Hr

REVISIÓN ACTUAL:

SINDROME

HEPATORRENAL

Stalin Vílchez Rivera

Médico Cirujano

Residente de Medicina Interna HRL

Rotante en Nefrología

HNAAA - UNPRG HOSPITAL

REGIONAL LAMBAYEQUE

HOSPITAL NACIONAL

ALMANZOR AGUINAGA

ASENJO

"La mayor enfermedad hoy día no es la lepra ni la

tuberculosis, sino mas bien el sentirse no querido,

no cuidado y abandonado por todos«

Teresa de Calcuta, (Madre)

SINDROME HEPATORRENAL

(SHR)

DEFINICIÓN

CLUB INTERNACIONAL DE ASCITIS

CRITERIOS MAYORES

Falla hepática e hipertensión portal

Creatinina mayor de1,5 mg/dl o depuraciòn de

creatinina menor de 40 ml/min

Ausencia de otras causas

Falta de respuesta a expansión de volúmen

Proteinuria menor de 500 mg/24 horas y ecografía

renal normal

CLUB INTERNACIONAL DE ASCITIS

CRITERIOS ADICIONALES

Diuresis menor de 500 mL/día

Sodio urinario menor de 10 mEq/L

Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática

Hematíes en orina menor de 50 por campo de alto

poder

Sodio sérico menor de 30 mEq/L

SÍNDROME PSEUDOHEPATORRENAL

Disfunción concurrente de hígado y riñón:

Sepsis, leptospirosis, malaria

LES, vasculitis, amilodosis

Metotrexate, rifampicina, metoxifluorano

Enfermedad poliquística

VASOCONSTRICCIÓN RENAL

Tomado de: Epstein M; Am J Med 1970 ; 49: 175 .

SHR TIPO 2

Enfermedad hepática avanzada con hipertensión portal severa

Vasodilatación arterial esplácnica

Activación SNS, RAA y ADH

Vasoconstricción renal moderada y estable

SHR TIPO 1

Disfunción circulatoria severa e hipoperfusión renal

Alteración aguda de la función circulatoria

Isquemia renal

Vasodilatadores Vasoconstrictores

renales renales

CURSO CLÍNICO

Tomado de NEFROLOGIA S. 5: Pág.. 41, 2002

CIRCULACIÓN

ARTERIAL

SISTEMA

CAPILAR

ASCITISEDEMA

PH cap

PO cap

SISTEMAS

VASOACTIVOSRIÑÓN

RETENCIÓN

HIDROSALINA

HIPERTENSIÓN PORTAL

VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA

CIRROSIS HEPATICA

RETENCION DE SODIO

RETENCION DE AGUA

VASOCONSTRICCION RENAL

LEVE

NO ASCITIS

CIRROSIS

COMPENSADA

MODERADA

ASCITIS

CIRROSIS

DESCOMPENSADA

SEVERA

ASCITIS

filtrado glom

INSUFICIENCIA

RENAL (SHR)

Historia Natural de la CirrosisCambios en la Circulación Renal

10

0

80

60

40

20

0

Retenci

ón de

sodio

No Lev

e

Modera

da

Grave Grave

No

ascitis

Ascitis Síndrome

Hepatorren

al

Filt

rad

o G

lom

eru

lar

(ml/m

in)

Tiempo de

evolución

(FALLA RENAL)

Pérdida líquidos

Fármacos nefrotóxicos

NEFROTOXICIDAD

Proteinuria y/o

hematuria

NEFROPATÍA

ORGÁNICA

Signos de infección

INSUFICIENCIA RENAL

INDUCIDA

POR INFECCIÓN

Ecografía renal

anormalPersistencia de I renal

tras resolución

de infección

Clínica/

Exploración

Analítica

Ecografía

renal

Diagnóstico del síndrome hepatorrenal

INSUFICIENCIA

PRE-RENAL

SÍNDROME

HEPATORRENAL

Pacientes Episodios

IR no orgánica 129 (49%) 168

Pre-renal 72 (27.4%) 121

IR-Infección 37 (14.1%) 47

SHR 20 (7.6%) -

Tipo 1 7 (2.7%)

Tipo 2 13 (4.9%)

IR orgánica 20 (7.6%) 3

Aguda (NTA) 3 (1.1%) 3

Crónica 17(6.5%)

INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS CON ASCITIS

Montoliu S, et al. AASLD 2004

n = 263, seg. 41 ± 3 meses

Síndrome Hepatorrenal. Criterios diagnósticos principales

1. Disminución del filtrado glomerular (creatinina sérica > 1,5 mg/dl o Cl

creatinina de 24 h < 40 ml/min)

2. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o

tratamiento actual con fármacos nefrotóxicos

3. No mejora sustancial de la función renal (disminución creatinina por

debajo de 1,5 mg/dl) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión

con 1,5 l de suero fisiológico

5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía

obstructiva o nefropatía parenquimatosa

Arroyo et al. Hepatology 1996

Síndrome Hepatorrenal. Tipos

Tipo I

Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Aumento superior o igual al 100% de la creatinina sérica inicial hasta alcanzar un nivel superior a 2,5 mg/dl, o una disminución del Cl de creatinina a un valor < 20 ml/min, en menos de 2 semanas.

Tipo II

Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no cumple los criterios del tipo I.

Arroyo et al. Hepatology 1996

CH - Ascitis (g3)(n = 66)

SHR (n = 27)

no SHR (n = 39)

Tipo 1: 12 (359 días)Tipo 2: 15 (425 días)

639 ± 329 días

Creatinina sérica

TAMGasto cardíaco

ARPNorepinefrina

GPVH

0,85

887,2

3,1222

16,5

1,05

836

9,9571

19,5

0,005

0,050,05

0,0010,0001

0,005

SHRno SHR P

Función circulatoria y SHR en la cirrosis

Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

ProtrombinaPugh scoreMELD score

Creatinina séricaSodio plasmáticoSodio orina

TAMGasto cardíacoRVS

ARPNorepinefrina

GPVH

599,915,8

1,05133

7

836

1059

9,9571

19,5

5110,825,7

3,03127

4

755,4

1096

17,5965

21

0,0050,050,001

0,0050,0050,05

0,0050,001

NS

0,0050,005

0,01

SHRbasal P

******

******

****

****

**

**

**

**

****

Tipo 1 Tipo 2

Función circulatoria y SHR en la cirrosis

Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

Hepatopatía avanzada e

hipertensión portal marcada

Vasodilatación arterial

esplácnica intensa

Activación marcada

del SNS, SRA y HAD

Vasoconstricción renal

Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 2

SHR tipo 2

Vasoconstrictores

renales

Paciente con

SHR tipo 2

Acentuación de la

hipoperfusión renal

Isquemia renal

Vasodilatadores

renales

Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 1

SHR tipo 1

Deterioro agudo de la función circulatoria (PBE, hemorragia)

Diferencias entre el SHR tipo 1 y el tipo

2

Espontáneo

Moderado &

Estable

Ascitis

refractaria

Meses

Tipo 2

Cirrosis no

azotémica

Tipo 1

Precipitado

Grave &

Progresivo

Fallo

hepatorrenal

terminal

Días

SHR tipo 2

Inicio

Escenario

Fallo renal

Evolución

Supervivencia

0

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100

1.68.9

At risk 263 150 99 56 38 26

0

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100

Pro

babili

ty

At risk 263 150 99 56 38 26

1.65.4

SHR tipo 2n = 13

SHR tipo 1n = 9

Probabilidad de aparición de SHR

Cirrosis con ascitis (grados 2 y 3) n = 263, seguimiento 41 ± 3 meses

Probabiblidad SHR: 1 año: 3,2%; 5 años: 11,4 %

Montoliu S, et al. AASLD 2004

Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

Probabilidad de aparición de SHR

PRA CO

Supervivencia del síndrome

hepatorrenal

(105 pacientes: 41 tipo 1 y 64 tipo 2)

Mediana: 3,3 meses

1

Meses18120

0,8

0,6

0,4

0,2

6 24

0

Pro

ba

bil

ida

d

Pacientesen riesgo36% 23% 16% 12%100%

Alessandria C y cols. Hepatology 2005

28 %

Factores predictivos

Bilirrubina > 3 mg/dl

Protrombina < 60%

Pugh score > 10

Creatinina > 2 mg/dl

BUN > 60 mg/dl

Sodio plasmático < 130

mEq/L

MELD score > 20

SHR tipo 1

Síndrome hepatorrenal Supervivencia

Alessandria C y cols. Hepatology

2005

< 0,0001

< 0,0001

< 0,0001

0,003

< 0,0001

0,0001

< 0,0001

< 0,0001

P<0,0001

Tipo de SHR

Meses

Tipo 1

(30 días)

Pro

bab

ilid

ad

Tipo 2

(201 días)

60 12 18 24

0

1

0,2

0,4

0,6

0,8

Síndrome hepatorrenalSupervivencia

Alessandria C y cols. Hepatology 2005

0

,2

,4

,6

,8

1

Pro

babili

dad

0 5 10 15 20 25 30 35

Meses

SHR

Supervivencia

Tipo 2: 38,5 % a 12 meses

Tipo 1: media 7 ± 2 días

Probabilidad de supervivencia de SHR

Montoliu S, et al. AASLD 2004

28 %

Síndrome hepatorrenalSupervivencia tipo 2

Alessandria C y cols. Hepatology 2005

21/75 (28%) de los pacientes con SHR

tipo 2 desarrollaron un SHR tipo 1

1

18120

Meses

0,8

0,6

0,4

0,2

6 24

Pro

bab

ilid

ad

0

Síndrome hepatorrenal

Progresión de tipo 2 a tipo 1

Alessandria C y cols. AEEH 2003

P

Sodio sérico (mEq/L)

Bilirrubina total (mg/dL)

Child-Pugh NS

Creatinina sérica (mg/dL) NS

Etiología NS

0,01

0,01

Análisis univariado

Síndrome hepatorrenalProgresión de tipo 2 a tipo 1

Alessandria C y cols. AEEH

2003

Métodos Terapéuticos del Síndrome

HepatorrenalCIRROSI

S

Vasodilatación esplácnica

Disminución del volumen arterial

efectivo

Activación de sistemas

vasoconstrictores

Vasoconstricción renal

SINDROME

HEPATORRENAL

Hipertensión portalDPPI

Trasplante hepático

Vasoconstrictores

esplácnicos

Albúmina

Antag. vasoconstrictores

Vasodilatadores

Efectos de la Ornipresina y Albúmina sobre

la Función Renal en el Síndrome

Hepatorrenal

0

1

2

3

4

5

6

Basal 7 días 15 días

Creatinina sérica (mg/dl)

Guevara M. Hepatology 1998;27:35-

41

En 3/8 pacientes (37%) se

interrumpió el tratamiento por

complicaciones isquémicas

colitis, extrasistolia e

isquemia de la lengua)

Efectos de la terlipresina y la albúmina sobre la

función renal en el síndrome hepatorrenal (9

casos)Terlipresina: 0,5 mg/4h y

aumento cada 3 días a 1 y 2

mg/4h en ausencia de

reducción de creatinina >

1mg/dl

Albúmina: 1g/Kg primer día y

20-40 g/días posteriores

(PVC<18)Duración tratº: Hasta solución

SHR (creatinina < 1,5 mg/dl)

o máximo de 15 días en caso

de no respuesta

Ninguna complicación

isquémica

Uriz J. J Hepatol 2000;33:43-

48

3/5 candidatos trasplante a 5,

12 y 99 días. Cuatro no

candidatos muerte tras

mediana 39 días

Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome

hepatorrenal. Estudio prospectivo, no aleatorio

n = 21 (16 SHR tipo 1)

13 Terlipresina + Albúmina / 8 Terlipresina

Ortega R et al. Hepatology 2002

Vasoconstrictores

• Se recomienda administrarlos con albúmina

1. Análogos de Vasopresina

– Ornipresina

– Terlipresina

2. Análogos de Somatostatina

– Octreótido

3. Agonistas alfa-adrenérgicos

– Midrodine

– Noradrenalina

Terlipresina

• En SHR- 1: reduce creatinina por debajo de

1,5 mg/dl en 60- 75% de los pacientes

• Menos del 5% tiene efectos isquémicos

• Recurrencia: 17- 64%

• Cochrane tiene un metaanálisis en curso

(volúmen 2, 2005)

Agonistas alfa-adrenérgicosDuvoux C, Hepatology 36: 274- 80, 2002

• Estudio: serie de casos

• Población: SHR- 1

• Intervención: Noradrenalina más Albúmina

durante 7 días

• Resultado:

– Incremento de presión arterial media

– Reducción en renina activa y aldosterona

Asociación de vasoconstrictoresWong F, Hepatology 40: 55- 64, 2004

• Estudio: serie de casos

• Población: cirrosis con SHR- 1

• Intervención: Midrodine, Octreótido y

Albúmina durante 14 días

• Resultado:

– Reduce creatinina sérica

– Incrementa excreción renal de sodio

Agonistas alfa-adrenérgicosRestuccia T, J Hepatol 40: 140- 6, 2004

• Estudio: casos y controles

• Población: SHR tratado con análogos de

vasopresina vs falla hepática sin SHR

• Resultado:

– No diferencia en la incidencia de falla renal

después del trasplante hepático

CIRROSI

S

Vasodilatación esplácnica

Disminución del volumen arterial

efectivo

Activación de sistemas

vasoconstrictores

Vasoconstricción renal

SINDROME

HEPATORRENAL

Hipertensión portalDPPI

Vasoconstrictores

esplácnicos

Albúmina

Antag. vasoconstrictores

Trasplante hepático

Vasodilatadores

Métodos Terapéuticos del Síndrome

Hepatorrenal

PrevenciónSort P, NEJM 341:403-9, 1999

• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado

• Población: cirrosis y peritonitis bacteriana

espontánea

• Intervención: Albúmina 1,5 g/kg iv y 1 g/kg

iv 48 horas después

• Reduce:

– Incidencia de SHR-1: NNT = 4

– Mortalidad hospitalaria: NNT = 6

– Mortalidad a 3 meses: NNT = 6

PrevenciónAkriviadis E, Gastroenterology 119: 1637-48, 2000

• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado

• Población: hepatitis alcohólica aguda severa

• Intervención: Pentoxifilina 400 mg c/8 h

• Reduce:

– Incidencia de SHR: NNT = 4

– Mortalidad hospitalaria: NNT = 5

DERIVACIÓN PORTO- SISTÉMICA

PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA (DPPI)

Resultados morfológico y hemodinámico de la

Derivación portosistémica percutánea

intrahepática

20.8±5.

5

10.5±2.

7

Early Renal Effects of Transjugular Intrahepatic

Portosystemic Shunt in Cirrhosis

Gerbes AL,et al, Hepatology,28;1998

Urinary volume Creatinine clearance

24 hUrinary Sodium excretion Fractional Sodium excretion

Groups:

1: no ascites

2: ascites

3: refractory ascites

ARP (ng/mL.h)

pre-DPPI 1 m1 s

5

15

25

35

45

0

100

200

300

400

500

600 Aldosterona (ng/dL)

pre-DPPI 1 m1 s

0

10

20

30

40 FGR (mL/min)

pre-DPPI 1 m1 s

Guevara et al, Hepatology 1998

Efectos de la DPPI sobre la ARP, Aldosterona

y FG en 7 Pacientes con Síndrome

Hepatorrenal tipo I

La supresión de los sistemas vasoactivos y la mejora de la función renal

aparecen más tarde que la reducción de la presión portal ocasionada por la

DPPI

DPPI en SHR tipo I y II. Probabilidad de

supervivencia

Brensing KA et al, Gut 2000;

47:288-95

Wong F et al, Hepatology

2004

Midodrine, Octreotide, Albumin, and TIPS in Selected Patients With

Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome

TIPS (DPPI: derivación portosistémica

percutánea intrahepática)Gines P, Gastroenterology 123: 1839- 47, 2002

• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado

• Población: cirrosis y ascitis refractaria

• Intervención: TIPS vs paracentesis + albúmina

• TIPS reduce:

– La recurrencia de ascitis

– La incidencia de SHR

• TIPS incrementa:

– Incidencia de encefalopatia hepática

– Costos

• TIPS no mejora sobrevida sin trasplante hepático

CIRROSI

S

Vasodilatación esplácnica

Disminución del volumen arterial

efectivo

Activación de sistemas

vasoconstrictores

Vasoconstricción renal

SINDROME

HEPATORRENAL

Hipertensión portalDPPI

Vasoconstrictores

esplácnicos

Albúmina

Antag. vasoconstrictores

Trasplante hepático

Vasodilatadores

Métodos Terapéuticos del Síndrome

Hepatorrenal

Supervivencia tras Trasplante en

Cirróticos con y sin Síndrome

Hepatorrenal

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4

SHR

No

SHR

año

sGonwa TA. Transplantation

1991;51:428-30

Mayor morbilidad y

estancia

hospitalaria más

prolongada

Síndrome hepatorrenal tipo 2

Tratamiento

1. Evaluar trasplante hepático.

2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis

sólo si aumentan significativamente la natriuresis

(>30 mEq/día).

3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis

repetidas con albúmina ev.

4. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia

dilucional.P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH

2003

1. Evaluar trasplante hepático.

2. En candidatos a trasplante: prioridad alta.

3. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev.

4. Considerar DPPI si no hay respuesta a

vasoconstrictores.

5. Realizar hemodiálisis sólo si existe

indicación.

Síndrome hepatorrenal tipo 1

Tratamiento

P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH

2003

Peritonitis bacteriana espontáneaAlbúmina i.v 1,5g/kg inicio

1g/kg día 3

Paracentesis total superior a 5 LAlbúmina i.v 8g/L ascitis extraída

Hepatitis alcohólica grave

Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días

Síndrome hepatorrenal

Prevención

P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH

2003

Trasplante hepático

• Aplicable en SHR-2

• En postrasplante requieren hemodiálisis:

– SHR: 35%

– No SHR: 5%

• Retardar 48-72 hr Ciclosporina/Tacrolimus

• Sobrevida a 3 años de SHR tratado con

Terlipresina en pretrasplante: 100%

Mi mejor radiografía