-
HSA Core Panahon ng Pagsaklaw: 1/1/2021-12/31/2021 Buod ng Mga
Benepisyo at Saklaw: Saklaw para sa: Empleyado/Pamilya| Uri ng
Plano: HSA Ano ang Nasasaklawan ng Planong ito at Ano ang Babayaran
Ninyo Para sa Nasasaklawang Serbisyo
1 sa 11
Tutulungan kayo ng dokumentong Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw
(Summary of Benefits and Coverage, SBC) na pumili ng planong
pangkalusugan. Ipapakita sa inyo ng SBC kung paano kayo maghahati
ng plano sa gastusin para sa mga saklaw na serbisyo sa
pangangalagang pangkalusugan. TANDAAN: Hiwalay na ibibigay ang
impormasyon tungkol sa gastusin sa planong ito (tinatawag na
premium). Buod lang ito. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa
inyong saklaw, o para kumuha ng kopya ng mga
kumpletong tuntunin sa saklaw, tumawag sa 1-888-895-6985 o
bumisita sa http://www.bcbsil.com/LSC. Para sa mga pangkalahatang
kahulugan ng mga karaniwang termino, gaya ng pinapayagang halaga,
balance billing, coinsurance, copayment, nababawas, provider, o iba
pang nakasalungguhit na termino, tingnan ang Glossary. Maaari
ninyong tingnan ang Glossary sa www.healthcare.gov/sbc-glossary/ o
tumawag sa 1-855-756-4448 para humiling ng kopya.
Mahahalagang Tanong Mga Sagot Bakit Mahalaga Ito:
Ano ang pangkalahatang kaltas?
Network*: $7,000 Indibidwal / $14,000 Pamilya Wala sa Network*:
$7,000 Indibidwal / $14,000 Pamilya bawat taon sa kalendaryo.
*Kino-cross apply ang mga kaltasHindi nalalapat sa mga serbisyong
nakalista sa ibaba bilang “Walang Singil.”
Sa pangkalahatan, dapat ninyong bayaran ang lahat ng gastusin
mula sa mga provider hanggang sa halaga ng kaltas bago simulan ng
planong ito na magbayad. Kung may kasama kayong iba pang miyembro
ng pamilya sa plano, dapat matugunan ng bawat miyembro ng pamilya
ang sarili nilang indibidwal na kaltas hanggang sa matugunan ng
kabuuang halaga ng mga gastusin sa kaltas na binayaran ng lahat ng
miyembro ng pamilya ang pangkalahatang kaltas ng pamilya.
Mayroon bang mga serbisyong sinasaklawan bago niyo matugunan ang
inyong kaltas?
Oo. Sinasaklawan ang Pangangalagang Pang-iwas sa Sakit bago
ninyo matugunan ang inyong kaltas.
Sinasaklawan ng planong ito ang ilang item at serbisyo kahit na
hindi pa ninyo natutugunan ang halaga ng taunang kaltas. Pero
maaaring may nalalapat na copayment o coinsurance. Halimbawa,
sinasaklawan ng planong ito ang ilang partikular na mga serbisyong
pang-iwas sa sakit nang walang pagbabahagi sa gastos at bago ninyo
matugunan ang inyong kaltas. Tingnan ang listahan ng mga
sinasaklawang serbisyo sa
www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/
May iba pa bang kaltas para sa mga partikular na serbisyo?
Wala, wala nang iba pang kaltas. Hindi ninyo kailangang
matugunan ang mga kaltas para sa mga partikular na serbisyo, pero
tingnan ang chart na nagsisimula sa pahina 2 para sa iba pang
gastusin para sa mga serbisyong sinasaklawan ng planong ito.
Ano ang limitasyon sa sariling gastos para sa planong ito?
Medikal- Network*: $7,000 Indibidwal / $14,000 Pamilya Wala sa
Network*: $7,000 Indibidwal / $14,000 Pamilya bawat taon sa
kalendaryo *Kino-cross apply ang mga limitasyon sasariling
gastos
Ang limitasyon sa sariling gastos ay ang pinakamalaking maaari
ninyong bayaran sa isang taon para sa mga sinasaklawang serbisyo.
Kung may kasama kayong iba pang miyembro ng pamilya sa planong ito,
dapat nilang matugunan ang sarili nilang mga limitasyon sa sariling
gastos hanggang sa matugunan ang pangkalahatang limitasyon sa
sariling gastos ng pamilya.
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttp://linwap5f/inventory/image.asp?id=H000232165https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/UG-Glossary-508-MM.pdfhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
2 sa 11
Mahahalagang Tanong Mga Sagot Bakit Mahalaga Ito:
Ano ang hindi kasama sa limitasyon sa sariling gastos?
Mga premium, mga singil sa balance-billing, pangangalagang
pangkalusugang hindi saklaw ng planong ito, mga multa para sa
pagkabigong kumuha ng paunang abiso para sa mga serbisyo.
Bagama't babayaran ninyo ang mga gastusing ito, hindi kabilang
ang mga ito sa limitasyon sa sariling gastos.
Mas maliit ba ang babayaran ninyo kung gagamit kayo ng nasa
network na provider?
Oo. Tingnan ang www.bcbsil.com/LSC o tumawag sa 1-888-895-6985
para sa listahan ng mga nasa network na provider.
Gumagamit ang planong ito ng network ng provider. Mas maliit ang
babayaran niyo kung gagamit kayo ng provider sa network ng plano.
Pinakamalaki ang babayaran ninyo kung gagamit kayo ng wala sa
network na provider, at maaari kayong makatanggap ng bill mula sa
isang provider para sa kulang sa pagitan ng singil ng provider at
kung ano ang babayaran ng inyong plano (balance billing).
Pakitandaan, ang inyong nasa network na provider ay maaaring
gumamit ng wala sa network na provider para sa ilang serbisyo (gaya
ng pagsusuri sa laboratoryo). Magtanong sa inyong provider bago
kayo kumuha ng mga serbisyo.
Kailangan ba ninyo ng referral para magpatingin sa isang
espesyalista?
Hindi Maaari kayong magpatingin sa espesyalistang pipiliin ninyo
nang walang referral.
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
3 sa 11
Ang lahat ng gastusin sa copayment at coinsurance na ipinapakita
sa chart na ito ay pagkatapos matugunan ang inyong kaltas, kung may
nalalapat na kaltas.
Karaniwang Medikal na Kaganapan
Mga Serbisyong Maaaring
Kailangan Ninyo
Ano ang Babayaran Ninyo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Nasa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamaliit)
Wala sa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamalaki)
Kung bibisita kayo sa opisina o klinika ng provider ng
pangangalagang pangkalusugan
Pagbisita para sa pangunahing pangangalaga para gamutin ang
anumang pinsala o sakit
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
Virtual na pagpapatingin - $44/pagpapatingin ang nalalapat para
sa MDLive hanggang sa maabot ang kaltas. Kapag naabot na ang
kaltas, ang $44/pagpapatingin ay hindi na malalapat para sa MDLive.
Walang saklaw sa virtual na pagpapatingin para sa wala sa network.
Kung tatanggap kayo ng mga serbisyo bukod pa sa pagbisita sa
opisina, maaaring may nalalapat na karagdagang kaltas o
co-insurance.
Pagbisita sa espesyalista 0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos
ng kaltas Wala
Pangangalagang pang-iwas sa sakit/pag-screen/ pagpapabakuna
Walang Singil; walang nalalapat na kaltas
0% pagkatapos ng kaltas
Kinabibilangan ng mga serbisyong pangkalusugan na pang-iwas sa
sakit na tinukoy sa batas sa reporma sa pangangalagang
pangkalusugan. Maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa mga
serbisyong hindi pang-iwas sa sakit. Itanong sa inyong provider
kung pang-iwas sa sakit ang mga serbisyong kinakailangan.
Pagkatapos, suriin kung ano ang babayaran ng inyong plano.
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
4 sa 11
Karaniwang Medikal na Kaganapan
Mga Serbisyong Maaaring
Kailangan Ninyo
Ano ang Babayaran Ninyo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Nasa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamaliit)
Wala sa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamalaki)
Kung mayroon kayong pagsusuri
Diagnostic na pagsusuri (x-ray, pagsusuri sa dugo)
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas Wala
Imaging (mga CT/PET scan, MRI)
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas Wala
Kung kailangan ninyo ng gamot para gamutin ang inyong sakit o
kundisyon Available ang higit pang impormasyon tungkol sa saklaw sa
inireresetang gamot sa www.bcbsil.com/LSC
Mga Generic na Gamot (Tier 1)
Retail: 0% pagkatapos ng kaltas
Mail Order: 0% pagkatapos ng kaltas
Retail: 0% pagkatapos ng kaltas
Mail Order: 0% pagkatapos ng kaltas 30 araw na supply sa
Retail
90 araw na supply sa Mail Order
Maaaring kailangang bayaran ang pagkakaiba sa halaga ng branded
na gamot at ng generic na gamot kung may available na generic na
gamot.
Mga gustong branded na gamot (Tier 2)
Retail: 0% pagkatapos ng kaltas
Mail Order: 0% pagkatapos ng kaltas
Retail: 0% pagkatapos ng kaltas
Mail Order: 0% pagkatapos ng kaltas
Mga hindi gustong branded na gamot (Tier 3)
Retail: 0% pagkatapos ng kaltas
Mail Order: 0% pagkatapos ng kaltas
Retail: 0% pagkatapos ng kaltas
Mail Order: 0% pagkatapos ng kaltas
Mga espesyalidad na gamot (Tier 4)
Retail: 0% pagkatapos ng kaltas
Mail Order: 0% pagkatapos ng kaltas
Retail: 0% pagkatapos ng kaltas
Mail Order: 0% pagkatapos ng kaltas
Batay sa policy ng grupo ang saklaw. Maaaring kailangan ang
paunang pahintulot. Nililimitahan ang espesyalidad na gamot sa 30
araw na supply. Hindi available ang Mail Order.
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
5 sa 11
Karaniwang Medikal na Kaganapan
Mga Serbisyong Maaaring
Kailangan Ninyo
Ano ang Babayaran Ninyo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Nasa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamaliit)
Wala sa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamalaki)
Kung mayroon kayong outpatient na operasyon
Bayad sa pasilidad (hal., ambulatory na surgery center)
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas Kailangang
makipag-ugnayan sa Consumer Medical bago ang operasyon sa ibabang
bahagi ng likod, pagpapalit ng balakang, pagpapalit ng tuhod, hindi
emergent na hysterectomy o bariatric na operasyon para makaiwas sa
$1,000 na multa, na hindi ilalapat sa kaltas o maximum na sariling
gastos.
Mga bayad sa doktor /surgeon
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
Kung kailangan ninyo ng agarang atensyong medikal
Pangangalaga sa emergency room
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
Ang mga Hindi Pang-emergency na paggamit ng ER nang walang
kasunod na pagkaka-admit para sa mga dahilang hindi natutugunan ang
paglalarawan ng emergency sa ilalim ng Batas sa Abot-kayang
Pangangalaga ay papatawan ng $500 multa na hindi malalapat sa
kaltas o maximum na sariling gastos.
Pang-emergency na transportasyong medikal
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas Wala
Agarang pangangalaga 0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng
kaltas Wala
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
6 sa 11
Karaniwang Medikal na Kaganapan
Mga Serbisyong Maaaring
Kailangan Ninyo
Ano ang Babayaran Ninyo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Nasa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamaliit)
Wala sa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamalaki)
Kung mayroon kayong pananatili sa ospital
Bayad sa pasilidad (hal., kwarto sa ospital)
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas Wala
Mga bayad sa doktor /surgeon
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
Kailangang makipag-ugnayan sa Consumer Medical bago ang
operasyon sa ibabang bahagi ng likod, pagpapalit ng balakang,
pagpapalit ng tuhod, hindi emergent na hysterectomy o bariatric na
operasyon para makaiwas sa $1,000 multa, na hindi ilalapat sa
kaltas o maximum na sariling gastos.
Kung kailangan ninyo ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip,
kalusugan ng pag-uugali, o pag-abuso sa droga o alak
Mga outpatient na serbisyo
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
Mga Virtual na Pagpapatingin: Nalalapat ang $44/pagpapatingin
para sa MDLive hanggang sa maabot ang kaltas. Kapag naabot na ang
kaltas, ang $44/pagpapatingin ay hindi na malalapat para sa MDLive.
Ang limitasyon sa pagbisitang EAP ay 6 pagbisita, sa bawat isyu, sa
bawat taon sa kalendaryo. Nasasaklawan ang Intensive na Outpatient
at Partial na Pagpapaospital sa 0% pagkatapos ng kaltas sa network
at 0% pagkatapos ng kaltas na wala sa network
Mga inpatient na serbisyo
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas Wala
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
7 sa 11
Karaniwang Medikal na Kaganapan
Mga Serbisyong Maaaring
Kailangan Ninyo
Ano ang Babayaran Ninyo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Nasa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamaliit)
Wala sa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamalaki)
Kung buntis kayo
Mga pagbisita sa opisina Nasasaklawan ang
karaniwang pre-natal nang walang bayad.
0% pagkatapos ng kaltas Kabilang ang mga susunod na
pagpapatingin sa pangkalahatang bayad para sa panganganak.
Hindi nalalapat ang pagbabahagi sa gastos para sa mga serbisyong
pang-iwas sa sakit. Depende sa uri ng mga serbisyo, maaaring may
ilapat na kaltas. Maaaring kabilang sa pangangalaga sa ina ang mga
pagsusuri at serbisyong inilalarawan sa ibang bahagi ng SBC (ibig
sabihin, ultrasound.)
Mga propesyunal na serbisyo para sa panganganak
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
Mga serbisyo sa pasilidad para sa panganganak
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
8 sa 11
Karaniwang Medikal na Kaganapan
Mga Serbisyong Maaaring
Kailangan Ninyo
Ano ang Babayaran Ninyo Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Nasa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamaliit)
Wala sa Network na Provider
(Babayaran ninyo ang pinakamalaki)
Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagpapagaling o may iba pang
espesyal na pangangailangan sa kalusugan
Pangangalagang pangkalusugan sa bahay
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas 120 araw kada
taon sa kalendaryo na may kasamang pangangalaga ng pribadong
nurse.
Mga serbisyo ng rehabilitasyon
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas 90 pagbisita
bawat taon sa kalendaryo, pinagsama-sama ang nasa network at wala
sa network. Kabilang sa mga pinagsama-samang pagpapatingin ang mga
pagpapatingin para sa Occupational Therapy, Speech Therapy,
Physical Therapy, Pulmonary Therapy, at Cognitive Therapy
Mga serbisyo ng habilitasyon
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
Sanay na pag-aalaga 0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng
kaltas 90 Araw bawat taon sa kalendaryo, pinagsama-sama ang nasa
network at wala sa network
Matibay na kagamitang medikal
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas
Limitado ang mga benepisyo sa mga item na ginamit para maghatid
ng medikal na layunin. Ibinibigay ang mga benepisyo sa DME para sa
pagbili at pagrenta ng kagamitan (hanggang sa presyo ng
pagbili).
Mga serbisyo ng hospisyo
0% pagkatapos ng kaltas 0% pagkatapos ng kaltas Wala
Kung kailangan ng inyong anak ng pangangalaga ng ngipin o
mata
Pambatang pagsusuri sa mata
Hindi Nasasaklawan Hindi Nasasaklawan Hindi Nasasaklawan
Mga pambatang salamin sa mata
Hindi Nasasaklawan Hindi Nasasaklawan Hindi Nasasaklawan
Pambatang check-up ng ngipin
Hindi Nasasaklawan Hindi Nasasaklawan Hindi Nasasaklawan
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
9 sa 11
Mga Ibinukod na Serbisyo at Iba Pang Nasasaklawang Serbisyo: Mga
Serbisyong HINDI Nasasaklawan ng Inyong Plano Sa Pangkalahatan
(Suriin ang inyong dokumento ng polisa o plano para sa higit pang
impormasyon at listahan ng anupamang mga ibinubukod na
serbisyo.)
• Pang-adult na karaniwang pagsusuri sapaningin (ibig sabihin,
refraction)
• Pambatang check-up sa ngipin• Pambatang karaniwang pagsusuri
sa paningin
(ibig sabihin, refraction)
• Mga pambatang salamin para sa paningin• Cosmetic na Operasyon•
Pangangalaga sa Ngipin (Adult)• Paggamot sa pagkabaog
• Pangmatagalang pangangalaga• Pangangalagang hindi
pang-emergency
kapag naglalakbay sa labas ng U.S.• Mga programa para sa
pagbabawas ng
timbang
Iba Pang Nasasaklawang Serbisyo (Maaaring may nalalapat na mga
limitasyon sa mga serbisyong ito. Hindi ito kumpletong listahan.
Pakitingnan ang inyong dokumento ng plano.) • Bariatric na
Operasyon• Chiropractic na pangangalaga
• Mga hearing aid• Pag-diagnose sa Pagkabaog
• Karaniwang pangangalaga sa paa• Pangangalaga ng pribadong
nurse
Ang Inyong Mga Karapatang Ipagpatuloy ang Saklaw: May mga
ahensyang makakatulong kung gusto ninyong ipagpatuloy ang inyong
saklaw kapag natapos na ito. Ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan
para sa mga ahensyang iyon ay: ang plano sa 1-888-895-6985,
Employee Benefits Security Administration ng U.S. Department of
Labor sa 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform, o
Department of Health and Human Services, Center for Consumer
Information and Insurance Oversight, sa 1-877-267-2323 x61565 o
www.cciio.cms.gov. Maaaring available din sa inyo ang iba pang
opsyon sa saklaw, kasama na ang pagbili ng saklaw ng indibidwal na
insurance sa pamamagitan ng Health Insurance Marketplace. Para sa
higit pang impormasyon tungkol sa Marketplace, bumisita sa
www.HealthCare.gov/ o tumawag sa 1-800-318-2596.
Ang Inyong Mga Karapatan sa Karaingan at Mga Apela: May mga
ahensyang makakatulong kung mayroon kayong reklamo laban sa inyong
plano dahil sa pagtanggi sa isang claim. Ang reklamong ito ay
tinatawag na karaingan o apela. Para sa higit pang impormasyon
tungkol sa inyong mga karapatan, tingnan ang paliwanag ng mga
benepisyong matatanggap ninyo para sa medikal na claim na iyon. Ang
inyong mga dokumento ng plano ay nagbibigay din ng kumpletong
impormasyon para magsumite ng claim, apela, o isang karaingan para
sa anumang dahilan sa inyong plano. Para sa higit pang impormasyon
tungkol sa inyong mga karapatan, sa abisong ito, o tulong,
makipag-ugnayan sa: Blue Cross and Blue Shield of Illinois sa
1-888-895-6985 o bumisita sa www.bcbsil.com/LSC o makipag-ugnayan
sa Employee Benefits Security Administration ng U.S. Department of
Labor sa 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa/healthreform. Bukod pa
rito, maaari kayong tulungan ng isang programa ng tulong sa
consumer na ihain ang inyong apela. Makipag-ugnayan sa Department
of Insurance ng Illinois sa (877) 527-9431 o bumisita sa
http://insurance.illinois.gov.
Nagbibigay ba ang planong ito ng Minimum na Mahalagang Saklaw?
Oo Sa pangkalahatan, kabilang sa Minimum na Mahalagang Saklaw ang
mga plano, health insurance na available sa pamamagitan ng
Marketplace o iba pang indibidwal na policy sa merkado, Medicare,
Medicaid, CHIP, TRICARE at iba pang partikular na saklaw. Kung
kwalipikado ka para sa ilang partikular na uri ng Minimum na
Mahalagang Saklaw, maaaring hindi ka kwalipikado para sa premium
tax credit.
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
10 sa 11
Natutugunan ba ng planong ito ang Mga Pamantayan sa Minimum na
Halaga? Oo Kung hindi natutugunan ng inyong plano ang Mga
Pamantayan sa Minimum na Halaga, maaaring kwalipikado kayo para sa
isang premium tax credit para matulungan kayong magbayad para sa
plano sa pamamagitan ng Marketplace.
Mga Serbisyo sa Access sa Wika: Spanish (Español): Para obtener
asistencia en Español, llame al 1-888-895-6985. Tagalog (Tagalog):
Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa
1-888-895-6985. Chinese (中文): 如果需要中文的帮助,请拨打这个号码 1-888-895-6985.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne'
1-888-895-6985. ––––Para makita ang mga halimbawa kung paano
maaaring saklawin ng planong ito ang mga gastusin para sa sampol na
sitwasyong medikal, tingnan ang susunod na seksyon.–––
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
Tungkol sa Mga Halimbawa ng Saklaw na ito: Hindi ito pangtantya
ng gastusin. Ang mga ipinapakitang paggamot ay mga halimbawa lang
kung paano maaaring saklawin ng planong ito ang medikal na
pangangalaga. Iba ang magiging mga aktwal na gastusin ninyo depende
sa aktwal na pangangalagang matatanggap ninyo, mga presyong
sisingilin ng inyong mga provider, at maraming iba pang salik.
Magpokus sa mga halaga ng pagbabahagi sa gastos (mga mababawas,
copayment at coinsurance) at mga ibinukod na serbisyo sa ilalim ng
plano. Gamitin ang impormasyong ito para paghambingin ang bahagi ng
mga gastusing maaari ninyong bayaran sa ilalim ng iba’t ibang
planong pangkalusugan. Pakitandaan na ang mga halimbawa ng saklaw
na ito ay nakabatay sa saklaw na para lang sa sarili.
Magkakaroon Na ng Sanggol si Peg (9 na buwan ng nasa network na
pre-natal na
pangangalaga at panganganak sa ospital)
Pamamahala sa type 2 Diabetes ni Joe
(isang taon ng karaniwang nasa network na pangangalaga sa isang
kundisyong nakokontrol
nang maayos)
Simpleng Bali ni Mia (nasa network na pagbisita sa emergency
room
at follow up na pangangalaga)
Ang pangkalahatang kaltasng plano $7,000
Ang pangkalahatang kaltasng plano $7,000
Ang pangkalahatang kaltasng plano $7,000
Coinsurance sa espesyalista 0% Coinsurance sa espesyalista 0%
Coinsurance sa espesyalista 0% Ospital (pasilidad) coinsurance 0%
Ospital (pasilidad) coinsurance 0% Ospital (pasilidad) coinsurance
0% Iba pang coinsurance 0% Iba pang coinsurance 0% Iba pang
coinsurance 0% Kasama sa HALIMBAWANG kaganapan na ito ang mga
serbisyo tulad ng: Mga pagbisita sa opisina ng espesyalista
(prenatal na pangangalaga) Mga Propesyonal na Serbisyo para sa
Panganganak Mga Serbisyo sa Pasilidad para sa Panganganak Mga
diagnostic na pagsusuri (mga ultrasound at pagsusuri sa dugo)
Pagbisita sa espesyalista (anesthesia)
Kasama sa HALIMBAWANG kaganapan na ito ang mga serbisyo tulad
ng: Mga pagbisita sa opisina ng doktor ng pangunahing pangangalaga
(kasama na ang pagtuturo tungkol sa sakit) Mga diagnostic na
pagsusuri (pagsusuri sa dugo) Mga inireresetang gamot Matibay na
kagamitang medikal (glucose meter)
Kasama sa HALIMBAWANG kaganapan na ito ang mga serbisyo tulad
ng: Pangangalaga sa emergency room (kasama na ang mga medikal na
supply) Diagnostic na pagsusuri (x-ray) Matibay na kagamitang
medikal (mga saklay) Mga serbisyo ng rehabilitasyon (physical
therapy)
Kabuuang Halimbawang Gastusin $12,700 Kabuuang Halimbawang
Gastusin $5,600 Kabuuang Halimbawang Gastusin $2,800 Sa halimbawang
ito, magbabayad si Peg ng: Sa halimbawang ito, magbabayad si Joe
ng: Sa halimbawang ito, magbabayad si Mia ng:
Pagbabahagi sa Gastos Pagbabahagi sa Gastos Pagbabahagi sa
Gastos Mga Kaltas $7,000 Mga Kaltas $5,600 Mga Kaltas $2,800 Mga
Copayment $0 Mga Copayment $0 Mga Copayment $0 Coinsurance $0
Coinsurance $0 Coinsurance $0
Ano ang hindi nasasaklawan Ano ang hindi nasasaklawan Ano ang
hindi nasasaklawan Mga limitasyon o pagbubukod $60 Mga limitasyon o
pagbubukod $60 Mga limitasyon o pagbubukod $0 Ang kabuuang
babayaran ni Peg ay $7,060 Ang kabuuang babayaran ni Joe ay $5,660
Ang kabuuang babayaran ni Mia ay $2,800
https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary/https://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossaryhttps://www.healthcare.gov/sbc-glossary
-
Hindi nagbabago ang pakikitungo namin sa mga miyembro dahil sa
kasarian, edad, lahi, kulay, kapansanan o bansang pinagmulan.
Kung sa palagay ninyo ay hindi naging patas ang pakikitungo sa
inyo dahil sa inyong kasarian, edad, lahi, kulay, kapansanan o
bansang pinagmulan, maaari kayong magpadala ng reklamo sa
Coordinator ng Mga Karapatang Sibil.
Telepono: 773-272-9200 Koreo: Benefits Committee LSC
Communications LLC, 4101 Winfield Rd., Warrenville, IL 60555
Dapat ninyong ipadala ang reklamo sa loob ng 60 araw mula noong
malaman ninyo ang tungkol dito. Magpapadala sa inyo ng pasya sa
loob ng 30 araw. Kung hindi kayo sang-ayon sa pasya, mayroon kayong
15 araw para hilingin sa amin na suriin ulit ito. Kung kailangan
ninyo ng tulong sa inyong reklamo, pakitawagan ang walang bayad na
numerong nakalista sa loob ng Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw
(Summary of Benefits and Coverage, SBC) na ito, TTY 711, Lunes
hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.
Maaari din kayong maghain ng reklamo sa U.S. Dept. of Health and
Human Services. Online:
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Available ang mga
form ng reklamo sa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Telepono: Walang bayad 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Koreo:
U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue,
SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
Nagbibigay kami ng mga libreng serbisyo para tulungan kayong
makipag-ugnayan sa amin. Gaya ng, mga liham sa iba pang wika o
malaking print. O kaya, maaari kayong humiling ng interpreter. Para
humingi ng tulong, pakitawagan ang numerong nakapaloob sa Buod ng
Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage, SBC) na
ito, TTY 711, Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.
ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de
asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número
gratuito que aparece en este Resumen de Beneficios y Cobertura
(Summary of Benefits and Coverage, SBC).
請 請 請 :請 請 請 請 請 請 (Chinese),請 請 請 請 請 請 請 請 請 請 請 請 請 請 。請 請 請
請 請 請 請 請 請 請 請 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) 請 請 請 請 請
請
請 請 請 請 請 。
XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ
được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi
số điện thoại miễn phí ghi trong bản Tóm lược về quyền lợi và đài
thọ bảo hiểm (Summary of Benefits and Coverage, SBC) này.
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
-
알림: 한국어 (Korean) 를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 본 혜택 및
보장 요약서 (Summary of Benefits and
Coverage, SBC) 에 기재된 무료전화번호로 전화하십시오. PAUNAWA: Kung nagsasalita
ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng
tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numerong nakalista sa
Buod na ito ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and
Coverage o SBC). ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для
людей, чей родной язык является русском (Russian). Позвоните по
бесплатному номеру телефона, указанному в данном «Обзоре льгот и
покрытия» (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
Summary of(یُرجى االتصال برقم الھاتف المجاني المدرج بداخل مخلص
المزایا والتغطیة ، فإن خدمات المساعدة اللغویة المجانیة متاحة
لك.)Arabic( بیةالعرتنبیھ: إذا كنت تتحدث Benefits and Coverage، SBC
(.ھذا
ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab
benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele
nimewo gratis ki nan Rezime avantaj ak pwoteksyon sa a (Summary of
Benefits and Coverage, SBC). ATTENTION: Si vous parlez français
(French), des services d’aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Veuillez appeler le numéro sans frais figurant dans
ce Sommaire des prestations et de la couverture (Summary of
Benefits and Coverage, SBC). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku
(Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić
pod bezpłatny numer podany w niniejszym Zestawieniu świadczeń i
refundacji (Summary of Benefits and Coverage, SBC). ATENÇÃO: Se
você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência
de idiomas gratuito. Ligue para o número gratuito listado neste
Resumo de Benefícios e Cobertura (Summary of Benefits and Coverage
- SBC). ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano
(Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica
gratuiti. Chiamate il numero verde indicato all'interno di questo
Sommario dei Benefit e della Copertura (Summary of Benefits and
Coverage, SBC). ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen,
stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur
Verfügung. Bitte rufen Sie die in dieser Zusammenfassung der
Leistungen und Kostenübernahmen (Summary of Benefits and Coverage,
SBC) angegebene gebührenfreie Rufnummer an. 注意事項:日本語 (Japanese)
を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。 本「保障および給付の概要」 (Summary of Benefits
and Coverage, SBC) に記載されているフリー ダイヤルにてお電話ください。
-
Summary of( لطفاً با شماره تلفن رایگان ذکر شده در این خالصھ
مزایا و پوششاست، خدمات امداد زبانی بھ طور رایگان در اختیار شما می
باشد. )Farsi( فارسیتوجھ: اگر زبان شما Benefits and Coverage، SBC(
.تماس بگیرید
ध्यान द�: य�द आप �हदंी (Hindi) बोलते ह,ै आपको भाषा सहायता
सेबाएं, िन:शुल्क उपलब्ध ह�। लाभ और कवरेज (Summary of Benefits and
Coverage, SBC) के इस
सारांश के भीतर सूचीब� टोल �� नंबर पर कॉल कर�। CEEB TOOM: Yog koj
hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj.
Thov hu rau tus xov tooj hu dawb teev muaj nyob ntawm Tsab Ntawv
Nthuav Qhia Cov Txiaj Ntsim Zoo thiab Kev Kam Them Nqi (Summary of
Benefits and Coverage, SBC) no.
PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti
baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam.
Maidawat nga awagan ti awan bayad na nu tawagan nga numero nga
nakalista iti uneg na daytoy nga Dagup dagiti Benipisyo ken
Pannakasakup (Summary of Benefits and Coverage, SBC). DÍÍ
BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee
áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí
Naaltsoos Bee 'Aa'áhayání dóó Bee 'Ak'é'asti' Bee Baa Hane'í
(Summary of Benefits and Coverage, SBC) biyi' t'áá jíík'ehgo béésh
bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho
Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah,
ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka bilaashka ah ee ku yaalla
Soo-koobitaanka Dheefaha iyo Caymiska (Summary of Benefits and
Coverage, SBC).