HOSPITAL CENTENARIO MIGUEL HIDALGO CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD TESIS ANALGESIA POSTOPERATORIA CON BLOQUEO BILATERAL DEL PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL EN LAPAROTOMÍA EXPLORADORA PRESENTA Francisco José Lomelí Delgado PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA ASESORES Dra. María de la Luz Torres Soto Dr. Fernando García González Aguascalientes, Ags, Febrero de 2015
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
HOSPITAL CENTENARIO MIGUEL HIDALGO
CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD
TESIS
ANALGESIA POSTOPERATORIA CON BLOQUEO
BILATERAL DEL PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL EN
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
PRESENTA
Francisco José Lomelí Delgado
PARA OBTENER EL TÍTULO DE
ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA
ASESORES
Dra. María de la Luz Torres Soto
Dr. Fernando García González
Aguascalientes, Ags, Febrero de 2015
Mucho mejor atreverse a hacer cosas grandes, a obtener triunfos gloriosos,
aun cuando matizados con fracasos, que formar en las filas de aquellos
pobres de espíritu que ni gozan mucho ni sufren mucho porque viven en el
crepúsculo gris que no conoce la victoria ni la derrota.
Theodore Roosevelt
AGRADECIMIENTOS
A Dios por permitirme llegar hasta este momento tan importante de mi vida y lograr otra
meta más en mi carrera.
A mi amada esposa que ha sido el impulso durante toda mi especialidad y el pilar principal
para la culminación de la misma, que con su apoyo constante y amor incondicional ha sido
amiga y compañera inseparable, fuente de calma y consejo en todo momento.
A mi hermoso hijo Leonardo para quien ningún sacrificio es suficiente, que con su luz ha
iluminado mi vida y hace mi camino más claro.
A mis padres que con su amor y enseñanza han sembrado las virtudes que se necesitan para
vivir con anhelo y felicidad.
1
INDICE GENERAL
INDICE GENERAL ......................................................................................................................... 1
INDICE DE TABLAS ..................................................................................................................... 3
INDICE DE GRÁFICAS ................................................................................................................. 4
INDICE DE FIGURAS .................................................................................................................... 5
Figura 1. Diagrama anatómico que ilustra los grupos musculares abdominales. .............................. 12
Figura 2. Imagen ecosonográfica del Plano Transverso abdominal. La fascia ................................ 13
Figura 3. Vías ascendentes y descendentes en la transmisión de la nocicepción45
. .......................... 28
Figura 4. Escala visual análoga (EVA) y escala de caras para medir el dolor46
................................ 37
6
ACRÓNIMOS
ACTH: Hormona Adrenocorticotropa.
ADH: Hormona antidiurética.
ASA: American Society of Anesthesiologists.
ATP: Adenosin trifosfato.
CAM: Concentración Alveolar Mínima.
CRF: Capacidad Residual Funcional.
EKG: Electrocardiograma.
ET: Tracto Espinotalámico.
EVA: Escala Visual Análoga.
GH: Hormona del Crecimiento.
IASP: International Association for the Study of Pain.
IMC: Índice de Masa Corporal.
LCR: Liquido Cefalorraquídeo.
NMDA: N-Metil-D-Aspartato.
NT: Neurotransmisores.
PANI: Presión Arterial No Invasiva.
RVM. Rostro Ventro Medial.
SGPA: Sustancia Gris Periacueductal.
SNC: Sistema Nervioso Central.
TA: Presión Arterial.
TAP: Plano Transverso Abdominal.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
UDAs: Unidades de Dolor Agudo.
7
VPL. Ventro-Postero-Lateral.
VPM. Ventro-Postero-Medial.
8
RESUMEN
ANTECEDENTES: La laparotomía exploradora está asociada a dolor postoperatorio de
moderado a intenso en el período postoperatorio inmediato. Ensayos aleatorizados
recientes han demostrado la eficacia del bloqueo del plano transverso abdominal (TAP)
en el control del dolor después de cirugía abdominal. Nuestra hipótesis es que el bloqueo
TAP puede reducir el dolor, tanto en movimiento como en reposo durante las primeras 24
horas del postoperatorio en pacientes sometidos a laparotomía exploradora.
MÉTODOS: En este ensayo clínico, 16 pacientes adultos, con estado físico ASA I a III
sometidos a laparotomía exploradora se asignaron en dos grupos: Un grupo al cual se
sometió a anestesia general y bloqueo TAP bilateral (grupo TAP) y otro grupo al que solo
se sometió a anestesia general convencional (grupo control). En el grupo TAP, se realizó
el bloqueo TAP bilateral después de la inducción de la anestesia general utilizando 15 ml
de ropivacaína 0,375%. El grupo control recibió anestesia general estándar. Los pacientes
fueron evaluados a las 6, 12 y 24 horas después de la cirugía mediante la escala visual
análoga (EVA) para determinar el dolor tanto reposo como en movimiento.
RESULTADOS: Los datos de 14 de 16 (87,5%) pacientes fueron incluidos en el estudio.
Las variables antropométricas fueron homogéneas, así que no influyeron en los
resultados. Las puntuaciones de la EVA para determinar el dolor tanto en reposo como en
movimiento se redujo en el grupo de TAP en comparación con el grupo control, aunque
el resultado no fue estadísticamente significativo. Sin embargo las puntuaciones de la
EVA para determinar el dolor en movimiento a las 12 horas fue estadísticamente
significativa (p = 0,017).
CONCLUSIONES: En esta serie de casos, no se encontró evidencia estadística,
probablemente debido al número pequeño de la muestra, existe evidencia clínica de que
el bloqueo TAP bilateral, disminuyó el dolor durante las primeras 24 horas del
postoperatorio, tanto en reposo como en movimiento.
9
ABSTRACT
BACKGROUND: Exploratory Laparotomy is associated with postoperative pain from
moderate to intense in the early postoperative period. Recent randomized experiments
have demonstrated the effectiveness of transversus abdominis plane block (TAP block) in
providing postoperative analgesia after abdominal surgery. We hypothesized that a TAP
block may reduce pain while moving and at rest for the first 24 postoperative hours in
patients undergoing exploratory laparotomy.
METHODS: In this clinical trial 16 adult patients whose ASA physical status was from I
to III and who underwent exploratory laparotomy were allocated to receive either
bilateral TAP block or to join the control group. In the TAP group, a bilateral TAP block
was performed after induction of general anesthesia using 15ml 0.375% ropivacaine.
Control group received standard general anesthesia. Patients were assessed at 6, 12 and
24 hours after surgery to determine the level of pain at rest and in motion using a visual
analog scale (VAS).
RESULTS: Data of 14 from 16 (87.5%) patients were included in the study. The
anthropometric variables were homogeneous so they did not influence the results. VAS
pain scores at rest and in motion were lower in the TAP group than in the control group,
although it was not statistically significant. However VAS pain scores in motion at 12 hrs
were statistically significant (p = 0.017).
CONCLUSIONS: Although no statistical evidence was found in this study, probably
due to the small sample size; there is clinical evidence that transversus abdominis plane
block (TAP block), decreased pain during the first 24 postoperative hours at rest and in
motion.
10
INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio es uno de los síntomas más comunes y experimentado por la
mayoría de los pacientes sometidos a cirugía. Sin embargo, y a pesar de los avances en el
conocimiento de la fisiología del dolor, la introducción de nuevos fármacos y el
desarrollo de nuevas técnicas y modos de administración, el dolor postoperatorio
continúa siendo un problema sin resolver.
El control adecuado del dolor postoperatorio es parte esencial de los cuidados
postoperatorios, ya que existe evidencia cada vez mayor de que un adecuado control,
además de proporcionar satisfacción al paciente, contribuye a disminuir la morbilidad
postoperatoria y la estancia intrahospitalaria.
La efectividad del manejo postoperatorio implica un abordaje multimodal con el uso de
diversas técnicas y fármacos con diferentes mecanismos de acción para mejorar el control
del dolor, conseguir un efecto sinérgico y disminuir las posibles complicaciones.
El objetivo de este trabajo es la implementación de herramientas alternativas en el manejo
del dolor. Dada la incidencia de este problema en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo
se propone la aplicación del bloqueo del plano transverso abdominal, que aunque no es
una técnica nueva, es un procedimiento que no se realiza en esta institución.
11
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
Antecedentes del Bloqueo del Plano Abdominal Transverso TAP
Desde su primera descripción por A.N. Rafi en el año 2001, el bloqueo del plano
transverso abdominal (TAP) y sus variaciones han demostrado su alta efectividad cuando
es usado como parte de un régimen de analgesia multimodal posterior a la cirugía
abdominal3,5.
Este enfoque implica la identificación del plano neurovascular de la musculatura
abdominal y la inyección de un anestésico local en el mismo, obteniendo analgesia por
medio de bloqueo de los nervios intercostales del 7º al 11º, el nervio subcostal 12º y el
nervio ilioinguinal e iliohipogástrico13.
Desde la descripción original con A.N. Rafi, ha habido gran cantidad de estudios acerca
de esta técnica y sus variaciones del abordaje original. Se ha observado con el tiempo, la
efectividad del bloqueo, con diferentes puntos de inserción de la aguja, así como usos
clínicos del mismo3,14.
El abordaje original describe la inserción de una aguja en el triángulo lumbar de Petit
utilizando como técnica la pérdida de resistencia. La localización del triángulo de Petit se
encuentra en la mayoría de las personas situado justo detrás del punto más alto de la
cresta iliaca4.
La cresta iliaca tiene segmentos ventral y dorsal. El segmento ventral tiene una porción
externa, una porción interna y una zona intermedia áspera12. La cima de la cresta es la
altura del espacio intervertebral L3-L4. Las fibras inferiores de los músculos dorsal ancho
y oblicuo externo se unen a la porción externa. Existe un espacio variable entre la porción
más posterior del oblicuo externo y la porción más anterior del músculo dorsal
ancho. Aquí, la cresta forma la base del “triángulo lumbar de Petit”. El piso del triángulo
12
es el músculo oblicuo interno, que está unido al área intermedia de la cresta6. El músculo
transverso abdominal está unido a los dos tercios anteriores de la porción interna de la
cresta. El triángulo lumbar está limitado anteriormente por el borde posterior libre del
oblicuo externo, posteriormente por el margen inferior, lateral del músculo dorsal ancho y
el inferior por la cresta ilíaca7. El séptimo a undécimo nervios intercostales, el nervio
subcostal, nervios iliohipogástrico y ilioinguinal, corren entre los músculos oblicuo
interno del abdomen y transverso4.
Figura 1. Diagrama anatómico que ilustra los grupos musculares abdominales. La fascia aparece entre el músculo recto abdominal y el músculo transverso abdominal
43.
Técnica TAP
Con el paciente en decúbito supino, con el dedo se dirige posteriormente a la espina ilíaca
antero-superior a lo largo de la parte superior de la cresta ilíaca hasta que cae ligeramente
hacia el interior. En este punto, el dedo topa en el borde lateral del músculo dorsal ancho
13
donde se une a la porción externa de la cresta ilíaca. Sin mover la mano, la piel se perfora
por delante de la punta del dedo con una aguja de 18G a nivel de la porción externa. Una
aguja de 24G, de punta roma, de 2 pulgadas se inserta perpendicular a la piel hasta que
toque hueso de la porción externa. A partir de entonces, la aguja se avanza lentamente en
la zona intermedia de la cresta ilíaca hasta sentir una "pérdida de la resistencia”. En este
punto, la aguja ha alcanzado el plano entre los músculos transverso abdominal y oblicuo
interno. Después de la aspiración negativa, se inyecta 20 ml de un agente anestésico
local. Sólo se requiere una inyección para una incisión unilateral, por ejemplo, en la
apendicectomía. Para un bloqueo con éxito, el inyectado debe desaparecer entre las capas
musculares sin aparente hinchazón de la pared abdominal4.
Figura 2. Imagen ecosonográfica del Plano Transverso abdominal. La fascia
aparece entre el músculo recto abdominal y el músculo transverso abdominal44
.
Hidrodisección del plano transverso abdominal
Músculo recto
Músculo Transverso
Punta de la aguja en el TAP
Peritoneo
14
Dolor postoperatorio, incidencia, complicaciones derivadas de su presencia y
factores determinantes.
Definición
El dolor postoperatorio es un dolor agudo, principalmente nociceptivo, predecible en
cuanto a duración (de 1 a 7 días) e intensidad (leve, moderada e intensa), aunque la
vivencia subjetiva del dolor y los factores multivariantes que actúan sobre él, pueden
modificar la respuesta al mismo16.
Infravalorado en general, este puede ser la causa de un inadecuado tratamiento y en
muchos casos va asociado a un alto componente de ansiedad y miedo. La correcta
información al paciente de lo que va a ocurrir puede conseguir una mejor analgesia y
ahorro del consumo de fármacos.
Es un dolor innecesario e incluso perjudicial, por el desarrollo de complicaciones
asociadas al mismo si no se trata adecuadamente16.
Aparece como consecuencia de un acto quirúrgico, que lesiona múltiples estructuras, por
ello hay que realizar una analgesia multimodal para poder actuar a distintos niveles en las
vías de transmisión del dolor, potenciándose los diferentes analgésicos entre sí. Con ello
mejoramos la calidad de la analgesia y disminuimos los efectos indeseables al poder
reducir la dosis de cada tipo de analgésico; en cambio, si no se trata adecuadamente,
puede cronificarse y ser causa de complicaciones16.
La American Society of Anesthesiologists (ASA) define el dolor postoperatorio como el
dolor presente en el enfermo después de un procedimiento quirúrgico. Este dolor puede
ser producto del traumatismo quirúrgico derivado del procedimiento o relacionado con
sus complicaciones17.
15
Prevalencia e incidencia
A pesar de conocerse claramente los mecanismos fisiopatológicos de este tipo de dolor y
de existir fármacos que pueden aliviarlo, la prevalencia del dolor postoperatorio sigue
siendo elevada (del 56 al 71,3%)16, 17.
En los años 1970 y 1990 aparecen varios trabajos clásicos que llaman la atención sobre la
alta incidencia del dolor agudo en los hospitales y se detecta que existe una incorrecta
prescripción de analgésicos e incumplimiento de las pautas18, 19.
En 1988, Ready, en Estados Unidos instaura las primeras Unidades de Dolor Agudo
(UDAs), llevada por anestesiólogos con la finalidad de mejorar la analgesia de los
pacientes, mediante la asistencia clínica con protocolos analgésicos, la formación del
personal, observación y registro del dolor y efectos secundarios18.
En todos los países desarrollados se establecieron UDAs y se concientizó a los
profesionales de la salud de la necesidad de tratar adecuadamente el dolor postoperatorio,
para conseguir reducir las complicaciones postoperatorias, mejorar la rehabilitación y
reducir la estancia hospitalaria18.
A este tratamiento del dolor, para conseguir un mayor confort postoperatorio y disminuir
la estancia hospitalaria, se han unido otras medidas conocidas como abordaje
multifactorial del dolor postoperatorio entre las que figuran la menor agresividad
quirúrgica, la rehabilitación, la nutrición y la deambulación precoz17, 20.
La incidencia del dolor postoperatorio variará según el tipo de cirugía, incisión realizada,
órganos afectados, además de la edad, el sexo y la patología asociada. En el
postoperatorio hay que diferenciar el dolor en reposo y en movimiento, siendo este ultimo
el que hay que superar19.
16
Complicaciones derivadas
Las complicaciones derivadas de un tratamiento sub-óptimo del dolor postoperatorio
incluyen complicaciones tromboembólicas y pulmonares, aumento de la estancia en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o en el hospital, reingreso hospitalario para
tratamiento adicional del dolor, sufrimiento innecesario y deterioro de la calidad de vida
relacionada con la salud17.
La agresión quirúrgica desencadena una serie de respuestas biológicas a la agresión; de
cómo se desarrollen estas dependerá la evolución del paciente17.
Ante la nocicepción somática o visceral periférica se traduce este estímulo, se modula y
se transmite por las vías espinales ascendentes al sistema reticular, al mesencéfalo,
desencadenándose las respuestas vegetativas que se asocian al dolor y a la corteza
cerebral donde se hace consciente el dolor, experimentándolo según el aprendizaje
previo, la personalidad del paciente y otros fenómenos complejos21.
La respuesta refleja del organismo al dolor se clasifica en tres tipos básicos: espinales,
supraespinales y corticales, que son los que ocasionan las posibles complicaciones21.
Reflejos segmentarios
Los reflejos segmentarios generan hiperactividad de las células motoras del asta anterior
y anterolaterales de la médula, con aumento de la tensión muscular esquelética, que
genera más dolor y más tensión, con retroalimentación positiva21, 22.
Los impulsos nociceptivos de la piel inician un reflejo cutáneo-visceral que disminuye el
tono intestinal y el vesical, con íleo y retención urinaria. En cirugía torácica y abdominal
alta, disminuye la compliance de la pared torácica con descenso de la capacidad vital y
capacidad funcional residual.
El estímulo de las neuronas simpáticas preganglionares produce aumento de la frecuencia
cardíaca y del volumen sistólico, con mayor trabajo cardíaco y consumo de oxígeno.
17
Existe también vasoconstricción segmentaria, con hipoxia tisular y acidosis local, que
disminuye más el umbral de los nociceptores21, 22, 24.
Reflejos suprasegmentarios
Generados en el centro respiratorio, centros autónomos del hipotálamo, de algunas
estructuras límbicas y otros centros medulares, ocasionan aumento del tono simpático,
taquipnea, taquicardia, aumento del volumen sistólico, de las resistencias periféricas y
vasoconstricción22.
El aumento del tono simpático agrava el íleo intestinal y la retención urinaria. Por el
estrés hay alteraciones neuroendocrinas, con aumento de las catecolaminas endógenas, se
estimula el eje encéfalo-hipófisis-corticosuprarrenal y el sistema renina-angiotensina. El
incremento hormonal implica cambios en el metabolismo proteico por el estado
hiperadrenérgico23. En el estado postquirúrgico observamos un balance nitrogenado
negativo, retención de sodio y pérdida de potasio, reducción de la tolerancia a la glucosa,
elevación de ácidos grasos libres en plasma y cuando la reserva glucogénica hepática se
consume, los aminoácidos ramificados, sobre todo la alanina, son la nueva fuente de
glucosa. La desaminación hepática produce urea en exceso, que se eliminará. En
consecuencia se genera un estado hipercatabólico, acidosis metabólica y depresión
inmunológica22, 23.
Reflejos corticales
Con el paciente consciente, los impulsos nociceptivos llegan a estructuras cerebrales y
activan sistemas de integración y percepción o reconocimiento del dolor.
Simultáneamente procesos cognoscitivos, analíticos de juicio y de memoria, con
interacciones sensoriales complejas, actúan en sistemas autónomos y somatosensoriales e
inician reacciones psicodinámicas de ansiedad y temor22-24.
La ansiedad potencia la respuesta hipotalámica y provoca liberación de cortisol y
catecolaminas, además de producir mayor viscosidad sanguínea, agregación plaquetaria y
fibrinólisis por la ansiedad. Las complicaciones dependerán en su frecuencia e intensidad
18
de la zona lesionada y agresión quirúrgica, así como del tipo de anestesia realizada y las
medidas perioperatorias desarrolladas, características del paciente y enfermedades
asociadas23, 24.
Complicaciones derivadas de un dolor postoperatorio no controlado
1. Las complicaciones respiratorias: Son frecuentes después de cirugía abdominal alta
y torácica, con una incidencia de 20-60%; contribuye a la mortalidad postoperatoria en un
25%. Se desarrolla un patrón restrictivo pulmonar postoperatorio por disminución de la
capacidad residual funcional (CRF) y volúmenes respiratorios; estas funciones no se
recuperan hasta 10-15 días después de la cirugía, también se altera la contractilidad
diafragmática; a consecuencia de todo ello aparecen atelectasias, neumonía, cianosis e
hipoxia por alteración del cociente ventilación-perfusión16, 25.
2. Complicaciones cardiovasculares: Son el resultado de la secreción catecolaminérgica
secundaria a la hiperactividad simpática ocasionada por el dolor. Consiste en un aumento
de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial media, del volumen sistólico, de las
resistencias vasculares periféricas, del índice cardíaco y del consumo miocárdico de
oxígeno. Estas alteraciones pueden aumentar el riesgo de complicaciones en pacientes
cardiópatas o en hipertensos, en los cuales la presencia del dolor puede descompensar su
estado y aumentar la morbimortalidad. Por otra parte, los trastornos vasculares
secundarios al vasoespasmo y la inmovilidad antiálgica adoptada por el paciente pueden
empeorar la circulación periférica y favorecer la aparición de trombosis venosa profunda,
y posteriormente del tromboembolismo pulmonar, sobre todo en pacientes con
arterioesclerosis y/o insuficiencia venosa previa. La disminución del flujo por la
vasoconstricción también influirá negativamente en el proceso de cicatrización16, 25.
3. Complicaciones digestivas: El íleo paralítico, las náuseas y, ocasionalmente, los
vómitos, también son resultado directo del dolor como consecuencia de reflejos
segmentarios por el influjo nociceptivo y la inactividad del paciente en el postoperatorio
inmediato. Se produce una disminución de la motilidad, más persistente a nivel del
19
estómago y colon, aumento del tono del musculo liso y del tono de los esfínteres, y una
mayor secreción intestinal secundaria a la hiperactividad simpática segmentaria16, 25.
4. Complicaciones urinarias: El dolor causa hipomotilidad de la uretra y de la vejiga
junto con aumento del tono del esfínter que provocan la dificultad en la micción, que
puede retrasar la recuperación del paciente incrementando su estancia hospitalaria. Esto
puede favorecerse con el uso de opioides epidurales o intratecales16, 25.
5. Complicaciones hematológicas: Hipercoagulabilidad por estimulación hipotalámica
que provoca un aumento de la agregación plaquetaria y disminución de la fibrinólisis (por
incremento de las concentraciones plasmáticas del factor activador del plasminógeno y de
fibrinógeno por aumento de la síntesis proteica hepática) aumentando el riesgo de
trombosis y tromboembolismo, sobre todo en obesos y en pacientes sometidos a cirugía
traumatológica16, 25.
6. Complicaciones inmunológicas: Está demostrado que existe una disminución de la
actividad inmune tras el daño quirúrgico, con aparición de una respuesta inmune no
específica con granulocitosis, disminución de la quimiotaxis, aumento de la fagocitosis,
descenso de la actividad de los linfocitos T, B y monocitos, y aumento de células
supresoras. Esto obliga a ser meticuloso con la profilaxis antibiótica perioperatoria16, 25.
7. Complicaciones endocrinas: Origina hiperactividad simpática e hipotalámica, con
secreción aumentada de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), hormonas
hipofisarias (ACTH, GH, ADH, prolactina) y beta-endorfina que, a su vez, provocan
liberación periférica de cortisol, glucágon y aldosterona. La secreción de hormonas
anabólicas, como la insulina, testosterona y tiroxina, están disminuidas en el
postoperatorio y las catabólicas elevadas. En el postoperatorio aparece un estado de
hiperglucemia debido al efecto gluconeogénico de los glucocorticoides, y la
glucogenólisis por las catecolaminas16, 25.
20
8. Complicaciones psicológicas: La angustia, el miedo y la aprensión, pueden
desencadenar reacciones de agresividad y/o agitación en ciertos pacientes, sobre todo los
más jóvenes y de desorientación témporo espacial (en los mayores de edad). La
disfunción cognoscitiva en el postoperatorio de las personas mayores (delirium) es una de
las más claras complicaciones postoperatorias que pueden dificultar la recuperación de
los pacientes y prolongar su estancia hospitalaria16, 25.
Factores determinantes del dolor
En la aparición del dolor postoperatorio van a influir múltiples factores que vamos a
clasificar en tres grupos26.
Derivados del paciente
El carácter físico y psíquico del paciente. Debido a factores predisponentes
(tipo de personalidad, historia familiar, nivel de inteligencia) o en factores
ocasionales (miedo a lo desconocido, pérdida del autocontrol, incertidumbre) 26.
Determinantes culturales y ambientales. La reacción de un individuo forma
parte de los patrones de conducta propios de su ámbito cultural y, en este sentido,
la percepción del dolor puede manifestarse de forma diferente26.
Edad. Tanto neonatos como ancianos presentan alteraciones farmacodinámicas y
farmacocinéticas que modificarán la respuesta del paciente26.
La información preoperatoria del paciente por todos los miembros del equipo
quirúrgico es fundamental para disminuir la ansiedad y posterior demanda de
analgesia26.
Derivados del procedimiento quirúrgico
La agresividad quirúrgica depende del tipo de intervención, localización
(supra- o infra-abdominal), tipo de incisión (laparotomía media, subcostal),
duración, importancia de la lesión quirúrgica, técnica empleada y anomalías
localizadas en la zona de la cicatriz aumentarán el grado de dolor, así como la
presencia de complicaciones. La tendencia a potenciar cirugías laparoscópicas
21
responde a una idea general de disminuir la agresividad quirúrgica, paso
importante en el abordaje multimodal del postoperatorio para disminuir la morbi-
mortalidad postoperatoria25, 26.
Derivados de la anestesia realizada
Tipo de anestesia y calidad de cuidados postoperatorios. Los morfínicos de
larga duración o técnicas de bloqueos nerviosos durante el acto quirúrgico
retrasarán la aparición del dolor postoperatorio. La forma de administración de los
analgésicos influirá sobre la intensidad y/o inicio del dolor (por ejemplo, en
perfusión continua la analgesia es de mayor duración que en bolos). El relajante
muscular utilizado también influye, con succinilcolina aumenta el dolor muscular;
por otro lado, los anestésicos actuales potentes y de rápida eliminación, no
acumulativos, proporcionan seguridad, pero complican el control del dolor,
necesitando pautar analgésicos potentes antes de que se revierta el efecto
anestésico26, 27.
En el tratamiento del dolor estos 3 pilares (paciente, cirugía, anestesia) marcarán las
decisiones que tomemos y el desarrollo de la analgesia a pautar.
Mecanismos del dolor quirúrgico y postoperatorio
Bases anatómicas y fisiológicas
Definición
Para que el estímulo nociceptivo generado en la periferia se convierta en una sensación
dolorosa son necesarias una serie de estructuras anatómicas que transmitan ese estimulo
desde la periferia al SNC, así como la participación de innumerables mediadores
químicos y procesos fisiológicos21.
Se distinguen las siguientes estructuras anatómicas:
Receptores que capten el estímulo nociceptivo: nociceptores.
22
Fibras aferentes primarias que transmiten la sensación nociceptiva desde la
periferia al SNC.
Tractos ascendentes que conduzcan la información dolorosa a centros
supraespinales.
Áreas cerebrales que permitan la integración, conciencia y discriminación de la
sensación nociceptiva: centros superiores.
Vías descendentes que modulen la transmisión nociceptiva.
El dolor quirúrgico es debido a la inflamación del tejido lesionado (ejemplos: la incisión
quirúrgica, disección, quemadura) o una lesión directa sobre un nervio (sección del
nervio, estiramiento, o compresión) 21, 22.
Nociceptores
Los nociceptores son una multitud de receptores sensoriales que captan estímulos
mecánicos, químicos o térmicos. Histológicamente son las terminaciones libres de las
fibras A-&, escasamente mielinizadas, y fibras amielínicas C. Los nociceptores pueden
clasificarse en distintos tipos dependiendo de su localización y del estímulo que los
activa.
Los nociceptores presentan una serie de propiedades24, 28:
1. Alto umbral: necesitan de estímulos intensos para ser activados.
2. Codificación en rango nocivo, se activan solo ante estímulos que pueden producir
daño, diferenciando de esta manera el estímulo que es lesivo del inocuo.
3. No se activan de manera espontánea.
4. Son capaces de sensibilizarse.
El daño tisular producido por una lesión, enfermedad o inflamación, libera por parte de
diferentes células (plaquetas, fibroblastos, leucocitos, macrófagos y mastocitos), toda una
serie de sustancias químicas que son capaces de actuar sobre los nociceptores,
produciéndose lo que se ha llamado “reacción inflamatoria”. Entre ellas se encuentran: