Hoja1PRIMER APELLIDOSEGUNDO APELLIDO (O DE
CASADA)NOMBRESDOCUMENTO DE
IDENTIFICACINSEXONACIONALIDADPAISC.CXC.EPASNo.40051749FXMCOLXEXTRANJEROLIBRETA
MILITARPRIMERA CLASESEGUNDA CLASENUMEROD.MFECHA Y LUGAR DE
NACIMIENTODIRECCION DE CORRESPONDENCIAFECHADIAMES7AOOTANCHE
CENTROPAISCOLOMBIAPAISCOLOMBIADEPTOBOYACADEPTOBOYACAMUNICIPIOOTANCHEMUNICIPIOOTANCHETELEFONOEMAILEDUCACIN
BSICA Y MEDIAMARQUE CON UNA X EL LTIMO GRADO APROBADO (LOS GRADOS
DE 1o. A 6o. DE BACHILLERATO EQUIVALEN A LOS GRADOS 6o. A 11o.DE
EDUCACIN BSICA SECUNDARIA Y MEDIA)EDUCACIN BSICATTULO
OBTENIDO:BACHILLER ACADEMICOPRIMARIAPRIMARIAMEDIAFECHA DE
GRADO:1o.2o.3o.4o.5o.6o.7o.8o.9o.1011MES8AO2002EDUCACION SUPERIOR
(PREGRADO Y POSTGRADO)DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN
CRONOLGICO, EN MODALIDAD ACADMICA ESCRIBA:TC (TCNICA), TL
(TECNOLGICA), TE (TECNOLGICA ESPECIALIZADA), UN (UNIVERSITARIA),ES
(ESPECIALIZACIN), MG (MAESTRA O MAGISTER), DOC (DOCTORADO O
PHD),RELACIONE AL FRENTE EL NMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI STA
HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY).MODALIDAD ACADEMICANMERO DE SEMESTRES
APROBADOSGRADUADONOMBRE DE LOS ESTUDIOSTERMINACIONNo. DE TARJETA
PROFESIONALSINOO TTULO OBTENIDOMESAOESPECFIQUE LOS IDIOMAS
DIFERENTES AL ESPAOL QUE: HABLA, LEE, ESCRIBE DE FORMA, REGULAR
(R), BIEN (B) O MUY BIEN (MB)IDIOMALO HABLALO LEELO
ESCRIBERBMBRBMBRBMBRELACIONE SU EXPERIENCIA LABORAL O DE PRESTACIN
DE SERVICIOS EN ESTRICTO ORDEN CRONOLGICO COMENZANDO POR EL
ACTUAL.EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VIGENTEEMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISXCOLOMBIADEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO
ELECTRNICO ENTIDADBOYACAOTANCHETELFONOSFECHA DE INGRESOFECHA DE
RETIRODIA6MES9AO2008DIA26MES1AOEMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISCOLOMBIADEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO
ELECTRNICO ENTIDADBOYACAOTANCHETELFONOSFECHA DE INGRESOFECHA DE
RETIRO7259143DIA1MES3AODIA15MES8AO2008EMPLEO O CONTRATO
ANTERIOREMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISXCOLOMBIADEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO
ELECTRNICO ENTIDADBOYACAOTANCHETELFONOSFECHA DE INGRESOFECHA DE
RETIRO7259252DIA5MES11AO2002DIA5MES4AO2003EMPLEO O CONTRATO
ANTERIOREMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISDEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO ELECTRNICO
ENTIDADTELFONOSFECHA DE INGRESOFECHA DE
RETIRODIAMESAODIAMESAOEMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISDEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO ELECTRNICO
ENTIDADTELFONOSFECHA DE INGRESOFECHA DE RETIRODIAMESAODIAMESAONOTA:
SI REQUIERE ADICIONAR MAS EXPERIENCIA LABORAL, IMPRIMA NUEVAMENTE
ESTA HOJA.INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL EN
NMERO DE AOS Y MESES.OCUPACINTIEMPO DE EXPERIENCIAAOSMESESSERVIDOR
PBLICO19EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO15TRABAJADOR INDEPENDIENTETOTAL
TIEMPO EXPERIENCIA32MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE
NO ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E
INCOMPATIBILIDADDEL ORDEN CONSTITUCIONAL O LEGAL, PARA EJERCER
CARGOS, EMPLEOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTACIN DE
SERVICIOS.PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO QUE LOS DATOS
POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO NICO DE HOJA DE
VIDA,VERACES, (ARTCULO 5o. DE LA LEY
190/95).____________________________________________FIRMACERTIFICO
QUE LA INFORMACIN AQU SUMINISTRADA HA SIDO CONSTATADA FRENTE A LOS
DOCUMENTOS QUE HAN SIDO PRESENTADOSCOMO
SOPORTE.__________________________________________________NOMBRE Y
FIRMA DEL JEFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS
&R&P1 DATOS PERSONALES2 FORMACION ACADEMICAFORMATO
NICOHOJA DE VIDAPersona Natural(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de
1998)ENTIDAD RECEPTORAFORMATO NICOHOJA DE VIDAPersona Natural(Leyes
190 de 1995, 489 y 443 de 1998)3 EXPERIENCIA LABORALFORMATO
NICOHOJA DE VIDAPersona Natural(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de
1998)4 TIEMPO TOTAL EXPERIENCIA5 FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO O
CONTRATISTA6 OBSERVACIONES DEL JEFE DE RECURSOS HUMANOS Y/O
CONTRATOS
Hoja1 (2)PRIMER APELLIDOSEGUNDO APELLIDO (O DE
CASADA)NOMBRESTELLEZDE ZARRAGACEILA ESPERANZADOCUMENTO DE
IDENTIFICACINSEXONACIONALIDADPAISC.CXC.EPASNo.23,493,265FXMCOLXEXTRANJEROLIBRETA
MILITARPRIMERA CLASESEGUNDA CLASENUMEROD.MFECHA Y LUGAR DE
NACIMIENTODIRECCION DE CORRESPONDENCIAFECHADIA6MES10AO1964CALLE 3 A
N.
9-105.PAISCOLOMBIAPAISCOLOMBIADEPTOBOYACDEPTOBOYACAMUNICIPIOCHIQUINQUIRMUNICIPIOCHIQUINQUIRATELEFONO3212348186EMAILceilat43@hotmail.comEDUCACIN
BSICA Y MEDIAMARQUE CON UNA X EL LTIMO GRADO APROBADO (LOS GRADOS
DE 1o. A 6o. DE BACHILLERATO EQUIVALEN A LOS GRADOS 6o. A 11o.DE
EDUCACIN BSICA SECUNDARIA Y MEDIA)EDUCACIN BSICATTULO
OBTENIDO:BACHILLER PEDAGOGICOPRIMARIAPRIMARIAMEDIAFECHA DE
GRADO:1o.2o.3o.4o.x6o.7o.8o.9o.10xMES12AO1984EDUCACION SUPERIOR
(PREGRADO Y POSTGRADO)DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN
CRONOLGICO, EN MODALIDAD ACADMICA ESCRIBA:TC (TCNICA), TL
(TECNOLGICA), TE (TECNOLGICA ESPECIALIZADA), UN (UNIVERSITARIA),ES
(ESPECIALIZACIN), MG (MAESTRA O MAGISTER), DOC (DOCTORADO O
PHD),RELACIONE AL FRENTE EL NMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI STA
HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY).MODALIDAD ACADEMICANMERO DE SEMESTRES
APROBADOSGRADUADONOMBRE DE LOS ESTUDIOSTERMINACIONNo. DE TARJETA
PROFESIONALSINOO TTULO
OBTENIDOMESAOUNIVERSITARIO10XFONOAUDIOLOGO6199708-01307DIPLOMADO1XAVANZADO
EN SALUD OCUPACIONAL102010RI 1282363137ESPECFIQUE LOS IDIOMAS
DIFERENTES AL ESPAOL QUE: HABLA, LEE, ESCRIBE DE FORMA, REGULAR
(R), BIEN (B) O MUY BIEN (MB)IDIOMALO HABLALO LEELO
ESCRIBERBMBRBMBRBMBRELACIONE SU EXPERIENCIA LABORAL O DE PRESTACIN
DE SERVICIOS EN ESTRICTO ORDEN CRONOLGICO COMENZANDO POR EL
ACTUAL.EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VIGENTEEMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISDEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO ELECTRNICO
ENTIDADTELFONOSFECHA DE INGRESOFECHA DE
RETIRODIAMESAODIAMESAOEMPLEO O CONTRATO ANTERIOREMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISCENTRO MEDICO PASO
REALXVENEZUELADEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO ELECTRNICO ENTIDADESTADO
MIRANDACHARALLAVEhonorariosmedicos@centromedicopasoreal.com.veTELFONOSFECHA
DE INGRESOFECHA DE
RETIRO(0239)500.9500.DIA1MES11AO2009DIA3MES3AO2014EMPLEO O CONTRATO
ANTERIOREMPRESA O ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISUNIDAD MEDICA MEZA &
CARASQUELXVENEZUELADEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO ELECTRNICO
ENTIDADESTADO [email protected] DE
INGRESOFECHA DE
RETIRO(416)2138302DIA1MES10AO2013DIA2MES2AO2014EMPLEO O CONTRATO
ANTERIOREMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISUNITRONXVENEZUELADEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO
ELECTRNICO ENTIDADDISTRITO CAPITALSUCREwww.idal.com.veTELFONOSFECHA
DE INGRESOFECHA DE
RETIRO(426)2059463DIA1MES11AO2012DIA15MES2AO2014EMPLEO O CONTRATO
ANTERIOREMPRESA O
ENTIDADPUBLICAPRIVADAPAISFASTMEDXVENEZUELADEPARTAMENTOMUNICIPIOCORREO
ELECTRNICO
[email protected] DE
INGRESOFECHA DE RETIRO(416)6058056DIA5MES6AO2009DIA8MES1AO2013NOTA:
SI REQUIERE ADICIONAR MAS EXPERIENCIA LABORAL, IMPRIMA NUEVAMENTE
ESTA HOJA.INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL EN
NMERO DE AOS Y MESES.OCUPACINTIEMPO DE EXPERIENCIAAOSMESESSERVIDOR
PBLICOEMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO5TRABAJADOR INDEPENDIENTE15TOTAL
TIEMPO EXPERIENCIA20MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE
NO ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E
INCOMPATIBILIDADDEL ORDEN CONSTITUCIONAL O LEGAL, PARA EJERCER
CARGOS, EMPLEOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTACIN DE
SERVICIOS.PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO QUE LOS DATOS
POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO NICO DE HOJA DE
VIDA,VERACES, (ARTCULO 5o. DE LA LEY
190/95).____________________________________________FIRMACERTIFICO
QUE LA INFORMACIN AQU SUMINISTRADA HA SIDO CONSTATADA FRENTE A LOS
DOCUMENTOS QUE HAN SIDO PRESENTADOSCOMO
SOPORTE.____________________________________________NOMBRE Y FIRMA
DEL JEFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS
&R&P1 DATOS PERSONALES2 FORMACION ACADEMICAFORMATO
NICOHOJA DE VIDAPersona Natural(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de
1998)ENTIDAD RECEPTORAFORMATO NICOHOJA DE VIDAPersona Natural(Leyes
190 de 1995, 489 y 443 de 1998)3 EXPERIENCIA LABORALFORMATO
NICOHOJA DE VIDAPersona Natural(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de
1998)3 TIEMPO TOTAL EXPERIENCIA3 FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO O
CONTRATISTA6 OBSERVACIONES DEL JEFE DE RECURSOS HUMANOS Y/O
[email protected]@centromedicopasoreal.com.veyacmfee@[email protected]
Hoja2
Hoja3