbuminuria (N.K.F.)
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
JAMA 2003;289(19):2560–72.
Punto de recolección de orina
Albumina conc. <20 mg/g Cr Albumina conc. ≥ 20 mg/g Cr.
Normalrepetir en un año
Repita la prueba para confirmar
<20 mg/g Cr.>20 mg./g Cr.
Repita la prueba en 2 meses
>20 mg./g Cr
monitoreoHbA1c, presión
arterial,El colesterol LDL,
creatinina,Screen para la
retinopatía
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CUAL ES LA META
130/80 mmHg
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Summary of guidelines and position papers for goal BP in people with kidney disease or diabetes
from various consensus committees around the world
Group Goal BP (mmHg) Initial Therapy
Am. Society of HTN (2008) <130/80 ACE inhibitor/ARB
Canadian HTN Society (2007)
<130/80* ACE inhibitor/ARB*
Am. Diabetes Assoc. (2005) <130/80 ACE inhibitor/ARB
Japanese HTN Society (2006)
<130/80* ARB
National Kidney Foundation (2004)
<130/80 ACE inhibitor/ARB*
British HTN Society (2004) <130/80* ACE inhibitor/ARB
JNC 7 (2003) <130/80 ACE inhibitor/ARB*
ISH/ESC (2003) <130/80 ACE inhibitor/ARB
Australia-New Zealand (2002)
<130/85 ACE inhibitor
WHO/ISH (1999) <130/85 ACE inhibitor
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 Ann Intern Med. 2005;142:342-351.
• n: 840 ERC no diabeticos 4 años• TFG : 13-55 ml/mit• PAM <92 mmhg vs PAM <107-102 mmhg• 74% ERT (0.66% vs 0.77%) p<0,001
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715; n engl j med 363;10
• n: 1094 raza negra• segumiento 8.8-12.2 años• CI: 130/78 mmhg vs CE: 141/86 mmHg• P:C >22 p<0.01
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
Outcomes studies with primary CKD progression endpoint
Estudio Grupos de tratamiento
Seguimiento(media en
años)
PA alcanzada (mmHg)
Cambios en porteinuria
Resultados relevantes
Captopril trial Captopril vs Placebo
3 PAM 96PAM 100
-30% Captorpil retraso la
progresion de Nefropatia diabetica
AASK Metoprolol, ramipril vs Amlodipino
control convencional vs intensivo
4 128/78 LG141/85 UG
-14% metoprolol, -20% ramipril,
+58% amlodipino x 6
meses
Ramipril enlentece la
progresion de la ERC en
comparacion con los otros
grupos
RENAAL Losartan vs Placebo
3.4 140/74140/74
-35% Losartan retraso la
necesidad de dialisis en 2
años comparado con
el placebo
IDNT Ibersartan vs Amlodipino vs
Placebo
2.4 140/77141/77144/80
-33%-6%
-10%
Ibersartan reduce
proteinuria y reduce la
progresion de la enfermedad
renal
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
Hypertension 2005, 45:198-202
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6602468
1012141618202224
Meses
Resu
ltado p
rim
ari
o %
< 0.5 mg/mmol
0.5-1 mg/mmol
1-3 mg/mmol
> 3mg/mmol
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
RENAAL
IDNT
MDRD
AASK
ABCD
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Nº Medicamentos
141 mmHg
138 mmHg
132 mmHg
128 mmHg
132 mmHg
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
Que busca el tratamiento ?
Reducción de presión arterial
sistémica
Reducción de la
proteinuria
Reducir el deterioro
del FG.
Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17
Si la presion arterial es > 130/80 mmHg (diabetes; TFG > 50 ml/mit)
Si TAS <20 mmhg de la metaIniciar ECAS o ARA. valorar controles
Si TAS >20 mmhg de la metaIniciar ECAS o ARA+ tiazidicos o BCC. valorar controles
Si TA no esta en metas (130/80 mmHg)
Adicionar diureticos tiazidicos o BBC Adicionar BBC o B bloqueador
Si TA no esta en metas (130/80 mmHg)
considerar el uso de espironolactona si ya tiene BBCo otros subgrupo (amlodipino) o alfa bloqueador
Revalorar en 2-3 semanas
Revalorar en 2-3 semanas
Si TA no esta en metas Revalorar en 4 semanas
Referir a Nefrologia