HIV INFECCIONES REALIZADO DR JUAN PABLO ACOSTA ZAPATA

VIH y SNC.QUE SE VE EN URGENCIAS?

Juan Pablo Acosta ZapataMedicina de urgencias U de AJunio 2015

Compromiso directo

•Meningitis aséptica•Encefalitis•Demencia •Radiculopatía•Neuropatía periférica• Guillain Barré

Disminución de los CD4+ ( 200 )•Infecciones oportunistas

•Procesos neoplásicos

•Síndrome de reconstitución inmune

HIV

2.7 millones de dx nuevos al año7000 casos nuevos diarios95% en países en vías de desarrollo…. 30% reciben TAR

Afección central

1996 TARIncidencia 13 a 1/1000 ptes/año.Condiciones definitorias de SIDAIRIS 25%

25%

Colombia

Grave sub registro92379 casos (1984 – 2012)En 2013 hubo 8208 casos1 de 4 tiene CD4 bajos (100 o menos) al iniciar tto.12414 casos en Antioquia 2216 muertes…20124.76 / 100.000 hab.

Boletín Epidemiológico, situación del VIH/ Sida, Colombia 2013http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20 Publicaciones/BOLETIN20EPIDEMIOLOGICO %20VIH %201983-2012.pdf

Boletín Epidemiológico, situación del VIH/ Sida, Colombia 2013

•Conocimiento de la infección por HIV

•Tiempo de diagnostico

•Estado inmunológico previo y actual

•Enfermedades previas derivadas de la inmunosupresión

•Tratamiento actual y previos, adherencia

•Profilaxis

•Cuadro actual

Datos en la historia clínica

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 311–323

Algunos principios en las oportunistas

• CD4 ˂ 200

• Dx: clínica, evolución en el tiempo, LCR, imágenes

• TAR debe iniciarse, modificarse, iniciarse o suspenderse conjuntamente con la terapia especifica para la I.o especifica.

• Tratamiento especifico hasta CD4 ˃ 200

•15% tienen múltiples infecciones concomitantes

•Afectación de otros sistemas Lancet Neurol 2012; 11: 605–17

Manifestaciones comunes

Semin Neurol 2010;30:66–70.

•La ausencia de fiebre o cefalea no excluye las infecciones cerebrales

•La ausencia de meningismo no excluye meningitis

•El examen neurológico debe enfocarse en la identificación de la hipertensión endocraneana y la disfunción cerebral local


Estudio inicial

Hemocultivos piógenos – Micobacterias - micosis profunda

Ag en suero – VDRL/TP-PA - CV - CMV (˂ 50 CD4) - Acs T. gondii

LCR: Citoquímico, diferencial, Gram, VDRL, cultivos, ZN para BAAR, Ag Criptococo, PCR tb.Volumen (20 – 30 ml).

Otros según sospecha clínica


36 años, hombre, múltiples parejas sexuales femeninas hasta hace 8 años, ahora felizmente casado.

6 meses con pérdida subjetiva de peso y olvidos frecuentes, además tos seca intermitente

5 semanas cefalea fronto temporal constante, desde hace 2 semanas con despertares nocturnos, visión borrosa, y empeoramiento de la cefalea con la valsalva y actividad física. Además hace 5 días con emesis algunas veces precedido de nausea.CD4 = 105

Levadura encapsulada ambientalVía inhalatoria, diseminación hematógenaCompromiso pulmonar, cutáneo

Disfunción cerebral difusa

Cefalea leve a moderada - fiebre – meningismo – vómito – alteración conciencia.

IRIS

Imágenes usualmente normales, criptococomas, hidrocefalia

Ag en suero (S 95%) y LCR – cultivo – KOH - Tinta china

LCR• Sin alteración• Presión de salida aumentada (˃ 25).• Proteínas, celularidad (linfocitos) aumentadas• Glucosa levemente disminuida

Diagnostico

Punción lumbarAcetazolamida y esteroides no están recomendados inicialmente

•InducciónAnfotericina B deoxycolato + flucitocina por 2 semanas (I – A)

•Consolidación: Fluconazol altas dosis por 8 semanas (I - A)

•Profilaxis secundaria Fluconazol bajas dosis hasta CD4 ˃ 100 mas de 3 meses , ˂ 50 copias/ml

Ceguera ( 25%)

Tratamiento y secuelas

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:291–322

Mujer de 43 años, con sida desde el 2006.Sin tto ART hace 1 año, sin profilaxis.CD 4 = 27

1 semana de desorientación, ataxia y somnolencia. Además fiebre subjetiva, cefalea global sin patrón especifico, algunas deposiciones diarreicas.EF sin irritación meningea, marcha ataxica , fuerza 3/5 en MSD

Causa mas común de lesión cerebral focalReactivación 50 - 80% seroprevalencia33% incidencia sin TARMortalidad 20-60%CD4 ≤ 50Alimentos contaminadosFalsos neg. con Acs en inmunosupresión avanzadaLinfoma primario del SNC

Generalidades

Cefalea, confusión, somnolencia, debilidad motora, fiebreSíntomas psiquiátricosConvulsiones, estupor, coma

Mejoría clínica en 1(74%) – 2(91%) sem.Dx alternativos si hay deterioro luego del 3er día

Manifestaciones

Diagnostico

IgG (-) dx improbable, IgM usualmente es neg.Los Acs cuantitativos no son útiles.PCR en LCR, S 50%

Histopatología

Cuadro compatible - imágenes sugestivas - IgG + - respuesta al tto

Tratamiento

Prevención y profilaxis (CD4 <100)

Pirimetamina + sulfadiacina + A. folínico (AI)

Pirimetamina + clindamicina + A. folínico (AI)

TMP – SMX (15 -20 mg/kg/día). No hay un régimen superiorAdecuada alternativa en países donde no se dispone de P+S

Hombre, 23 años, mantiene una relación homosexual estable hace 2 años. Sin antecedentes

1 mes de inapetencia, odinofagia, Rash macular en tronco intermitente. Hace 7 días con cefalea moderada en las noches e insomnio Rxs: artralgias en Ms IsSin hallazgos neurológicosEilsa HIV +

Hombre, 24 años, antecedente de HIV 2013, último recuento CD4= 140 Nov/2014, TAR intermitente.

1 hora con 2 episodios que inician con movimientos involuntarios en MSD, posterior pérdida de la conciencia y movimientos tónico-clónicos de 5 min. EF: 3er par derecho, somnoliento. Hipoventilación generalizada, hepatoesplenomegalia.

RxS: 3 meses de pérdida peso, tos seca, diaforesis nocturna.

Cualquier recuento de CD4

Manifestaciones similares a inmunocompetentes

Imágenes pulmonares: normal hasta patrón miliar.Cavitación ausente – compromiso de lóbulos inferiores

Ausencia de inflamación granulomatosa

Ganglios cervicales.

Curso subagudo (días a semanas)Alta mortalidadAltas tasas de secuelas

Prodromos: vomito, fiebre, irritabilidad e insomnio 2-3 sem previas

Irritación meníngea, convulsiones, compromiso de pares (III), estupor y coma

Compromiso de otros órganos

Manifestaciones

Diagnostico

No es fácil la detección

LCR * hiperprotienorraquia, hipoglucorraquia, pleocitosis (Linf), ADA….SangreEsputo vs LBABiopsias de ganglios ˃ 1 cm, ABMOPruebas cutaneas

GenXpert Tb (S = 75%), cultivo, coloración ZN(Bks)

Neuroimagenes

tratamiento

Peso (Kg) HRZE R + H

30 – 37 2 2

38 – 54 3 2

55-70 4 2

70 ó mas 5 2

Piridoxina 50 mg vo/día

tratamiento

Terapia empírica (AIII) en cuadro séptico sugestivo

12 meses de tratamiento con régimen sin descanso.

Pirazinamida: efecto bactericida con biodisponibilidad 90% en LCR

Rifampicina - etambutol: 10%

Esteroides

Otros…..

Histoplasma

CMV

Piógenos

Herpes

Malaria, chagas

Leucoencefalopatia multifocal progresiva (jvc)

GRACIAS

HIV INFECCIONES REALIZADO DR JUAN PABLO ACOSTA ZAPATA

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