Hjärta och blodkärl Översiktsföreläsning 031201 Pierre Cherfan, Överläkare Specialist kardiologi/invärtesmedicin Höglandssjukhuset Eksjö
Jan 06, 2016
Hjärta och blodkärl
Översiktsföreläsning
031201
Pierre Cherfan, Överläkare
Specialist kardiologi/invärtesmedicin
Höglandssjukhuset Eksjö
Hjärta och blodkärl
• Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer (s.503-514)
• Hjärtsvikt och natriuretiska peptider (s.515-519)
• Ateromatos och kardio-vaskulära riskfaktorer (s.487-502)
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer
• Patofysiologi
• biokemiska markörer»äldre och nyare
• Sensitivitet och specificitet
• Kliniska applikationer
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-patofysiologi
• Akut coronart syndrom– bristning i plack-> spasm+trombos-> ->
partiell/total ocklusion -> (obs: spontan trombolys) -> cellskada>15 min; läckage från i första hand:cytosol i andra hand: strukturellt bundna -->> komplett nekros 4-6 tim
• Varierande klinisk bild!» Instabil angina - icke-q-vågs infarkt - infarkt
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-patofysiologi
• Läckage intrakardiella proteiner- Hur mycket och hur fort?
• Lokalisation intracellulärt? Koncentra-tionsgradient? Muskelmassa? Perfusion? Reperfusion? Elimination?
• Vilka markörer?• ALAT, ASAT, LD, CKMB, Tn I, Tn T,
myoglobin
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer
• ASAT, ALAT, LD--mycket ospecifika vad gäller hjärtmuskel, finns i flertal celler.
• Har idag ingen plats alls i klinisk hjärtinfarkt diagnostik!
• Tas därför aldrig i dessa sammanhang.
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer
• CK-MB (’hjärtmuskelisoenzym’-Creatinin-Kinas)
• hjärna, skelettmuskulatur.
• Stiger vid uremi, myositer, dystrofier, CVI
• tidigare ’Golden standard’ vid AMI diagnostik-ej nu!
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer
• Troponinerna- TnC, TnI, TnT
• Helt kardiospecifika!• Rel 1:1, men Tn I
60% massa av TnT (TnT 0,05ug/l motsvaras av TnI 0,03 ug/l)
• TnT= en metod, TnI ca 15 metoder!!
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer
• Myoglobin-finns i alla typer av muskulatur
• Inte kardiospecifikt!
• Stiger mycket snabbt
• Mycket kort halveringstid
• Används som komplement idag.
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet
• Detektionsgräns-metodspecifikt
• diskriminatorgräns-numeriskt gränsvärde däröver patologi sägs föreligga.
• Diagnostisk sensitvitet=fraktion sant postivia resultat hos grupp med ex AMI.
• Diagnostisk specificitet=fraktion sant neg resultat hos referensgrupp friska.
• Diagnositskt tidsfönster=det tidsintervall när markör har högst känslighet.
• Obs: sänkning av diskriminatorgräns ökar sens. på bekostnad av spec!
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet
• CK-MB och Myo-specificitet beroende av skelettmuskelpåv (HIA bättre än IVA)
• CK-MB spec 97-99% / Myo 85-95% HIA
• TnT och TnI helt myokardspecifikt!
• TnT el TnI stiger vid grav njurskada (motsv subklinisk myokardcellskada-sämre prognos)
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet
• Metodsensitiviteten avhängig storlek och tidsintervall
– Ck-MB och Myo kan ’missa’ små infarkter vid sen provtagning och/el långa provtagningsintervall
• max diagnostisk sensitivitet för CK-MB och TnT 8 tim efter insjuknande – 100% sens för TnT (per def!), 90% sens CK-MB
• Vid små infarkter/sen provtagning är TnT en klart känsligare markör -->>
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet
timmar efter ankomst till sjukhus
Patientmaterial: små infarkter // ankomst 2 tim (mediantid) efter insjuknande
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet
• För TnT och TnI gäller därför:
• neg markör-resultat inom tidsfönstret utesluter myokardskada med hög sannolikhet (=’high sensitivity for rule-out’) (hög specificitet)
• positiva markör-resultat bekräftar myokardskada med mycket hög sannolikhet (=’high specificity for rule-in’’) (hög sensitivitet)
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer
• Ökning AMI-minskning instabil angina– problem initialt-’falskt pos’ AMI??
• Sänkt diskriminatorgräns för AMI (TnT fr 0,1->0,05 -->0,03 ug/l)
• Myokardit, kontusion, uremi, lungemboli, tackykardi, lungödem, PCI– därför: Tänk!
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer
• S-Myo det: 1 tim, max 4 tim, norm 12 tim• S-Ck-MB det: 2 tim, max 12 tim, norm 48 tim• S-TnT det: 1 tim (0,03 ug/l), 2 tim (0,05 ug/l), max 12 tim, norm flera dygn!
RP=reteplasbeh
Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer
• Strategi: myo+TnT
• Provtagningsrutin: ’0-prov’, 6 tim, ev 12 tim, ev ytterligare prov.
• ej maxprov (gör UKG)
• Provtagning är inte allt-kliniska bilden ytterst viktigt, lab ett viktigt komplement!
Hjärta och blodkärl
• Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer
• Hjärtsvikt och natriuretiska Hjärtsvikt och natriuretiska peptiderpeptider
• Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorer
Hjärta och blodkärl-Hjärtsvikt och natriuretiska peptider
• ANP och BNP
• diagnos/behandling/prognos HS
• ej genomslag kliniskt-ev plats inom primärvården.
• s. 515-519
Hjärta och blodkärl
• Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer
• Hjärtsvikt och natriuretiska peptider
• Ateromatos och Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorerkardiovaskulära riskfaktorer
Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer
•Läs och begrunda- mycket intressant!!
• s.487-502
Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer
Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer