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HOJA DE HOSPITALIZACION
• También llamada de egreso hospitalario u hojas largas.
• Para el llenado de este formato el medico debe consultar el expediente clínico.
• Si le faltan datos, el diagnostico o procemientos no concuerdan, será regresado con el responsable de su llenado.
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HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
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H O J A D I A R I A D E S E R V I C I O S D E U R G E N C I A S
NOMBRE DE LA UNIDAD:
1 = ACCIDENTE, ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIA
2 = MÉDICA
3 = GINECO-OBSTÉTRICA
4 = PEDIÁTRICA
FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________ NOMBRE (S)
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___|
SEXO: |___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|
TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___|
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
M É D I C O S ( I N T E R C O N S U L T A S )A F E C C I O N E S T R A T A D A S
P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S
1.-
|__|__|__|__|
1.-
2.-
3.-
A F E C C I O N E S T R A T A D A S
P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S
1.-
2.-
3.-
A F E C C I O N E S T R A T A D A S
P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S
1.-
2.-
3.-
CLUES: |_O_|_C_| |_S|_S|_A| |_0|_0|_3|_7|_1|_5|
EDO INSTITUCIÓN
CONSECUTIVO
0 =
HORAS
1 = DIAS
1 = IMSS
2 = ISSSTE
3 = PEMEX
4 = SEDENA
5 = SEMAR
6 = GOB.
ESTATAL
7 = SEGURO PRIVADO
8 = SEGURO
POPULAR
9 = SE IGNORA
0 = NINGUNO
G = SEGURO
GRATUIDAD
P = OPORTUNIDADES
1 = URGENCIA CALIFICADA
2 = URGENCIA NO CALIFICADA
3 = APOYO A SERVICIOS DE MEDICINA
GENERAL
TIPO DE CAMA:
1 = HOSPITALIZACION
2 = CONSULTA EXTERNA
3 = TRASLADO A OTRA UNIDAD
4 = DOMICILIO
5 = SALE POR DEFUNCIÓN
6 = SALE POR FUGA
7 = SALE POR VOLUNTAD PROPIA
DERECHOHABIENCIA: CLAVE DE LA
EDAD: 2 =
MESES
3 = AÑOS
ALTA POR (ENVIADO A):
1 = CAMA DE
OBSERVACIÓN
2 = CAMA DE CHOQUE
3 = SIN CAMA
TIPO DE URGENCIA:
1 =
MASCULINO
2 = FEMENINO
SEXO:
PLAN
|_A_| |_B_| |_C_|
IRA S
SINTOMÁTICO
| 1 |
ED
AS NÚMERO DE
SOBRES
|_ _|
PARA MENORES DE 5 AÑOS
CON ANTIBIÓTICO
| 2 |
PLAN
|_A_| |_B_| |_C_|
IRA S
ED
AS NÚMERO DE
SOBRES
|_ _|
PARA MENORES DE 5 AÑOS
PLAN
|_A_| |_B_| |_C_|
IRA S
ED
AS NÚMERO DE
SOBRES
|_ _|
PARA MENORES DE 5 AÑOS
SINTOMÁTICO
| 1 |
CON ANTIBIÓTICO
| 2 |
SINTOMÁTICO
| 1 |
CON ANTIBIÓTICO
| 2 |
CÓDIGO CIE-10
CÓDIGO CIE-10
CÓDIGO CIE-10
CÓDIGO CIE-9 MC
CÓDIGO CIE-9 MC
CÓDIGO CIE-9 MC
1.- |__|__|__|__|
2.- |__|__|__|__|
3.- |__|__|__|__|
1.- |__|__|__|__|
2.- |__|__|__|__|
3.- |__|__|__|__|
1.- |__|__|__|__|
2.- |__|__|__|__|
3.- |__|__|__|__|
CÓDIGO
CÓDIGO
CÓDIGO
MOTIVO DE LA ATENCIÓN:
MÉDICORESPONSABLE:__________________________________________________________________________
M É D I C O S ( I N T E R C O N S U L T A S )
M É D I C O S ( I N T E R C O N S U L T A S )
2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
RESELECCIÓN AF. P
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
3.
|__|__|__|__|
2.-
|__|__|__|__|
2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
RESELECCIÓN AF. P
|__|__|__|__|
2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
1.-
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RESELECCIÓN AF. P
|__|__|__|__|
2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
2.-
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1.-
|__|__|__|__|
RESELECCIÓN AF. P
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2.-
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1.-
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3.
|__|__|__|__|
2.-
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1.-
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RESELECCIÓN AF. P
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2.-
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1.-
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3.
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2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
RESELECCIÓN AF. P
|__|__|__|__|
2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
3.
|__|__|__|__|
2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
3.
|__|__|__|__|
2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
RESELECCIÓN AF. P
|__|__|__|__|
2.-
|__|__|__|__|
1.-
|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________ NOMBRE (S)
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___|
SEXO: |___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|
TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___|
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________ NOMBRE (S)
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___|
SEXO: |___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
HH MM
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE SAN PEDRO POCHUTLA
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FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________ NOMBRE (S)
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___|
SEXO: |___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|
TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___|
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
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HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
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HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
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HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
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HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
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HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION