HISTÓRIA CLÍNICA / PRINCIPAIS EXAMES - fontemd.com§ão_de_exames.pdf · Linfonodo sentinela de melanoma Feminino Classificação de tumor pediátrico Classificação de adenoma

Sexo: Masculino Idade:‘ Classificação de tumor cerebral

Pesquisa de instabilidade de micro-satélite

‘ Linfonodo sentinela de carcinoma

Identificação de neoplasia indiferenciada

Painel de fatores prognósticos / preditivos de câncer de

mama completo (RE, RP, c-erbB-2/HER2, p53, ki67)

Painel de fatores prognósticos| Preditivos de câncer de

mama simples (RE, RP, c-erbB-2/HER2)

Endereço:

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Cidade: CEP:Estado:

Tel.: ( ) Fax: ( )

E-mail:

Tel.: ( ) Fax: ( )

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EXAMES SOLICITADOS

Classificação de Linfoma

INFORMAÇÕES DO CLIENTE

Cliente:

Endereço: Sítio primário de adenocarcinoma

paciente

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Patologista*:

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Clínico / Cirurgião*:

‘ e-mail para:

‘ outro:

INFORMAÇÕES DO PACIENTE

‘ original para: cliente paciente

HISTÓRIA CLÍNICA / PRINCIPAIS EXAMES

‘ Outro:

‘ Painel de fatores receptores hormonais (RE e RP)

PCR para:

‘ Pesquisa de câncer de próstata

Linfonodo sentinela de melanoma

Feminino

Classificação de tumor pediátrico

‘ Classificação de adenoma de hipófise

cliente

cliente paciente

Nota Fiscal em nome do:

FISH para:

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