Hospital João Evangelista TRANSTORNOS DO HUMOR Dra. Ana Taveira HC-FMUSP
Hospital João Evangelista
TRANSTORNOS DO HUMOR
Dra. Ana TaveiraHC-FMUSP
Antes de começar...!!!
• Afetos e humores ≠ aspectos das emoções
• Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura
• Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos básicos – função comunicativa
• Humor – emoção mais prolongada, de natureza mais constante
TRANSTORNOS de HUMOR
• Reações emocionais prolongadas
• Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade
• Síndrome – sinais e sintomas
• Causa prejuízos na qualidade de vida
• Com risco de vida•Cíclica•Recorrente
Dicotomia do Conceito
• Unipolar X Bipolar
• Noção de Continuun
• Quadros intermediários entre os pólos
Transtorno bipolar ou doença maníaco-depressiva
• Três linhas conceituais de pensamento:1. Gregos antigos – Fases de melancolia e
mania – teoria dos humores (bile negra, amarela, sangue e fleuma)
2. Sec. XVII e XVIII – Iluminismo – Folie circulaire e folie à double forme
3. Fim sec. XIX – Doença maníaco-depressiva, psicoses endógenas, dementia praecox
Espectro maníaco-depressivo
EA
BPI
BPIIciclotimiadistimia
BP,NOS
Espectro unipolar Espectro bipolar
Ep.D
D.At.
Eps. D. Br. D.R.
Ghaemi e Goodwin 2001
MANIA - quadro clínico
Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura; irritabilidade.
Agitação, inquietação física e mental.
da energia, da produtividade, começar muitas coisas e não conseguir terminar.
MANIA - quadro clínico
Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade.
Idéias grandiosas, gastos excessivos.
Erotização, desejo e atividade sexual
MANIA - quadro clínico
Desinibição, contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal
Insônia e da necessidade de sono
Delírios e/ou alucinações
HIPOMANIA
Dificuldade para paciente e familiares identificarem
Mesmos sintomas da mania, com menor gravidade, menor duração. Menor grau de aceleração psíquica
Dificuldade diagnóstica
Causa conseqüências danosas
DEPRESSÃO
Tristeza, angústia, sensação de vazio.
Irritabilidade, desespero.
Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer.
Cansaço, desânimo, falta de energia.
Falta de interesse, iniciativa e vontade.
Pessimismo, pensamentos negativos.
DEPRESSÃO- Insegurança, baixa auto-
estima, medo.
- Diminuição da libido.
- Diminuição ou aumento do apetite.
- Insônia ou excesso de sono.
- Dores difusa pelo corpo.
- Alucinações ou delírios.
SubTIPOS DE DEPRESSÃO1.1. Depressão melancólicaDepressão melancólica
2.2. Depressão atípicaDepressão atípica
3.3. Depressão psicóticaDepressão psicótica
4.4. DistimiaDistimia
5.5. Depressão pós-partoDepressão pós-parto
6.6. Transtorno Disfórico Pré-menstrualTranstorno Disfórico Pré-menstrual
7.7. Depressão na infância e adolescênciaDepressão na infância e adolescência
8.8. Depressão na terceira idadeDepressão na terceira idade
9.9. Reação depressiva de ajustamentoReação depressiva de ajustamento
10.10. Depressão sazonal Depressão sazonal
11.11. Depressão agitadaDepressão agitada
TAB - ESTADO MISTO
Sintomas depressivos e maníacos associados
O paciente pode sentir-se agitado, acelerado, inquieto e ao mesmo tempo angustiado, com desesperança e idéias de suicídio
Pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa
Agitação, insônia, alteração do apetite
Alucinações e delírios
Ideação suicida
Temperamento HIPERTÍMICO
• Caloroso, extrovertido, à procura de companhia• Alegre, excessivamente otimista ou exuberante• Desinibido, procura estímulos ou é promíscuo• Envolve-se excessivamente e é intrometido• Vigoroso, cheio de planos, imprevidente ou levado
por impulsos• Muito auto confiante, cheio de si, escandaloso,
orgulhoso• Articulado e eloqüente
CICLOTIMIA (F 34.0)
• Letargia eutonia
• Auto-estima baixa exagerada
• Falar pouco tagarelice
• Confusão mental pensamento claro e criativo
• Choro inexplicável excessiva jocosidade, piadas ou trocadilhos
• Introspecção sociabilidade desinibida
ESTADOS MISTOS
Temperamento depressivo+
Mania psicótica
Temperamento ciclotímico +
Depressão maior
Temperamento Hipertímico +
Depressão maior
Choro Idéias de suicídio
Irritabilidade e raiva Euforia
Aceleração de pensamentos
Grandiosidade Hipersexualidade
Agitação psicomotora
Humor depressivo Hiperfagia Hipersonia
Fadiga Baixa auto-estima
Aceleração de pensamentos Jocosidade
Ataques de ira
Disforia implacável, ódio Agitação num fundo de
lentificação Fadiga extrema Pânico e insônia
intratáveis Obsessões e impulsos
suicidas Excitação sexual
temporária
ESTADOS MISTOS
Temperamento depressivo+
Mania psicótica
Temperamento ciclotímico +
Depressão maior
Temperamento Hipertímico +
Depressão maior
Insônia grave Delírios persecutórios Alucinações auditivas
Confusão Abuso de álcool
Tensão
Inquietação Hipersexualidade
Impulsividade Outros comportamento
desinibidos: jogos, tentativas de suicídio dramáticas, abuso de
estimulantes e sedativos
Aceleração de pensamentos
Aparência histriônica (mas expressões de
sofrimento) Abuso de álcool e
estimulantes
DEPRESSAODEPRESSAO
TRANSTORNO BIPOLAR ITRANSTORNO BIPOLAR I
TRANSTORNO BIPOLAR IITRANSTORNO BIPOLAR II
Espectro bipolar
A. Mínimo 1 EDM
B. Ausência de mania ou hipomania espontânea
C. Um dos seguintes além de 2 critérios do item D, ou ambos e 1 critério do item D´:
História familiar de TAB em parente de primeiro grau
Mania ou hipomania induzida por antidepressivo
continuaçãoD. Se nenhum do critério C estiver presente 6, dos 9 são
necessários:1. Personalidade hipertímica de base2. Ep. Depressivos recorrentes (>3)3. Ep. Depressivos breves (média, <3 meses)4. Sint. Depressivos atípicos5. Episódios depressivos mistos6. Episódios depressivos psicóticos7. Idade de início precoce do ep. Depressivo (<25anos)8. Depressão pós-parto9. Perda do efeito anti-depressivo (resposta aguda mas não-
profilática)10. Falta de resposta a 3 ou mais ensaios anti-depressivos
•Ghaemi 2002
Hierarquia Diagnóstica
• Transtornos do humor– Bipolar– Unipolar
• Transtornos psicóticos– Esquizoafetivo– Esquizofrenia
• Transtornos ansiosos• Outros
– Transtornos de personalidade– TDAH
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3 %Idade de início – maior risco – 10 a 30
anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo)Gênero – BPI – M=HBPII e estados mistos– M>H43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8%
viúvos, 10-28% separados
COMORBIDADE
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45Transt. Alimentares
TEPT
TOC
Fobia simples
Fobia social
Pânico/agorafobia
Transt. Ansiosos
Abuso de sedativos
Cocaína
Estimulantes
Cannabis
Álcool
Substâncias
American Journal of Psychiatry 2001
Diagnóstico diferencial
• Depressão unipolar• Abuso de álcool e substâncias• Esquizofrenia• Esquizoafetivo e outras psicoses• Psicose puerperal• Transtornos de personalidade• Transtornos de ansiedade• Mania secundária• TDAH
Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento
• Remissão e normalização funcional– Escolha adequado do AD
• Quando houver resposta:– Opções táticas – ajuste da dose ou
potencialização– Opções estratégicas – adicionar
medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação
• Otimizar resposta
Estou no caminho certo?(2 - 4 semanas)
• Não-responsivo: decréscimo <=25% sintomas
• Resposta parcial: 26-49% decréscimo
• Responsivo: >=50% decréscimo na sintomatologia
• Resposta com sintomas residuais: resposta com remissão parcial
• Remissão: ausência de sintomas
Quando declarar falha?
Se o paciente não mostrar nenhuma melhora após 2-4 semanas de ATD em doses máximas, (F.aguda), é improvável que ele responda mais tardiamente à este mesmo ATD.
TTO Fase Aguda
Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto com AD em dosagem adequadacom AD em dosagem adequada
Aumento de dose ADAumento de dose AD
Combinar AD Combinar AD ≠ Classes≠ ClassesPotencialização: 1ª opção LÍTIO; Potencialização: 1ª opção LÍTIO;
outros: T3 ou AAPoutros: T3 ou AAP Troca por outro ADTroca por outro AD(mesma classe ou não)(mesma classe ou não)
Considerar Psicoterapia a Considerar Psicoterapia a qualquer momentoqualquer momento
Considerar ECT a qualquerConsiderar ECT a qualquermomentomomento
Outros
• Psicoterapia: TCC, IPT
• Fototerapia: TA Sazonal
• AAP: melhores, mas possibilidade de SM
• Ansiolíticos
• Privação de Sono (A)
• rTMS: baixa eficácia
F. Continuação
• Previne recaída!
• Consiste no período de 6-9 meses após a remissão total.
• O AD deve ser continuado na mesma dose em que se atingiu a remissão.
• Se o AD for descontinuado gradualmente e os sintomas voltarem, deve-se voltar ao esquema original de AD e dose por pelo menos outros 6 meses.
F. Manutenção
• AD prévio na FC deve ser mantido na mesma dose
• Seletivos são melhor tolerados a longo prazo(B)
• Litioterapia (A): eficaz e bem estudada.
RR em Depressão: fatores• 3 ou + Ep. MDD
• Alto grau de recorrência (2E em 5 anos)
• Ep. prévio no último ano
• S.residuais
• Distimia (depressão dupla), álcool e ansiedade como comorbidades • Ep. prévios longos
• Recaída após retirada
• AF em parentes 1ºgrau de MDD
• Início aos 30 anos
• 60 ou mais anos
TTO Manutenção
TM com AD efetivo nas FA e FCTM com AD efetivo nas FA e FC
Recorrência na FM Recorrência na FM ► tratar► tratar
► ► reavaliar diagnósticoreavaliar diagnóstico
► ► considerar otimização ou troca no TMconsiderar otimização ou troca no TM
Troca por AD de classe Troca por AD de classe ≠≠
ouou
LI + AD classe ≠LI + AD classe ≠
ouou
LI + CBZ LI + CBZ
OuOu
CBZCBZ
Trocar por AD classe Trocar por AD classe ≠≠
ouou
Combinar 2 ≠ AD’sCombinar 2 ≠ AD’s
LI ou AD + LILI ou AD + LITroca de ADTroca de AD(outra classe)(outra classe)
Manutenção até . . . ?
• A média é 3 anos
• 5 anos ou mais para pacientes com maiores riscos de recorrências, principalmente quando 2-3 tentativas de retirada de AD foram seguidas por um novo episódio depressivo em menos que 1 ano.
• Descontinuação deve ser lenta(4-6 meses) e P deve monitorado constantemente.
Escolha das MedicaçõesEscolha das Medicações
• 4 elementos que orientam a escolha da medicação – melhoram adesão– Eficácia (melhora dos sintomas)– Tolerabilidade (efeitos adversos)– Segurança– Concentração sérica
APROVADOS PELO FDAAPROVADOS PELO FDA
MANIAMANIA DEPRESSÃO BIPOLARDEPRESSÃO BIPOLAR MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO
Lítio (1970)Lítio (1970) Olanzapina-fluoxetina (2003)Olanzapina-fluoxetina (2003) Lítio (1974)Lítio (1974)
Clorpromazina (1973)Clorpromazina (1973) Quetiapina (2005)Quetiapina (2005) Lamotrigina (2003)Lamotrigina (2003)
Divalproato (1995)Divalproato (1995) Olanzapina (2004)Olanzapina (2004)
Olanzapina (2000)Olanzapina (2000) Aripiprazol (2005)Aripiprazol (2005)
Risperidona (2003)Risperidona (2003)
Quetiapina (2004)Quetiapina (2004)
Ziprasidona (2004)Ziprasidona (2004)
Aripiprazol (2004)Aripiprazol (2004)
Carbamazepina (2004)Carbamazepina (2004)
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MANIA/HIPOMANIA
Tratamento farmacológico da mania/hipomania
Sem EH
1. Fatores precipitantes2. Retirar AD3. Estabilizar sono
1. Eufórico sem ciclagem rápida – lítio2. Misto/ciclador rápido – valproato3. Psicótico – adicionar ApA
Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla
Com EH
1. Melhorar contato clínico2. Fatores precipitantes 3. Aumentar dose do EH4. Retirar AD5. Estabilizar sono
Sem resposta na segunda semana1. Adicionar ApA ao EH2. Adicionar segundo EH
Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla
Goodwin & Jamison 2007
Estabilização Inicial
• Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos típicos
• Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato ou carbamazepina
Tohen et al. 2001
Continuação/Manutenção
• 4 semanas ou mais para estabilização
• Diminuição dos antipsicóticos típicos
• Terceira semana – medicação única – lítio, valproato, atípicos
Tohen et al. 2001
Achados clínicos que modificam conduta
• Hiperatividade extrema – ApT em associação
• Sintomas psicóticos – 50% ApT ou ApA
• Mania mista – valproato, exceto se presença de sintomas de grandiosidade e euforia (lítio); ApA
• Ciclagem rápida – 4 ou mais episódios em um ano – lítio, valproato
Baldessarini et al. 2000
Depressão Bipolar - Depressão Bipolar - medicaçõesmedicações
• EH clássicos – Li > VAL ou CBZEH clássicos – Li > VAL ou CBZ• Antidepressivos Antidepressivos
– Sem evidência de maior ou menor eficáciaSem evidência de maior ou menor eficácia– Escolha baseada no risco de ciclagemEscolha baseada no risco de ciclagem– ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a.
escolhaescolha– IMAO e IRSN – não respondedoresIMAO e IRSN – não respondedores– Evitar tricíclicosEvitar tricíclicos
Depressão Bipolar – Depressão Bipolar – novos ACnovos AC
• LamotriginaLamotrigina– 7 estudos abertos e 2 controlados7 estudos abertos e 2 controlados
• Calabrese et al. 1999Calabrese et al. 1999– 200mg – 51% resposta200mg – 51% resposta– 50mg – 41%50mg – 41%– Placebo – 26%Placebo – 26%
• TopiramatoTopiramato– Estudos abertos sugerem respostaEstudos abertos sugerem resposta
• Gabapentina = placeboGabapentina = placebo
Diretrizes da APA (2002)Diretrizes da APA (2002)DepressãoDepressão
• Li ou lamotrigina– 1a. LinhaLi ou lamotrigina– 1a. Linha
• AD isoladamente – ñ recomendadoAD isoladamente – ñ recomendado
• Li + AD em casos gravesLi + AD em casos graves
• ECT – risco de suicídio, inanição, ECT – risco de suicídio, inanição,
sint. psicóticossint. psicóticos
TIMATIMA
• 1995 – TMAP – Texa Medication 1995 – TMAP – Texa Medication Algorithm ProjectAlgorithm Project
• 2005 – TIMA – Texas Implementation of 2005 – TIMA – Texas Implementation of Medication AlgorithmsMedication Algorithms
Suppes et al 2005Suppes et al 2005
EH+LamEH+Lam
Combinação Li, Lam, QTP ou OFCombinação Li, Lam, QTP ou OF
Quetiapina ou Olanzapina-FluoxetinaQuetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina
Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECTLi, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT
CC
IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, horm. tiroideanoshorm. tiroideanos
Estágio 1Estágio 1
Estágio 2Estágio 2
Estágio 3Estágio 3
Estágio 4Estágio 4
CC
Estágio 5Estágio 5
CC
CC
LamotriginaLamotrigina
Tratamento não medicamentoso
• Psicoterapia– TCC– Interpessoal– Encontros psicoeducacionais– Familiar
• Controle dos ritmos biológicos
• Apoio psicossocial
Tratamento não medicamentoso
• Lidar com estressores
• Mudança no estilo de vida
• Qualidade de vida, bem-estar
• Lidar com preconceito e estigma
• Adesão ao tratamento
SEMPRE HÁ NOVAS POSSIBILIDADES...
Uma Mente Inquieta
Quando a Noite Cai Exuberance
Touched With Fire
Kay Redfield Jamison
Dentro da Chuva Amarela
William L.
O Demônio do Meio-Dia
Andrew Solomon
Temperamento Forte e
BipolaridadeDiogo Lara
• ABRATA-Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos www.abrata.com.br
• Stabilitas-Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e amigos www.stabilitas.kitnet.com.br
• The International Society for Bipolar Disorder www isbd.org
• The National Alliance for Mentally Ill www.nami.org• The Child and Adolescent Bipolar Foundation
www.cabf.org• www.anataveira.com.br
www.hojenet.org
TRANSTORNO AFETIVO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLARBIPOLAR
Dificuldades no TratamentoDificuldades no Tratamento
TRANSTORNO AFETIVO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLARBIPOLAR
Dificuldades no TratamentoDificuldades no Tratamento
Ana TaveiraAna TaveiraPsiquiatraPsiquiatra
Supervisora do Ambulatório Supervisora do Ambulatório Didático Didático
do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSPHospital das Clínicas - FMUSP
Ana TaveiraAna TaveiraPsiquiatraPsiquiatra
Supervisora do Ambulatório Supervisora do Ambulatório Didático Didático
do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSPHospital das Clínicas - FMUSP
TRATAMENTOMEDICAMENTOSO
• Estabilizadores do humor
• Antipsicóticos
• Antidepressivos
• Ansiolíticos e indutores do sono
• Eletroconvulsoterapia (não-medicamentoso)
PSICOTERAPIA
• Melhorar adesão ao tratamento• Melhorar o suporte social relacionamentos
interpessoais• Tratar relacionamento familiar• Lidar com estresse• Diminuição dos prejuízos psicossociais
•Objetivos
DIFICULDADES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. Por que tantas???
• “Sou escravo do remédio.”• Frustração/ raiva• Gravidez - planejamento• Custo - prioridades, rede pública• Ganho de peso - mudança no estilo
de vida• Paciente sente prazer nas
hipomanias