Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc

Hội chứng Stevens-Johnsonvà hoại tử biểu bì nhiễm độc

Thông tin lâm sàng chính xác ngay tại nơi cần thiết

Cập nhật lần cuối: Mar 21, 2018

Mục LụcTóm tắt 3

Thông tin cơ bản 4

Định nghĩa 4

Dịch tễ học 4

Bệnh căn học 4

Sinh lý bệnh học 5

Phân loại 6

Phòng ngừa 7

Ngăn ngừa thứ cấp 7

Chẩn đoán 8

Tiền sử ca bệnh 8

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước 8

Các yếu tố nguy cơ 11

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám 13

Xét nghiệm chẩn đoán 13

Chẩn đoán khác biệt 14

Các tiêu chí chẩn đoán 16

Điều trị 17

Cách tiếp cận điều trị từng bước 17

Tổng quan về các chi tiết điều trị 19

Các lựa chọn điều trị 20

Giai đoạn đầu 25

Liên lạc theo dõi 26

Khuyến nghị 26

Các biến chứng 26

Tiên lượng 29

Hướng dẫn 30

Hướng dẫn điều trị 30

Nguồn trợ giúp trực tuyến 31

Tài liệu tham khảo 32

Hình ảnh 40

Tuyên bố miễn trách nhiệm 41

Tóm tắt

◊ Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) có thể liên quan đến tiền sử dùng thuốc,thường gặp nhất là thuốc chống co giật, thuốc kháng sinh và thuốc kháng viêm không steroid. Các yếu tố liênquan khác bao gồm nhiễm trùng.

◊ Bệnh nhân có thể có dấu hiệu Nikolsky, lớp biểu bì dễ bị bong tróc khi ấn lực vào khu vực phồng rộp hoặc banđỏ.

◊ Chẩn đoán dựa trên biểu hiển lâm sàng và được xác nhận bằng sinh thiết da.

◊ Khi chẩn đoán, nên dừng sử dụng thuốc gây tổn thương. Sau đó, điều trị hỗ trợ.

◊ Bệnh nhân phục hồi tốt nhất khi được chuyển đến trung tâm bỏng để chăm sóc vết thương ngay sau khi nghi ngờhoặc chẩn đoán xác định.

◊ Đa số bệnh nhân SJS có thể hồi phục (tỷ lệ tử vong từ 1% đến 5%). SJS có thể tái phát với cùng loại thuốc hoặcvới loại thuốc khác.

◊ TEN có tỷ lệ tử vong cao hơn (25% đến 30%).

◊ Về lâu dài, bệnh nhân cần đảm bảo không phơi nhiễm các thuốc kích hoạt và cẩn thận khi tự dùng thuốc. Bệnhnhân nên tránh ánh sáng mặt trời trong quá trình chữa lành và chú ý dưỡng ẩm da.

◊ Hiện tại, những bệnh nhân có nguy cơ có thể cần sàng lọc HLA (kháng nguyên bạch cầu ở người) nếu bệnhnhân sử dụng các loại thuốc như carbamazepine, allopurinol hoặc trimethoprim/sulfamethoxazol.

Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Thông tin cơ bảnT

HÔ

NG

TIN

CƠ

BẢ

N

Định nghĩaHội chứng Stevens-Johnson (SJS) là chứng bong tróc da nghiêm trọng cùng biến chứng niêm mạc.[1] Đây là một phảnứng miễn dịch với kháng nguyên bên ngoài. SJS là dạng nghiêm trọng hơn hồng ban đa dạng nặng và có biểu hiện nhẹhơn hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).[2] Phân loại tùy thuộc vào tỷ lệ phần trăm ảnh hưởng đến da: SJS ảnh hưởng<10% diện tích bề mặt toàn thân (TBSA); SJS/TEN ảnh hưởng đến từ 10% đến 30% TBSA; và TEN ảnh hưởng >30%TBSA.[3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

Dịch tễ họcHội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) được coi là các bệnh hiếm gặp và chưa có thửnghiệm lâm sàng đối chứng tốt hoặc chưa có nghiên cứu dịch tễ nào để xác định tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc chínhxác của các tình trạng này. Ước tính tỷ lệ mới mắc SJS là từ 1 đến 6 ca/triệu năm-người và đối với TEN là 0,4 đến 1,2 ca/triệu năm-người, ở tất cả các chủng tộc, độ tuổi và giới tính.[10] Một nghiên cứu bệnh chứng xác định rằng trong các loạithuốc gây SJS và TEN, thì sulfonamide kháng khuẩn có nguy cơ vượt quá 4,5 ca bệnh/triệu người phơi nhiễm/tuần.[10]Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc tăng trong các nhóm nhỏ cụ thể sử dụng các loại thuốc cụ thể, như thuốc chống co giậtở bệnh nhân bị co giật, thuốc kháng HIV ở bệnh nhân dương tính với HIV, so với nhóm người không dùng các loại thuốcnày. Bệnh nhân dương tính với HIV có tổng tỷ lệ mới mắc SJS và TEN là 1/1000 năm-người.[11] [12]

Một đánh giá phát hiện rằng ước tính nguy cơ dựa trên số lượng toa thuốc hoặc liều dùng hàng ngày trong khoảng từ 1đến 10/10.000 người mới dùng carbamazepine, lamotrigine, phenobarbital và phenytoin và có mức axit valproic thấp.[13][14] Các yếu tố nguy cơ khác gây mắc SJS/TEN là xạ trị, bệnh mạch máu collagen, cấy ghép và nhiễm vi-rút herpes.[10]

Các nghiên cứu dược lý học di truyền cho thấy sắc tộc và loại HLA có thể khiến bệnh nhân có phản ứng thuốc bấtlợi.[15] [16] [17] [18] [19] Alen HLA-B*1502 có liên hệ mật thiết đến SJS và TEN do carbamazepine gây ra ở tộc ngườiHán Trung Quốc; tại Hoa Kỳ, FDA (Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm) khuyến cáo nên xét nghiệm cho tấtcả người dân châu Á trước khi kê loại thuốc này.[16] HLA-A*0206 và HLA-B*4403 có liên quan đến bệnh SJS và TENdo thuốc cảm gây ra.[19] HLA-A*3101 có liên hệ mật thiết đến SJS và TEN ở mắt và các biến chứng khác, bất kể sắctộc.[15] Tất cả các cá nhân có HLA-B*5801 đều có nguy cơ mắc SJS/TENS do allopurinol gây ra.[20]

Sự hiện diện của các alen HLA-B*1502, HLA-C*0602 hoặc HLA-C*0801 có liên quan đến SJS/TEN do trimethoprim/sulfamethoxazole gây ra.[2] [21] Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ khuyến cáo cần sàng lọc alen HLA-B*5701 cho bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị abacavir cho nhiễm HIV.[22][Fig-2]

Bệnh căn họcHội chứng Stevens-Johnson (SJS) có thể là hậu quả của một quá trình bệnh hoặc sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc chốngco giật hoặc các loại thuốc khác. Cần xem xét kỹ tiền sử điều trị.

Một số yếu tố bệnh căn học tồn tại.

1. Nhiễm trùng

SJS có thể là di chứng của một số tình trạng, bao gồm:[4]

• Nhiễm trùng đường hô hấp trên• viêm họng

4 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) nàydựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 21, 2018.

Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên vàbản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phảituân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.

http://bestpractice.bmj.com

Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Thông tin cơ bản

• Viêm tai giữa• Mycoplasma pneumoniae• Herpes• EBV (vi-rút Epstein–Barr)• Cytomegalovirus.[23]

2. Tiêm vắc-xin:

• Tiêm vắc-xin ngừa bệnh đậu mùa có thể gây hồng ban đa dạng hoặc SJS.[24] [25]

3. Thuốc

Các loại thuốc thường gặp nhất có liên quan đến SJS và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) bao gồm:[3] [4] [10] [12] [14][19] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37]

• Thuốc chống co giật (ví dụ: carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, axit valproic, lamotrigine)• Thuốc kháng sinh (ví dụ: sulfonamide, aminopenicillin, quinolone, cephalosporin)• Thuốc kháng nấm• Thuốc kháng retrovirus (ví dụ: nevirapine, abacavir) và thuốc kháng vi-rút (ví dụ: telaprevir, aciclovir)• Thuốc diệt giun• Thuốc giảm đau (ví dụ: paracetamol)• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và thuốc ức chế COX-2 chọn lọc• Thuốc chống sốt rét• Azathioprine• Sulfasalazine• Allopurinol• Axit tranexamic• Corticosteroids• Thuốc hướng tâm thần• Chlormezanone• Các loại thuốc điều trị ung thư (ví dụ: bendamustine, busulfan, chlorambucil)• Các thuốc retinoid.

Sinh lý bệnh họcMặc dù có sự đồng thuận chung rằng hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) là do sự đápứng miễn dịch, nhưng sinh lý bệnh học chính xác của các tương tác giữa thuốc, các chất chuyển hóa, vi-rút, cytokine, tếbào lympho, xu hướng di truyền, dược lý học di truyền và tế bào chết keratin theo chương trình chưa được giải thích rõràng.

Cả SJS và TEN có đặc trưng là sự bong tróc biểu bì khỏi lớp hạ bì nhú ở lớp nằm giữa biểu bì-hạ bì, biểu hiện dưới dạngphát ban dát sẩn và bọng nước do kết quả của tế bào chết keratin theo chương trình.[38] [39][Fig-3]

Tế bào chết keratin theo chương trình được trung gian bởi tế bào lympho T gây độc tế bào (CD8) trong SJS và TENSđược điều chỉnh bởi TNF-alpha và interferon-gamma trong huyết tương, tăng lên ở bệnh nhân mắc SJS và TEN.[8] [40]Theo giả thiết hiện nay, quy trình này có thể xảy ra qua 3 con đường: tương tác phối tử Fas-Fas; perforin/granzyme B; vàqua trung gian granulysin.[3] [8] [9] [41] [42] [43] Con đường chính được cho là qua trung gian granulysin, tuy nhiên vấnđề vẫn còn gây tranh cãi và khả năng ảnh hưởng của một hoặc một số con đường chưa được giải quyết.

TH

ÔN

G T

IN C

Ơ B

ẢN

Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) nàydựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 21, 2018.


5


Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Thông tin cơ bảnT

HÔ

NG

TIN

CƠ

BẢ

N

Tiến trình mô tả sinh lý bệnh học của SJS/TEN đã giải quyết các yếu tố nguy cơ có thể tương tác với tế bào tiêu diệt tựnhiên (NK) và tế bào T gâyđộc tế bào, như cấu trúc thuốc và cơ chế chuyển hóa (CYP), và đặc tính sinh miễn dịch củacác phân tử HLA.[2]

Có nhiều con đường tùy thuộc vào sắp xếp di truyền của bệnh nhân và/hoặc loại thuốc gây đáp ứng miễn dịch.

Phân loại

Phổ ảnh hưởng đến da - phân loại được chấp nhận về mặt lâm sàng[5] [6]Không có phân loại chính thức. Người ta cho rằng có một phổ bệnh gây tróc da, với dạng nhẹ là hồng ban đa dạng nặng,dạng nặng là hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) và hội chứng Stevens-Johnson (SJS) là mức giữa. Phân loại này hiện đã trởthành định nghĩa được chấp nhận về mặt lâm sàng và là phân loại phổ bệnh.

Hồng ban đa dạng nặng

• Tổn thương đích (liên quan đến vi-rút herpes)

SJS (hội chứng Stevens–Johnson)

• Ảnh hưởng đến <10% diện tích bề mặt toàn thân (TBSA). Nguyên nhân bao gồm Mycoplasma pneumoniae, nhiễmvi-rút và vắc-xin hoặc liên quan đến thuốc.

Trùng lấp SJS-TEN

• Ảnh hưởng đến TBSA 10% đến 30%. Chủ yếu liên quan đến thuốc.

TEN (hoại tử biểu bì nhiễm độc)

• Ảnh hưởng đến TBSA >30%. Liên quan tới thuốc




Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Phòng ngừa

Ngăn ngừa thứ cấpBệnh nhân đã chữa khỏi SJS hoặc TEN cần tránh dùng các loại thuốc kích hoạt bệnh.

Bệnh nhân cần cảnh giác với các vết loét trợt niêm mạc hoặc viêm loét hay phát ban. Bệnh nhân cần khám bác sĩ trongthời gian sớm nhất do SJS được cho là có thể tái phát vài lần trên cùng một bệnh nhân.

Do có thể có xu hướng di truyền, những bệnh nhân này không được tự uống thuốc kháng sinh hoặc các loại thuốc bánkhông cần đơn khi chưa được bác sĩ cho phép.

Bác sĩ mới khám lần đầu cần được cảnh báo về tình trạng bệnh nhân đã từng được điều trị SJS hoặc TEN.

PHÒ

NG

NG

ỪA



7


Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Chẩn đoánC

HẨ

N Đ

OÁ

N

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một nam thanh niên 27 tuổi bị AIDS có biểu hiện phát ban trong 4 ngày qua, sau khi sử dụng các liều thuốc dự phòngtrimethoprim/sulfamethoxazole trong 19 ngày để điều trị số lượng CD4 <200 tế bào lympho. 20% da trên diện tích bềmặt toàn thân (TBSA) bệnh nhân bị bong tróc với nhiều mảng bong tróc rải rác khắp thân và tứ chi. Trừ ban đỏ màngkết, bệnh nhân không bị ảnh hưởng đến niêm mạc. Sau khi điều trị thành công, bệnh nhân đã xuất viện sau 12 ngày.Khoảng 2 tháng sau khi xuất viện, bệnh nhân uống 'thuốc kháng sinh điều trị cảm lạnh và bệnh nấm miệng'. Bệnhnhân có biểu hiện sốt, ban đỏ lan rộng trên da và ngứa. Bệnh nhân nhập viện 4 giờ sau khi dùng thuốc, với huyết áplà 80/40 mmHg, nhiệt độ 40°C (104°F), nhịp thở 22 nhịp/phút và nhịp tim là 96 bpm. "Kháng sinh" được sử dụng làtrimethoprim/sulfamethoxazole.

Tiền sử ca bệnh #2

Một bé trai 14 tuổi có tiền sử sốt, chứng sợ ánh sáng, ớn lạnh, ho, amidan sưng to và môi nứt nẻ chảy máu đã 1 ngày.Bệnh nhân bị phát ban đỏ lan tỏa, bao gồm lòng bàn tay và lòng bàn chân, chiếm tới 57% TBSA. Trong vòng 24 giờ,phát ban tiến triển ảnh hưởng đến 87% TBSA và bệnh nhân cần được thông khí nhân tạo do suy hô hấp. Bệnh nhâncó tiền sử hen suyễn và đã dùng ibuprofen để điều trị viêm đường hô hấp trên bị từ 2 tuần trước.[Fig-1]

Các bài trình bày khác

Các đặc điểm rất cụ thể khác bao gồm tổn thương đích không điển hình (có thể hợp nhất), các vệt, tổn thương banxuất huyết có thể sờ thấy hoặc dấu hiệu Nikolsky dương tính (lớp biểu bì dễ bị bong tróc khi tác động lực vào vùngbị ảnh hưởng). Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị sốt, khó chịu, tổn thương mắt, viêm dạ dày, sưng lưỡi, tiêu chảy, nôn,chứng khó tiểu, hạch bạch huyết sưng to, đau khớp, viêm khớp, viêm phế quản, SOB (khó thở), thở khò khè, tổnthương bộ phận sinh dục, hạ huyết áp và mất nước.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bướcBiểu hiện lâm sàng đặc trưng và kết quả sinh thiết da đủ để chẩn đoán tình trạng này.

Tiền sửHội chứng Stevens-Johnson (SJS) có thể là hậu quả của một quá trình bệnh hoặc sử dụng thuốc kháng sinh hoặc loạithuốc khác để điều trị tình trạng này.[33] Cần xem xét kỹ tiền sử, tập trung vào việc dùng thuốc gần đây, nhiễm vikhuẩn hoặc vi-rút gần đây và tiêm vắc-xin gần đây. Các yếu tố tiền sử thường gặp liên quan đến SJS và hoại tử biểu bìnhiễm độc (TEN) bao gồm các bệnh đồng mắc như co giật, SLE,[44] AIDS, bệnh mạch máu collagen và ung thư, vàcác phương pháp điều trị nhất định bao gồm xạ trị[45] [46] và ghép tủy xương.

Các loại thuốc thường gặp nhất liên quan đến SJS và TEN bao gồm:[3] [4] [10] [12] [14] [19] [26] [27] [28] [29] [30][31] [32] [33] [34] [35] [36] [37]

• Thuốc chống co giật (ví dụ: carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, axit valproic, lamotrigine)• Thuốc kháng sinh (ví dụ: sulfonamide, aminopenicillin, quinolone, cephalosporin)




Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Chẩn đoán

• Thuốc kháng nấm• Thuốc kháng retrovirus (ví dụ: nevirapine, abacavir) và thuốc kháng vi-rút (ví dụ: telaprevir, aciclovir)• Thuốc diệt giun• Thuốc giảm đau (ví dụ: paracetamol)• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và thuốc ức chế COX-2 chọn lọc• Thuốc chống sốt rét• Azathioprine• Sulfasalazine• Allopurinol• Axit tranexamic• Corticosteroids• Thuốc hướng tâm thần• Chlormezanone• Các loại thuốc điều trị ung thư (ví dụ: bendamustine, busulfan, chlorambucil)• Các thuốc retinoid.

Đánh giá lâm sàngKhi phát hiện ở giai đoạn sớm của bệnh, các dấu hiệu và triệu chứng có thể xuất hiện tương đối nhẹ. Tuy nhiên,tình trạng thường tiến triển sau một số ngày, do đó cần theo dõi chặt chẽ và đánh giá lại thường xuyên. Nên xem xétchuyển các ca bệnh nặng hơn sang trung tâm bỏng.

Những bệnh nhân phát hiện muộn hoặc mắc bệnh nặng hơn có thể ở tình trạng nghiêm trọng hơn. Ở các bệnh nhânnày, đặc biệt cần đánh giá tình trạng hô hấp khi nhập viện. Một trong những biến chứng tiềm ẩn của SJS/TEN là ảnhhưởng đến niêm mạc của đường hô hấp trên và dưới, hình thành mụn nước, loét và bong tróc niêm mạc thực tế có thểdẫn đến chứng thở rít ở thanh quản, cùng với tình trạng co rút và phù nề mũi họng. Nếu bị suy hô hấp hoặc phù nề cácmô hầu họng, có thể cần đặt nội khí quản để duy trì đường thở.[47] Khí máu động mạch và bão hoà oxy sẽ giúp xácđịnh tình trạng hô hấp lâm sàng của bệnh nhân.

Thông thường, các triệu chứng bao gồm phát ban đột ngột hoặc phát ban xuất hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc mới.Mụn nước hoặc nốt sẩn và các tổn thương dạng bia bắn dẹt không điển hình, ban đỏ lan tỏa và dấu hiệu Nikolsky (lớpbiểu bì dễ dàng tróc ra khi tác động lực vào vùng bị ảnh hưởng) có thể được ghi nhận.[6] Tổn thương ở niêm mạc vớivết loét trợt hoặc viêm loét mắt, môi, miệng, hầu họng, thực quản, đường GI (tiêu hóa), thận, gan, hậu môn, bộ phậnsinh dục hoặc niệu đạo.

Các triệu chứng khác bao gồm sốt, phù nề lưỡi, tiêu chảy, nôn, khó tiểu, hạch bạch huyết sưng to, đau khớp, viêmkhớp, viêm phế quản, khó thở, thở khò khè, hạ huyết áp và mất nước.

Nên khám cho bệnh nhân như bệnh nhân bỏng, chủ yếu đánh giá tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC).

Đánh giá tỷ lệ phần trăm diện tích da bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng là yếu tố quan trọng để phân loại SJS hay TEN,và nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng. Khoảng một bàn tay (lòng bàn tay và ngón tay) bệnh nhân tươngđương với 1% diện tích da toàn thân (TBSA), hoặc bác sĩ có thể sử dụng "quy tắc 9s" [Wallace rule of 9s] hoặc biểuđồ ước tính tình trạng bỏng Lund-Browder,[48] cho phép tính tỷ lệ phần trăm bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng. Một nghiêncứu so sánh độ tin cậy của các ước tính này cho thấy quy tắc của kỹ thuật 9s thường ước tính quá mức kích thướcbỏng và thay đổi nhiều hơn, tuy nhiên có thể thực hiện nhanh hơn so với phương pháp Lund và Browder.[49] Hệthống tính điểm SCORTEN được đưa ra để cung cấp dự báo chính xác về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc TEN.[50][Fig-4]

CH

ẨN

ĐO

ÁN



9

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC449823/figure/fig1/



HẨ

N Đ

OÁ

N

Quy tắc 9s của WallacePhương pháp này cung cấp nhanh ước tính diện tích vùng da bị bỏng gần đúng.[48] Giá trị này có thể tùy ý chia cơthể thành các đơn vị diện tích bề mặt chia hết cho 9, trừ đáy chậu. Thông thường, biểu đồ diện tích thường có ở hầuhết các đơn vị về bỏng. [Wallace rule of 9s]

Ở người lớn, dưới đây là tỷ lệ phần trăm tương ứng của diện tích bề mặt toàn thân (TBSA):

• Cả mặt trước và sau của đầu và cổ: 9%

• Cả mặt trước và sau của mỗi tay: 9%• Lồng ngực và vùng bụng phía trước: 18%• Lồng ngực và vùng bụng phía sau: 18%• Đáy chậu: 1%• Cả mặt trước và sau của mỗi chân: 18%

Quy tắc 9s tương đối chính xác cho người lớn nhưng không chính xác đối với trẻ em, do sự không cân xứng tươngđối của diện tích bề mặt bộ phận-cơ thể.

Bề mặt lòng bàn tayDiện tích lòng bàn tay bệnh nhân (bao gồm các ngón tay) chiếm khoảng 0,8% diện tích bề mặt toàn thân. Có thể sửdụng bề mặt lòng bàn tay để ước tính các vết bỏng tương đối nhỏ (<15% tổng diện tích bề mặt) hoặc vết bỏng rất lớn(>85%, khi tính diện tích da không bị bỏng). Đối với các vết bỏng kích thước trung bình, phương pháp này khôngchính xác.[51]

Biểu đồ ước tính tình trạng bỏng Lund-BrowderBiểu đồ này bù trừ cho sự thay đổi về hình dạng cơ thể theo độ tuổi, do đó có thể đưa ra đánh giá chính xác về diệntích bỏng ở trẻ em.[48] [49]

SCORTENĐiểm độ nặng của bệnh được hỗ trợ để dự đoán nguy cơ tử vong cho bệnh nhân mắc SJS/TEN, trong vòng 5 ngàynằm viện đầu tiên. Bệnh nhân nhận 1 điểm cho mỗi tiêu chí sau:[52] [53]

• >40 tuổi• Ung thư• Nhịp tim nhanh >120 bpm• Thương tổn >10% diện tích da• Urê huyết thanh >10 mmol/L• Glucose huyết thanh >14 mmol/L• Bicarbonate <20 mmol/L.

Mặc dù nhóm bắt nguồn từ điểm SCORTEN, và một số phương pháp khác, có thể thấy hệ thống thang điểm hữuích,[54] [50] hệ thống không hữu ích với các nhóm khác.[55]

Nhiều khả năng, việc sử dụng globulin miễn dịch qua đường tĩnh mạch gần đây thường xuyên hơn ở những bệnh nhânnày đã ảnh hưởng đến một số hiệu lực của hệ thống thang điểm này dành cho TEN.

Các xét nghiệm chẩn đoánCác xét nghiệm bao gồm:






• Công thức máu• Cấy máu: nên được thực hiện nhằm loại trừ nhiễm Tụ cầu khuẩn hoặc Liên cầu khuẩn gây ra hội chứng sốc do

độc tố hay hội chứng tróc vảy da• LFT (xét nghiệm chức năng gan): được chỉ định để loại trừ tổn thương gan• Khí máu động mạch và độ bão hoà oxy, để đánh giá tình trạng suy giảm hô hấp• Bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng, là yếu tố dự đoán tốt nhất về sự hiện diện của nhiễm trùng đường máu[56]• Urê và điện giải đồ để đánh giá tình trạng giảm thể tích máu lưu hành• Mức creatinine: để loại trừ suy thận.

Xét nghiệm xác định SJS, trùng lặp SJS/TEN và TEN là phương pháp sinh thiết da (được đánh giá kết hợp với biểuhiện lâm sàng).[4] Bác sĩ da liễu cần tiến hành sinh thiết tại điểm chuyển tiếp mụn nước để đánh giá mức độ bóc vẩyda. Tình trạng bong tróc sẽ xảy ra ở lớp nằm giữa lớp biểu bì-nhú bì, với sự xuất hiện của tế bào hoại tử và tế bàolympho. Có thể thực hiện miễn dịch huỳnh quang trực tiếp khi sinh thiết da ở hoặc quanh vùng tổn thương để loại trừbệnh mụn nước tự miễn.[2]

Các yếu tố nguy cơ

Mạnhthuốc chống co giật

• Các loại thuốc chống co giật thường gặp nhất gây SJS và TEN bao gồm carbamazepine, phenobarbital, phenytoin,lamotrigine và axit valproic.[10] [14] SJS và TEN thường xuất hiện ở những bệnh nhân đã bắt đầu sử dụng mộtloại thuốc mới từ 1 đến 14 ngày; nếu dùng thuốc trong nhiều tháng hoặc nhiều năm thì nguy cơ mắc SJS và TENthường xảy ra trong 2 tháng điều trị đầu tiên.[3] [10] Ngày chỉ số xuất hiện SJS và TEN thường không quá mộttháng sau ngày bắt đầu dùng thuốc (15 ngày đối với carbamazepine, 24 ngày đối với phenytoin, 17 ngày đối vớiphenobarbital).[3] Các yếu tố di truyền cũng có thể là nguyên nhân khiến những bệnh nhân này phản ứng vớithuốc.

nhiễm trùng gần đây

• Mycoplasma pneumoniae có liên quan đến sự xuất hiện của SJS ảnh hưởng đến <10% diện tích bề mặt toànthân (TBSA). Các loại nhiễm vi-rút có thể gây SJS và hồng ban đa dạng nặng bao gồm: herpes, EBV và CMV(cytomegalovirus). Chúng có thể xuất hiện dưới dạng nhiễm trùng tai, mũi và cổ họng, hoặc có các triệu chứngtoàn thân.[4]

gần đây dùng thuốc kháng sinh

• Bệnh nhân cần điều trị nhiễm trùng có nguy cơ xảy ra phản ứng bất lợi với nhiều loại thuốc kháng sinh, đặc biệtlà những thuốc có chứa chất dẫn xuất sulfa. Nguy cơ lớn nhất là do sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazole và cácloại thuốc kháng sinh sulfonamide khác, cũng như các aminopenicillin, quinolone và cephalosporin.[2] [10] [21]

các loại thuốc khác

• Các loại thuốc khác có thể gây nguy cơ cho bệnh nhân bao gồm: thuốc kháng nấm, thuốc kháng vi-rút (nhưtelaprevir, aciclovir),[31] thuốc kháng retrovirus (như nevirapine, abacavir),[12] [27] [28] thuốc diệt giun, thuốcgiảm đau (như paracetamol),[26] thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), thuốc ức chế COX-2 chọn lọc,[29][30] thuốc chống sốt rét, corticosteroid[10] azathioprine, trimethoprim/sulfamethoxazole, sulfasalazine,[35]allopurinol, axit tranexamic,[34] thuốc hướng tâm thần,[32] chlormezanone,[19] [36] các loại thuốc điều trị ungthư (ví dụ: bendamustine, busulfan, chlorambucil),[36] và các retinoid.[37]

CH

ẨN

ĐO

ÁN



11



HẨ

N Đ

OÁ

N

Lupus ban đỏ hệ thống

• Các ca thường gặp là SJS, trùng lặp SJS/TEN và TEN; không kèm hồng ban đa dạng nặng.[6] Có thể xảy ratương tác miễn dịch với các thuốc được sử dụng để điều trị SLE (lupus ban đỏ hệ thống), như corticosteroid vàisoniazid.[10] Cơ chế này thường do thuốc, tuy nhiên bệnh nhân cũng có thể có khuynh hướng di truyền dễ phảnứng với thuốc. Đôi khi rất khó để xác định xem hoại tử biểu bì dạng tấm là do SLE hay SJS/TEN.[44]

AIDS

• Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và xảy ra nhiều phản ứng thuốc với thuốc điều trị HIV.[11] [12] [22] Việcsử dụng trimethoprim/sulfamethoxazole để điều trị dự phòngnhằm ngăn ngừa viêm phổi do nấm Pneumocystisjirovecii có thể làm tăng nguy cơ mắc.

Xạ trị

• Thường xuất hiện ở bệnh nhân ung thư mới dùng thuốc chống co giật trong quá trình chiếu xạ sọ.[45] Amifostine,được sử dụng để bảo vệ các mô bình thường trong quá trình chiếu xạ và hóa trị liệu, cũng có liên quan đến SJS vàTEN.[46] Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do hóa trị liệu và quá trình mắc bệnh.

HLA và xu hướng di truyền

• Các nghiên cứu dược lý học di truyền cho thấy sắc tộc và loại HLA có thể khiến bệnh nhân có phản ứng thuốcbất lợi.[15] [16] [17] [18] [19] Alen HLA-B*1502 có liên hệ mật thiết đến SJS và TEN do carbamazepine gâyra ở tộc người Hán Trung Quốc; FDA khuyến cáo nên xét nghiệm cho tất cả người dân châu Á trước khi kê loạithuốc này.[16] HLA-A*0206 và HLA-B*4403 có liên quan đến bệnh SJS và TEN do thuốc cảm gây ra.[19] HLA-A*3101 có liên hệ mật thiết đến SJS và TEN ở mắt và các biến chứng khác, bất kể sắc tộc.[15].[Fig-2]

Tất cả các cá nhân có HLA-B*5801 đều có nguy cơ mắc SJS/TENS do allopurinol gây ra.[20]• Sự hiện diện của các alen HLA-B*1502, HLA-C*0602 hoặc HLA-C*0801 có liên quan đến SJS/TEN do

trimethoprim/sulfamethoxazole gây ra.[2] [21] Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ khuyến cáocần sàng lọc alen HLA-B*5701 cho bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị abacavir cho nhiễm HIV.[22]

tiêm vắc-xin bệnh đậu mùa

• Hiếm khi tiêm vắc-xin bệnh đậu mùa, tuy nhiên đã có tài liệu ghi nhận đây có thể là nguyên nhân gây SJS, có thểtiến triển thành TEN.[24] [25]

YếuCấy ghép tủy xương

• Trong trường hợp này, cần phân biệt SJS với bệnh lý mảnh ghép chống lại vật chủ (GVHD) cấp có thể xảy ra.[4]Triệu chứng ban đầu của cả hai tình trạng đều là phát ban. Tuy nhiên, ở GVHD, da không bị bong tróc như khimắc SJS hoặc TEN. SJS hoặc TEN có thể do phản ứng thuốc, trong khi GVHD phát triển sau khi tế bào lymphovật chủ tấn công các cơ quan hoặc mô được hiến. Thông thường khó có thể phân biệt giữa GVHD và TEN, đặcbiệt do cả hai bệnh có thể xuất hiện ở cùng một bệnh nhân trong cùng khoảng thời gian. Mặc dù trường hợp nàyrất hiếm gặp, tuy nhiên hầu hết các ca bệnh đều có tỷ lệ tử vong cao. Trong các trường hợp này, SJS/TEN thườngliên quan đến thuốc.





Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếucó các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm sử dụng thuốc chống co giật và sử dụng một số loại thuốc khác, bao gồm dùngthuốc kháng sinh gần đây; nhiễm trùng gần đây; các tình trạng như SLE và AIDS; xạ trị; tiêm vắc-xin bệnh đậumùa; loại HLA và sắc tộc người Trung Quốc hoặc Nhật Bản.

phát ban (thường gặp)

• Phát ban đột ngột và phát ban xuất hiện sau khi bắt đầu dùng loại thuốc mới.

ảnh hưởng đến niêm mạc (thường gặp)

• Vết loét trợt hoặc viêm loét mắt, môi, miệng, hầu họng, thực quản, đường GI, thận, gan, hậu môn, bộ phận sinhdục hoặc niệu đạo. Thường gặp ở hội chứng Stevens-Johnson (SJS) hơn so với hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).

Dấu hiệu Nikolsky (thường gặp)

• Lớp biểu bì dễ bong tróc khi tác động lực vào vùng bị ảnh hưởng. Thường gặp ở TEN hơn so với SJS.

mụn nước (không thường gặp)

• Mụn nước hoặc nốt sẩn và các tổn thương dạng bia bắn dẹt không điển hình, ban đỏ lan tỏa. Thường gặp ở TENhơn so với SJS.[Fig-4]

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm Kết qua

Sinh thiết da

• Xét nghiệm xác định để chẩn đoán. Cần tiến hành sinh thiết da sớm nhất cóthể nếu nghi bệnh nhân có thể mắc hội chứng Stevens-Johnson (SJS) hoặchoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).

• Vùng bong tróc có thể chứa một số tế bào lympho T CD8 dương tính và hạ bìcó thể chứa tế bào lympho T CD4 dương tính và đại thực bào, tùy thuộc vàogiai đoạn bệnh khi tiến hành sinh thiết.[4][Fig-3]

gây chết tế bào keratin theochương trình cùng với ly biểubì da

Cấy máu

• Cần loại trừ hội chứng sốc độc và hội chứng da tróc vảy, các hội chứng nàycó thể cho thấy nuôi cấy dương tính với các loài Tụ cầu khuẩn hoặc Liên cầukhuẩn.

âm tính với SJS/TEN

Công thức máu

• Nếu FBC cho thấy bạch cầu ái toan, xem xét hội chứng quá mẫn ([DRESS]phát ban do thuốc với bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân). Số lượngWBC có thể tăng nếu bị nhiễm trùng vết thương hoặc nhiễm khuẩn huyết.

kết quả tùy theo giai đoạn bệnhkhi xét nghiệm và mức độ mấtda. Bệnh nhân TEN có thể xuấthiện nhiễm khuẩn huyết và sốlượng WBC (số lượng bạchcầu) tăng.

CH

ẨN

ĐO

ÁN



13



HẨ

N Đ

OÁ

N


Urê

• Mức urê tăng cho thấy có thể bị giảm thể tích máu lưu hành.

có thể tăng

Xét nghiệm chức năng gan

• Những bất thường chính xác trong kết quả LFT tùy thuộc một phần vào độctính của thuốc gây SJS hoặc TEN, cũng như tỷ lệ phần trăm diện tích bề mặttoàn thân (TBSA) bị ảnh hưởng. Tùy theo độ nặng của SJS hoặc TEN, phảnứng viêm do cytokine gây ra dưới dạng phản ứng với những thương tổn cóthể tương tự với tình trạng xảy ra ở vết thương do nhiệt: gan nhiễm mỡ, tếbào gan chết theo chương trình và hoại tử.

các bất thường thay đổi

khí máu động mạch và độ bão hòa oxy

• Khí máu động mạch và độ bão hoà oxy sẽ giúp xác định tình trạng hô hấp củabệnh nhân trên lâm sàng. Một trong những biến chứng của SJS/TEN là ảnhhưởng đến niêm mạc của đường hô hấp trên và dưới, hình thành mụn nước,loét và bong tróc niêm mạc thực tế có thể dẫn đến chứng thở rít ở thanh quản,có thể bị tình trạng co rút và phù nề mũi họng.

giảm oxy máu, nhiễm toan

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc


điện giải đồ

• Mức kali và natri thấp cho thấy có thể bị giảm thể tích máu lưu hành.

hạ kali máu, hạ natri máu

Creatinine huyết thanh

• Mức creatinine huyết thanh cao cho thấy có thể bị suy thận hoặc bệnh thận.

có thể tăng

miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

• Được thực hiện khi sinh thiết da ở hoặc quanh vùng tổn thương để loại trừbệnh mụn nước tự miễn.[2]

âm tính

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứngkhác biệt

Các xét nghiệm khác biệt

Hội chứng phát ban do thuốcvới bạch cầu ái toan và cáctriệu chứng toàn thân (DRESS)

• Biểu hiện sốt, phát ban, hạch to,đau khớp, viêm gan, viêm thận,viêm tim, bạch cầu ái toan và tếbào lympho không điển hình.[4][57] [58]

• Các tác nhân gây bệnhthường gặp nhất là phenytoin,phenobarbital và carbamazepine,và sulfonamide.[4] [59]

• Thường gặp hơn ở người dađen.

• Khoảng thời gian từ khi bắtđầudùng thuốc đến khi khởiphát chứng phát ban là từ 2 đến6 tuần.[5]

• Sinh thiết da và biểu hiện lâmsàng; công thức máu có thể chothấy tăng bạch cầu ái toan; xétnghiệm chức năng gan có thểtăng men gan nếu bị viêm gan.







Hội chứng bong vảy da do tụcầu

• Bệnh ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ(bệnh Ritter).

• Nội độc tố của vi khuẩn phá vỡlớp biểu bì nhưng không gâyhoại tử hoặc viêm.[3]

• Công thức máu, nuôi cấy máuvà vết thương và sinh thiết da.

Hội chứng sốc độc • Tụ cầu khuẩn hoặc Liên cầukhuẩn có thể là nguồn gâynhiễm trùng, biểu hiện ở cácdấu hiệu nhiễm khuẩn huyếtvà phát ban giống như bị cháynắng.

• Công thức máu, nuôi cấy máuvà vết thương và sinh thiết da.

Bệnh lý mảnh ghép chống lạivật chủ

• Bệnh nhân xuất hiện phát ban,nhưng da trong bệnh lý mảnhghép chống lại vật chủ khôngbong tróc nhanh như ở hộichứng Stevens-Johnson (SJS)hoặc hoại tử biểu bì nhiễm độc(TEN).

• Bệnh nhân đã được cấy ghépxuất hiện phát ban do tình trạngthải ghép thay vì phản ứng dothuốc, mặc dù biểu hiện da cấpđộ IV có thể nặng như ở TEN.Các tổn thương mắt thườnghiếm gặp.[3]

• Công thức máu và sinh thiết da.

Nhiễm độc chất gây sưng tấy/mụn nước

• Các ảnh hưởng lâm sàng nhưban đỏ và mụn nước sẽ xuấthiện ngay với phosgene oximehoặc lewisite, hay xuất hiệntrễ từ 2 đến 24 giờ với khí mùtạt.[60]

• Sinh thiết da.

Ban đỏ đa dạng • Tổn thương dạng bia bắnthường do vi-rút herpes kíchhoạt.[5] [6]


Bỏng, da • Kết quả chấn thương với mứcđộ tổn hại lớp biểu bì và hạ bìkhác nhau.[4]

• Sinh thiết da nếu không có bệnhsử rõ ràng.

Bệnh pemphigus cận ung thư • Bệnh mụn nước có bệnh đồngmắc ác tính.[4]

• Sinh thiết da và miễn dịchhuỳnh quang trực tiếp.

Ban đỏ nhiễm sắc cố định bọngnước toàn thân (GBFDE)

• Tiền sử tái phát ở cùng mộtvùng khi dùng lại thuốc gâybệnh; nếu có, ít triệu chứng toànthân; các đám mụn nước hoặcban đỏ tròn.[61] [62]


Hội chứng ngoại ban mụn mủtoàn thân cấp tính (AGEP)

• Sốt, tăng bạch cầu trung tính,mụn mủ vô trùng cấp tính, banđỏ, phù mặt.[63]


CH

ẨN

ĐO

ÁN



15



HẨ

N Đ

OÁ

N



Coxsackievirus A6 • Không dung nạp thuốc; sốt; nổimụn nước ở tay, lưỡi, mông,loét miệng.[64]

• Sinh thiết da; vi-rút ở da và dịchmụn nước.

Các tiêu chí chẩn đoán

Hồng ban đa dạng nặng, SJS và TEN

Hồng ban đa dạng nặng

• Tổn thương đích (liên quan đến vi-rút herpes)

SJS (hội chứng Stevens–Johnson)

• Ảnh hưởng đến <10% diện tích da toàn thân (TBSA)

Trùng lấp SJS-TEN

• Ảnh hưởng đến từ 10% đến 30% TBSA

TEN (hoại tử biểu bì nhiễm độc)

• Ảnh hưởng đến >30% TBSA




Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) tương tự như bỏng cấp độ hai xét về các ảnhhưởng sinh lý. Các đơn vị chuyên khoa bỏng có thể chăm sóc vết thương, cung cấp dinh dưỡng, chăm sóc chuyên sâu vàkiểm soát cơn đau tối ưu.

Việc điều trị chính xác tùy thuộc vào mức độ da bị ảnh hưởng, tuy nhiên cả SJS và TEN đều áp dụng các nguyên tắcchung giống nhau. Nên bắt đầu điều trị dựa trên ca bệnh cụ thể, tùy theo biểu hiện của từng bệnh nhân.[65] [66]

Cả hai tình trạng có xu hướng tiến triển sau vài ngày, do đó nên theo dõi chặt chẽ tất cả bệnh nhân. Nếu phát ban tiếntriển nhanh hoặc tình trạng bệnh nhân xấu hơn, nên chuyển bệnh nhân đến một đơn vị chuyên khoa bỏng để chăm sócnếu không ở đó.[67]

Chăm sóc ngaySau khi chẩn đoán, nên loại bỏ ngay tác nhân gây bệnh. Các loại thuốc thường gặp nhất liên quan đến SJS và TEN baogồm:[3] [4] [10] [12] [14] [19] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37]

• Thuốc chống co giật (ví dụ: carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, axit valproic, lamotrigine)• Thuốc kháng sinh (ví dụ: sulfonamide, aminopenicillin, quinolone, cephalosporin)• Thuốc kháng nấm• Thuốc kháng retrovirus (ví dụ: nevirapine, abacavir) và thuốc kháng vi-rút (ví dụ: telaprevir, aciclovir)• Thuốc diệt giun• Thuốc giảm đau (ví dụ: paracetamol)• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và thuốc ức chế COX-2 chọn lọc• Thuốc chống sốt rét• Azathioprine• Sulfasalazine• Allopurinol• Axit tranexamic• Corticosteroids• Thuốc hướng tâm thần• Chlormezanone• Các loại thuốc điều trị ung thư (ví dụ: bendamustine, busulfan, chlorambucil)• Các thuốc retinoid.

Khi nhập viện, bệnh nhân được khám để đánh giá tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC). Khi nhập viện,phải xác định xem bệnh nhân có bị suy hô hấp không. Khí máu động mạch và độ bão hoà oxy sẽ giúp xác định tìnhtrạng hô hấp của bệnh nhân. Một trong những biến chứng của SJS/TEN là ảnh hưởng đến niêm mạc của đường hôhấp trên và dưới, hình thành mụn nước, loét và bong tróc niêm mạc thực tế có thể dẫn đến chứng thở rít ở thanh quản,có thể bị tình trạng co rút và phù nề mũi họng. Nếu bị suy hô hấp hoặc phù nề các mô hầu họng, nên sử dụng phươngpháp đặt nội khí quản để duy trì đường thở.[47]

Cần tiến hành đánh giá ngay diện tích da toàn thân (TBSA) bị ảnh hưởng. Khoảng một bàn tay (lòng bàn tay và cácngón tay) của bệnh nhân tương đương với 1% TBSA, hoặc sử dụng "quy tắc 9s". Tỷ lệ phần trăm TBSA bị ảnh hưởngcàng lớn thì cần lượng dịch càng nhiều. Nên xem xét các tiêu chí bỏng khi tính toán. [Wallace rule of 9s] [48] [49][51] Nên liên hệ tư vấn hoặc có thể chuyển bệnh nhân đến các trung tâm bỏng chuyên chăm sóc tích cực cho nhữngbệnh nhân này.[67]

ĐIỀ

U T

RỊ



17



Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Điều trịĐ

IỀU

TR

Ị

Thay băngNên thay băng và các chất kháng khuẩn bôi ngoài da để che phủ các vết thương đã được vệ sinh nhằm tránh nhiễmtrùng. Việc lựa chọn thay băng thường tùy theo quyết định của bác sĩ và tình trạng khả dụng của băng gạc. Tùy theothay băng và tình trạng vết thương, nên thay băng 1 đến 2 lần mỗi ngày, hoặc tối đa 2 đến 3 ngày một lần.[8] [9] [51]

Các lựa chọn thay băng bao gồm ghép ngoại lai (da lợn), ghép mô (da người chết) và băng gạc tổng hợp. Có thể sửdụng gạc có thuốc mỡ bacitracin và có thể sử dụng kem, như sulfadiazine bạc, kết hợp với thay băng Băng gạc tổnghợp thấm bạc có thể hữu ích đối với những bệnh nhân bị ảnh hưởng >30% diện tích bề mặt toàn thân (TBSA). Bạcgiúp ngăn nhiễm trùng và duy trì hoạt tính trong từ 3 đến 4 ngày, giúp giảm số lần thay băng gạc.

Khi da đã được tái tạo (sau khoảng 2 đến 3 tuần), thuốc làm mềm có thể hữu ích để giúp da mềm và ngăn khô da.

Bệnh nhân hiếm khi thực sự cần ghép da

Kiểm soát dịchNếu bệnh nhân thường xuyên bị nôn, có thể xảy ra tình trạng mất nước. Bên cạnh đó, tùy theo mức độ bong tróc da,bệnh nhân có thể mất một lượng dịch đáng kể qua bề mặt da bị bóc.

Nếu bệnh nhân có thể bù dịch qua đường uống, nên khuyến khích phương pháp này. Nếu không, nên bắt đầu sử dụngqua đường tĩnh mạch như dung dịch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% để bù dịch cho bệnh nhân. Một nghiên cứu trênhàng loạt ca bệnh chỉ ra rằng khoảng 2 mL/kg/% TBSA là đủ nếu không có biến chứng khác.[68]

Bất kể lượng dịch cần thiết theo tính toán, đánh giá lâm sàng về đáp ứng của bệnh nhân đặc biệt quan trọng. Theo dõibù dịch trong hồi sức thông qua lượng nước tiểu. Lưu ý lượng nước tiểu của người lớn là 0,5 mL/kg/giờ (30 đến 50mL/giờ) và trẻ em có cân nặng <30 kg có lượng nước tiểu là 1 mL/kg/giờ.

Có thể tăng hoặc giảm bù dịch trong hồi sức dựa trên lượng nước tiểu.

Kiểm soát đauNên cho dùng thuốc giảm đau theo mức độ nặng của triệu chứng. Không nên sử dụng thuốc kháng viêm không steroid(NSAID) trừ khi các loại thuốc khác như opioid hoặc paracetamol không có tác dụng. Bệnh nhân sẽ cần thêm thuốcgiảm đau khi thay băng.

Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIg)Không có chỉ định rõ ràng về việc cho dùng IVIg. Một số bác sĩ lâm sàng chỉ định IVIg cho bệnh nhân có phát bantiến triển nhanh ảnh hưởng ít nhất 6% TBSA. Một số khác chỉ cho dùng IVIg khi 20% TBSA bị ảnh hưởng. Không cóthử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng xác định nào để hướng dẫn điều trị. Các tài liệu khoa học hiện tại bao gồm hàngloạt nghiên cứu tiền cứu và tiến cứu nhỏ. Các đánh giá của những thử nghiệm lâm sàng nhỏ này đã chỉ ra một số lợiích và không có biến chứng nghiêm trọng nào khi sử dụng IVIg.[2] [3] [8] [9] [69] [70] [71]

Tổn thương ở miệngỞ những bệnh nhân bị viêm miệng không thể ăn bằng miệng, nên cung cấp hỗ trợ về dinh dưỡng cho bệnh nhân ănqua đường miệng hoặc ăn qua ống thông. Không nên sử dụng phương pháp nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trừ khibắt buộc. Nên sử dụng loại nước súc miệng dịu nhẹ để vệ sinh miệng đối với những bệnh nhân bị tổn thương niêmmạc miệng.





Tổn thương ở mắtTất cả bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của SJS/TEN cần được hội chẩn nhãn khoa và khám toàn diện sau khinhập viện, nhằm bảo vệ thị lực và giảm thiểu các biến chứng.[72]

Việc dùng màng ối che phủ toàn bộ bề mặt mắt cùng với corticosteroid bôi ngoài da tăng cường trong thời gian ngắn,trong giai đoạn cấp tính của SJS và TEN đã được chứng minh là có tác dụng duy trì thị lực tốt và bề mặt mắt nguyênvẹn.[72]

Trong hàng loạt ca bệnh tiến cứu, 79 bệnh nhân đã được đánh giá, điều trị và theo dõi trong ba tháng sau khi xuấtviện. Các ca bệnh được phân loại là nhẹ hoặc trung bình được điều trị nội khoa Các ca bệnh được phân loại là nặnghoặc rất nặng sẽ được điều trị nội khoa và ghép màng ối khẩn cấp. Việc phân loại dựa trên mức độ nhuộm fluoresceincủa viền mí mắt, giác mạc và/hoặc kết mạc.[72]

Liệu pháp chức năng và vật lý trị liệuDo bệnh nhân có thể bị hạn chế về khả năng di chuyển và giảm sức mạnh, bệnh nhân cần đi lại hàng ngày và tậpluyện trong phạm vi khả năng với nhà vật lý trị liệu và chuyên gia liệu pháp chức năng, nếu cần.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định,tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

Cấp tính ( tóm tắt )

Nhóm bệnh nhân Tx line Điều trị

Tất cả bệnh nhân 1 đánh giá khẩn cấp + dừng tác nhân gây bệnh

thêm Thay băng + thuốc kháng khuẩn bôi ngoài da +thuốc làm mềm

thêm khám nhãn khoa

bổ sung Truyền dịch qua IV ± hỗ trợ dinh dưỡng

bổ sung vệ sinh răng miệng

bổ sung Thuốc giảm đau

bổ sung globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIg)

bổ sung bao phủ mắt bằng màng ối

bổ sung phương pháp vật lý trị liệu và liệu pháp chức năng

ĐIỀ

U T

RỊ



19



IỀU

TR

Ị

Các lựa chọn điều trị

Cấp tính


Tất cả bệnh nhân 1 đánh giá khẩn cấp + dừng tác nhân gây bệnh

» Khi chẩn đoán, nên loại bỏ ngay tác nhân gâybệnh. Các loại thuốc thường gặp nhất liên quan đếnSJS và TEN bao gồm: thuốc chống co giật (ví dụ:carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, axit valproic,lamotrigine), thuốc kháng sinh (ví dụ: sulfonamide,aminopenicillin, quinolone, cephalosporin), thuốckháng nấm, thuốc kháng retrovirus (ví dụ: nevirapine),thuốc kháng vi-rút (ví dụ: telaprevir, aciclovir), thuốcdiệt giun, thuốc giảm đau (ví dụ: paracetamol),thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), chấtức chế COX-2 chọn lọc, thuốc chống sốt rét,azathioprine, sulfasalazine, allopurinol, axit tranexamic,corticosteroid, thuốc hướng tâm thần, thuốc điều trịung thư (như bendamustine, busulfan, chlorambucil),chlormezanone và các retinoid.[2] [3] [4] [10] [12][14] [19] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34][35] [36] [37]

» Khi nhập viện, bệnh nhân được khám để đánh giátình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn ('ABC').Phải xác định xem bệnh nhân có bị suy hô hấp không.Khí máu động mạch và độ bão hoà oxy sẽ giúp xácđịnh tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Một trongnhững biến chứng của SJS/TEN là ảnh hưởng đếnniêm mạc của đường hô hấp trên và dưới, hình thànhmụn nước, loét và bong tróc niêm mạc thực tế có thểdẫn đến chứng thở rít ở thanh quản, và có thể bị tìnhtrạng co rút và phù nề mũi họng: có thể cần đặt nộikhí quản cho bệnh nhân để duy trì đường thở.[47]

» Cần tiến hành đánh giá ngay diện tích da toàn thân(TBSA) bị ảnh hưởng. Khoảng một bàn tay (lòng bàntay và các ngón tay) của bệnh nhân tương đương với1% TBSA, hoặc sử dụng "quy tắc 9s". Tỷ lệ phần trămTBSA bị ảnh hưởng càng lớn thì cần lượng dịch càngnhiều. Nên xem xét các tiêu chí bỏng khi tính toán. [Wallace rule of 9s] [48] [49] [51] Nên liên hệ tưvấn hoặc có thể chuyển bệnh nhân đến các trung tâmbỏng chuyên chăm sóc tích cực cho những bệnh nhânnày.[67]

thêm Thay băng + thuốc kháng khuẩn bôi ngoài da +thuốc làm mềm

» Thay băng và thuốc kháng sinh bôi ngoài da để chephủ các vết thương đã được vệ sinh để tránh nhiễmtrùng. Việc lựa chọn băng gạc thường tùy theo quyếtđịnh của bác sĩ và tình trạng khả dụng của băng gạc.







Cấp tính

Nhóm bệnh nhân Tx line Điều trịTùy theo băng gạc và tình trạng vết thương, nên thaybăng 1 đến 2 lần mỗi ngày, hoặc 2 đến 3 ngày mộtlần.[8] [9] [51]

» Các lựa chọn thay băng bao gồm ghép ngoại lai (dalợn), ghép mô (da người chết) và băng gạc tổng hợp.Có thể sử dụng gạc có thuốc mỡ bacitracin và có thểsử dụng kem, như sulfadiazine bạc, kết hợp với thaybăng Băng gạc tổng hợp thấm bạc có thể hữu ích đốivới những bệnh nhân bị ảnh hưởng >30% diện tích bềmặt toàn thân (TBSA). Bạc giúp ngăn nhiễm trùng vàduy trì hoạt tính trong từ 3 đến 4 ngày, giúp giảm sốlần thay băng gạc.

» Khi da đã được tái tạo (sau khoảng 2 đến 3 tuần),thuốc làm mềm có thể hữu ích để giúp da mềm vàngăn khô da.

Các lựa chọn sơ cấp

» bacitracin bôi ngoài da: bôi vào (các) vùng tổnthương hai hoặc ba lần mỗi ngày

HOẶC


» sulfadiazine bạc bôi ngoài da: (1%) bôi vào (các)vùng bị ảnh hưởng một hoặc hai lần mỗi ngày

thêm khám nhãn khoa

» Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng củaSJS/TEN cần được hội chẩn nhãn khoa và khám toàndiện sau khi nhập viện, nhằm bảo vệ thị lực và giảmthiểu các biến chứng.[72]

bổ sung Truyền dịch qua IV ± hỗ trợ dinh dưỡng

» Bệnh nhân có thể bù dịch qua đường uống nên đượckhuyến khích sử dụng phương pháp này. Nếu không,cần bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch

» Tỷ lệ phần trăm diện tích da toàn thân (TBSA) bịtổn thương càng lớn thì cần lượng dịch càng nhiều.Bệnh nhân bị bong tróc da từ 15% đến 20% TBSAtrở lên hơn cần được bù dịch hồi sức do bỏng. Đốivới người lớn và trẻ em >14 tuổi, >40 kg: 2 đến 4 mLdung dịch Ringer có lactate (LR) × kg trọng lượng ×% TBSA; đối với trẻ em <14 tuổi, <40 kg: 3 mL dungdịch LR x kg trọng lượng x % TBSA; và đối với trẻ sơsinh <10 kg: dextrose 5% trong dung dịch Ringer cólactate. Năm mươi lăm phần trăm lượng dịch đã tínhphải được cung cấp trong 8 giờ đầu và phần còn lạiđược chia sử dụng trong 16 giờ tiếp theo.

ĐIỀ

U T

RỊ



21



IỀU

TR

Ị

Cấp tính

Nhóm bệnh nhân Tx line Điều trị» Bệnh nhân bị viêm miệng không thể ăn uống bìnhthường cần được hỗ trợ dinh dưỡng trong thời giansớm nhất bằng cách cho ăn qua đường miệng hoặcqua ống thông. Có thể cần nuôi dưỡng tĩnh mạch nếukhông thể cho ăn qua đường ruột.

» Do tình trạng dị hóa và tăng chuyển hóa cao hơn,những bệnh nhân này cần được bổ sung dinh dưỡngcó nhiều calo: đối với người lớn 30 đến 35 calo/kg/ngày, và protein từ 1,5 đến 2 g/kg/ngày cho người lớnvà tối đa 3 g/kg/ngày đối với trẻ em. Bệnh nhân cũngcần được bổ sung nhiều loại vitamin, kẽm, vitamin C,và khi cần là magie và canxi.

» Nếu >40% TBSA, xem xét cho dùng oxandroloneđể giảm thiểu việc mất khối lượng cơ và thúc đẩy quátrình khôi phục cân nặng và chữa lành.[73]

bổ sung vệ sinh răng miệng

» Nên sử dụng loại nước súc miệng dịu nhẹ (nhưlidocaine) để vệ sinh miệng đối với những bệnh nhânbị tổn thương niêm mạc miệng.


» lidocaine tại chỗ: (dung dịch nhớt 2%) 15 mLmỗi 3 giờ khi cần (súc xung quanh trong miệng vànhổ ra), tối đa 8 liều/ngày

bổ sung Thuốc giảm đau

» Liều lượng được điều chỉnh theo độ nặng củatriệu chứng và tùy theo bác sĩ và ưu tiên của tổ chức.Không nên sử dụng thuốc kháng viêm không steroid(NSAID) trừ khi các loại thuốc khác như opioid hoặcparacetamol không có tác dụng.

» NSAID và paracetamol cũng bị coi là tác nhân gâybệnh.

» Bệnh nhân sẽ cần thêm thuốc giảm đau khi thaybăng gạc.

» Bệnh nhân có thể được cấp bơm thuốc giảm đau dobệnh nhân kiểm soát (PCA), nếu thích hợp.


» Paracetamol: trẻ em: 10-15 mg/kg uống mỗi4-6 giờ khi cần, tối đa 75 mg/kg/ngày; người lớn:500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa4000 mg/ngày

HOẶC






Cấp tính

Nhóm bệnh nhân Tx line Điều trị» morphine sulfate: trẻ em: 0,05 đến 0,2 mg/kgđường uống/tĩnh mạch sau mỗi 2-4 giờ khi cần;người lớn: 7,5 đến 10 mg đường uống/tĩnh mạchmỗi 4 giờ khi cần

bổ sung globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIg)

» Không có chỉ định rõ ràng liên quan đến việc chodùng IVIg; một số bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng biệnpháp điều trị này tùy theo biểu hiện của từng bệnhnhân.

» Một số bác sĩ lâm sàng chỉ định IVIg cho bệnh nhâncó phát ban tiến triển nhanh ảnh hưởng đến ≥6% diệntích bề mặt toàn thân (TBSA). Một số khác chỉ chodùng IVIg khi 20% TBSA bị ảnh hưởng. Không cóthử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng xác định nào đểhướng dẫn điều trị.

» IVIg dành riêng cho những bệnh nhân có tiến triểnnhanh các dấu hiệu và triệu chứng niêm mạc da; cácbệnh đồng mắc cũng xác định loại điều trị mà bệnhnhân sẽ tiếp nhận.

» Đối với bệnh nhân có trùng lặp SJS/TEN và TEN,nhiều trung tâm bỏng chỉ định IVIg khi có phát bantiến triển nhanh và khi bệnh nhân được coi là ứng viênphù hợp về mặt lâm sàng.

» Đặc biệt thận trọng đối với bệnh nhân suy thận.[2][67] [71]

» Liều lượng sử dụng rất khác nhau và dựa trên báocáo ca bệnh theo tài liệu khoa học, tường thuật tìnhhuống và các chuỗi bằng chứng nhỏ.[9] [69] [70] [71]


» globulin miễn dịch thông thường ở người: thamkhảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liềudùng

bổ sung bao phủ mắt bằng màng ối

» Việc dùng màng ối che phủ toàn bộ bề mặt mắt cùngvới corticosteroid bôi ngoài da tăng cường trong thờigian ngắn, trong giai đoạn cấp tính của SJS và TEN đãđược chứng minh là có tác dụng duy trì thị lực tốt vàbề mặt mắt nguyên vẹn.[72]

» Trong hàng loạt ca bệnh tiến cứu, 79 bệnh nhân đãđược đánh giá, điều trị và theo dõi trong ba tháng saukhi xuất viện. Các ca bệnh được phân loại là nhẹ hoặctrung bình được điều trị nội khoa Các ca bệnh đượcphân loại là nặng hoặc rất nặng sẽ được điều trị nộikhoa và ghép màng ối khẩn cấp. Việc phân loại dựatrên mức độ nhuộm fluorescein của viền mí mắt, giácmạc và/hoặc kết mạc.[72]

ĐIỀ

U T

RỊ



23



IỀU

TR

Ị

Cấp tính


bổ sung phương pháp vật lý trị liệu và liệu pháp chức năng

» Do bệnh nhân có thể bị hạn chế về khả năng dichuyển và giảm sức mạnh, bệnh nhân cần được đi lạihàng ngày và tập luyện trong phạm vi khả năng vớinhà vật lý trị liệu và chuyên gia liệu pháp chức năng,nếu cần.





Giai đoạn đầu

CorticosteroidsViệc sử dụng corticosteroid ở hội chứng Stevens-Johnson (SJS)/hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) còn gây nhiều tranh cãi.Bác sĩ phẫu thuật bỏng xem xét chống chỉ định liệu pháp corticosteroid ở TEN khi bị mất lượng da lớn (>20% diện tíchbề mặt toàn thân [TBSA]), đặc biệt do các corticosteroid có thể gây SJS/TEN.[4] Một nghiên cứu không có đối chứng đãsử dụng liệu pháp dexamethasone liều cao trên 6 bệnh nhân ở các giai đoạn đầu của SJS/TEN. Các nghiên cứu ca bệnh,chủ yếu là tiền cứu, đã phát hiện rằng corticosteroid có thể hữu ích trong một số ngày đầu sau khi xuất hiện phát ban.[65][66] [67] [74] [75]

lọc huyết tươngĐã thử tiến hành thay huyết tương ở những bệnh nhân mắc TEN, tuy nhiên kết quả không rõ ràng do có ít bằng chứngvà nghiên cứu. Trong vòng 9 năm, 16 bệnh nhân đã được điều trị TEN: 10 bệnh nhân tiếp nhận liệu pháp hỗ trợ thôngthường và 6 bệnh nhân được điều trị bằng lọc huyết tương; không có bệnh nhân được lọc huyết tương nào tử vong; trongkhi đó ở nhóm còn lại có 2 bệnh nhân tử vong vì nhiễm khuẩn huyết và 2 bệnh nhân bị ngừng tim phổi.[76] Độ tuổi trungbình của bệnh nhân là 42,4 tuổi; tỷ lệ TBSA trung bình là 51,5% và thời gian nằm viện là 14,8 ngày.[76] Một nghiên cứukhác sử dụng thành công phương pháp lọc huyết tương bên ngoài đơn vị về bỏng, trên 13 bệnh nhân với từ 17% đến100% TBSA và từ 1 đến 4 tổn thương màng niêm mạc.[77] Những bệnh nhân này đã được thực hiện từ 2 đến 5 phiên lọchuyết tương (trung bình là 3,4 phiên, trao đổi trung bình 10 L huyết tương, được thực hiện khoảng hai ngày một lần). Babệnh nhân đã tử vong và 10 bệnh nhân đã hồi phục.[77] Một nghiên cứu so sánh phương pháp lọc huyết tương với 2 loạtđã công bố (không lọc huyết tương) làm cơ sở đối chứng, tuy nhiên ở cùng độ tuổi, tỷ lệ phần trăm TBSA, thời gian nằmviện và thời gian biểu mô hóa như nhau thì tỷ lệ tử vong tương tự nhau (12,5%) với 8 bệnh nhân tiếp nhận trung bình 5,5đợt điều trị lọc huyết tương.[78]

CiclosporinMột số báo cáo ca bệnh rời rạc cho thấy việc điều trị TEN thành công bằng ciclosporin.[65] Một nghiên cứu nhỏ ở cácbệnh nhân mắc TEN nặng (n=11; trung bình 83% TBSA bị ảnh hưởng) cho thấy điều trị bằng ciclosporin giúp ngưng tiếntriển bệnh nhanh hơn, thời gian tái biểu mô hóa ngắn hơn, giảm suy phủ tạng và tình trạng giảm bạch cầu nhẹ hơn so vớiđiều trị bằng cyclophosphamide và corticosteroid.[79] Trong đánh giá sơ đồ tiền cứu cho 71 bệnh nhân mắc SJS/TEN,ciclosporin liên quan đến giảm số trường hợp tử vong hơn mức dự kiến (tỷ lệ tử vong chuẩn là 0,43) trong khi globulinmiễn dịch qua đường tĩnh mạch (IVIg) liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong chuẩn là 1,43).[80] Kết quả từ mộtthử nghiệm nhãn mở giai đoạn II nhỏ (n=29) cho thấy ciclosporin có thể giảm tỷ lệ tử vong và tiến triển của tình trạngbong tróc da ở bệnh nhân SJS/TEN.[81] Trong nghiên cứu nhỏ trên 12 bệnh nhân có TBSA trung bình là 77% được điềutrị bằng ciclosporin A và lọc huyết tương, có một ca tử vong.[82]

CyclophosphamideBốn bệnh nhân đã được điều trị thành công bằng prednisolone và cyclophosphamide.[83] Cơ chế này đã được chứng minhkhả năng ức chế nhiễm độc tế bào qua trung gian tế bào.[83]

Phủ tấm biểu mô niêm mạc miệng đã nuôi cấy lên bề mặt mắtViệc ghép tấm biểu mô niêm mạc miệng đã nuôi cấy cung cấp phương pháp thay thế khả thi đối với các bệnh về bề mặtmắt nghiêm trọng do TEN, hóa chất, nhiệt và các thương tích khác.[84] [85]

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử u (TNF)-alphaCác báo cáo ca bệnh chỉ ra lợi ích của etanercept và infliximab.[86] [87] Đ

IỀU

TR

Ị



25


Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Liên lạc theo dõiTÁ

I K

HÁ

M

Khuyến nghị

Giám sát

Không có khuyến cáo cụ thể do tình trạng sức khỏe của mỗi bệnh nhân khi nhập viện sẽ quyết định việc điều trị tiếptheo.

Nếu ảnh hưởng đến mắt, bệnh nhân cần khám bác sĩ chuyên khoa mắt và tùy theo tổn thương phủ tạng khác, bệnhnhân có thể cần được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa như bác sĩ chuyên khoa hô hấp, bác sĩ chuyên khoa thận, bác sĩchuyên khoa dị ứng, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc bác sĩ chuyên khoa bỏng.[2]

Những bệnh nhân nữ chưa đến tuổi mãn kinh cần được bác sĩ phụ khoa theo dõi và thực hiện thăm khám vùng chậuđể loại trừ chứng dính âm đạo trong vòng vài tháng sau khi xuất viện. Chứng dính âm đạo không được chẩn đoán cóthể ảnh hưởng đến việc quan hệ tình dục hoặc sinh thường. Việc phòng ngừa các biến chứng này rất quan trọng.[2][95]

Bệnh nhân mắc chứng khó nuốt hoặc viêm niêm mạc cần khám bác sĩ chuyên khoa tai-mũi-họng.[2]

Do bệnh nhân có thể bị hạn chế về khả năng di chuyển và giảm sức mạnh, bệnh nhân cần được đi lại hàng ngày và tậpluyện trong phạm vi khả năng với nhà vật lý trị liệu và chuyên gia liệu pháp chức năng, nếu cần.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Cũng cần tư vấn cho bệnh nhân đeo vòng loại MedicAlert.

Bệnh nhân điều trị khỏi hội chứng Stevens-Johnson (SJS) hoặc hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) cần tránh dùng cácloại thuốc kích hoạt bệnh.

Bệnh nhân cần tránh tiếp xúc với ánh nắng và tránh bị cháy nắng trong ít nhất 1 năm để thúc đẩy quá trình chữa lànhda, đặc biệt là các vùng bị ảnh hưởng bởi phát ban, mụn nước hoặc bong tróc. Bệnh nhân nên sử dụng kem dưỡngẩm.

Các biến chứng

Các biến chứng Khung thờigian

Khả năng

mất nước ngắn hạn cao




Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Liên lạc theo dõi


Khả năng

Khi nhập viện, cần đánh giá tình trạng bù nước của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân bị viêm miệng, buồn nôn hoặc nôn,bệnh nhân có nguy cơ bị mất nước. Bên cạnh đó, tùy theo mức độ bong tróc da, bệnh nhân có thể mất một lượng dịchđáng kể qua bề mặt da bị bóc.

Nếu bệnh nhân có thể bù dịch qua đường uống, nên khuyến khích phương pháp này. Nếu không, nên bắt đầu sử dụngqua IV (đường tĩnh mạch) như dung dịch Ringer có lactate hoặc NaCl 0,9% để bù nước cho bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân bị bong tróc da từ 15% đến 20% diện tích bề mặt toàn thân (TBSA) trở lên, bệnh nhân cần được bùdịch hồi sức do bỏng chứa:

2 đến 4 mL dung dịch Ringer có lactate (LR) × kg trọng lượng × % TBSA đối với người lớn và trẻ em >14 tuổi, >40kg; 3 mL dung dịch LR x kg trọng lượng x % TBSA đối với trẻ em <14 tuổi, <40 kg; và dextrose 5% trong dung dịchRinger có lactate cho trẻ sơ sinh <10 kg.

Năm mươi lăm phần trăm lượng dịch đã tính phải được cung cấp trong 8 giờ đầu và phần còn lại được chia sử dụngtrong 16 giờ tiếp theo.

Bất kể lượng dịch cần thiết theo tính toán, đánh giá lâm sàng về đáp ứng của bệnh nhân đặc biệt quan trọng.

Theo dõi bù dịch trong hồi sức thông qua lượng nước tiểu. Lưu ý lượng nước tiểu của người lớn là 0,5 mL/kg/giờ (30đến 50 mL/giờ) và trẻ em có cân nặng <30 kg có lượng nước tiểu là 1 mL/kg/giờ. Có thể tăng hoặc giảm bù dịch tronghồi sức dựa trên lượng nước tiểu.[51]

sắc tố da bất thường dài hạn trung bình

Nên khám bác sĩ da liễu để được chẩn đoán và khuyến cáo.

hội chứng chèn ép khoang cấp dài hạn trung bình

Biến chứng này hiếm gặp nhưng có thể xảy ra trên tứ chi hoặc thân.[98]

nhiễm trùng biến thiên cao

Việc mất bề mặt da làm lộ lớp hạ bì và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và cung cấpdịch bằng truyền tĩnh mạch. Cần vệ sinh họng miệng và phần môi nứt nẻ sạch sẽ nhất có thể.

Không nên dùng băng dính trên các bề mặt da tổn thương hở.

Nên cấy máu, đờm và các bề mặt da hở và điều trị phù hợp với độ nhạy cảm kháng sinh

Nếu vùng da bong tróc bị nhiễm trùng, chỉ định cắt lọc, vệ sinh, dùng thuốc kháng sinh và thay băng gạc.[51]

Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và cung cấp dịch qua IV.

Cần đặt nội khí quản và hỗ trợ máy thở nếu được chỉ định. Nên theo dõi chụp x-quang ngực để biết thông tin về quátrình lành bệnh.

các biến chứng về mắt biến thiên cao

TÁI K

HÁ

M



27


Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Liên lạc theo dõiTÁ

I K

HÁ

M


Khả năng

Các biến chứng về mắt bao gồm viêm kết mạc màng giả, mất chức năng ống lệ, viêm loét giác mạc, viêm màng bồ đàotrước, thoát vị túi lệ, lộn mí, chứng lông quặm và dính mi cầu.

Báo cáo cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp ghép màng ối cho viền mí mắt, kết mạc mi và bề mặt củamắt trong giai đoạn cấp tính của SJS hoặc TEN có thể giảm đáng kể nguy cơ biến chứng ở mắt.[72]

Trong nhóm người Brazil gốc Pardo và châu Âu bị mắc SJS/TEN, HLA-A*66:01 có thể là nguyên nhân gây biếnchứng mắt nặng; HLA-B*44:03 và HLA-C*12:03 có thể là chất chỉ điểm cho những biến chứng này ở nhóm hậu duệcủa người châu Âu.[92]

Nên khám bác sĩ chuyên khoa mắt để được chẩn đoán và khuyến cáo.

mất đĩa móng biến thiên trung bình

Phải bảo vệ phần nền móng cho đến khi tái tạo đĩa móng.

Suy gan cấp tính biến thiên trung bình

Đây có thể là phản ứng với thuốc mà bệnh nhân đang dùng hoặc phản ứng với sự xuất hiện của hội chứng Stevens-Johnson (SJS) hoặc hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN). Tùy theo độ nặng của SJS hoặc TEN, phản ứng viêm docytokine gây ra dưới dạng phản ứng với những thương tổn có thể tương tự với tình trạng xảy ra ở vết thương do nhiệt:gan nhiễm mỡ, tế bào gan chết theo chương trình và hoại tử. Cơ chế đối với tế bào chết theo chương trình chưa đượcxác định rõ. Vết thương hoại tử có thể do giảm tưới máu hoặc tái tưới máu do thiếu máu cục bộ. Tổn thương gan cũngcó thể là một phần của nhiều tình trạng suy đa phủ tạng, đặc biệt khi bị nhiễm khuẩn huyết.[8] [9] [93]

Cần theo dõi enzym để xác định xem bệnh nhân có đang hồi phục không và tiến hành sinh thiết gan nếu được chỉ định,dựa trên tiến triển của bệnh nhân trong khi nằm viện.

suy thận cấp biến thiên trung bình

Tổn thương thận xảy ra, dẫn đến hoạt tử ống thận cấp và suy thận do giảm tưới máu hoặc do dược phẩm, như thuốckháng sinh mà bệnh nhân cần dùng, đặc biệt khi bị nhiễm khuẩn huyết.

Cần theo dõi urê và creatinine để xác định xem bệnh nhân có đang hồi phục không và tiến hành sinh thiết thận nếuđược chỉ định, dựa trên tiến triển của bệnh nhân trong khi nằm viện.[8] [9] [94]

Hạ thân nhiệt biến thiên trung bình

Nếu mất từ 15% đến 20% TBSA trở lên do bong tróc da, bệnh nhân sẽ bị mất khả năng điều chỉnh nhiệt qua bề mặtda. Bệnh nhân sẽ bị hạ thân nhiệt và cần được làm ấm bên ngoài. Hạ thân nhiệt có thể gây ảnh hưởng đến hệ tuầnhoàn, hệ đông máu và lành vết thương. Có thể làm ấm cho bệnh nhân bằng cách tăng nhiệt độ bên ngoài và sử dụngchăn nhựa bơm khí ấm ('Bair Huggers').

dính âm đạo biến thiên trung bình

Bệnh nhân nằm viện cần khám bác sĩ phụ khoa. Những bệnh nhân chưa đến tuổi mãn kinh cần được bác sĩ theo dõivà thực hiện thăm khám vùng chậu để loại trừ chứng dính âm đạo trong vòng vài tháng sau khi xuất viện. Việc khôngđiều trị dính âm đạo có thể ảnh hưởng đến việc quan hệ tình dục hoặc sinh thường.[2] [95]

biến chứng phổi biến thiên trung bình




Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Liên lạc theo dõi


Khả năng

Có khoảng 13 đến 16 ca được báo cáo bị biến chứng phổi mạn tính, bao gồm viêm phế quản, viêm tắc tiểu phế quản vàgiãn phế quản.[96]

thủng niệu quản biến thiên trung bình

Biến chứng này hiếm gặp.[97]

Tiên lượng

Tiên lượng tốt nhất khi:

• Bệnh nhân <50 tuổi• Diện tích bề mặt toàn thân (TBSA) bị ảnh hưởng thấp• Bệnh nhân đã được chuyển đến trung tâm bỏng• Bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn huyết• Bệnh nhân không cần dùng thuốc kháng sinh.

Một nghiên cứu trên các bệnh nhi mắc SJS hoặc TEN đã nhập viện tại một bệnh viện Hoa Kỳ từ năm 2000 đến 2007 chothấy 18% bệnh nhân bị tái phát SJS trong vòng 7 năm sau đợt đầu tiên và 47% để lại di chứng lâu dài. Tỷ lệ tử vong thấphơn so với báo cáo trên người lớn.[88] [89]

Một nghiên cứu hồi cứu trên 189 bệnh nhi mắc SJS trong thời gian 29 năm tại Thái Lan cho thấy 20% ca bệnh bị biếnchứng.[90]

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS)Phần lớn bệnh nhân hồi phục, mặc dù bệnh nhân có thể bị một số biến chứng về mắt hoặc nội tạng do bệnh; tỷ lệ tử vongtừ 1% đến 5%.

Trùng lấp SJS-TENPhần lớn bệnh nhân hồi phục, mặc dù bệnh nhân có thể bị một số biến chứng về mắt hoặc ở nội tạng.

TEN (hoại tử biểu bì nhiễm độc)Phần lớn bệnh nhân hồi phục, mặc dù bệnh nhân có thể bị một số biến chứng về mắt hoặc nội tạng do bệnh; tỷ lệ tử vongtừ 25% đến 35%.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 199 bệnh nhân bị hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN), 64 bệnh nhân đã tử vong.Trong số các ca tử vong, một phần ba số trường hợp do nhiễm khuẩn huyết, một phần ba do suy đa phủ tạng, 14% do cácbiến chứng tim phổi và 16% ca tử vong do các nguyên nhân khác. Trong 135 ca hồi phục, 66% bệnh nhân đã được vềnhà, 14% được chuyển đến bộ phận phục hồi chức năng, 7,3% được chuyển đến cơ sở chăm sóc trung cấp và 7,3% đượcchuyển đến bác sĩ giới thiệu.[91]

TÁI K

HÁ

M



29


Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Hướng dẫnH

ƯỚ

NG

DẪ

N

Hướng dẫn điều trị

Châu Âu

European guidelines on the use of high-dose intravenous immunoglobulin in dermatology

Nhà xuất bản: European Dermatology Forum Xuất bản lần cuối: 2017

UK guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis inadults

Nhà xuất bản: British Association of Dermatologists Xuất bản lần cuối: 2016

Quốc tế

Guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: anIndian perspective

Nhà xuất bản: The Indian Association of Dermatologists, Venereologists andLeprologists

Xuất bản lần cuối: 2016



http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ddg.2017.15.issue-2/issuetoc

http://www.bad.org.uk/healthcare-professionals/clinical-standards/clinical-guidelines

http://www.bad.org.uk/healthcare-professionals/clinical-standards/clinical-guidelines

http://www.ijdvl.com/article.asp?issn=0378-6323;year=2016;volume=82;issue=6;spage=603;epage=625;aulast=Gupta



Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Nguồn trợ giúp trực tuyến

Nguồn trợ giúp trực tuyến

1. Wallace rule of 9s (external link)

NG

UỒ

N T

RỢ

GIÚ

P TR

ỰC

TU

YẾ

N



31



Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Tài liệu tham khảoTÀ

I L

IỆU

TH

AM

KH

ẢO

Các bài báo chủ yếu

• Dodiuk-Gad RP, Chung WH, Valeyrie-Allanore L, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:an update. Am J Clin Dermatol. 2015;16:475-493. Tóm lược

• Mockenhaupt M. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: clinical patterns, diagnosticconsiderations, etiology, and therapeutic management. Semin Cutan Med Surg. 2014;33:10-16. Tóm lược

• Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993 Jan;129(1):92-6. Tóm lược

• Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis. Part I: introduction, history, classification,clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2013;69:173.Tóm lược

• Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis. Part II: prognosis, sequelae, diagnosis,differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2013;69:187. Tóm lược

• Guegan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigne E, et al. Performance of the SCORTEN during the first five daysof hospitalization to predict the prognosis of epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2006;126:272-276. Tóm lược

• Gregory DG. New grading system and treatment guidelines for the acute ocular manifestations of Stevens-Johnsonsyndrome. Ophthalmology. 2016;123:1653-1658. Tóm lược

Tài liệu tham khảo

1. Stevens AM, Johnson FC. A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia. Am J Dis Child.1922;24:526-533.

2. Dodiuk-Gad RP, Chung WH, Valeyrie-Allanore L, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:an update. Am J Clin Dermatol. 2015;16:475-493. Tóm lược

3. Mockenhaupt M. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: clinical patterns, diagnosticconsiderations, etiology, and therapeutic management. Semin Cutan Med Surg. 2014;33:10-16. Tóm lược

4. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med. 1994 Nov 10;331(19):1272-85.Tóm lược

5. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993 Jan;129(1):92-6. Tóm lược

6. Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Maldi L, et al. Correlations between clinical patterns and causes of erythemamultiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: results of an international prospectivestudy. Arch Dermatol. 2002;138:1019-1024. Tóm lược



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481651?tool=bestpractice.bmj.com















Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Tài liệu tham khảo

7. Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol. 1956;68:355-361.Tóm lược

8. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis. Part I: introduction, history, classification,clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2013;69:173.Tóm lược

9. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis. Part II: prognosis, sequelae, diagnosis,differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2013;69:187. Tóm lược

10. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermalnecrolysis. N Engl J Med. 1995;333:1600-1608. Toàn văn Tóm lược

11. Coopman SA, Johnson RA, Platt R, et al. Cutaneous disease and drug reactions in HIV infection. N Engl J Med.1993;328:1670-1674. Toàn văn Tóm lược

12. Mittmann N, Knowles SR, Koo M, et al. Incidence of toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome inan HIV cohort: an observational, retrospective case series study. Am J Clin Dermatol. 2012;13:49-54. Tóm lược

13. Mockenhaupt M, Messenheimer J, Tennis P, et al. Risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis in new users of antiepileptics. Neurology. 2005;64:1134-1138. Tóm lược

14. Calabrese JR, Sullivan JR, Bowden CL, et al. Rash in multicenter trials of lamotrigine in mood disorders: clinicalrelevance and management. J Clin Psychiatry. 2002 Nov;63(11):1012-9. Tóm lược

15. Yip VL, Alfirevic A, Pirmohamed M. Genetics of immune-mediated adverse drug reactions: a comprehensive andclinical review. Clin Rev Allergy Immunol. 2015;48:165-175. Tóm lược

16. Chang CC, Too CL, Murad S, et al. Association of HLA-B*1502 allele with carbamazepine-induced toxicepidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome in the multi-ethnic Malaysian population. Int J Dermatol.2011;50:221-224. Tóm lược

17. Chung WH, Hung SI. Genetic markers and danger signals in stevens-johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis. Allergol Int. 2010;59:325-332. Tóm lược

18. Leckband SG, Kelsoe JR, Dunnenberger HM, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortiumguidelines for HLA-B genotype and carbamazepine dosing. Clin Pharmacol Ther. 2013;94:324-328. Toàn văn Tóm lược

19. Ueta M, Sawai H, Sotozono C, et al. IKZF1, a new susceptibility gene for cold medicine-related Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis with severe mucosal involvement. J Allergy Clin Immunol.2015;135:1538-1545. Tóm lược

20. Hershfield MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul W, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortiumguidelines for human leukocyte antigen-B genotype and allopurinol dosing. Clin Pharmacol Ther. 2013;93:153-158.Toàn văn Tóm lược

21. Kongpan T, Mahasirimongkol S, Konyoung P, et al. Candidate HLA genes for prediction of co-trimoxazole-inducedsevere cutaneous reactions. Pharmacogenet Genomics. 2015;25:402-411. Tóm lược

TÀI L

IỆU

TH

AM

KH

ẢO



33






http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199512143332404#t=article


http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199306103282304#t=article








http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3748365/









I L

IỆU

TH

AM

KH

ẢO

22. Tangamornsuksan W, Lohitnavy O, Kongkaew C, et al. Association of HLA-B*5701 genotypes and abacavir-induced hypersensitivity reaction: a systematic review and meta-analysis. J Pharm Pharm Sci. 2015;18:68-76. Toànvăn Tóm lược

23. Nethercott JR, Choi BC. Erythema multiforme (Stevens Johnson syndrome) chart review of 123 hospitalizedpatients. Dermatologica. 1985;171:383-396. Tóm lược

24. Centers for Disease Control and Prevention. Smallpox fact sheet - information for clinicians: adverse reactionsfollowing smallpox vaccination. 2008. http://emergency.cdc.gov.

25. Morantz C. CDC releases guidelines for treating adverse reactions to smallpox vaccination. Am Fam Physician.2003;67:1827, 1829-1830, 1833-1834. Tóm lược

26. Levi N, Bastuji-Garin S, Mockenhaupt M, et al. Medications as risk factors of Stevens-Johnson syndrome and toxicepidermal necrolysis in children: a pooled analysis. Pediatrics. 2009;123:e297-e304. Tóm lược

27. Rotunda A, Hirsch RJ, Scheinfeld N, et al. Severe cutaneous reactions associated with the use of humanimmunodeficiency virus medications. Acta Derm Venereol. 2003;83:1-9. Tóm lược

28. Borras-Blasco J, Navarro-Ruiz A, Borras C, et al. Adverse cutaneous reactions associated with the newestantiretroviral drugs in patients with human immunodeficiency virus infection. J Antimicrob Chemother.2008;62:879-888. Toàn văn Tóm lược

29. La Grenade L, Lee L, Weaver J, et al. Comparison of reporting of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis in association with selective COX-2 inhibitors. Drug Saf. 2005;28:917-924. Tóm lược

30. Layton D, Marshall V, Boshier A, et al. Serious skin reactions and selective COX-2 inhibitors: a case series fromprescription-event monitoring in England. Drug Saf. 2006;29:687-696. Tóm lược

31. Roujeau JC, Mockenhaupt M, Tahan SR, et al. Telaprevir-related dermatitis. JAMA Dermatol. 2013;149:152-158. Toàn văn Tóm lược

32. Mufaddel A, Osman OT, Almugaddam F. Adverse cutaneous effects of psychotropic medications. Exp RevDermatol. 2013;8:681-692.

33. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroScar-Study. J Invest Dermatol.2008;128:35-44. Tóm lược

34. Irazabal MP, Martin LM, Gil LA, et al. Tranexamic acid-induced toxic epidermal necrolysis. Ann Pharmacother.2013;47:e16. Tóm lược

35. Tremblay L, de Chambrun GP, De Vroey B, et al. Stevens-Johnson syndrome with sulfasalazine treatment: report oftwo cases. J Crohns Colitis. 2011;5:457-460. Tóm lược

36. Rosen AC, Balagula Y, Raisch DW, et al. Life-threatening dermatologic adverse events in oncology. AnticancerDrugs. 2014;25:225-234. Toàn văn Tóm lược



http://ejournals.library.ualberta.ca/index.php/JPPS/article/view/23356/18071

http://ejournals.library.ualberta.ca/index.php/JPPS/article/view/23356/18071






http://jac.oxfordjournals.org/content/62/5/879.full




http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1392461

http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1392461









37. Mawson AR, Eriator I, Karre S. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN): couldretinoids play a causative role? Med Sci Monit. 2015;21:133-143. Toàn văn Tóm lược

38. Paul C, Wolkenstein PC, Adle H, et al. Apoptosis as a mechanism of keratinocyte death in toxic epidermalnecrolysis. Br J Dermatol. 1996;134:710-714. Tóm lược

39. Le Cleach L, Delaire S, Boumsell L, et al. Blister fluid T lymphocytes during toxic epidermal necrolysis arefunctional cytotoxic cells which express human natural killer (NK) inhibitory receptors. Clin Exp Immunol.2000;119:225-230. Tóm lược

40. Caproni M, Torchia D, Schincaglia E, et al. Expression of cytokines and chemokine receptors in the cutaneouslesions of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Br. J Dermatol.2006;155:722-728. Tóm lược

41. Viard I, Wehrli P, Bullani R, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with humanintravenous immunoglobulin. Science. 1998;282:490-493. Tóm lược

42. Chung WH, Hung SI, Yang JY, et al. Granulysin is a key mediator for disseminated keratinocyte death in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nat Med. 2008;14:1343-1350. Tóm lược

43. Abe R, Shimizu T, Shibaki A, et al. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome are induced bysoluble Fas ligand. Am J Pathol. 2003;162:1515-1520. Toàn văn Tóm lược

44. Ziemer M, Kardaun SH, Liss Y, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in patients withlupus erythematosus: a descriptive study of 17 cases from a national registry and review of the literature. Br JDermatol. 2012;166:575-600. Tóm lược

45. Vern-Gross TZ, Kowal-Vern A. Erythema multiforme, Stevens Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysissyndrome in patients undergoing radiation therapy: a literature review. Am J Clin Oncol. 2014;37:506-513. Tómlược

46. Demiral AN, Yerebakan O, Simsir V, et al. Amifostine-induced toxic epidermal necrolysis during radiotherapy: acase report. Jpn J Clin Oncol. 2002;32:477-479. Toàn văn Tóm lược

47. de Prost N, Mekontso-Dessap A, Valeyrie-Allanore L, et al. Acute respiratory failure in patients with toxicepidermal necrolysis: clinical features and factors associated with mechanical ventilation. Crit Care Med.2014;42:118-128. Tóm lược

48. Lund CC, Browder NC. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol Obst. 1944;79:352-358.

49. Wachtel TL, Berry CC, Wachtel EE, et al. The inter-rater reliability of estimating the size of burns from variousburn area chart drawings. Burns. 2000;26:156-170. Tóm lược

50. Cartotto R, Mayich M, Nickerson D, et al. SCORTEN accurately predicts mortality among toxic epidermalnecrolysis patients treated in a burn center. J Burn Care Res. 2008;29:141-146. Tóm lược

51. Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn: II - assessment and resuscitation. BMJ.2004;329:101-103. Toàn văn Tóm lược

TÀI L

IỆU

TH

AM

KH

ẢO



35

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4301467/







http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/ajpa/article/S0002-9440%2810%2964284-8/fulltext





http://jjco.oxfordjournals.org/cgi/content/full/32/11/477





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC449823/?tool=pubmed




I L

IỆU

TH

AM

KH

ẢO

52. Sekula P, Liss Y, Davidovici B, et al. Evaluation of SCORTEN on a cohort of patients with Stevens-JohnsonSyndrome and toxic epidermal necrolysis included in the RegiSCAR Study. J Burn Care Res. 2011;32:237-245.Tóm lược

53. Guegan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigne E, et al. Performance of the SCORTEN during the first five daysof hospitalization to predict the prognosis of epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2006;126:272-276. Tóm lược

54. George SM, Harrison DA, Welch CA, et al. Dermatological conditions in intensive care: a secondary analysis ofthe Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC) Case Mix Programme Database. Crit Care.2008;12(suppl 1):S1-S10. Toàn văn Tóm lược

55. Imahara SD, Holmes JH, Heimbach DM, et al. SCORTEN overestimates mortality in the setting of a standardizedtreatment protocol. J Burn Care Res. 2006;27:270-275. Tóm lược

56. de Prost N, Ingen-Housz-Oro S, Duong T, et al. Bacteremia in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis: epidemiology, risk factors, and predictive value of skin cultures. Medicine (Baltimore). 2010;89:28-36.Tóm lược

57. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol.2013;68:693. Tóm lược

58. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part II. Management and therapeutics. J Am AcadDermatol. 2013;68:709. Tóm lược

59. Baba M, Karakas M, Aksunger VL, et al. The anticonvulsant hypersensitivity syndrome. J Eur Acad DermatolVenereol. 2003;17:399-401. Tóm lược

60. Centers for Disease Control and Prevention. Toxic syndrome description: vesicant/blister agent poisoning. April2013. http://www.emergency.cdc.gov (last accessed 23 September 2017). Toàn văn

61. Sehgal V, Srivastava G. Fixed drug eruption (FDE): changing scenario of incriminating drugs. Int J Dermatol. 2006;45:897-908. Tóm lược

62. Lipowicz S, Sekula P, Ingen-Housz-Oro S, et al. Prognosis of generalized bullous fixed drug eruption: comparisonwith Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol. 2013; 168:726-732. Tóm lược

63. Thienvibul C, Vachiramon V, Chanprapaph K. Five-year retrospective review of acute generalized exanthematouspustulosis. Dermatol Res Pract. 2015;2015:260928. Toàn văn Tóm lược

64. Chung WH, Shih SR, Chang CF, et al. Clinicopathologic analysis of coxsackievirus A6 new variant inducedwidespread mucocutaneous bullous reactions mimicking severe cutaneous adverse reactions. J Infect Dis.2013;208:1968-1978. Toàn văn Tóm lược

65. Zimmermann S, Sekula P, Venhoff M, et al. Systemic immunomodulating therapies for Stevens-Johnson syndromeand toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2017;153:514-522. Tómlược






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2607109/pdf/cc6141.pdf








http://emergency.cdc.gov/agent/vesicants/tsd.asp



http://www.hindawi.com/journals/drp/2015/260928/


http://jid.oxfordjournals.org/content/208/12/1968.long






66. Schneider JA, Cohen PR. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a concise reviewwith a comprehensive summary of therapeutic interventions emphasizing supportive measures. Adv Ther.2017;34:1235-1244. Toàn văn Tóm lược

67. Herndon DN, ed. Total burn care. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012.

68. Shiga S, Cartotto R. What are the fluid requirements in toxic epidermal necrolysis? J Burn Care Res.2010;31:100-104. Tóm lược

69. Barron SJ, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of Stevens-Johnsonsyndrome and toxic epidermal necrolysis: a meta-analysis with meta-regression of observational studies. Int JDermatol. 2015;54:108-115. Toàn văn Tóm lược

70. Aires DJ, Fraga G, Korentager R, et al. Early treatment with nonsucrose intravenous immunoglobulin in a burn unitreduces toxic epidermal necrolysis mortality. J Drugs Dermatol. 2013;12:679-684. Tóm lược

71. Enk A, Hadaschik E, Eming R, et al. European Guidelines (S1) on the use of high-dose intravenousimmunoglobulin in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15:228-241. Tóm lược

72. Gregory DG. New grading system and treatment guidelines for the acute ocular manifestations of Stevens-Johnsonsyndrome. Ophthalmology. 2016;123:1653-1658. Tóm lược

73. Saffle R, Hildreth M. Metabolic support of the burned patient. In: Herndon DN, ed. Total burn care. 2nd ed. NewYork: W.B. Saunders; 2002:271-287.

74. Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, et al. UK guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxicepidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol. 2016;174:1194-1227. Toàn văn Tóm lược

75. Gupta LK, Martin AM, Agarwal N, et al. Guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxicepidermal necrolysis: an Indian perspective. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016;82:603-625. Toàn văn Tómlược

76. Egan CA, Grant WJ, Morris SE, et al. Plasmapheresis as an adjunct treatment in toxic epidermal necrolysis. J AmAcad Dermatol. 1999;40:458-461. Tóm lược

77. Bamichas G, Natse T, Christidou F, et al. Plasma exchange in patients with toxic epidermal necrolysis. Ther Apher.2002;6:225-228. Tóm lược

78. Furubacke A, Berlin G, Anderson C, et al. Lack of significant treatment effect of plasma exchange in the treatmentof drug-induced toxic epidermal necrolysis? Intensive Care Med.1999;25:1307-1310. Tóm lược

79. Arevalo JM, Lorente JA, Gonzalez-Herrada C, et al. Treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclosporin A. JTrauma. 2000;48:473-478. Tóm lược

80. Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al. Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxicepidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol.2014;71:941-947. Tóm lược

TÀI L

IỆU

TH

AM

KH

ẢO



37




http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijd.12423/full





http://www.bad.org.uk/healthcare-professionals/clinical-standards/clinical-guidelines/sjs-ten












I L

IỆU

TH

AM

KH

ẢO

81. Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L, et al. Open trial of ciclosporin treatment for Stevens-Johnsonsyndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol. 2010;163:847-853. Tóm lược

82. Giudice G, Maggio G, Bufano L, et al. Management of toxic epidermal necrolysis with plasmapheresis andcyclosporine A: our 10 years' experience. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5:e1221. Toàn văn Tóm lược

83. Heng MC, Allen SG. Efficacy of cyclophosphamide in toxic epidermal necrolysis. Clinical and pathophysiologicaspects. J Am Acad Dermatol. 1991;25:778-786. Tóm lược

84. Satake Y, Higa K, Tsubota K, et al. Long-term outcome of cultivated oral mucosal epithelial sheet transplantation intreatment of total limbal stem cell deficiency. Ophthalmology. 2011;118:1524-1530. Tóm lược

85. Sotozono C, Inatomi T, Nakamura T, et al. Cultivated oral mucosal epithelial transplantation for persistent epithelialdefect in severe ocular surface diseases with acute inflammatory activity. Acta Ophthalmol. 2014;92:e447-e453. Toàn văn Tóm lược

86. Wojtkiewicz A, Wysocki M, Fortuna J, et al. Beneficial and rapid effect of infliximab on the course of toxicepidermal necrolysis. Acta Derm Venereol. 2008;88:420-421. Toàn văn Tóm lược

87. Scott-Lang V, Tidman M, McKay D. Toxic epidermal necrolysis in a child successfully treated with infliximab.Pediatr Dermatol. 2014;31:532-534. Tóm lược

88. Finkelstein Y, Soon GS, Acuna P, et al. Recurrence and outcomes of Stevens-Johnson syndrome and toxicepidermal necrolysis in children. Pediatrics. 2011;128:723-728. Tóm lược

89. Del Pozzo-Magaña BR, Lazo-Langner A. Stevens Johnson Syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: aliterature review of current treatments. EMJ Dermatol. 2016;4:83-89. Toàn văn

90. Singalavanija S, Limpongsanurak W. Stevens-Johnson syndrome in Thai children: a 29-year study. J Med AssocThai. 2011;94(suppl 3):85-90. Tóm lược

91. Palmieri TL, Greenhalgh DG, Saffle JR, et al. A multicenter review of toxic epidermal necrolysis treated in U.S.burn centers at the end of the twentieth century. J Burn Care Rehabil. 2002;23:87-96. Tóm lược

92. Wakamatsu TH, Ueta M, Tokunaga K, et al. Human leukocyte antigen class I genes associated with Stevens-Johnson syndrome and severe ocular complications following use of cold medicine in a Brazilian population. JAMAOphthalmol. 2017;135:355-360. Tóm lược

93. Jeschke MG, Finnerty CC. The hepatic response to a thermal injury. In: Herndon DN, ed. Total burn care. 4th ed.Philadelphia, PA: Elsevier; 2012:301-312.

94. Goverman J, Fagan SP. Renal failure in association with thermal injuries. In: Herndon, DN, ed. Total burn care. 4thed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012:369-376.

95. Kaser DJ, Reichman DE, Laufer MR. Prevention of vulvovaginal sequelae in Stevens-Johnson syndrome and toxicepidermal necrolysis. Rev Obstet Gynecol. 2011;4:81-85. Toàn văn








http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aos.12397/full

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aos.12397/full


https://www.medicaljournals.se/acta/content/abstract/10.2340/00015555-0462




http://emjreviews.com/therapeutic-area/dermatology/stevens-johnson-syndrome-and-toxic-epidermal-necrolysis-in-children-a-literature-review-of-current-treatments/







96. Kamada N, Kinoshita K, Togawa Y, et al. Chronic pulmonary complications associated with toxic epidermalnecrolysis: report of a severe case with anti-Ro/SS-A and a review of the published work. J Dermatol.2006;33:616-622. Tóm lược

97. Baccaro LM, Sakharpe A, Miller A, et al. The first reported case of ureteral perforation in a patient with severetoxic epidermal necrolysis syndrome. J Burn Care Res. 2014;35:e265-e268. Tóm lược

98. Kamal T, Elnikety S, Mashaly H, et al. Acute compartment syndrome of the forearm as a rare complication of toxicepidermal necrolysis: a case report. J Med Case Rep. 2012;6:84. Toàn văn Tóm lược

TÀI L

IỆU

TH

AM

KH

ẢO



39






Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Hình ảnhH

ÌNH

ẢN

H

Hình ảnh

Hình 1: Hội chứng Stevens-Johnson: mất biểu bì ở lòng bàn chân

Tư liệu của Tiến sĩ A. Kowal-Vern

Hình 2: Bệnh hoại tử biểu bì nhiễm độc kèm theo mất biểu bì, ảnh hưởng đến mắt và viêm da hoại tử


Hình 3: Mô bệnh học cho hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử biểu bì nhiễm độc


Hình 4: Hội chứng Stevens-Johnson: các tổn thương dạng bia bắn và mất biểu bì





Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Tuyên bố miễn trách nhiệm

Tuyên bố miễn trách nhiệm

bên ngoài Hoa Kỳ và Canada. BMJ Publishing Group Ltd (”BMJ Group”) nỗ lực để đảm bảo rằng các thông tin đượccung cấp là chính xác và cập nhật, nhưng chúng tôi và cả những người cấp giấy phép của chúng tôi, là những người cungcấp các nội dung nhất định có liên kết với nội dung của chúng tôi hoặc có thể truy cập được từ nội dung của chúng tôi,đều không đảm bảo điều đó. BMJ Group không ủng hộ hay xác nhận việc sử dụng bất kỳ loại thuốc hay trị liệu nào trongđó và BMJ Group cũng không thực hiện chẩn đoán cho các bệnh nhân. Các chuyên gia y tế cần sử dụng những cân nhắcchuyên môn của mình trong việc sử dụng thông tin này và chăm sóc cho bệnh nhân của họ và thông tin trong này khôngđược coi là sự thay thế cho việc đó.

các phương pháp chẩn đoán, điều trị, liên lạc theo dõi, thuốc và bất kỳ chống chỉ định hay phản ứng phụ nào. Ngoài ra,các tiêu chuẩn và thực hành y khoa đó thay đổi khi có thêm số liệu, và quý vị nên tham khảo nhiều nguồn khác nhau.Chúng tôi đặc biệt khuyến nghị người dùng nên xác minh độc lập các chẩn đoán, điều trị và theo dõi liên lạc được đưa ra,đồng thời đảm bảo rằng thông tin đó là phù hợp cho bệnh nhân trong khu vực của quý vị. Ngoài ra, liên quan đến thuốckê toa, chúng tôi khuyên quý vị nên kiểm tra trang thông tin sản phẩm kèm theo mỗi loại thuốc để xác minh các điều kiệnsử dụng và xác định bất kỳ thay đổi nào về liều dùng hay chống chỉ định, đặc biệt là nếu dược chất được cho sử dụng làloại mới, ít được sử dụng, hay có khoảng trị liệu hẹp. Quý vị phải luôn luôn kiểm tra rằng các loại thuốc được dẫn chiếucó giấy phép để sử dụng cho mục đích được nêu và trên cơ sở được cung cấp trong tình trạng “hiện có” như được nêu,và trong phạm vi đầy đủ được pháp luật cho phép BMJ Group và những người cấp giấy phép của mình không chịu bất kỳtrách nhiệm nào cho bất kỳ khía cạnh chăm sóc sức khỏe nào được cung cấp với sự hỗ trợ của thông tin này hay việc sửdụng nào khác của thông tin này.

Xem đầy đủ Các Điều khoản và Điều kiện Sử dụng Trang Web.

Liên hệ với chúng tôi

+ 44 (0) 207 111 [email protected]

BMJBMA HouseTavistock SquareLondonWC1H 9JRUK

TU

YÊ

N B

Ố M

IỄN

TR

ÁC

H N

HIỆ

M



41

http://www.bmj.com/company/legal-information/


Những người có đóng góp:

// Các tác giả:

Areta Kowal-Vern, MD

Assistant ProfessorDepartment of Surgery, Rush University Medical Center, Chicago, ILCÔNG KHAI THÔNG TIN: AK-V has received compensation for reviewing manuscripts for Rubriq from ResearchSquare on a variety of topics, including erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.She is also a manuscript reviewer for several journals, without renumeration.

// Những Người Bình duyệt:

Barbara A. Latenser, MD

Director Burn UnitDepartment of Surgery, University of Iowa Hospitals, Iowa City, IACÔNG KHAI THÔNG TIN: BAL declares that she has no competing interests.

Tina Palmieri, MD

Assistant Chief of BurnsShriners Hospital, UC Davis, Sacramento, CACÔNG KHAI THÔNG TIN: TP declares that she has no competing interests.

Venkat Gudi, MB BS

Consultant DermatologistDepartment of Dermatology, West Suffolk Hospital, Bury St. Edmunds, UKCÔNG KHAI THÔNG TIN: VG declares that he has no competing interests.

Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc

Documents