Manejo del paciente hipertenso en AP Nefrología Htal Dr. Molina Orosa Lanzarote - 2012
Oct 25, 2014
Manejo del paciente hipertenso en AP
NefrologíaHtal Dr. Molina OrosaLanzarote - 2012
CASOS CLÍNICOS
PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41.
1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No hab tóxicos.hab tóxicos.
2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo22.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2
3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; 3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador desde 14 a.Fumador desde 14 a.
4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia 4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia periférica.periférica.
1.-¿ Que riesgo CV global tiene ?
2.-¿ Que objetivos a alcanzar según el RCV ?
3.-¿ Como alcanzarlos ?
Manejo igual
.Guia Europea HTA 2007-2009
.Guias NICE 2011 (Inglaterra)
.Programa EVA 2012
1 Confirmar diagnostico de HTA
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
c) Signos de causa secundaria.
3 Que objetivos tenemos que alcanzar
4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos
FRCV: HTA
1 Confirmar diagnostico de HTA
FRCV: HTA
Diagnostico HTA
PA en clínica ≥ 140/90 al menos en 2 ocasiones separadas en el tiempo
( 3 tomas )
Si posible, confirmar con automedida de PA ( AMPA ) y en caso de duda, monitorización 24 horas ( MAPA).
Clínica PA ≥ 140/90 AMPA PA ≥ 135/85 MAPA PA ≥ 130/80
Correcto diagnostico
Condiciones del paciente (relajación física, relajación
mental, evitar tabaco-cafeína 15 m antes, tiempo espera, reacción de alerta..) Condiciones del equipo (dispositivo de mediada:
mercurio, manguito 6m, automático 1 año; características del manguito) Desarrollo de la medida
Colocación del manguito (brazo con PAS mayor, a la altura del
corazón, evitar enrollar las prendas) Técnica (identificar ruidos,despacio, no redondear) Medidas (2 medidas/toma, 3 series de medidas en semanas diferentes*,
2 brazos 1ª, ancianos/DM ortostatismo, jóvenes tomar PA en MMII )
*Si PA inicial < 180/110 y asintomático
Clasificación:
Categoría PAS (mmHg)
PAD(mmHg)
Óptima <120 <80
Normal 120–129 80–84
Normal alta 130–139 85–89
Hipertensión grado 1 140–159 90–99
Hipertensión grado 2 160–179 100–109
Hipertensión grado 3 >180 >110
Hiperten Sistólica aislada >140 <90
Maniobra de Osler (seudohipertensión)Palpación de la arteria radial rígida y dura por encima de la PAS
FRCV: HTA
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).c) Signos de causa secundaria.
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
Factores de riesgo CV
Valores de PAS/PAD
Tabaquismo
Dislipidemia: Colesterol ≥ 200,LDL ≥100, Trig > 150,HDL<40V /<45M,
Diabetes Mellitus
Glucemia plasmática en ayunas anómala ( ≥100 y < 126 mg/dl)
Obesidad abdominal: ≥ 102cm V o ≥ 88cm M.
Edad: Varón>55 años, Mujer>65 añosAntecedentes familiares de ECV prematura: V<55a,M<65a
Sd Metabolico 3 de 5 FRCV (Obesidad abd, Glucemia anómala, PA≥ 130/85, HDL bajo , Triciceridos ≥ 150 )
Lesiones de órganos diana (LOD)
HVI: SoKolow S1+RV5-RV6>38 mm;Cornell QRS>2440mm/ms.HVI ECO cardiograma ( IMVI ≥125g/m2 V, 110g/m2 M )
Indice de PA tobillo/brazo < 0,9Velocidad onda del pulso carótida femoral > 12 m/sEngrosamiento de la pared carotida o placas
Microalbuminuria: Cociente albúmina-creatinina ≥30 mg/gFG estimado < 60 ml/min pero > 45 ml/min : ERC 3A.
Revisiones 2009Imp para no retrazar inicio de tto (EKG,FG,alb)
No fondo ojo
Ictus isquémicoHemorragia cerebralEpisodio isquémico transitorio
Hemorragias o exudadosPapiledema
Nefropatía diabéticaInsuficiencia renal ClCr<45 Proteinuria
Enfermedad vascular periférica
C. isquémicaIC de causa isquémica o HTA
Enfermedad cerebrovascular
Cardiopatía
Retinopatía avanzada
Enfermedad renal
Enfermedad CV establecida
Aneurisma aórtico arterotrombótico
-Anamnesis: AP, AF, Anamnesis por organos
-Exploración física: Peso,Talla, IMC, Perímetro
abdominal, Soplos carotideos, ACP, Abdomen, Soplos
, Extremidades.
-Analitica:Glucemia;Col,LDL-HDL,Tgl;Cr,Na,K,FG;
Hemograma.
-Orina: Sistemático, Cociente alb/cr aislada.
-EKG ( ECO Cardio )
-Otros: Índice tobillo/brazo
Para ello nos valemos
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
DRAGO
Tabla de Framingham.
% Probabilidad de evento cardiovascular a los 10 años.
% Riesgo medio de la población general para esa edad y sexo.
Programa EVA 2012
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
RCVBAJO < 10%RCVMODERADO<20%ALTO ≥20%
Programa RCV 2000 SCS
(HTA,Col,Tabaco,DM )
R.C.V MODERADO
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179
PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
1–2 factores de riesgo adicionales
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido muy alto
≥3 FRCV, SM, DM o LOD
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
ECV o renal establecida
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Estimación del riesgo CV: ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
c) Signos de causa secundaria.
¿Signos de causa secundaria ?
>95 % Sin causa secundaria< 5 % Causa secundaria
Causas Secundarias
Fármacos, drogas: Alcohol, AINES, ACO, Corticoides.
Renovascular: PQR, GNF, estenosis arterias renales
Endocrina:Obesidad,Hiper/hipotiroidism,Cushing,Hiperaldosteronis,Feocromocitoma
Coartación aortica Apnea obstructiva del sueño
Renovascular
PQR: AF directos, palpación masas en flancos
GNF: Proteinuria+/-Microhematuria Hematuria macroscopica con infecciones resp
Estenosis art. renales: HTA<30a, sobre todo en ♀ HTA reciente >50 años + soplos abd+ efectación otros territorios
+ ↓K + fumador Ausencia de AF de HTA Empeoramiento de FG con IECAS/ARA
Endocrina
Obesidad Tiroides: hipot (PAD)/hipert(PAS) S.Cushing
Obesidad+cara luna llena+hirsutismo+alt. menstruales+ estrias vinosas..
Test supresión corta dexametasona, cortisol orina Hiperaldosteronismo 1ª
↓K + alcalosis metabólica ( sin diuréticos y dieta normal) Cociente Aldosterona/Renina > 20 ng/dl
Feocromocitoma Cefalea+sudoración+palpitaciones (crisis) AVM,Metanefrinas orina 24 h
Coartación Aortica Estrechamiento Ao Congénita, 50% diag neonatos Adultos jovenes
Diferencia PA MMS/I > 20mm Pulsos MMII ↓ Soplo sistólico borde esternal izq y espalda
Muescas costales en Rx torax, HVizq
Apnea Obstructiva del sueño
Obesos, mediana edad,HTA dificil control, patrón riser Somnolencia diurna, ronquidos, apneas nocturnas, cansancio
día,irritabilidad, cambios de carácter..
1 Confirmar diagnostico de HTA
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
c) Signos de causa secundaria.
3 Que objetivos tenemos que alcanzar
4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos
FRCV: HTA
RCV MODERADO: Probabilidad de evento CV en 10 años 10-19 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)* LDL < 130 ( DM < 100 )IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009* .Pac con comorbilidad.No PAD < 60
RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años ≥ 20 %.
OBJETIVOS:P.A < 140/90 (130-135/80-85)*Colesterol < 200, LDL < 100.
Antiagregación si > 50 años IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009* Si proteinuria>1g/d < 130/80
ECV: Evento cardiovascular establecido . OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( 130-135/80-85)*Colesterol < 200, LDL < 70.
Antiagregación IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009*
.Pac con comorbilidad (ONTARGET)
.No PAD < 60
Objetivo HTA ( PA clínica)
En todos: < 140/90 mmHg DM,RCValto,ECV:130-135/80-85 mmHg Más de 80 años:< 150/90 mmHg (HYVET)
4 ¿ Que tratamiento ofertamos ?
Consejo anti-tabaco que corresponda
Control del peso
Reducción de ingesta excesiva de alcohol
Ejercicio físico
Reducción de la ingesta de sal
Aumento de ingesta de verduras y frutas
Reducción de ingesta grasas saturadas/totales
TODOS: Cambios en el estilo de vida
MODIFICACIONES ESTILO VIDA
Reducción peso Restricción calórica y ejercicio fisico
5-20 mmHg
Restringir consumo de sal
< 6 gramos /d 2-8 mmHg
Ejercicio físico Aeróbico: caminar, , bicicleta. >3 v/s. 45-60/min
4-9 mmHg
Limitar consumo de alcohol
< 30g/d V< 20 g/d M
2-4 mmHg
Consumo frutos, verduras y desnatados
Dieta mediaterránea
Tratamiento Farmacológico
¿Cuándo iniciarlo?
¿Qué tratamiento usar?
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
RCV MODERADO
Sin intervención Sin intervención
Cambio estilo de vida meses(3-6 meses)
Si no control:tto Farmac.
*<40 a :LOD
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
TTO Farmacolóinmediato + Cambio estilo de
vida
RCV ALTO.DM
Cambios estilo de
vida
Cambios estilo de
vida
( *TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacoló inmediato y cambio estilo de
vida
ECV Cambios estilo de
vida.
Cambios estilo vida
( *TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacolinmediato y cambio estilo de
vida
Que tratamiento usarHTA < 160/100RCV moderado
Objetivo PA < 140/90
MONOTERAPIA BAJA DOSIS
Tto previo a dosis plena
Cambiootro dosis bajas
Añadir 2ª Farma
Tto pleno
Añadir 2º Fárma
Cualquiera excepto alfa
<50a: IECA/ARA≥50a: Ca, DCa,D,B,IECA,ARA
Que tratamiento usarHTA ≥160/100
RCV altoObjetivo PA ~130/80
COMBINACIÓN A BAJA DOSIS
Combinación previa a dosis plena Asociar 3º dosis bajas
IECA/ARA + Ca
Añadir 3º Fármaco
Tto plenoIECA/ARA+Ca+D
IECA/ARA + DASCOT-ACCOMPLISH 2009
¿A quién derivar a especializada?
HTA en menores de 40 años. Sospecha de HTA secundaria de causa
no farmacológica (orientada).
Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para MAPA)
HTA en el embarazo HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3
fármacos a dosis tope , 1 diurético)
CASOS CLÍNICOS
PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41.
1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No hab tóxicos.hab tóxicos.
2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo22.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2
3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; 3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador desde 14 a.Fumador desde 14 a.
4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia 4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia periférica.periférica.
1.V 43a, HDL 41,Col 195,PAS 140
NO AM
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
Puntos 11Riesgo 6%RCV BAJO
DRAGO: HTARCV MODERADO
RCV MODERADO: Probabilidad de evento CV en 10 años 10-19 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)* LDL < 130 ( DM < 100 )IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009* .Pac con comorbilidad.No PAD < 60
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
RCV MODERADO
Sin intervención Sin intervención
Cambio estilo de vida meses(3-6 meses)
Si no control:tto Farmac.
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
TTO Farmacolóinmediato + Cambio estilo de
vida
RCV ALTOCambios estilo de
vida
* Cambios estilo de
vida( *TToF si DM
microalb )
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacoló inmediato y cambio estilo de
vida
ECV Cambios estilo de
vida.
*Cambios estilo vida
(*TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacolinmediato y cambio estilo de
vida
2.M 63a, HDL41,Col 195,PAS 140
DM
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
Puntos 21Riesgo 19%RCV MODERADO
DIABETES Objetivos RCV ALTO
RCV MODERADO: Probabilidad de evento CV en 10 años 10-19 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)* LDL < 130 ( DM < 100 )IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009* .Pac con comorbilidad.No PAD < 60
DIABETES MELLITUS ( ADA 2011) OBJETIVOS:
P.A < 130/80*Colesterol < 200, LDL < 100.
IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV
Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión coronarias )
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
RCV MODERADO
Sin intervención Sin intervención
Cambio estilo de vida meses(3-6 meses)
Si no control:tto Farmac.
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
TTO Farmacolóinmediato + Cambio estilo de
vida
RCV ALTO.DM
Cambios estilo de
vida
* Cambios estilo de
vida(*TToF si DM
microalb)
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacoló inmediato y cambio estilo de
vida
ECV Cambios estilo de
vida.
*Cambios estilo vida
(*TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacolinmediato y cambio estilo de
vida
3.V 58a, HDL41,Col 195,PAS 140
FUMADOR
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
Puntos 22Riesgo 21%RCV ALTO
RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años ≥ 20 %.
OBJETIVOS:P.A < 140/90 (130-135/80-85)*Colesterol < 200, LDL < 100.
Antiagregación si > 50 años IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009* ERC + proteinuria>1g/d < 130/80
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
RCV MODERADO
Sin intervención Sin intervención
Cambio estilo de vida meses(3-6 meses)
Si no control:tto Farmac.
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
TTO Farmacolóinmediato + Cambio estilo de
vida
RCV ALTO.DM
Cambios estilo de
vida
* Cambios estilo de
vida
(*TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacoló inmediato y cambio estilo de
vida
ECV Cambios estilo de
vida.
*Cambios estilo vida
(*TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacolinmediato y cambio estilo de
vida
4.V 64a, HDL41,Col 195,PAS 140
VASCULOPATIAPERIFERICA
Framingham Clásica ( Anderson 1991 )
ECV
ECV: Evento cardiovascular establecido . OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (130-135/80-85)*Colesterol < 200, LDL < 70.
Antiagregación IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009*
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
RCV MODERADO
Sin intervención Sin intervención
Cambio estilo de vida meses(3-6 meses)
Si no control:tto Farmac.
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
TTO Farmacolóinmediato + Cambio estilo de
vida
RCV ALTO.DM
Cambios estilo de
vida
* Cambios estilo de
vida
(*TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida
(confirmar HTA) +
después tto Farmacológic
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacoló inmediato y cambio estilo de
vida
ECV Cambios estilo de
vida.
*Cambios estilo vida
(*TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
Cambio estilo de vida + Tto
Farmacológico
TTO Farmacolinmediato y cambio estilo de
vida
. Tratamiento en situaciones especiales: jóvenes, anciano, DM,
Sd metabólico, C. isquémica, IC, ACV, ERC
. Seguimiento: Enfermería/Médico.
. HTA resistente.
. Crisis hipertensivas.
Muchas Gracias