-
1
HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA (HOBP) –
DIJAGNOSTIKA I SAVREMENI PRINCIPI TERAPIJE
1. DEFINICIJA Hronična opstruktivna bolest pluća je česta,
preventabilna i zalečiva, ali ne i izlečiva bolest pluća čija
je karakteristika trajno prisustvo respiratornih simptoma (poput
dispneje, kašlja i/ili iskašljavanja
sputuma), a u čijoj je osnovi ograničen protok vazduha izazvan
promenama u disajnim putevima i/ili
parenhimu pluća, najčešće izazvanih značajnom izlaganju štetnim
gasovima ili česticama. Hronična
limitacija protoka u HOBP-u je posledica bolesti malih disajnih
puteva (opstruktivan bronhiolitis) i
destrukcije parenhima (emfizem) u različitim odnosima koji
variraju od osobe do osobe.
Pod HOBP se često podrazumevaju dva entiteta: emfizem i hronični
bronhitis, iako ih najnovije
GOLD smernice ne uključuju u definiciju bolesti.
EMFIZEM je patoanatomski pojam koji označava destrukciju
površine za razmenu gasova i često
se pogrešno koristi kao klinički pojam, a zapravo označava samo
jednu od strukturnih abnormalnosti
koja je prisutna kod pacijenta sa HOBP-om.
HRONIČNI BRONHITIS označava postojanje kašlja sa iskašljavanjem
bar 3 meseca u 2
uzastopne godine. Znači to je posebna bolest koja može da
prehodi HOBP-u. Hronični bronhitis može
postojati i sa normalnom plućnom funkcijom.
2. EPIDEMIOLOŠKE KARAKTERISITKE
PREVALENCA – postojeći podaci variraju od zemlje do zemlje i
najveći broj epidemioloških
podataka dolazi iz razvijenih zemalja. Postoji velika
varijabilnost u podacima i ona je posledica
različitih dijagnostičkih kriterijuma. Takođe i sami pacijenti
se često ne javljaju lekaru jed podcenjuju
svoje simptome, na koje su česti navknuti i povezuju ih sa
pušenjem. To generalno dovodi do toga da
bolest često ostaje neprepoznata i samim tim nedovoljno
dijagnostikovana (under-recognation and
under-diagnosis).
Prema postojećim podacima 5-15% odrasle populacije u
industrijski razvijenim zemljama boluje od
HOBP-a. U Srbiji je 2006. Godine bilo 320.000 stanovnika sa
dijagnostikovanim HOBP. Iz brojnih
studija je zaključeno da prevalenca raste sa starenjem (najveća
je kod osoba posle 60 god), veća je u
pušača i bivših pušača nego u nepušača i veća je u muškaraca
nego u žena, mada se poslednjih
godina bolest podjednako manifestuje u oba pola (više je žena
pušača, a aerozagađenju su podjednako
izložena oba pola).
MORTALITET – iako je HOBP često osnovni razlog smrti, on se kao
takav ne pominje, već često
samo kao stanje koje doprinosi smrti ili se uopšte i ne spomnije
kao uzrok smrti. Stoga su podaci o
mortalitetu nedovoljno pouzdani. 1990 god. HOBP je bila na 6.
uzrok smrti, a očekuje se da će 2020.
godine biti na 3. mestu (trenutno je na 4. mestu). Ovaj porast
smatra se posledicom ekspozicije
pušenja (posebno u Kini), starenja stanovništva i samnjenja
drugih uzroka smrtnosti (KVS,
infektivne). Tokom 2012. godine, preko 3 miliona ljudi u svetu
je umrlo zbog HOBP, što čini 6% svih
smrtnih slučajeva.
-
2
MORBIDITET – ograničen broj podataka dobijenih iz različitih
izvora (pregledi u SHMP,bolnički
otpusti, pregledi u ordinacijma opšte prakse) ukazuje da
morbiditet raste sa godinama i da je u
muškaraca veći nego u žena.
POKAZATELJI OPTEREĆENJA POPULACIJE HOBP – Od svih pokazatelja
najčešće se koristi
DALY- Disability Adjusted Life Year. 1 DALY označava jednu
izgubljenu godinu zdravog
(kvalitetnog) života. Ovakav koncept epidemiološkog razmišljanja
dovodi do toga da do izražaja dođu
bolesti od kojih se ne umire, a koje uslovljavaju lošiji
kvalitet života. 1990. godine HOBP je bio 12.
uzrok DALY-a, a očekuje se da će 2020 god biti na 5. mestu.
EKONOMSKA OPTEREĆENOST HOBP – Ekonomski efekat HOBP-a veoma je
značajan i u
mnogim zemljama imaju veliki udeo u direktnim troškovima
zdravstve zaštite. Najveći udeo u
medicinskim troškovima imaju egzacerbacije bolesti.
3. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK HOBP-a
HOBP nastaje kao posledica interakcije faktora rizika iz
spoljašnje srednine i faktora domaćina
(genetski faktori) koji verovatno uslovljavaju heterogensot u
osetljivosti na duvanski dim i druge
štetne činioce.
SPOLJAŠNJI FAKTORI:
1. PUŠENJE – najsigurniji potvrđen spoljašnji faktor rizika za
nastanak HOBP-a. Od svih
pušača kod oko 50% razvije se ograničenje protoka vazduha, a kod
20% i HOBP. Mortalitet se
znatno povećava proporcionalno intenzitetu pušenja, i kod pušača
koji puše > 25 cigareta/dan
je 20x veći nego kod nepušača. Pušenje cigareta je veći rizik
nego pušenje cigara i lule, a
pušenje marihuane takođe je faktor rizika. I pasivno pušenje
povećava rizik za HOBP.
Pušenje tokom trudnoće predstavlja rizik za fetus jer
predstavlja atak na rast i razvoj pluće
utero. Povećana prevalenca simptoma, naročito kašlja i zviždanja
u grudima, a plućna funkcija
je smanjena u dece čiji su roditelji pušači.
2. AEROZAGAĐENJE –
Spoljašnji zagađivači su najčešće: SO2, NO i čvrste čestice. Oni
najčešće potiču od emisije
štetnih gasova motornih vozila. Više koncentracije
aerozagađivača povezane su sa oštećenjem
plućne funkcije (pad FEV1) i pojavom respiratornih simptoma.
Izloženost aerozagađenju
dovodi često do egzacerbacije HOBP-a.
Unutrašnje aerozagađenje oko 50% ljudi zemalja u razvoju, ako
izvor energije u
domaćinstvu (grejanje, kuvanje) koristi ugalj, drva i organska
goriva. Ovi materijali često
nepotpuno sagorevaju u prostim pećima i u slabo ventilisanim
stanovima su značajan faktor
rizika za razvoj HOBP-a.
3. SOCIOEKONOMSKO STANJE – loše socioekonsko stanje povezano je
sa drugim
faktorima rizika, pre svega: pušenjem, ishranom, profesijom,
lošim uslovima stanovanja, te ga
je teško izolovano posmatrati kao faktor rizika, ali je
neosporno da je loš socioekonomski
status povezan sa nižom plućnom funkcijom.
4. ISHRANA – Antioksidansi poput: vitamina C, E, Mg i ribljeg
ulja mogu imati protektivnu
ulogu u nastanku HOBP-a. Unos ovih materija putem hrane igra
ulogu u odbrani pluća od
ošećenja oksidansima.
5. PROFESIJA – izloženost noksama na radnom mestu mora biti
dovoljno intenzivna i
dugotrajna da bi dovela do razvoja HOBP-a. Najjači efekat imaju
ugljena prašina i silicijum.
-
3
6. RAZVOJ PLUĆA TOKOM DETINJSTVA I RESPIRATORNE INFEKCIJE –
glavni
faktor koji utiče na plućnu funkciju na početku adultnog doba
jeste rast i razvoj pluća u
dečjem uzrastu. Najznačajniji u tom smislu su telesna težina na
rođenju i akutne
respiratorne infekcije u prvim godinama života. Veća telesna
težina na rođenju povezana je
sa većim FEV1 kasnije u odraslom dobu.
FAKTORI DOMAĆINA:
1. POL I ŽIVOTNA DOB – prevalenca i mortalitet su viši kod
muškaraca nego kod žena,
mada se beleži i povećan trend oboljevanja u žena. Sa starenjem
raste prevalenca i morbiditet
oboljevanja od HOBP-a.
2. ASTMA I BRONHIJALNA HIPERREAKTIVNOST – BHR može biti faktor
rizika za
razvoj HOBP-a, postojanje BHR predviđa ubrzano smanjenje plućne
funkcije.
3. GENETSKI FAKTORI – najpoznatiji genetski faktor rizika za
HOBP je deficit α 1
antitripsina, koji predstavlja inhibitore proteaza. Retko se
javlja 1-3%. Osobe sa genetskim
nedostatkom ove antiproteaze su znatno podložnije nastanku HOBP
i kod njih se bolest javlja
u mlađem životnom dobu.
4. PATOLOGIJA i PATOFIZIOLOGIJA HOBP-a
Patološke promene u HOBP-u obuhvataju strukturne promene u
plućima, prisutnih u disajnim
putevima, parenhimu pluća i plućnoj vaskulaturi, kao i
inflamatorne promene u kojima posreduju
brojne komponenete kao što su: citokini, hemokini, proteaze,
oksidansi proizvedene od CD 8+
limfocita, makrofaga i neutrofila, kao tri ključne ćelije koje
su bitne za inflamatorni odgovor.
Ključna stvar u patogenezi HOBP-a jeste abnormalni
(modifikovani) inflamatorni odgovor pluća na
inhalirane štetne čestice i gasove iz okoline. Hronična
inflamacija karakteriše se povećanim brojem
alveolarnih makrofaga, CD 8+ limfocita i neutrofila i
oslobađanjem brojnih medijatora (citokini,
hemokini, faktori rasta...), od kojih su najvažniji leukotrijen
B4 (LTB4), IL-8 i TNF-α. CD 8+
limfociti i makrofagi infiltrišu zid, a neutrofili lumen
disajnih puteva. Interakcije između ovih ćelija i
njihovih medijatora dovode do prekomernog inflamatornog odgovora
koji vodi u mukusnu
hipersekreciju, opstrukciju malih disajnih puteva i destrukciju
plućnog parenhima. Inflamatorni proces
u HOBP-u dominantan je u perifernim disajnim putevima i
parenhimu (kod astme parenhim nije
zahvaćen).
Strukturne promene u disajnim putevima posledica su
inflamatornih procesa i prisutne su na malim i
velikim disajnim putevima, plućnom parenhimu i plućnoj
vaskulaturi.
A. PROMENE U VELIKIM DISAJNIM PUTEVIMA
Pušenje cigareta uzrokuje povećan broj peharastih ćelija,
uvećanje submukoznih žlezda,
metaplaziju skvamoznih ćelija što dovodi do povećane produkcije
mukusa, te posledičnog
hroničnog produktivnog kašlja sa iskašljavanjem (hronični
bronhitits). Ova promena nema
veliki uticaj na protok vazduha, obzirom da se radi o velikim
disjanim putevima.
B. PROMENE U MALIM DISAJNIM PUTEVIMA (< 2mm)
Najvažnije patološke promene u perifernim disajnim putevima su:
metaplazija peharastih
ćelija, fibroza zida disajnih puteva i hipertrofija glatkih
mišića. Naime, hronična inflamacija u
perifernim disajnim putevima (hronični bronhiolitis) vodi u
ponavljane cikluse oštećenja i
reparacije zidova disajnih puteva, što dovodi do njihovog
struktornog remodelovanja, sa
-
4
stavarnjem ožiljnog tkiva i suženja lumena. Strukturne promene u
zidu disajnog puta
najvažniji su uzrok povećanog otpora u disajnim putevima. Tome
doprinosi i gubitak elastične
retraktilnosti kao posledica emfizema. Sve to zajedno doprinosi
nastanku opstrukcije u HOBP
sa posledičnim zadržavanjem vazduha i nastakom hiperinflacije u
plućima.
C. PROMENE U PLUĆNOM PARENHIMU
Destrukcija plućnog parenhima vodeći je patološki proces u
plućnom emfizemu i taj proces
takođe doprinosi opstrukciji disajnih puteva jer se gubi
elastična potpora disajnih puteva koja
ih drži otvorenim u ekspirijumu, te posledično nastaje
hiperinflacija. Takođe, u emfizemu se
stvara trajno uvećavanje vazdušnih prostora distalno od
terminalnih alveola, što smanjuje
ukupnu površinu preko koje se vrši razmena gasova i dovodi do
hipoksije i hiperkapnije.
Emfizem nastaje kao posledica neravnoteže između aktivnosti
proteaza (npr. elastaze iz
neutrofila koja razgrađuje interalveolarne septe) i antiproteaza
(α1-antitripsin koji inhibira
elestazu i druge proteaze) i oksidanasa (nastalih kao posledica
pušenja) i antioksidativne
zaštite..
Postoje 2 vrste morfoloških formi emfizema:
- CENTROACINUSNI EMFIZEM: fokalna destrukcija centralnih delova
acinusa, okružena
zdravim tkivom. Ovaj oblik se obično viđa kod pušača i najviše
je izražen u gornjim delovima
lobusa.
- PANACINUSNI EMFIZEM: destrukcija zidova disajnih puteva iznad
terminalnih bronhiola.
On je često udružen sa deficitom α1-antitripsina, viđa se kod
mlađih i češće je lokalizovan u
donjim režnjevima pluća.
D. PROMENE NA PLUĆNOJ VASKULATURI
U kranjnim stadijumima bolesti, sa jedne strane dolazi do
smanjenja površine vaskularnog
korita u plućima kao posledica destrukcije interalveolarnih
septi u sklopu emfizema, dok sa
druge strane nastaje vazokonstrikcija preostalih krvnih sudova
kao posledica hipoksije. Oba
procesa vode nastanku plućne hipertenzije, koja rezultira
nastanku hroničnog plućnog srca.
Dakle, osnovni patofiziološki mehanizam u HOBP-u jeste
progresivno, slabo reverzibilno ograničenje
protoka vazduha kroz disajne puteve, nastalog kao posledica
specifičnog zapaljenja, potom
remodelovanja disajnih puteva i destrukcije plućnog parenhima.
Sa progrediranjem bolesti ispoljavaju
se i druge posledice navedenih patoloških promena, a to su:
hiperinflacija pluća, poremećaj odnosa
V/Q, smanjenje faze difuzije, respiratorna insuficijencija,
plućna hipertenzija sa sledstvenim
oštećenjem srca.
OGRANIČENJE PROTOKA VAZDUHA:
U osnovi HOBP-a je zapaljenje koje dovodi do remodelovanja
disajnih puteva i destrukcije plućnog
parenhima. Naime, u disajnim putevima dolazi do povećanja broja
i metaplazije skvamoznih i
peharastih ćelija. Smanjuje se broj i aktivnost cilija
trepljastog epitela. Povećava se aktivnost
submukoznih žlezda. Dominantno se stvara viskozniji mukus koga
sada cilije teže otklanjaju. Znači
postoji hipersekrecija, ali bez opstrukcije i to stanje naziva
se hronični bronhitis i manifestuje se
produktivnim kašljem. Tek kada dođe do ograničenog prokota
vazduha govorimo o HOBP. Osnovni
razlog za razvoj opstrukcije jeste hipersekrecija i
remodelovanje disajnih puteva. Bitan činilac
bronhoopstrukcije je i destrukcija parenhima pluća zbog čega
nastaje kompresibilnost disajnih puteva.
Rezultat svih ovih procesa je smanjenje FEV1. Kod obolelih od
HOBP-a godišnje se FEV1 smanji za
50-70 ml!
-
5
Pored navedenih ireverzibilnih promena, povećan tonus glatke
muskulature dovodi do dodatne,
potencijalno reverzibilne bronhoopstrukcije. Povećan tonus
glatkih mišića jeste jedina reverzibilna
komponenta u HOBP-u.
Povećani otpori u disajnih putevima (inflamacija, sekret,
povišen mišićni tonus, kolapsibilnost) i
smanjena elastičnost plućbog parenhima (emfizem) čine da tačke
jednakih pritisaka (EPP) budu
pomerene bliže alveolama, te nastaje dinamska kompresija
disajnih puteva u ekspirijumu što još više
doprinosi otežanoj eliminaciji sekreta i vodi pojavi „air
–trappinga“.
HIPERINFLACIJA PLUĆA:
Zadržavanje vazduha u plućma označava hiperinflaciju. Kod
emfizema povećana je plućna
rastegljivost (compliance), vazduh lako ulazi u pluća, a znatno
teže izlazi jer je smanjena elastičnost
pluća (elastic recoil) koja predstavlja osnovnu pogonsku silu
ekspirijuma. Dolazi od „air- trappinga“ u
perifernim disajnim putevima. Usled „air-trappinga“ povećava se
RV, FRC, a Tidalov volumen se
povećava (pacijent diše na „višim“ volumenima da bi izbegao
zatvaranje disajnih puteva), što onda
smanjuje inspiratorni rezidualni volumen (IRV). Potom se
povećava i TLC. Usled hiperinflacije
dolazi do spuštanja dijafragme, što uzrokuje da mišićna vlakna
tako zaravnjene dijafragme budu kraća
nego normlano i manje sposobna za inspiratornu kontrakciju. U
hiperinflaciji se bitno pogoršava i
distribucija ventilacije. Poremećaj ventilacije dovodi do toga
da se veliki deo disajnog rada troši na
premeštanje vazduha unutar samih pluća.
POREMEĆAJ RAZMENE GASOVA:
PaO2 obično je u početku bolesti očuvan, tek kada je značajnije
snižen FEV1 (oko 50%) dolazi do
sniženja PaO2. Elevacija PaCO2 očekuje se tek pri padu FEV1
ispod 25%. Poremećaj odnosa V/Q
osnovni je mehanizam koji dovodi do poremećaja gasne razmene kod
HOBP-a. Uticaj šanta je
zanemarljiv, a uticaj difuzije prisutan kod emfizema. Imamo 2
vrste bolesnika:
- Dobra ventilacija, loša perfuzija – što se viđa kod bolesnika
sa emfizemom, tako da su
respiratorni gasovi očuvani
- Loša ventilacija, dobra perfuzija – što se viđa kod bolesnika
sa hroničnim bronhitisom, gde
rano nastaje hipoksija
5. DIJAGNOSTIKA
Ukratko, dijagnoza HOBP-a postavlja se kod pacijenata koji imaju
dispneju, hronični kašalj ili
produkciju sputuma i/ili prethodnu ekspoziciju faktorima rizika
za bolest. U kliničkim uslovima,
spirometrija je neophodna za postavljanje dijagnoze – prisustvo
postbronhodilatatornog FEV1/FVC ˂
0.70 potvrđuje prisustvo ograničenja protoka vazduha.
a) SIMPTOMI – razvijaju se postepeno! Osnovi simptomi su:
kašalj, iskašljavanje, dispnea i
lako zamaranje bolesnika.
- Hronični kašalj je često prvi simptom kojeg bolesnici često
zanemaruju jer ga pripisuju
pušenju. Kašalj može biti povremen u početku, da bi kasnije
postao svakodnevan, ređe suv a
češće sa povećanom produkcijom sputuma. U egzacerbacijama
iskašljavanje postaje
obilnije, a iskašljaj žuto-zelen. Hronični kašalj i proizvodnja
sputuma (hronični bronhitis) se
-
6
mogu javiti i godinama pre razvoja značajnije opstrukcije
disajnih puteva (HOBP), mada se
kod nekih pacijenata razvije značajna opstrukcija i u odsustvu
kašlja i iskašljavanja.
- Dispnea je kardinalni simptom HOBP i glavni uzrok
onesposobljenosti i anksioznosti ovih
pacijenata. U početku vezana za napor, tokom vremena prisutna je
pri sve manjem naporu, da
bi u odmaklim stadijumim bila prisutna i u mirovanju.
- Dodatni simptomi su: sviranje u grudima (obično tokom
akutizacije bolesti), hemoptizije
(obično u tragovima, posledica su najčešće napornog kašlja,
infekcija u disajnim putevima,
sistemske hipertenzije), mršavljenje (posledica slabijeg
apetita, sistemski efekti bolesti) i
depresivnost i umor (oni su loši prognostički znaci).
b) ZNACI BOLESTI –nalaze se tek u odmaklim stadijumima bolesti.
To su:
- auskultatorno produžen ekspirijum sa ili bez pratećih
zvižduka. Patognomonično za HOBP
je nalaz ekspirijumskih polifonih zvižduka. Pri bazama se mogu
čuti kasnoinspirijumski
pukoti koji su posledica kompresibilnosti malih disajnih
puteva.
- kada nastane hiperinflacija pluća grudni koš poprima bačvast
izgled (povećava se AP
dijametar toraksa, a dijafragme se sve više spuštaju).
- u teškoj HOBP vidljiv je i napor disajnih mišića, posebno
pomoćnih. Dolazi do uvlačenja
međurebarnih mišića (prostora), kada su dijafragme ekstremno
spuštene može se videti
paradoksalno kretanje dijafragme na gore i isturanje abdomena
prema napred u toku
inspirijuma. Auskultatorno disanje postaje sve tiše, a
ekspirijum sve duži.
- srce je prekriveno plućem koje je prepunjeno vazduhom, te su
tonovi nad srcem tiši.
- hiperinflacija potiskuje jetru na dole, tako da može biti
palpabilna i kada nije uvećana.
c) PLUĆNA FUNKCIJA – SPIROMETRIJA - najjednostavniji i
najobjektivniji način za
otkrivanje ograničenog protoka vazduha u disajnim putevima.
- za dijagnozu HOBP je neophodno uraditi bronhodilatatorni test.
To podrazumeva da se prvo
uradi bazalna spirometrija, nakon čega se izvodi
bronhodilatacija, najčešće sa 400 mcg β 2
agoniste, 10-15 min nakon toga se ponovo vrši spirometrija.
Pozitivan bronhodilatatorni test
znači porast FEV 1 za 200 ml i 12%! U HOBP on može i ne mora
biti pozitivan (pozitivan test
bi pre mogao ukazati na astmu u svetlu ostalih kliničkih
aspekata). Od najvećeg značaja je
prisustvo postbronhodilatatornog FEV1/FVC
-
7
d) GASNE ANALIZE KRVI - ako je SaO2 > 93% nije potrebno
raditi gasnu analizu. PaO2
obično je u početku bolesti očuvan, tek kada je značajnije
snižen FEV1 (oko 50%) dolazi do
sniženja PaO2. Elevacija PaCO2 očekuje se tek pri padu FEV1
ispod 25%.
e) RTG SNIMAK – da isključi eventualne druge procese (karcinom,
tuberkuloza,
kardiomegalija isl.), kao i CT toraksa. Rtg znaci HOBP: dominira
hiperinflacija pluća
(zaravnjene dijafragme i povećan volumne retrosternalnog
prostora na profilnom snimku,
povećana transparencija plućnog parenhima), u hroničnim
stadijumima znaci desnostranog
opterećenja srca.
f) SKRINING DEFICITA α1 ANTITRIPSINA – prisutan kod mlađih (
-
8
7. PRISTUP BOLESTI
Pri sagledavanju bolesti, analiziraju se 4 stavke, u cilju
određivanja težine ograničenja protoka
vazduha, njegovog uticaja na pacijentov zdravstveni status i
rizika od budućih događaja, poput
egzercebacija, hospitalizacije ili smrtnih ishoda.
1. SPIROMETIJA – na osnovu FEV 1 klasifikujemo težinu
ograničenog protoka
(naravno uz postojanje postbronhodilatatornog FEV 1/ FVC <
0.7), što je prikazano i
tabelarno.
GOLD 1 FEV 1 > 80% BLAG
GOLD 2 FEV 1 50-80 % SREDNJI
GOLD 3 FEV 1 30- 50 % TEŽAK
GOLD 4 FEV 1 < 30 % VEOMA TEŽAK
2. SIMPTOMI – postoji nekoliko validnih upitnika koji daju
kvantitativan uvid u simptome
HOBP-a. Neki od korišćenih testova su:
• mMRC upitnik – pacijent daje ocenu svojih dispnoičnih tegoba
od 0 do 4
• CAT upitnik - 8 pitanja koja se odnose na različite tegobe, ne
samo na dispnoične, a
pacijenti bi trebalo da ocene svoje tegobe ocenama od 0 do 5 za
svako pitanje
3. RIZIK OD EGZACERBACIJA – Egzacerbacija se definiše kao akutni
događaj sa
pogoršanjem respiratornih simptoma i potrebom za korigovanjem
dosadašnje terapije
Može biti blaga (tretirana samo sa kratkodelujućim
bronhodilatatorima), umerena
(SABA/SAMA+antibiotik i/ili oralni kortikosteroid) i teška
(neophodna hospitalizacija).
Najbolji prediktor čestih egzacerbacija (2 ili više godišnje)
jeste istorija prethodnih
egzacerbacija.
4. PRISTUP KOMORBIDITETIMA – zbog toga što se HOBP najčešće
javlja u starijem
životnom dobu i kod pušača, pacijenti najčešće imaju
komorbiditete povezaneili sa
starenjem ili pušenjem. Najčešći komorbiditeti su:
kardiovaskularne bolesti,
osteoporoza, Ca bronha, depresija, metabollički sundrom,
disfunkcija skeletnih
mišića. Mogu se javiti u bilo kojoj fazi bolesti, utiču na
prognozu i tok bolesti. Traba
pažljivo tragati za njima tokom tretmana HOBP-a.
KOMBINOVANI „ABCD“ PRISTUP iz GOLD kriterijuma od 2011. godine
bio je značajan
pomak u pristupu pacijentima sa HOBP u odnosu na do tada
korišćeno gradiranje težine ograničenja
protoka dobijenog spirometrijom. On je kombinovao simptomatiku
koju je pacijent imao sa
odgovarajućim spirometrijskim stadijumom i/ili rizikom od
egzercebacija. Međutim, uočeno je
nekoliko nedostataka takvog pristupa, pre svega to što nije imao
bolji efekat u proceni mortaliteta ili
drugih značajnih ishoda bolesti, a i D grupa je bila određena sa
dva parametra – plućnom funkcijom i
podacima o egzercebacijama, što je dovodilo do konfuzije. Da bi
se to ispravilo, u revidiranoj
klasifikaciji iz 2018. godine, preporučuje se da se pacijent
prvo podvrgne spirometriji kako bi se
dijagnostikovala HOBP (postbronhodilatatorni FEV 1/ FVC <
0.7) i klasifikovala težina ograničenog
protoka (GOLD 1-4). Nakon toga, vrši se procena pacijentovih
simptoma koristeći CAT ili mMRC
upitnik, kao i uzimanje podataka o prethodnim egzercebacijama, i
na osnovu toga vrši se ABCD
klasifikacija. Ovaj način pristupa je i grafički prikazan.
-
9
Značaj ovakvog pristupa je u odabiru najadekvatnijeg terapijskog
pristupa kod svakog pacijenta
pojedinačno.
8. TRETMAN
Danas je poznato da se različitim terapijskim merama može
uticati na prirodni tok bolesti i
smanjiti mortalitet. Te mere, koje mogu uticati na tok bolesti
su:
o PRESTANAK PUŠENJA
Dokazano je da prestanak pušenja usporava progresiju bolesti i
preporučuje se svim stepenima
težine bolesti. Stoga svi bolesnici moraju biti podržani da
prestanu da puše. U borbi protiv pušenja tj.
nikotinske zavisnosti stoje na raspolaganju brojne mogućnosti, a
farmakološki preparati koji su u
upotrebi su:
- Proizvodi koji „nadoknađuju“ nikotin, dostupni u obliku
žvakaćih guma, transdermalnih
flastera, sublingvalnih tableta, nazalnih inhalatora
- Bupropion – atipični antidepresiv
- Vareniklin – parcijalni nikotinski agonista
o VAKCINACIJE
- Protiv virusa Influence – time se može smanjiti učestalost
teških egzercebacija bolesti i
smrtnih ishoda
- Pneumokokna polisaharidna vakcina – preporučuje se svim
pacijentima starijim od 65
godina i onim sa komorbiditetima
o FARMAKOTERAPIJA STABILNOG HOBP
Koristi se za ublažavanje simptoma, smanjenje učestalosti i
težine pogoršanja bolesti i za
poboljšanje fizičke tolerancije i zdravstvenog statusa. Ipak,
nijedan od famakoterapijskih pristupa ne
može da zaustavi u potpunosti proces opadanja plućne funkcije
kod ovih pacijenata.
-
10
a) BRONHODILATATORI (BD)
Bronhodilatatori ostvaruju svoj efekat direktnom relaksacijom
glatkih mišića u disajnim putevima,
mada ostvaruju i neke nebronhodilatatorne efekte korisne u
HOBP-u.
Ovi lekovi mogu se koristiti pojedinačno, mogu se i kombinovati.
Pri proceni odgovora na th
bronhodilatatorima mora se imati u vidu nekoliko važnih
činjenica. Prvo, nereagovanje na jednu klasu
BD ne znači da neće biti dobrog odgovora na drugu klasu. Zatim,
odgovor na akutnu primenu BD
procenjen kroz promenu FEV1 ne može se koristiti za predviđanje
odgovora na BD terapiju.
Klinička efikasnost BD tradicionalno se procenjuje stepenom
promene FEV-a. Međutim, danas se
zna da i druga obeležja služe za praćenje terapijskog odgovora.
To su pre svega – praćenje
egzacerbacija bolesti (naime, smanjenje broja egzacerbacija u
toku jedne godine je pokazatelj
efikasnosti primenjene terapije) ili npr. praćenje promena
inspiratornog kapaciteta (IC) koji dobro
korelira sa simptomima i podnošenjem fizičkog napora.
1. ADRENERGIČKI β 2 AGONISTI
SHORT ACTING (4 -6 h) SABA LONG ACTING (12 h) LABA
- FENOTEROL - SALBUTAMOL - TERBUTALIN
- FORMOTEROL - SALMETEROL - VILANTEROL - INDAKATEROL
Mehanizam delovanja: stimulacija β 2 receptora u glatkoj
muskulaturi bronhija dovodi do
njihove relaksacije i bronhodilatacije. Sem relaksacije glatke
muskulature deluju i tako što inhibiraju
oslobađanje medijatora zapaljenske reakcije iz inflamatornih
ćelija te na taj način ostvaruje i blago
antiinflamatorno delovanje.
Neželjeni efekti: posledica stimulacije β 1 receptora u srcu –
tahikardija i palpitacije, te
stimulacije β 2 receptora u skeletnim mišićima – mišićni
tremor.
Način primene: MDI (merno dozni inhalatori) – najčešći i
preporučeni način primene, gde
je za uspeh terapije najzančajnija pravilna upotreba MDI,
rastvor za nebulizaciju, tablete i sirupi za
oralnu upotrebu (ne preporučuju se zbog sistemskih neželjenih
efekata)
Primena kratkodelujućih β 2 agonsita po potrebi i regularno
popravlja FEV1 i smanjuje
simptome.
2. ANTIHOLINERGICI
SHORT ACTING ( 6-8 h) SAMA LONG ACTING (24 h) LAMA
- IPATROPIUM - OKSITOPIUM
- TIOTROPIUM - GLIKOPIRONIJUM - AKLIDINIJUM
Mehanizam delovanja: Deluju blokirajući muskarinske receptore
M1, M2, M3 u disajnim
putevima i na taj način blokiraju efekte acetilholina te
izazivaju bronhodilataciju i smanjuju
stvaranje mukusa.
-
11
Neželjeni efekti su suvoća usta. U principu radi se o vrlo
sigurnim lekovima, jer se svega 1 %
leka resorbije nakon inhalatorne primene.
Tiotropium dokazano smanjuje simptome i redukuje egzacerbacije.
On u principu ima
delovanje i duže od 24h, pa je često efikasan iako se ne uzima
svakodnevno. Koristi se u obliku suvog
praha, jednom dnevno.
3. METILKSANTINI
- TEOFILIN - AMINOFILIN
Mehanizam dejstva: inhibicija fosfodiesetraze čime dovode do
relaksacije glatke
muskulature bronhija. U izvesnim studijama dokazano je
antiinflamatorno delovanje teofilina u
niskim dozama, kao i činjenica da može da obnovi senzitivnost na
kortikosteroide kod bolesnika sa
HOBP, što je dokazano na ćelijama in vitro i životinjama in vivo
(„otključava“ kortikosteroidnu
rezistenciju).
Neželjena dejstva: glavobolja, mučnina, povraćanje, abdominalna
nelagoda, nemir,
insomnija, tahikardija i palpatacije. Pri višim koncentracijama
mogu se javiti i aritmije, a pri jako
visokim konvulzije.
Teofilin je stari, dobro poznat lek sa veoma promenljivom
sudbinom, od oduševljenja do
potpunog odbacivanja. Njegova primena danas je potisnuta
primenom boljih BD sa manje neželjenih
efekata, te se danas prema aktuelnim vodičima ne preporučuje
njihova upotreba.
Teofilin je slabiji BD sa više neželjenih efekata u odnosu na
LABA i nije preporučen ukoliko
su navedeni lekovi dostupni! Ako se koristi, može se primeniti
intravenski kao spora infuzija
aminofilina, ili oralno kao preparat teofilina ili aminofilina
sa produženim oslobađanjem. Zbog male
terapijske širine, prilikom primene teofilina potrebno meriti
njegovu koncentraciju u krvi (poželjne
su do 10mg/ml, 10-20 mg/ml su vrlo blizu toksičnim, > 20mg/ml
su toksične), što mu značajno
otežava primenu!
4. KOMBINACIJA BRONHODILATATORA
SABA/SAMA LABA/LAMA
- FENOTEROL+IPATROPIUM - SALBUTAMOL+IPATROPIUM
- FORMOTEROL+AKLIDINIJUM - FORMOTEROL+GLIKOPIRONIUM -
INDAKATEROL+GLIKOPIRONIJUM
Kombinacijom bronhodilatatora različitog mehanizma delovanja i
različite dužine delovanja može
se povećati stepen bronhodilatacije i smanjiti rizik od
neželjenih dejstava u odnosu na visoke doze
pojedinačnih bronhodilatatora.
-
12
b) ANTIINFLAMATORNA TERAPIJA
1. INHALACIONI KORTIKOSTEROIDI (ICS)
- BEKLOMETAZON DIPROPIONAT - BUDESONID - CIKLESONID - FLUTIKAZON
DIPROPIONAT
Mehanizam delovanja: antiinflamatorni efekat, bez efekta na
bronhodilataciju
Neželjeni efekti: oralna kandidijaza, promuklost, povećan rizik
od pneumonija, povećan
rizik od osteoporoze.
Dugotrajna upotreba monokomponentnih ICS ne dovodi do
zaustavljanja opadanja FEV1 niti
smanjuje mortalitet pacijenata sa HOBP, ali pokazuju povoljne
efekte u popravljanju simptoma,
kvalitetu života i redukuju egzacerbacije.
2. ORALNI KORTIKOSTEROIDI
Nisu preporučeni u th HOBP-a zbog brojnih neželjenih efekata
(osteporoza, mišićna slabost,
povećan rizik od infekcija, dobijanje na telesnoj težini,
hipertenzija, dijabetes...). Visoke doze oralnih
ili parenteralnih KS nalaze mesto jedino kod akutnih
egzercebacija hospitalizovanih pacijenata kod
kojih smanjuju dužinu bolničkog lečenja i produženju vremena do
sledećeg pogoršanja, te se rutinski
koriste u bolničkom lečenju (ipak, ne treba ih upotrebljavati
duže od 2 nedelje), dok nemaju svoje
mesto u hroničnoj terapiji.
3. DVOJNA KOMBINACIJA IKS/LABA
- BUDESONID + FORMOTEROL - BEKLOMETAZON PROPIONAT + FORMOTEROL -
FLUTIKAZON PROPIONAT + SALMETEROL - FLUTIKAZON FUROAT +
VILANTEROL
Fiksne kombinacije su bolje nego pojedinačne, ne samo zbog
komplijanse od strane pacijenta
već i dokazano boljih efekata na plućnu funkciju, simptome,
rizik od egzacerbacija.
Neželjeni efekat – povećan rizik od pneumonija!
4. TROJNA INHALATORNA TERAPIJA LABA/LAMA/ICS
Dodavanje LAMA već postojećim ICS/LABA kombinacijama popravlja
plućnu funkciju i
smanjuje učestalost egzercebacija bolesti.
- FLUTIKAZON + UMEKLIDINIUM + VILANTEROL - BEKLOMETAZON +
FORMOTEROL + GLIKOPIRONIJUM
-
13
5. INHIBITORI FOSFODIESTERAZE -4
- ROFLUMISAT
Osnovni mehanizam dejstva inhibitora fosfodiesteraze-4 jeste
njihovo antiinflamatorno
delovanje. Nemaju bronhodilatatorno delovanje, ali kod
pacijenata koji primaju više godina
dugodelujuće bronhodilatatore, mogu popraviti FEV1. Najčešće se
koristi kod pacijenata sa čestim
egzercebacijama koje se moraju hospitalno lečiti.
Neželjeni efekti: mučnina, abdominalna bol, slabiji apetit,
dijareja. Neželjeni efekti prisutni
najčešće na početku tretmana i treba ih izbegavati kod
pothranjenih osoba.
6. ANTIBIOTICI
Dugotrajna upotreba AZITROMICINA i ERITROMICINA tokom jedne
godine smanjuje
učestalost egzercebacija, ali upotreba azitromicina je povezana
sa povećanim rizikom od bakterijske
rezistencije i oštećenjem sluha.
7. MUKOLITICI I ANTIOKSIDANSI AGENSI
Kod pacijenata koji ne primaju ICS, upotreba mukolitika kao što
su ERDOSTEIN,
KARBOCISTEIN i N-ACETILCISTEIN može smanjiti učestalost
egzercebacija i značajno
poboljšati zdravstveni status.
8. OSTALI LEKOVI SA ANTIINFLAMATORNIM POTENCIJALOM
NEDOHROMIL i ANTAGONISTI LEUKOTRIJENA, lekovi koji se koriste u
terapiji
astme, nisu adekvatno testirani kod pacijenata sa HOBP, i kao
takvi se ne preporučuje njihova
upotreba.
c) OSTALI FARMAKOLOŠKI PRISTUPI
1. NADOKNADA α1 ANTITRIPSINA
Najpogodniji za nadoknadu su pacijenti sa emfizemom koji su
nepušači ili bivši pušači, sa FEV1
od 35-60%
2. ANTITUSICI
Nema dokaza o pozitivnom efektu antitusika kod pacijenata sa
HOBP.
3. VAZODILATATORI
Vazodilatatori ne dovode do poboljšanja ishoda i mogu pogoršati
oksigenaciju.
o NEFARMAKOLOŠKO LEČENJE HOBP
1. PLUĆNA REHABILITACIJA
Sastavni je deo lečenja pacijenata sa HOBP. Benefiti plućne
rehabilitacije su brojni: smanjuje
dispneu pri naporu, popravlja kvalitet života, povećava
kapacitet podnošenja napora, redukuje broj
hospitalizacija i dužinu bolničkog lečenja, smanjuje anksioznost
i depresiju.
Minimalno trajanje programa plućne rehabilitacije jeste 6
nedelja. Pacijente koji ne mogu
učestvovati u ovim programima treba ohrabriti na npr hodaju
svakodnevno bar 20 min.
-
14
Komponente plućnog rehabilitacionog programa uključuju:
- Vežbe (bicikl ergo, traka, 6 MWT)
- Prestanak pušenja
- Saveti za ishranu
- Edukacija (osnovni podaci o bolesti, pušenju...)
2. TERAPIJA KISEONIKOM
Dugotrajna oksigenoterapija DOT>15 h dnevno dokazano
produževa preživljavanje bolesnika
(smanjuje mortalitet) kod pacijenata sa hipoksemijom.
Indikovana je kod pacijenata koji imaju:
- PaO2 < 7.3 kPa i SaO2 < 88% potvrđeno 2 x u tronedeljnom
periodu ili
- Pa O2 7.3 – 8 kPa i Sa O2 88% ako uz to imaju i plućnu
hipertenziju, periferne edeme koji
ukazuju na kongestivnu srčanu insuficijenciju ili policitemiju (
Hct > 55%)
3. NEINVAZIVNA VENTILACIJA (NIV)
NIV ima značajnu ulogu u tretmanu akutnih egzacerbacija gde
smanjuje potrebu za
endotrahealnom intubacijom i invazivnom mehaničkom ventilacijom.
Kod pacijenata sa HOBP i sleep
apneom upotreba NIV-a (CPAP-a) značajno poboljšava
preživljavanje i smanjuje rizik od
hospitalizacija. Indikacije: PaCO2 iznad 6,0 kPa, pH ispod 7,35
ili RR iznad 20-24/min
4. HIRURŠKO LEČENJE – SMANJENJE VOLUMENA PLUĆA
- Lung volume reduction surgery – delovi pluća se reseciraju i
na taj način smanjuje se
hiperinflacije. Prednost hirurgije nad medikamentoznom th
posebno je izražena kod emfizema
u gornjim režnjevima.
- Bulektomija – otklanjanje velikih bula kod buloznog
emfizema.
- Transplantacija pluća – kandidati: mlađi od 65 god, ozbiljan
„invaliditet“ uprkos max th, bez
komorbiditeta.
- Bronhoskopske intervencije
9. TRETMAN STABILNE BOLESTI
Kada se dijagnoza HOBP-a postavi neophodno je sprovesti lečenje
koje je zasnovano na
individualnom pristupu. Ciljevi tretmana jesu redukcija
aktuelnih simptoma i smanjenje rizika za
naredne egzercebacije. Preporučuje se individualni pristup
svakom pacijentu, sagledavajući njegove
aktuelne tegobe i rizik za egzercebaciju (ABCD
klasifikacija).
1. Identifikovati i redukovati faktore rizika – što se odnosi na
mere u cilju prestanka pušenja,
koje je kako je to već rečeno jedina intervencija koja usporava
progresiju bolesti
2. Nefarmakološke mere u terapiji HOBP-a
- Prestanak pušenja
- Fizička aktivnost – svakodnevna
- Plućna rehabilitacija
- Vakcinacija
3. Farmakološka terapija – ima za cilj: redukciju simptoma,
poboljšanje kvaliteta života,
redukciju egzacerbacija, bolje podnošenje napora.
-
15
INICIJALNI FARMAKOLOŠKI TRETMAN
GRUPA A - svim pacijentima ove grupe je neophodno dati
bronhodilatator u odnosu na njegov
efekat na dispnoične tegobe. To može biti bilo kratko, bilo
dugodelujući bronhodilatator.
GRUPA B - inicijalna terapija bi se trebala sastojati iz
dugodelujućeg bronhodilatatora koji bi se
trebali uzimati po potrebi. Za koji lek se konkretno odlučiti,
zavisi od pacijentovog individualnog
odgovora na isprobane preparate. Ako su dispnoične tegobe
izrazite, može se koristiti kombinacija 2
bronhodilatatora.
GRUPA C – inicijalna terapija bi se trebala sastojati od jednog
dugodelujućeg bronhodilatatora,
pri čemu LAMA imaju prednost nad LABA u pogledu smanjenja
učestalosti egzercebacija.
GRUPA D – terapija se može otpočeti sa LAMA. Kod pacijenata sa
težom kliničkom slikom,
preporučuje se kombinacija LAMA/LABA. U nekih pacijenata, kao
odgovarajuća inicijalna terapija
može biti kombinacija LABA/ICS (naročito ako je krvni nivo
eozinofila preko 300 ćelija/mcl ili
postoji podatak o astmi u anamnezi).
FOLLOW-UP FARMAKOLOŠKI TRETMAN
Po implementiranju terapije, potrebno je ponovo sagledati
pacijenta kako bi se videlo da li su
postignuti zadati ciljevi i da li postoje neke prepreke u
sprovošenju terapije.
Ako je odgovor na inicijalnu terapiju odgovarajući, treba
nastaviti sa istom terapijom. Ako nije, za
follow-up tretman koristi se popseban protokol, koje je i dalje
zasnovan na pacijentovim simptomima i
učestalosti egzercebacija, ali ne zavisi od pripadnosti nekoj od
ABCD grupa.
Prvo, treba odabrati odgovarajući protokol: algoritam za
dispneju ili algoritam za egzercebacije, u
zavisnosti od toga šta je dominantnije u kliničkoj slici. Ako
treba tretirati i egzercebacije i dispneju,
bira se protokol za egzercebacije. Nakon toga, identifikuje se
koju terapiju pacijent trenutno uzima i
dalje se prati algoritam.
DISPNEJA-ALGORITAM:
- Za pacijente sa stalnom dispnejom na jednom dugodelujućem
bronhodilatatoru (LABA ili
LAMA), indikovano je dodavanje drugog u terapiju (LABA/LAMA).
Ako to ne dovode do
efekta, potrebno je deeskalirati terapiju na jedan
bronhodilatator ili promeniti vrstu leka ili
način inhalatorne primene.
-
16
- Za pacijente sa stalnom dispnejom na kombinovanoj LABA/ICS
terapiji, preporučuje se
dodavanje LAMA u eksaliranoj trostrukoj kombinaciji. Kao
alternativa, moguće je se prebaciti
na kombinaciju LABA/LAMA, ukoliko je originalna indikacija za
uvođenje ICS bila
neadekvatna (odsustvo istorije o egzercebacijama), ili ako nije
bilo odgovora na ICS ili su oni
doveli do neželjenih efekata.
- U svim slučajevima, neophodno je razmišljati o dispneji kao
manifestaciji neke druge bolesti,
mimo HOBP i uvek misliti o mogućoj neadekvatnoj upotrebi
inhalatorne terapije kao i
neredovnosti uzimanja terapije kao mogućim uzrocima neadekvatnog
efekta.
EGZERCEBACIJE-ALGORITAM:
- Za pacijente sa stalnim egzercebacijama, a koji koriste jedan
dugodelujući bronhodilatator
(LABA ili LAMA), vrši se eskalacija terapije na kombinaciju
LABA/LAMA ili LABA/ICS.
Kombinacija LABA/ICS je bolja opcija kod pozitivne anamneze ili
nalaza koji govore u
pravcu astme, kao i kod nalaza povišenog broja eozinofila u
krvi.
- Za pacijente sa egzercebacijama na terapiji LABA/LAMA,
predlaže se eskalacija na
kombinaciju LABA/LAMA/ICS, ukoliko postoji eozinofilija u krvi,
ili ako ne postoji,
predlaže se dodavanje roflumilasata ili azitromicina.
- Za pacijente sa egzercebacijama na kombinaciji LABA/ICS,
predlaže se eskalacija na trojnu
terapiju LABA/LAMA/ICS. Ako ne bude efekta dodavanjem
kortikosteroida, ili se jave
njihovi neželjeni efekti, deeskalirati terapiju na
LABA/LAMA.
- Za pacijente koji su već na trojnoj terapiji LABA/LAMA/ICS, a
i dalje razvijaju
egzercebacije, razmotriti dodavanje roflumilasata, makrolida
(azitromicina) ili izbaciti
kortikosteroid iz terapije.
-
17
10. TRETMAN EGZERCEBACIJA HOBP
Egzacerbacija je akutni događaj u toku HOBP-a koji se
karakteriše pogoršanjem respiratornih
simptoma i vodi promeni terapije. Karakterišu se pojačanom
inflamacijom u vazdušnim putevima,
pojačnom produkcijom sekreta i pojačanim zarobljavanjem vazduha
u plućima, što sve pogoršava
dispnoične tegobe koje su najvažniji simptom pogoršanja.
Klasifikuju se kao: blage (tretirane samo sa kratkodelujućim
bronhodilatatorima), umerene
(SABA/SAMA+antibiotik i/ili oralni kortikosteroid) i teške
(neophodna hospitalizacija, mogu voditi
akutnoj respiratornoj insuficijenciji).
Egzacerbacije su važne iz više razloga: negativno utiču na
kvalitet života, ubrzavaju progresiju
bolesti (opadanje plućne funkcije) – važno je odložiti drugu
egzacerbaciju jer nakon nje ide vrlo brzo
progresija bolesti, visoka cena – ekonomski troškovi, udružene
sa visokim mortalitetom. Stoga je
njihova prevencija, rana detekcija i promptni tretman od
izuzetne važnosti!
Najčešće su egzacerbacije posledica infekcija (češće virusnih –
rinovirus, ali i bakterijskih –
Strepotococcus pn, Haemophylus influence, Moraxella catarhalis),
zagađenja vazduha, a u 30%
slučajeva uzročnik nije izolovan.
Klinički se manifestuju pogoršanjem dispneje, pojačanim kašaljem
sa obilnijom količinom i
purulencijom sekreta.
U zavisnosi od težine egzacerbacije i težine postojeće HOBP,
egzacerbacija se može tretirati
ambulantno ili hospitalno. Smatra se da se više od 80%
egzacerbacija može uspešno tretirati
ambulantno.
Potencijalne indikacije za hospitalno lečenje:
- Ozbiljna postojeća HOBP
- Značajni simptomi, kao što je nagli razvoj dispnee
- „novi“ fizikalni znaci (cijanoza, periferni edemi...)
- Izostanak odgovora na inicijalni tretman
- Ozbiljni komorbiditeti (CMO decomp, aritmije...)
- Česte egzacerbacije
- Starija životna dob
- Insuficijentna potpora u kući (socijalni razlozi)
FARMAKOLOŠKI TRETMAN EGZACERBACIJA
3 grupe lekova: bronhodilatatori, kortikosteroidi,
antibiotici
1. BRONHODILATATORI – iako nema dovoljno dokaza, smatra se da je
najbolja inicijalna
terapijska opcija uvođenje SABA sa ili bez SAMA. Mogu se
primeniti u vidu MDI ili
nebulizatora. Preporučuje se da se nastavi sa upotrebom
dugodelujućih bronhodilatatora sa ili
bez ICS tokom bolničkog ležanja, ili da se oni uvedu u terapiju
pri kraju hospitalizacije. Od
ostalih BD u svakodnevnim kliničkim uslovima se često koristi
i.v. teofilin ili aminofilin (kao
second line u pojedinim slučajevima kada je odgovor ba SABA
nedovoljan), ali preporuke su
da se oni ne koriste zbog značajnih neželjenih efekata.
-
18
2. KORTIKOSTEROIDI – primena sistemskih KS u egzacerbaciji
skraćuje vreme
hospitalizacije, redukuje rizik od ranog relapsa, poboljšava
FEV1 i PaO2. Sistemski
kortikosteroidi su manje efikasni u lečenju egzercebacija kod
pacijenata sa niskim nivoom
krvnih eozinofila.
Doze: 30 -40 mg Prednizolona dnevno 10 -14 dana. Oralna upotreba
se preporučuje.
Alternativa može da bude Budesonid u nebulizatoru ili
intravenska upotreba
metilprednizolona.
3. ANTIBIOTICI – treba ih dati ukoliko postoje 3 kardinalna
znaka egzacerbacije: pogoršanje
dispenee, sputuma i purulencije sputuma, ili ako postoje 2
znaka, a jedan od njih je povećana
količina sputuma, ili zahtevaju mehaničku ventilaciju (invazivnu
ili neinvazivnu). Preporučena
dužina th 5-10 dana. Antibiotski izbor zavisi od testova lokalne
rezistencije. Uobičajen
empirijski tretman jeste primena: aminopenicilina (sa ili bez
klavulonske kiseline),
makrolida ili tetraciklina. Preporučuje se oralna primena kada
to kliničko stanje dozvoljava.
4. U zavisnosti od kliničkog stanja bolesnika, može biti
neophodna nadoknada tečnosti, upotreba
diuretika, antikoagulanasa, tretman komorbiditeta i adekvatna
ishrana. Zbog rizika od razvoja
tromboembolije, uvek se daje profilaktičke doze
niskomolekularnog heparina.
RESPIRATORNA POTPORA:
1. OKSIGENOTERAPIJA – osnovna mera kod hospitalnog lečenja
pogoršanja. Kada se
započne (preko venturi maske ili nazalnih kanila) neophodno je
kontrolisati GAK, sa ciljnom
saturacijom od 88-92%, bez znakova retencije CO2 i pogoršanja
acidoze.
2. NEINVAZIVNA VENTILACIJA (NIV) – NIV popravlja respiratornu
acidozu ( ↓ pH ↑
PaCO2), snižava frekvenciju disanja, popravlja dispneu, skraćuje
dužinu boravka u bolnici,
redukuje smrtnost i potrebu za invazivnom ventilacijom.
Indikacije:
- Respiratorna acidoza ( pH < 7.35 i / ili Pa CO2 > 6
kPa)
- Ozbiljna dispnea sa znacima respiratornog zamora: upotreba
pomoćne disajne muskulature,
paradoksni pokreti abdomena.
- Perzistentna hipoksemija uprkos pimeni oksigenoterapije
3. INVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA
Indikacije:
- Netolerisanje NIV-a i neuspeh NIV-a
- Respiratorni ili kardijak arest
- Respiratorne pauze sa gubitkom svesti
- Poremećaj svesti ( sopor, koma), agitacija koja se ne može
sedirati
- HD nestabilnost
- Ozbiljne ventrikularne aritmije
-
19
11. REFERENCE
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of COPD, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019
Update. Dostupno na:
http://www.goldcopd.org/
2. Nacionalni vodič za dijagnostikovanje i lečenje hronične
opstruktivne bolesti pluća,
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, 2013.
3. Reilly JJ Jr, Silverman EK, Shapiro SD. Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. In:
Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo
J, editors.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th edition. New
York: McGraw-Hill
Education. 2015, 1700-1707.
http://www.goldcopd.org/