DEFINICIÓN un padecimiento o un grupo de padecimi complican el estado grávido puerperal caracteriza básicamente por hipertens udiendo agregarse edema y proteinuria ertos casos severos, convulsiones y/o HTA en la Embarazada Anibal Peris Manchini Cátedra de Ginecológica y Obstetricia UNA ENEFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
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DEFINICIÓN Es un padecimiento o un grupo de padecimientos que complican el estado grávido puerperal y que
se caracteriza básicamente por hipertensión, pudiendo agregarse edema y proteinuria y en ciertos casos severos, convulsiones y/o coma.
HTA en la EmbarazadaAnibal Peris Manchini
Cátedra de Ginecológica y ObstetriciaUNA
ENEFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
EMBARAZO NORMAL
• HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: sin proteinuria o edema• PREECLAMPSIA: Leve o grave• ECLAMPSIA
HIPERTENSIÓN COINCIDENTE: H. A. Crónica
HIPERTENSIÓN TRANSITORIAHIPERTENSIÓN TRANSITORIA
A.C.O.&G.1996A.C.O.&G.1996
HIPERTENSION CRONICA AGRAVADA POR EL EMBARAZO
Pre eclampsia o eclampsia sobre-agregada
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Hipertensión gestacional:
Aparece en la segunda mitad del embarazo, en pacientes previamente normotensas, sin proteinuria ni edema.
La P.A. ≥ 130/90 mmHg o PAS ≥ 30 mmHg y
PAD ≥ 15 mmHg en gestantes > 20 semanas o puerperio menor de 14 días.
La P.A. se normaliza en el post parto (10 días). Buen pronóstico materno y fetal.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
CLASIFICACION
Pre eclampsia: Aparece después de las 20ª semanas. HTA gestacional asociada a proteinuria, edema patológico o ambos. Se acompaña de RCIU. Pronóstico fetal reservado. Puede ser leve o severa
Pre eclampsia Leve: Cuando la HTA es de 140/90 mm Hg, un aumento de 30 en la sistólica o de 15 en la diastólica por sobre los valores basales, en dos ocasiones y con más de 6 horas de intervalo. Proteinuria menor de 300 mg/día.
Pre eclampsia Severa: HTA de 160/110 Mm. Hg. o más. Un PAS 40 mm Hg o PAD ≥ 20 mm Hg sobre la basal. Proteinuria ≥ 1 g /24 horas. Oliguria (≤ a 400 cc). Edema generalizado. Cefalea intensa. Trastornos visuales. Hiperreflexia.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
CLASIFICACION
Cuadro clínico sugerente de una complicación grave de la pre eclampsia, caracterizado por hemólisis, alteración de la función hepática , elevación de las transaminasas y plaquetopenia.
Se encuentra en un 20 % de las pacientes pre eclámpticas. Se repite en un 20 % y tiene una alta mortalidad materna ( 3.9%) y perinatal ( 77 a 340/1000 N.V.)
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
SINDROME DE HELLP
• Es una afección de la embarazada caracterizada por HTA y proteinuria, acompañada de convulsiones tónico clónicas generalizadas y o coma.
• Puede presentarse o no con edema generalizado
ECLAMPSIA DEFINICION
ECLAMPSIA CLASIFICACIÓN Eclampsia Típica: convulsiones tónico clónicas, generalizadas y complejas. Eclampsia Atípica: cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 o después de 48 hs. post parto, sin signos de inminencia previos a la crisis . Eclampsia Complicada: cuando se acompañan de ACV, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado, estado eclámptico ( 3 o más convulsiones) y coma profundo.Eclampsia sine-eclampsia que debuta en coma profundo, sin convul--siones
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Hipertensión arterial transitoria: HTA latente, sin proteinuria ni edema, que aparece tardíamente
en el tercer trimestre o en el peri parto. Desaparece después del parto. Mal pronóstico materno. Puede hacerse recurrente.
Hipertensión Arterial Crónica:Aumento de la TA, diagnosticada en la primera consulta prenatal antes de las 20 semanas, ó en cualquier etapa del embarazo si se conocía con una hipertensión arterial previa, ó después de las 6 semanas del puerperio, ó en cualquier momento posterior del intervalo intergenésico .
Es la de peor pronóstico materno fetal.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
CLASIFICACION
EMBARAZO NORMALEMBARAZO NORMAL
PREECLAMPSIA LEVEPREECLAMPSIA LEVE
ECLAMPSIAECLAMPSIA
PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA
HELLPHELLP
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Sentido único
Sentido único.
S.U.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Etiopatogenia de la Preeclampsia Dekker & Sibai (1998)
Alteración inmunogenética
Anomalías del citotrofoblastoAnorm. de citoquinas decidualesInvas. inadecuada del trofoblasto
Periodo intergenésico adecuadoPeso Corporal adecuado
Estilo de Vida sanoPracticar EjerciciosDietas equilibradas
Corregir trastornos metabólicosTratar la H.T.A. crónica
PREVENCION PRECONCEPCIONAL
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Síndrome gestósico: H.I.E.
Diagnóstico
- Clínico- Laboratorial- Doppler vascular
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
DETECCIÓN PRECOZ
Medidas convencionales de asistencia prenatal: PA media; > excesivo del peso; edema; micro albuminuria.Pruebas de vasoconstricción: Test de la rodada(28-32 Sem)Marcadores bioquímicos: Ácido úrico; Excreción urinaria de Calcio.Marcadores hematológicos: Volumen Plasmático, hemoglobina y hematocrito.Estudio Doppler de las arterias uterinas. Dekker-Sibai (1991)
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Tipos de Preeclampsia
Leve Severa
Presión Arterial < 140/90 >/= 160/110
Sobre P.A. basal > 30 S/ 15 D > 40 S/ 20 D
Proteinuria/24hs < 3 g% >/= 5 g%
Oliguria - < a 400 ml/d
Edema - / Pre tibial Generalizado
Cefalea - Intensa
Trombocitopenia - < 100000/mm3
Daño hepático - +
Daño Neurológico
- FosfenoAcúfeno.ROT(+)
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Pre eclampsia Atención Prenatal Básica
Búsqueda de antecedentes: Criterios epidemiológicos.
Antecedentes Familiares: de primer grado con E.H.E. tienen >60% de probabilidad de tener la misma patología.
Reposo: 2 hs en el día y 8 hs. por la noche ( desde las 24 semanas )
Estudios complementarios: Evaluación cardiovascular, fondo de ojo, función renal, función hepática.
Ecografía: Biometría fetal, Perfil biofísico y Perfil hemodinámico. Madurez placentaria.
Amniocentesis: madurez fetal
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
OBSERVACIÓNNO SE DEBE ENCASILLAR DE MANERA ESTRICTA LA DIFERENCIACION ENTRE LA PREECLAMPSIA LEVE Y LA GRAVE, PORQUE LA ENFERMEDAD APARENTEMENTE LEVE, PUEDE PROGRESAR RAPIDAMENTE HASTA CONVERTIRSE EN UNA ENFERMEDAD GRAVE O EN UNA ECLAMPSIA.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.
Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo. Diagnóstico
• Manejo farmacológico: Antihipertensivos. Aspirina (80 a 100 mg/día) a partir de las 14ª semanas. Heparina de BPM a partir de las 14ª semanas, en pacientes alérgicos a AAS.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
PREVENCION DURANTE EL EMBARAZO
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
HTA Leve que no mejora con el tratamiento.HTA Severa con PA diastólica de 110 mm de Hg o
más.Alteración de los parámetros de vitalidad fetal:
monitoreo patológico, RCIU, disminución progresiva del LA, Doppler vascular patológico.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
AnasarcaSíndrome HellpInminencia de eclampsia EclampsiaIncumplimiento del tratamientoLaboratorio alterado
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO
Reposo
Interna-ción
Sedación
Sulf. Mg
Hipoten-
sores.
PE Leve + - + - -
PE Severa + + + + -/+
Eclampsia + + + + -/+
HTA Crónica
- - - - +
HTA Crónica + PE + -/ + -/+ + +
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Tratamiento Antihipertensivo
Está indicado en :o Pacientes con Preeclampsia o Eclampsia que a pesar del reposo, la hidratación, la sedación y el Sulfato de Mg. persistan con presión arterial sistólica mayor a 160 mm de Hg. y la diastólica mayor a 100 mm de Hg.o Hipertensión subyacente crónica.o Hipertensión arterial crónica agravada por el embarazo.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Metil dopa (500 a 2000 mg/día) es el antihipertensivo de primera elección, por dos razones:
1) es la única droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 años) de los niños
expuestos a ella in útero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento. 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros
antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos.
Apresolina (50 a 200 mg/día). También ha sido ampliamente usado. • No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardíaca sobre el
aumento ya propio de la gestación.• Por lo que no requiere de la adición obligada de beta bloqueadores como en el
hipertenso habitual.
• El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente.
• Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestación avanzada, pero nunca deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensión y parálisis muscular.
• Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusión fetal e inducen teratogenia, razón por la que su uso está absolutamente contraindicado
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS
• Hospitalización• Es necesario emplear antihipertensivos parenterales:
Apresolina : es el medicamento más usado en crisis hipertensivas durante el embarazo.• El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario. • Dosis: 5-10 mg EV directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg EV directo y se controla la PA
cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presión diastólica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos, colocamos 10 mg EV directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presión diastólica no
alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg). Labetalol : 20 mg EV. Luego 20 a 80 mg EV cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusión EV de 0,5-2,0
mg/min. • Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min.• Contraindicado en insuficiencia cardíaca, asma bronquial o bloqueo AV.
Diazoxide : Recomendamos su administración en mini bolos de 30 mg EV, repetidos cada 1-2 minutos según necesidad, controlando simultáneamente la PA.
• En sus inicios se recomendó su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscadoNitroprusiato de sodio:
• Su uso en el embarazo es excepcional• Sólo es planteable en una gestación con hipertensión refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha
decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. • Su uso requiere mantención de la paciente en una sala de terapia intensiva. • En el contexto mencionado, no existiría riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulación de
tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).
CRISIS HIPERTENSIVA
• Si no se dispone de Apresolina o Labetalol y frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o más mm Hg utilizamos:
• Nifedipino es eficaz, rápida (10-15 minutos), segura y simplicidad de uso.• Es vasodilatador con moderado efecto natriurético. • La cápsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual.• Está contraindicado en encefalopatía hipertensiva.• La restricción de sal o el uso de diuréticos sólo están justificados en aquellas
pacientes cuyas complicaciones médicas así lo exigen (insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal).
• En centros especializados y en situaciones de excepción puede emplearse la expansión de volumen mediante soluciones coloidales.
• Esta es beneficiosa frente a contracción de volumen (hematocrito >40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida terapéutica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardíaca.
• Habitualmente se emplea simultáneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida EV.
OTRAS MEDIDAS
Si a pesar de las medidas señaladas:• No se logra un buen control de las cifras tensiónales.• Si aparecen signos de mayor daño materno (elevación de proteinuria, deterioro del clearance de
Creatinina) o fetal (evidenciado a través de los parámetros de evaluación de la UFP).
“Debe plantearse la interrupción del embarazo, sea por inducción o por operación cesárea, de acuerdo a las condiciones obstétricas de cada paciente”.
Nuestros criterios de interrupción del embarazo son los siguientes:
• Pre eclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas).
• Pre eclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas.
• Pre eclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento médico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensión severa, crisis hipertensiva recurrente).
• Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestación. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmón fetal inmaduro, es conveniente inducir maduración pulmonar con corticoides (Betametasona 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis
• Eclampsia (interrupción sólo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilización hemodinámica de la madre).
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
• Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos).
• Vía aérea y venosa permeables.
• Yugulación de la crisis convulsiva: en la práctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuación se usa sulfato de magnesio en dosis de carga y mantención.
• Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendíneos y diuresis horaria.
• También puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantención de 2-4 mg/hora
en infusión ev posteriormente.
• En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev.
• Disminución de la HTA si la hipertensión es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el ítem "Crisis hipertensiva"
• Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca
• Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias.
• Puede requerirse punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea. • El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona• Resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia.
• La vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la inducción oxitócica.
• Las pacientes eclámpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulación ocitócica.
ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA
• Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el posparto.
• El ginecólogo está en una posición de privilegio para detectar predisposición a HTA o HTA crónica en etapas iniciales.
• En la PE pura los parámetros clínicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 días del posparto.
• Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crónica a futuro.
• Las pacientes multíparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos, desarrollan con el transcurso de los años una hipertensión esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la población general, por lo que se estima que esta condición revela una predisposición a hipertensión esencial.
• Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales
RECOMENDACIONES POSTPARTO
• La mejor prueba para predecir qué pacientes desarrollarán una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus características técnicas la invalidan para su utilización masiva.
• Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos también la invalida.
• Se han incorporado otros exámenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicreína, antitrombina III, antígeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas.
• Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clínico.
• Una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presión arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores.
• Este parámetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarán de un control más frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementación de calcio, régimen hiperproteico).
INDICES PREDICTIVOS DE LA PE
• El ácido acetilsalicílico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la producción de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la producción endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE.
• En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrágicas en la madre o recién nacido.
• Se ha acompañado de una disminución de la PE, de una significativa reducción de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).
• Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios.
El uso profiláctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestación está indicado en:
• Mujeres que han presentado hipertensión o RCIU recurrente en 2 o más gestaciones.
• Hipertensas crónicas.• Enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolípidos).• Aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por
cifras de PA normales altas (135-139/80-89 mm Hg). • A estas pacientes debe indicárseles, además, una dieta hiperproteica,
suplementación de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decúbito lateral izquierdo durante el día.