Hjernens hinder, ventrikelsystem og karforsyning Carsten Reidies Bjarkam Professor, specialeansvarlig overlæge, PhD Neurokirurgisk Afdeling Aalborg Universitetshospital
Hjernens hinder, ventrikelsystem og karforsyning
Carsten Reidies Bjarkam
Professor, specialeansvarlig overlæge, PhD
Neurokirurgisk Afdeling
Aalborg Universitetshospital
3 hinder omgiver CNS
• Dura Mater ligger tæt op ad kraniekassens inderside
• Arachnoidea Mater ligger op til duras inderside
• Pia Mater beklæder hjernens og rygmarvens overflade
Dura Mater
• Tyk
• Durablade adskiller delvis storhjernens hemisfærer (falx cerebrum), og stor- & lillehjerne (tentorium cerebellum)
• Rummer de durale sinus som dræner CNS for blod og likvor
De durale sinus
• Dræner cerebrospinalvæske (likvor, CSF) og blod fra hjernen
• Dræner primært til vena jugularis interna via foramen jugulare
Arachnoidea
• Spindelsvævsagtig
• Beklæder duras inderside
• Sender trabekler gennem subaraknoidalrummet til pia mater
Pia mater
• Tynd
• Beklæder CNS overflade
Hinderne afgrænser 3 rum
• Epiduralrummet ligger mellem kraniekassens inderside og duras yderside (normalt tillukket)
• Subduralrummet ligger mellem duras inderside og araknoideas yderside (normalt tillukket)
• Subaraknoidalrummet ligger mellem araknoideas inderside og pia maters yderside og rummer likvor samt hjernens pulsårer
• Disse rum kan hver især være sæde for bestemte hjernehindeblødninger
Ventrikelsystemet• Ventrikelsystemet er dannet fra
neuralrørets hulhed og udgør herved en række hulrum og kanaler i hjernens og rygmarvens indre
• Gennemstrømmes af cerebrospinalvæsken (likvor) som dannes i lateral-, 3.- og 4. ventrikels plexus choroideus
• Cerebrospinalvæsken når subaraknoidalrummet via åbninger mellem lillehjernen og hjernestammen (aperatura mediana & de 2 aperaturae laterales)
• Cerebrospinalvæsken flyder gennem subaraknoidalrummet inden det tilbage absorberes til blodbanen via granulationes arachnoideales som munder ind i de durale sinus
Ventrikelsystemet• Subaraknoidalrummet er særligt stort svt til
lændedelens cisterna lumbalis
• Ved lumpalpunktur kan likvor udtrækkes herfra, hvorved vigtig viden om CNS miljø opnås
• Meningitis diagnoseres på denne måde!
Hydrocephalus• Aflukning af ventrikelsystemet kan føre til intraventrikulær
akkumulation af likvor, hvilket benævnes hydrocefalus
• Tryksymptomer kan udvikles hurtigt da den ventrikelsystemets og subaraknoidalrummets totale volumenkapacitet er 150 ml, og 500 ml likvor dannes hver dag
• Den akumulerede likvor kan afledes via et dræn til abdomen (VP-shunt) eller hjertet (VA-shunt)
Hydrocephalus
• Likvorstrømningen kan i visse tilfælde også genoprettes ved en kikkertoperation (endoskopisk venticulostomi)
Hjernens blodforsyning
• Selvom hjernen udgør mindre end 2% af vores kropsvægt, modtager den 20% af hjertets minutvolumen
• Hjernens energiforbrug er højt og energilagre sparsomme
• Reduceret blodtilstrømning (iskæmi) vil derfor føre tul hjerne dysfunction indenfor få sekunder og indenfor minutter initiere celledød (infarkt)
• 20% af alle dødsfald i DK skyldes cerebrovaskulær sygdom
2 arteriepar forsyner hjernen med blod
• A. carotis interna forsyner de forreste 2/3 af storhjernen
• A. vertebralis forsyner storhjernens bagre 1/3, samt lillehjernen og hjernestammen
Hjernens vigtigste arterier
• A. carotis interna deler sig a. cerebri anterior og a. cerebri media
• De 2 vertebralarterier danner ved sammenløb a. basilaris, som afgiver a. inferior posterior cerebelli, a. inferior anterior cerebelli og a. superior cerebelli, samt a. cerebri posterior
• Bemærk at arterierne svt storhjernens basis sammenknyttes af kommunikerende arterier, hvorved circulus arteriosus cerebri dannes
Storhjernens blodforsyning
• Aflukning af disse arterier vil føre til storhjerneinfarkt og betydende neurologiske udfaldssymptomer
Vener og durale sinus dræner hjernens blod
• Hver arterie følges af 1-2 vener
• De fleste vener ender i de durale sinus
• De durale sinus ender primært i vena jugularis interna, som fører blodet tilbage mod hjertet
Slagtilfælde (apopleksi)
• Skyld i 20% af alle DK dødsfald!!!
• Pludselig spontan non-epileptiform neurologisk dysfunktionforårsaget af cerebrovaskulær okklusion eller blødning (hæmorrhagi)
• 85% iskæmiske (reduceret blodforsyning) som følge af local åreforkalkning (trombose) eller en tilført blodprop (emboli)
• 15% hæmorrhagiske (blødninger)
Iskæmisk apopleksi
• Global• Iskæmisk (hjertestop, BT-fald)• Anoksisk (drukning, respirations
insufficiens)• Tokisk (cyanid forgiftning)
• Fokal• Iskæmisk (trombose)• Iskæmisk (emboli)
Behandling af iskæmisk apopleksi
• Global
• Få gang i hjerte og lungefunktion
• Fokal (tidsgrænse 4½ time)
• Opløs okklusion medicinsk (trombolyse)
• Opløs okklusion endovaskulært eller kirurgisk
Iskæmisk apopleksi kan forebygges!
• Rygning
• Rygning
• Rygning
• Diabetes
• Blodtryk
• KRAM-tiltag
• Blodfortyndende medicin
Hæmorrhagisk apopleksi• Klassificeres efter
beliggenhed i
• ”Epidural”
• ”Subdural”
• Subaraknoidal
• Intracerebral
Epiduralt hæmatom
• Traumatisk blødning (arteriel)
• Udvikles over timer fordi dura skal løsnes fra kraniekassens inderside
• En god grund til at observere patienter med hovedtraume
Subduralt hæmatom
• Oftest traumatisk blødning (venøs vs arteriel)
• Forskel i udviklingshastighed og symptomatologi
• Kan forårsage pseudodemens
Subaraknoidal blødning (SAH)
• Katastrofal blødning (højtryks arteriel)
• Skyldes ofte ruptur af karmisdannelse (aneurisme)
• Pludselig hovedpine af hidtil ukendt styrke og karakter
• 1/3 dør, 1/3 svært skadet, 1/3 nogenlunde ok
• Behandles endovaskulært/kirurgisk og på neurointensiv
Intracerebral blødning
• 2/3 af alle apoplektiske blødninger
• Forårsaget af åreforkalkning, højt BT, and til tider karmisdannelser
• Vigtigste risikofaktorer er rygning og højt blodtryk
• Primært støttende behandling sjældent kirurgisk evakuering
Symptomer ved apopleksi afhænger aflokalisationen af karokklusionen/karbristningen
• Lokal celledød = neurologiske udfaldssymptomer
• Stigning i intrakranielt tryk = hjerneinkarceration
• Blod i ventrikelsystemet = hydrocefalus
• Vævsskade og irritation = krampetilfælde