Hospital Universitari Parc Taulí UDIAT call for Help Assess (HD status and blood loss) and resuscitate Establish Etiology (?tone, tissue, thrombin, trauma) Ensure availability of

Dra. Eva Criado Paredes

Hospital Universitari Parc Taulí – UDIAT

Sabadell, Barcelona

25-11-2014

RADIÓLOGO INTERVENCIONISTA

• ¿CUÁNDO INTERVENIMOS?

1. En respuesta a una hemorragia

• Embarazo

• Parto (vaginal/cesárea)

• Puerperio

2. Profilaxis del sangrado en pacientes de alto riesgo

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

1. HEMORRAGIA POSTPARTO

2. ALTERACIONES PLACENTACIÓN

3. OTROS EMBARAZO CERVICAL Y ECTÓPICO

ABORTO

PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

1. HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

• 1979: 1ª embolización arterial pélvica en HPP1

• 2014: Opción de 1ª línea cuando falla el Tto conservador

1. Heaston DK, Mineau DE, Brown BJ et al (1979) Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive

puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation. AJR Am J Roentgenol 133:152–154

Estudios?

En 2007, el RCOG recomienda la

participación temprana de la Radiología Intervencionista en el manejo de la HPP,

así como la creación de protocolos que

incluyan la RI tanto en el tratamiento

como en a profilaxis de la HPP

H call for Help

Assess (HD status and blood loss) and resuscitate

Establish Etiology (?tone, tissue, thrombin, trauma)

Ensure availability of blood and blood products

Massage the uterus

Oxytocics (syntocinon infusion/prostaglandins i.m, rectal, intra-

myometrial)

Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage: changing practices. In: Recent Advances in Obstetrics and

Gynaecology. Vol 24. Dunlop W, Ledger WL (eds). London: The Royal Society of Medicine Press Ltd; 2008. pp. 89–10

Shift to theatre, examination under anesthesia, exclude trauma/retained

products, bimanual compression

Tamponade (balloon or uterine packing)

Apply compression sutures (B-Lynch/modified)

Systematic pelvic devascularisation (uterine or IIA ligation)

Interventional radiology (uterine artery embolisation)

Sub-total or total abdominal hysterectomy

HAEMOSTASIS ALGORITHM

IMPORTANTÍSIMO:

MANEJO MULTIDISCIPLINAR!!

1. HEMORRAGIA POSTPARTO

ANTES de otras

técnicas que requieran

cirugía abierta

sutura

hemostática

ligadura arterial

histerectomía

¿CUÁNDO DEBEMOS CONSIDERAR LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA?

Requieren laparatomía bajo AG

Asociadas a alto riesgo de

complicaciones (emergencia)

Pérdida de fertilidad

(Histerectomía)

Ligadura arterial

dificulta/impide embolización

pélvica

• control hemorragia <50%

casos

INDICACIÓN

SANGRADO ACTIVO INCOERCIBLE a pesar de TTO CONSERVADOR: • DROGAS UTEROTÓNICAS: OXITOCINA

• BALÓN DE TAPONAMIENTO ENDOCAVITARIO

(hemostasis 85% casos)

• ACCESO FEMORAL

• AORTOGRAMA

• CATETERIZACIÓN ARTERIA ILÍACA INTERNA

• CATETERIZACIÓN SUPRASELECTIVA ARTERIAS

UTERINAS (microcatéter)

• ARTERIOGRAFÍA: • Extravasación de contraste (21-52%)

• Atonía uterina (bajo débito)

• Sangrado intermitente • Vasoespasmo

• Pseudoaneusima, FAV

• Valorar posibles colaterales

Recanalización en arterias previamente

ligadas

• EMBOLIZACIÓN • Supraselectiva/subselectiva

• Distal/AU/Subdivisión anterior AII

• MATERIAL: Espongostán (temporal)

Partículas, Glue, Onyx, Coils (permanente)

TÉCNICA EMBOLIZACIÓN

Umbral 0.5- 1mL/min

FAV EN FUNDUS

HPP 9 días días post-cesárea

GRAN PSEUDOANEURISMA

rama cervicovaginal

Hemoperitoneo masivo días

post-cesárea

Pero muchas veces el punto exacto de sangrado no es fácil de

identificar, debido a:

• Útero puerperal hipervascularizado con AU hipertróficas

• Sangrado intermitente

¿Qué hacemos si no lo encontramos?

Secondary Postpartum Hemorrhage: Treatment with Selective Arterial Embolization. JP Pelage. Radiology 1999

EMBOLIZACIÓN SELECTIVA

Se realizó embolización selectiva

de ambas AU con espongostán.

La paciente recuperó la

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

COLATERALES

TÉCNICA EMBOLIZACIÓN

Art. Iigamento redondo

(de a. Epigástrica inferior)

PREDICTORES DE FALLO EN LA EMBOLIZACIÓN

• CID

• Ligadura arterial quirúrgica

• Embolización unilateral

• Desarrollo de colaterales (principal causa)

2ª embolización: normalmente controla la

hemorragia!!

Art. Ovárica (5-8%)

• Cervical, ovárica, rectal, femoral, lumbar, sacras, ligamento redondo….

Estudio N

Cese

Hemorragia

(éxito clínico)

Re-embo

lización

(n)

Total

Histerectomías

(n)

Complicaciones

Mayores

(n)

Cheong, 2014 117 88% 8,5% (10) 3% (4) 6% (7)

Pellerin, 2013 44 100% 0 0 0

Lee, 2012 251 90% 5% (12) 3,5% (9) 0

Ganguli, 2011 66 95% 0 4,5% (3) 4,5% (3)

Kirby 2009 43 79% 11% (5) 7% (3) 0

Ratnam, 2008 19 79% 0 5% (1) 0

Boulleret, 2004 35 100% 9% (3) 0 11% (4)

Tsang, 2004 12 100% 0 0 0

Hong, 2004 10 100% 0 0 0

Ornan, 2003 28 96% 0 7% (2) 14% (4)

Tourne, 2003 12 92% 0 8% (1) 0

Deux, 2001 25 96% 8% (2) 0 0

Pelage, 1998 27 93% 4% (1) 4% (1) 4% (1)

Total 689 93% 3,5% 3% 3%

RESULTADOS EMBOLIZACIÓN HPP

COMPLICACIONES EMBOLIZACIÓN

•Tasa global complicaciones: 0-9%

MENORES:

• Más frecuentes

• Relacionadas con punción arterial y la arteriografía: Disección arterial, hematoma/pseudoaneurisma post-punción

Reacción alérgica al contraste Iodado

Sd. Post-embolización

MAYORES:

• Poco frecuentes

• Relacionada con embolización no deseada (ligadura proximal AII,

embol subselectiva, partículas pequeñas)

ISQUÉMICAS (necrosis uterina, vaginal, vesical, rectal, glútea)

NEUROLÓGICAS (N. Ciático, femoral, perineal) raras, transitorias (+ frec. Claudicación glútea leve)

INFECCIÓN

Acretismo placentario:

• Causa de hemorragia masiva (3-5 L)

• 1ª causa de histerectomía periparto

2. ALTERACIONES PLACENTACIÓN

Papel Radiología Intervencionista: Profilaxis & Tratamiento sangrado

Métodos Profilaxis:

1. Oclusión temporal con balón de ambas art. Uterinas o AII

2. Embolización profiláctica

3. Combinación de ambas

• Profilaxis sangrado:

ALTERACIONES

PLACENTACIÓN

HISTERECTOMÍA

POSTCESÁREA

MANEJO CONSERVADOR

POSTCESÁREA

(placenta in-situ)

BALONES

OCLUSIÓN

- Resultados contradictorios

(literatura)

- No ha demostrado claro

beneficio (morbimort. materna)

- Pérdidas hemáticas

intraoperatorias, y requerimientos

transfusionales

EMBOLIZACIÓN

PROFILÁCTICA

- Resultados contradictorios

(literatura)

- No ha demostrado claro

beneficio (morbimort. materna)

- Frecuencia de HPP durante la

involución y expulsión placentaria

- Morbimortalidad

- tasa preservación uterina

Gonsalves M, Belli A. The role of interventional radiology in obstetric

hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(5):887– 895.

PAPEL RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

• MATERIAL: Espongostán

Reabsorbible (recanalización 3-6 sem)

Preserva perfusión uterina

Preserva fertilidad

• ACCESO FEMORAL BILATERAL

• CATETERISMO ARTERIA ILÍACA INTERNA

• COLOCACIÓN BALONES

• Subdivisión anterior AII / Art.

Uterina

• Comprobación oclusión (cc)

• Importante fijación

• RI presente

• Hinchado balones:

• Tras extraer bebé

• Tiempo máximo? 4h

• Introductores: 24 h

TÉCNICA PROFILAXIS SANGRADO

EN SALA RADIOLOGÍA VASCULAR

INTERVENCIONISTA:

EN SALA PARTOS:

Raquídea/Epidural • siempre antes de colocar los balones

General

ANESTESIA

COMPLICACIONES PROFILAXIS

•POTENCIALES COMPLICACIONES (colocación

balones intra-arteriales)

Lesión arterial (disección, oclusión)

Desplazamiento de los balones

• Oclusión incorrecta, no hemostasia

Espasmo de arterias uterinas

• Disminución de flujo sanguíneo…hipoxia fetal antes de

la cesárea

Embarazo cervical/ectópico :

• Poco frecuente (1:9000 gestaciones)

• Causa alta morbimortalidad materna (hemorragia masiva)

• Dx precoz (US)… Embolización ...Tto conservador • Embolización profiláctica previa a dilatación y curetaje

• Embolización (+ Metotrexate) para Tto sangrado activo

• En auge: Case reports …buen control de la hemorragia, y

evita histerectomía

3. OTROS

Hemorragia Severa Post-aborto:

• Poco frecuente (0,82:100.000 abortos)

• Embolización se ha usado con éxito para control de la hemorragia y profilácticamente

• Series de casos publicadas (1er y 2º trim.)

Éxito clínico 90-100%

Bajas tasas de complicaciones

Gonsalves M, Belli A. The role of interventional radiology in obstetric

hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(5):887– 895

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

•La mayor parte de las pacientes tienen reglas

normales

•La tasa de embarazo post EAU no alteradas

•Partos sin complicaciones, niños sanos a término

•Estudios Doppler uterino y umbilical normales

Salomon et al 2003, Ornan D et al 2003, Descargues et

al 2004, Chauleur et al 2008, Fiori et al. 2009

Paciente de 32 años que presenta alto riesgo de Hemorragia por placenta

previa + acretismo placentario (percreta)

CASO 1

Se colocan balones previo a cesárea

Se realiza Hx simple; lesión vesical

Disminuye débito al hinchar balones, pero persiste sangrado importante (transf 2 CH)

Arterio: sangrado activo de las subdivisiones ant. de ambas

AII (embolización subselectiva con espongostán

+microcoils). La paciente recupera estabilidad HD

La paciente recupera estabilidad HD

24 horas después nuevo

episodio de sangrado con

inestabilidad HD.

Recanalización de AUI por

colaterales. Nueva embol.

La paciente recupera

estabilidad HD

La paciente se mantiene

estable, con TA correctas y sin

anemización.

Hemorragia precoz post cesárea. Extrravasación de contraste AUI.

Embolización con espongostán y coils

CASO 2

Hemorragia 1 semana post-parto. Múltiples focos de sangrado activo de la

AUI. Embolización selectiva con espongostán

CASO 3

1. La Radiología Intervencionista debe incluirse como Tto

precoz en los procolos de Tto y profilaxis de la HPP

2. Es crucial el MANEJO MULTIDISCIPLINAR de esta patología

1. La embolización es segura y efectiva, y preserva la fertilidad

2. La hemorragia recurrente: normalmente se controla con una

2ª embolización

3. Rol de la RI en la profilaxis de la HPP en pacientes de alto

riesgo (manejo conservador útero)

CONCLUSIONES

Debería ser el Tto de elección tras fallo de manejo

conservador, antes que la cirugía abierta

Llamad al Radiólogo Intervencionista pronto!!

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

MUCHAS GRACIAS!!!

NUESTRA EXPERIENCIA

ARTERIOGRAFÍA:

• Sangrado activo: 23 (68%)

• No extravasación: 11 (32%)

• 2ª embolización: 4 (12%)

• Entre octubre 2002 y octubre de 2014: 12 años

• 34 pacientes sometidas a embolización arterial para

TTo de hemorragia obstétrica aguda grave

• 5 pacientes inserción profiláctica de balones

3 pac. acretismo placentario

2 pac. miomas de gran tamaño

NUESTRA EXPERIENCIA

DISTRIBUCIÓN

PACIENTES VAGINAL CESÁREA ABORTO

EMB.

ECTÓPICO

CERVICAL

TOTAL

ATONÍA 2 5 7

ACRETISMO 7 7

RUPTURA

UTERINA

1 1

LESIÓN CANAL

PARTO/EPISIOTOMÍA

2 1 3

LESIÓN PARED

ABDOMINAL (HERIDA QX)

3 3

RETENCIÓN RESTOS

PLACENTARIOS

5 1 1 7

MIOMAS 2 2

OTROS 2 2

HISTERECTOMÍA

PRE-EMBOL

1 (ruptura

uterina)

2 (acretismo)

1 (atonía)

4

TOTAL (34 PACIENTES) 10 21 2 1 34

NUESTRA EXPERIENCIA

Fallo Embolización

2x

4x

Histerectomía

94% éxito clínico

13% complicaciones

10% histerectomías • 5% persistencia sangrado

• 5% complicación