HIV in de huisartsenprak1jk - KARVA · A. Start Rani-dine 300mg, 1x per dag ’s avonds voor het slapen gaan. Reyataz moet dan ofwel 2u voor ofwel 10u na rani1dine ingenomen worden.

HIVindehuisartsenprak1jk

15september2017DeKeyserCelien

metdankaan:KatleenVerheyen

Casus1

Nigeriaansevrouw(21jaar):-  Zureoprispingen(vooral’snachts),sinds2wekenMaalox-  Moeilijkslapendoorhoest-  nietideaalgezienbijnaherfstexamensSinds2007inBelgië-  Bijrou1nescreeningHIVvastgesteld-  Sinds 1 jaar: Reyataz® (atazanivir) + Norvir® (ritonavir) +

Truvada®(emtricitabine-tenofovir)-  Ondetecteerbareviralelading,hoogaantalCD4-cellen

Watdoeje?

Nigeriaansevrouw(21jaar):-  Zureoprispingen(vooral’snachts),sinds2wekenMaalox-  Moeilijkslapendoorhoest-  nietideaalgezienbijnaherfstexamensSinds2007inBelgië-  Bijrou1nescreeningHIVvastgesteld-  Sinds 1 jaar: Reyataz® (atazanivir) + Norvir® (ritonavir) + Truvada® (emtricitabine-

tenofovir)-  Ondetecteerbareviralelading,hoogaantalCD4cellen

Watdoeje?

A.  StartRani-dine300mg,1xperdag’savondsvoorhetslapengaan.Reyatazmoetdanofwel2uvoorofwel10unarani1dineingenomenworden.

B.  Jeraadtdepa1ënteaaneengriepvaccintelatenze]engezienhetgriepseizoeneraankomt.Jeschrij^hetgangbarevaccinvoordatseizoenvoor.

C.  Omdathetalweer1,5jaargeledenisdatnogeenuitstrijkjewerdgedaan,planjemeteeneentweedeconsultinomditinordetebrengen.

D.   Allenzijnjuist.

E.  Allenzijnfout.

casus1



Watdoeje?




D.  Allenzijnjuist.


casus1

A.Rani1dine

•  NHGstandaardmaagklachten:antacidum<H2-receptorantagonist<PPI•  Interac1es?

casus1

A.Rani1dinewww.hiv-druginterac1ons.org

casus1

www.hiv-druginterac1ons.org

A.Rani1dine

Reyataz®!

casus1



Watdoeje?






casus1

B.Griepvaccin

•  Jaarlijks,onaeankelijkvanlee^ijd

casus1

www.bhiva.org/vaccina1on-guidelines.aspxBritishHIVAssociationguidelinesontheuseofvaccinesinHIV-positiveadults:summaryofrecommendations

Endorsedby:

Infection/disease Vaccine Replicating Primarycourse Indication NotesVaccineswithbroadindicationsHepatitisA Inactivated No 2or3doses Non-immune,atrisk 3dosesifCD4count<350cells/μLHepatitisB Subunit No 4doses Allnon-immune Dose:EngerixB2x20µg;HBvaxPRO40µg;Fendrix20µgHumanpapillomavirus VLP No 3doses Ageandgenderrelated 4vHPVor9vHPVpreferred;seeBHIVAguidanceInfluenza Inactivated No 1dose All,yearly QuadrivalentvaccinepreferredMeningococcus Conjugated No 2doses Agerelated,atrisk MenACWY;combinedasHib/MenC;follownationalguidanceMeningococcus Recombinantprotein+OMV No 2doses Agerelated,atrisk MenB;follownationalguidancePneumococcus Conjugated No 1dose All,once PCV-13Pneumococcus Polysaccharide No 1dose Atrisk,once PPV-23;follownationalguidancePertussis Acellularmulticomponent No 1dose Pregnantwomen CombinedasdTaP/IPV;follownationalguidanceMeasles,mumps,rubella Liveattenuated Yes 2doses Allnon-immune CombinedasMMR;CD4count>200cells/µLVaricella(chickenpox) Liveattenuated Yes 2doses Allnon-immune CD4count>200cells/µLHerpeszoster(shingles) Liveattenuated Yes 1dose Agerelated CD4count>200cells/µL;VZVIgG+;follownationalguidanceVaccineswithpredominantlytravel-relatedindicationsCholera Inactivated+subunit No 2doses Selectiveuse WC/rBs;oraladministrationJapaneseencephalitis Verocell-derivedinactivated No 2doses Tick-borneencephalitis Inactivated No 3–4doses Tetanus Toxoid No 1dose CombinedasTd/IPVvaccineDiphtheria Toxoid No 1dose CombinedasTd/IPVvaccinePoliovirus Inactivated No 1dose CombinedasTd/IPVvaccineRabies Cell-culturederived No 3doses 5dosesforpost-exposureprophylaxisTyphoid Polysaccharide No 1dose ViCPS;parenteralYellowFever Liveattenuated Yes 1dose <60yearsonly;CD4count>200cells/μLVaccineswithselectedindicationsAnthrax Filtrateofbacterialproteins No 4doses Occupational AVPHaemophilusinfluenzaeB Conjugated No 1dose Atrisk CombinedasHib/MenCNotpreferredandcontraindicatedvaccinesHepatitisA/Bcombined No Notpreferred ReducedimmunogenicityHepatitisA/typhoidcombined No Notpreferred ReducedHAVimmunogenicityInfluenza Liveattenuated Yes Notpreferred IntranasalTuberculosis BCG Yes Contraindicated Typhoid Liveattenuated Yes Contraindicated OraladministrationVLP:virus-likeparticle;OVM:outermembranevesicles;Hib:HaemophilusinfluenzaeB;Td/IPV:tetanus/diphtheria/inactivatedpoliovirus;dTaP/IPV:diphtheria/tetanus/acellularpertussis/inactivatedpoliovirus;VZV:varicellazostervirus;AVP:anthraxvaccineprecipitated;ViCPS:Vicapsularpolysaccharidevaccine

B.Griepvaccincasus1

www.bcfi.beFoliaPharmacotherapeu:caaugustus2017

B.Griepvaccincasus1



Watdoeje?






casus1

C.Uitstrijkje•  Richtlijnennieteenduidig:

–  EACS(2015):•  1tot3jaarlijks•  allevrouwentussen25en64jaar

–  Amerikaanse(2013)enBritse(2008):•  bijdiagnose•  na6maanden•  daarnajaarlijks

casus1

Noot:screeningCAMaligniteit Screenings

methodePa-ënt Interval Eviden-e

Analekanker PPA+/-analePAPsmear

MSM 1-3jaar OnbekendExpertopinion

Cervixkanker PAPsmear Vrouwen•  25-64jaar?•  Alle?

1-3jaar?Jaarlijks?

Sterkeaanbeveling,ma1gekwaliteitvaneviden1eConsensusofexpert-opinion

Borstkanker* Mammografie Vrouwen50-70jaar 1-3jaarlijks Dalinginmortaliteit

Colorectalekanker* iFOBT Iedereen50-75jaar 1-3jaarlijks Dalinginmortaliteit

Prostaatkanker* PPAOfPSA

Mannen>50jaar 1-3jaarlijks Controversieel,nietaangeraden

HCC Echografieenalfa-foetoproteïne

IndiencirroseofHBV 6maandelijks Vroegerdiagnoseleidttotbeteretherapeu1scheop1es

*Zelfdealsindegewonepopula1e

casus1

Casus2Seroposi1eveColombiaanseman(35jaar)-  Over3wekenfamiliebezoekColombia-  SamenmetzijnvrouwgaathijdoorhetlandtrekkenSindsenkele jarenViramune® (nevirapine)+Truvada® (emtricitabine-tenofovir)Langnietmeeropconsulta1einhetITG

Watisfout?

Seroposi1eveColombiaanseman(35jaar)-  Over3wekenfamiliebezoekColombia-  SamenmetzijnvrouwgaathijdoorhetlandtrekkenSindsenkelejarenViramune®(nevirapine)+Truvada®(emtricitabine-tenofovir)Langnietmeeropconsulta1einhetITGWatisfout?

A.   Doorsturenvoorreisadviesenverderefollow-upnaarhetITG.Datzehetdaarmaareensbekijken.Hijmoettrouwenseengelekoortsvaccinkrijgen,dusdatkan jealshuisartsnietze]en.

B.  Jeraadtdereisabsoluutaf,zekermethetZIKAvirusisditgeengoedideevooreenmanmeteenimmuunstoornisenzijnjongevrouwomdezereisteondernemen.

C.  Jegee^zelfreisadvies.Enkelvoorhetgelekoortsvaccinstuurjedemandoormetzijnlaatstebloedbeeld.

D.  JeraadtdemanaanzijnARTopdezelfdeurenindenemenals“Belgische1jd”,nietop“Colombiaanseuren”(ongeveer6u-jdsverschil).

casus2






casus2

A.Doorsturenwww.itg.be/N/reisgeneeskunde/ziekten-en-vaccina1es

casus2

A.Doorsturen-  Gelekoortsvaccinenkelerkendevaccina1ecentra-  Reizenenimmuunsuppressie:nieuweop1einafsprakentoolbijiTG

-  Opmerkinggelekoorts:testenvanneutraliserendean1stoffeninbloedenhervaccina-ena10jaarnoodzakelijk(ongeachtaantalCD4-cellen)

casus2

A.DoorsturenEchter…-kansomvaccina1estatusnatekijken-andereproblemenbespreekbaarmakenbijpa1ëntdienietregelma1ggevolgdwordt…

casus2






casus2

B.ZIKAviruswww.itg.be/N/reisgeneeskunde/ziekten-en-vaccina1es

casus2

B.ZIKAvirus-  Aedesmug,steektoverdag-  Anderetransmissiemogelijkheden:

•  Materno-foetaal•  Seksueletransmissie•  Vermoedelijkbloedtransfusie,orgaantransplanta1e

-  Aanzwangerevrouwenenvrouwendiezwangerwillenworden1jdensreisofnetnadien:reisafgeradenvoorrecrea1evedoeleinden

Casus:geenac1evekinderwens:geencontra-indica1eomreisteondernemen

casus2






casus2

C.Reisadvies-  Kanzekervoorartsendiehiermeevertrouwdzijn-  www.itg.be/n/reisgeneeskunde/info-per-land?country=Colombia

1.  Vaccina1es2.  Malariarisico3.  Diarreepreven1e

casus2

C.Reisadvies1.  Vaccina1es•  Gelekoorts:

»  Aanbevolen»  Levendvaccin,enkelindienCD4>200»  DUS:bloednamevoorCD4enverwijzingITG

•  Tetanus:»  IdeaalmomentvoorrappelTDP-Polio

•  Hepa11sAenB»  Hepa11sA:nooittelaatomtestartenvooreenreis»  Hepa11sB:alleniet-immuneindividuen

•  Buiktyfus2.  Malariarisico•  Profylaxe•  Malarone®

3.  Diarreepreven1e•  Brochure“gezondopreis”•  Loperamide+azithromycine•  Hetzelfderisico,maarerns1gerecomplica1es!

Cave:nietbekendofvaccinsevenlangwerken+reisziektengrotereimpact=>extrabeschermendemaatregelen

casus2

C.Reisadvieswww.hivtravel.org

casus2


casus2


casus2






casus2

D.Uuraanpassing-  ART:opvaste1jds1ppen-  1uurtevroeg/laatwordtgetolereerd

⇒ opvoorhandmedica1enaarvoor/achterschuivenmet1uurperdagomookinColombiaophaalbaar1jds1pmedica1eintenemen

-  EventueeladviesvantherapiecounselorsITG-  Cave:bewaring!

dag-6 dag-5 dag-4 dag-3 dag-2 dag-1 vertrek

Belgische1jd 8u. 9u. 10u. 11u. 12u. 13u. 14u.

Colombiaanse1jd 2u. 3u. 4u. 5u. 6u. 7u. 8u.

casus2

Casus3Jef(55jaar):-  MSM,seroposi1efsinds1990-  EchtgenotenietopdehoogteConsulta1evoor2ekeeropkorte1jd:-  Uitgeput,moe,geraaktnietmeerdoorbergwerk-  Al1jdredelijks1ptnaarconsulta1esITG-  Medica1e Stocrin® (efavirenz) en Truvada® (emtricitabine-

tenofovir);onregelma1geinname-  Laatste5afsprakengemist

Watdoeje?

Jef(55jaar):-  MSM,seroposi1efsinds1990-  EchtgenotenietopdehoogteConsulta1evoor2ekeeropkorte1jd:-  Uitgeput,moe,geraaktnietmeerdoorbergwerk-  Al1jdredelijks1ptnaarconsulta1esITG-  Medica1eStocrin®(efavirenz)enTruvada®(emtricitabine-tenofovir);onregelma1geinname-  Laatste5afsprakengemist

Watdoeje?A.  JeneemtcontactopmethetITGomJefdringendterugopconsulttelatenkomen.Gezienzijn

therapieontrouwzalhijdaareerstterugoppuntgesteldmoetenworden.

B.  Jeplantalvasteennuchterebloedname:jeduidtvolgendedingenaan:Viralelading,CD4totaalen%,nuchtereglycemie,volledigbloedbeeld,cholesterol,TG,HDL,LDL,calcium,P04,AF,VitamineD,eGFR,ASAT,ALAT,bilirubineeneenSOAtest(Syfilis,HepB,HepC,gonorreeenchlamydia).

C.  JeplanteennuchterebloednamezoalsinB,maarzonderSOAtestengezienJefeengetrouwdmanisenaangee^geenwisselendecontactentehebben.

D.  JewijtdezeklachtentoeaaneenmidlifecrisisenstuurtJefmeteenan-depressivumnaarhuis.

Moeilijkecasus,terdiscussie…

casus3







casus3

A.Doorsturen-  Gerechtvaardigd:

•  Therapieontrouw! Compliancepromoten! Stocrin:snelresistent

•  VL:nietinperifeerlaboratorium•  Disclosurepartner?

-  Maar…watalshijdannietgaatennergensgevolgdwordt?

casus3







casus3

BenC.Bloedname-  Gerechtvaardigd:

•  Algemenecheck-up•  Controleco-morbiditeiten

-  Maar…VLnietbepaaldinperifeerlaboratorium...

casus3

Co-morbiditeiten

Test Interval

Hematologisch Volledigbloedbeeld:RBC,Hb,MCV,WBC,differen1a1e,trombocyten

3-12maanden

Overgewicht/ondergewicht

BMI jaarlijks

CVrisico FramingtonrisicoscoreNotabene:voorBelgiëscoretabellen

2jaarlijksbijmannen>40jaarofvrouwen>50jaar

Hypertensie bloeddruk jaarlijks

Lipiden TC,HDL,LDL,TG jaarlijks

Glucose Nuchtereglycemie jaarlijks

Lever ALT/AST/AP/bilirubine 3-12maanden

Nier eGFRdips1ck

3-12maandenjaarlijks

Bot Calcium,PO4,AP 6-12maanden

VitamineD opindica1e

SOA SyfilisserologieHBV/HCVserologieGonoree/chlamydia/trichomonas:FVUbijmannen,vaginalewisserbijvrouwen

jaarlijksofsnelleropindica1e

BenC.Bloednamecasus3







casus3

D.Depressie-  Hogereprevalen1e(20-40%vs.7%alg.popula1e)-  Screening

•  1-2jaarlijks-  An1depressiva•  Checkinterac1es!

casus3

D.Depressie

© Domus Medica vzw - 2017

STEEKKAART

DEPRESSIE BIJ VOLWASSENEN: DIAGNOSTIEK

DIAGNOSTIEK: STAPPENPLAN

Stap 1: Wees alert voor depressie en voor depressieve klachten bĳ uw patiënt.

Stap 2: Stel bĳ vermoeden van depressie twee oriënterende vragen en exploreer verder bĳ een

positief antwoord op een van beide:

ben je de voorbĳe maand in je dagelĳks leven frequent gehinderd geweest door

depressieve gevoelens of hopeloosheid?

ben je de voorbĳe maand frequent gehinderd geweest door weinig interesse of weinig

plezier in de dingen die je deed?*

Stap 3: Stel een diagnostisch landschap op en verzamel argumenten voor en tegen de diagnose

depressie.

Stap 4: Exploreer de ICE (ideas, concerns, expectations) en copingmechanismen, en bevraag het

suïciderisico.

Stap 5: Stel op basis van de voorgaande vier stappen de diagnose depressie en toets zo nodig

aan de DSM-5-criteria (zie achterkant).

Stap 6: Schat de ernst van de depressie in. Beoordeel daarvoor:

de lĳdensdruk die de patiënt ervaart;

de invloed die de depressie op het dagelĳks leven/functioneren van de patiënt heeft.

AANDACHTSPUNTEN BĲ OUDEREN

Hou er rekening mee dat depressie op oudere leeftĳd een ernstige diagnose is:

er is een verhoogde kans op sterfte en invaliditeit, er zĳn meer functionele beperkingen en er is

meer angst;

er is meer kans op suïcidale ideaties en ook meer (geslaagde) suïcide;

er is meer cognitief verval en een verhoogd risico op dementie.

Hou er rekening mee dat depressie op oudere leeftĳd een moeilĳke diagnose is: behoud in de

differentiaaldiagnose ook somatische ziektebeelden, normale problemen van oudere leeftĳd en

dementie.

Neem bĳ een vermoeden van depressie een klassieke depressieanamnese af. Bevraag hierbĳ ook

ernst, duur en weerslag van de depressie op het functioneren van de oudere en op zĳn cognitie.

* De auteursgroep heeft zich gebaseerd op de Whooley-questions die in tegenstelling tot de DSM-5 een tĳdspanne van één maand vooropstellen.

www.domusmedica.be

casus3

Noot:beroepsgeheim?-  Watmetdiscordantekoppelswaarbijdeseroposi1eve

partnerzijnstatusNIETbekendmaaktenonbeschermdeseksuelecontactenhee^?

-  Codeplichtenleer:•  HoofdstukV:Beroepsgeheimvandearts•  GeenuitzonderingenvoorHIVdiagnose

!"#

$%%&$' $$$ (

%$ ) # *

+ ,

!## #'-

$ . / / #

+-

! " #

$ $

$$

! $

% &

!%! !!&

$

! ! '

! !!

()*+

,' ()

(-*.-(**/

0

,1

#

2%3 4"'&

5 ! '

Ordederartsen2007:ordomedic.be/nl/adviezen/advies/Beroepsgeheim-en-aids-Mededeling-aan-de-partner-2-  Pa1ëntiswe]elijkverplicht-  Herhaaldelijknotereninmedisch

dossier-  Noodtoestand-  BestzoweladviesARCalsOrde

derArtseninwinnen

Noot:beroepsgeheim?

Noot:screening

GROENLAND

CANADA

V.S.

MEXICO

BELIZE

BRAZILIË

VENEZUALAFRANS GUYANA

GUYANA SURINAMETRINIDAD &TOBAGO

HAITIDOMINICAANSEREPUBLIEK

KAAPVERDIË

CANARISCHE EILANDEN

MAROKKO

TUNESIË

PORTUGAL SPANJE

V.K.IERLAND

FRANKRĲKITALIË

POLEN

ZWEDEN

FINLAND

ESTLANDLETLAND

OEKRAÏNE

WIT-RUSLAND

ROEMENIË

BULGARĲE

NOORWEGEN

BELGIËDUITSLAND

NEDERLAND

ĲSLAND

ALGERĲE LIBIË

MAURETANIËMALI

NIGER TSJAADSOEDAN

EGYPTE

IRAK IRAN

TURKĲE

KAZACHSTANMONGOLIË

JAPAN

FILIPPĲNEN

INDONESIË

TASMANIË

AUSTRALIË

< 1%

(UNAIDS, 2015)

PAPOEA NIEUW GUINEA

RUSLAND

CHINA

HIV-PREVALENTIE BĲ VOLWASSENEN

INDIA

ETHIOPIËNIGERIA

WESTELĲKESAHARA

SENEGAL

GAMBIA

GUINEE-BISSAUGUINEE

BURKINAFASO

GHANATOGO

EQUATORIAAL-GUINEA

BENIN

KAMEROEN

GABONCONGO-

BRAZAVILLE

CENTRAALAFRIKAANSEREPUBLIEK

ZUIDSOEDAN

OEGANDA

ERITREA

ANGOLA

DRCONGO

RWANDA

SOMALIË

JEMEN

SAOEDI-ARABIË

OMAN

V.A.E.

NEPAL

MYANMAR(BIRMA)

NOORD-KOREA

ZUID-KOREA

THAILAND

CAMBODJAVIETNAM

AFGHANISTAN

TURKMENISTAN

PAKISTAN

KENIA

BURUNDITANZANIA

NAMIBIË

ZAMBIA

BOTSWANA

ZIMBABWE MALAWI

MOZAMBIQUE

SWAZILANDLESOTHO

MADAGASKAR

ZUID-AFRIKA

SIERRA LEONE

LIBERIA

IVOOR-KUST

PERU

COLOMBIA

PARAGUAY

BOLIVIË

URUGUAY

FALKLANDEILANDEN

CHILI

ARGENTINIË

ECUADOR

CUBA

JAMAÏCA

V.S.

ш 1%: Hiv-test voorstellen

CARAÏBEN

Achtergrond informatie: Groepen met een verhoogd hiv-risico

DĂŶŶĞŶĚŝĞƐĞŬƐŚĞďďĞŶŵĞƚŵĂŶŶĞŶ;D^DͿ 3 ůŐĞŵĞĞŶϰϵй 3 'ƌŽƚĞǀĂƌŝĂƟĞϭϰϱйďŝũďĞǌŽĞŬĞƌƐD^DƐĞŬƐĐůƵďƐĞŶϭϰйďŝũũŽŶŐĞƌĞŶ

ŝĞŽŽŬsĂŶĚĞŶĞƌŐŚĞĞƚĂůƵƌŽƐƵƌǀĞŝůůĂŶĚĞϮϬϭϭϭϲ;ϮϴͿ

DĞŶƐĞŶĂŅŽŵƐƟŐƵŝƚƐƵďͲ^ĂŚĂƌĂĨƌŝŬĂ 3 ůŐĞŵĞĞŶϰϴй 3 'ĞŶĚĞƌǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶϱϵйďŝũǀƌŽƵǁĞŶĞŶϰϮйďŝũŵĂŶŶĞŶ 3 ϮϳйǀĂŶĚĞŚŝǀͲƉŽƐŝƟĞǀĞŶŚĞĞŌǌŝũŶŝŶĨĞĐƟĞŝŶĞůŐŝģŽƉŐĞůŽƉĞŶŝĞŽŽŬŚƩƉǁǁǁŚŝǀƐĂŵďĞǁƉͲĐŽŶƚĞŶƚƵƉůŽĂĚƐϮϬϭϱϭϬdK'd,ZͲWƌŽũĞĐƚͲ&ŝŶĂůͲZĞƉŽƌƚƉĚĨ

Hiv-prevalentie in Vlaanderen

Hiv-prevalentie in de wereld

Noot:screening

HIV in de huisartsenprak1jk - KARVA · A. Start Rani-dine 300mg, 1x per dag ’s avonds voor het slapen gaan. Reyataz moet dan ofwel 2u voor ofwel 10u na rani1dine ingenomen worden.

Documents