Historia Clinica Pediatrica Formato

APETIIDOPATERNO APEIjJDOMATERNO PRIMER NOMBRE §EGUNOONOMBRE NO CEDUIA DECIUDADANIA

DtiEccróN oenesróe¡¡CrA FAETTUAL (cAt¿Ey No- MANZANA y cAsA) BARRto p¡nñoqurA éÁuroN pRovrNclA ¿LrN/¡IU'RII

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FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIM'ENTO NAepTAUDAD (PAls)EDAD

GRUPooULrURAL AñosCUMPUDOS

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ESTADOCIVIL

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FEct'A DEADM|S|óN ocupRclór.¡ EII PR ESA DONDE,TRABA JA TIPO DE SEGURO DESALUD REFERIDO DE

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESOO. AFIN¡DAD onecctóN r.¡" TEI.EFOü¡O

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2 REG¡STRO DE NUEVAS ADi'IISIONES PARAATENCTONES DE PRIIUIERA vE:Z Y SUBSEGUENTES:,

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3 REGISTRO DE CAMBIOS

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FECHA ESTADOCIVIL IN§ÍRUCCÉfiI OCUPAéIóN EMPRESA TIPO DESEGURO DE 6ALUD

tREcclóN oE FEt¡DE{c{ mEtflr L (c^L¡ly NrJr¡ qoo a aNzaNA BAFRrc, zor{A F ii¡xúÁ c rrür ñol/trtst t¡. ig¡¡o¡o

2

FECI+ ESTADOCIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN ETT'PRESA TIPOOESEGURO DE §qLUD

DlREcclÓtloERñilDENct¡At-lABlruAL (cALt-EyNUMERooMANZANA BARRto zoNA pARRoeutA cANTóN

3

FEO}IA E TADOCNIL INSTRUCCÉN OCUFACÉN EMPRESA fIPO DE;§EGURO DE SAIJJD

DlREocór{ oE REstoENctA ttÊtruAr (c uEy Nur¡ EiooúA¡tz NA BARRlo zoNA pañRoouA o i¡fúr Fño\rNqA n tEFoNo

4

FEGHA ESTADoCMIL. INSTRUCCI&., OCUPAGIÓN EM PRESA TIPO DEAEoURO DE SALUD

D,ñtcrót{ DE aÉqpENcA,.hBr¡ira! (aAL¡t y Nuf, Eioo i ANzaNA BAFRTo . zr¡i¡a lt iigqulÁ c^Mróx FRo\irNoa t'¡. TEEFoNo

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TECHA DE AIENOION

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AI{EMIA Málgef "8" @¡rl&rLTA Col¡trl,ltTA cotlxrA CON§r,LÍA COI{TJLTA

EVILUAIT Hiry enaobclóngnmre ü o o o o oHayederna en arnbe o o o o o

., Trené palHoz palmar Intr o o o o oiLAFIFIC.Ai §ESIIUTREPN ONAVE Y'O ANEilI¡A GRAVE o o o o o

III'ALI¡Af, Tlene paidez pa¡mar leva o o o o oFeso mt4¡ bafo para h edÉd o o o o o

]l-A8mcÁR FE§OMUTEAJO o o o o oFVALTJAR El pcso para la cdarl no.¡ rnuy bq¡o y nO tny nlngrln oko slgno de drqnutsfdón tr n tr E] tr

:LAgIFfCAR ¡IO TIE}IE PSO MUY AA'O, ffi AilETII¡A ü I] n tr il

7 DEsáRRor¿o Pstco ñlroroR l*ersar "d CONSJITA oorfJt'fA ffiJLIA 6EdJLr¡, cotil§t¡.TA

I\íALUTR Ausenola ú9 1 ó mgs de lm crdk$onee del grupo dc cd¡d enürrlor o o o o o:Le§flcAR RETRAIO DEL DESARROI¡.O o o o o o

WALUAE Aueenola do 1 ó mae ds tas condlcioüTs d6l grupo dr *túd actt¡al o o o o o;LAgFleAR FIO§IB-E RETRA§O DEL DEgARROLLO o o o o o

EVALUAR Cumple las condicionee dal grupo do edad ecüral y no hoy fa@ÉE de riqo tr E rl tr .rl:tAAFlCiAR úESrrRROLtOt{OñtuL tr tr E] tr B

I MALÍRATOY DE§GU|DO ffiffi- Marcartq COlt¡8[.rLTA 90f\¡gJLfA co¡§rrlTA OdTATLTA con¡s.lLTá

E\IALI¡*R Niño o nlfh eleresa sef victlma de máltrato flalco, *nocit¡nal o abueo s6¡ud o o o o oHay wldenoia de leslónftslca sug€stiva de maü o o o o o

l"lsy lesiones en gailtalea o o o o o oFalla cor¡¡ordünch s¡tre hkúorhy b o o o (} o

:LÁr§FlCAt MALTRATO o o o o oEIALI¡AR lnadeouado oulffio flsico, dendrldo o o o o o

Qomportambnto inormal del nlño o nifta o o o o oCornporüamlento anormal de padrea o cr¡lffio¡es o o o o o

EdEtc dsrunc'la o d nlño o nlñá spreoa ser ücüma de neg$gerda o o o o oHa e¡dsüdo tardanza en busoar ayuda de salud, sln razén vállda o o o o o

E:dden cir€undandas famiüares d6 fesgq o o o o o:LA§NCAR AUSPEGHA DE I,IALTRATO O DEA0UIDO o o o o o

$,ALI'AR tlo hay eignos oompatiblee con la poslbiliclad de malt¡ato o deeouido tl tl tr tr trEh¡ena hig¡en€, oürnpts normts rie eatud, vitalirJad o ategria preatnte§ il E] E ü u

:LASiFICAi, NO TIAY SOISPtsCHA DE HALTRATO tr tl tr tr trI Ar-nEilT O'oñr ¡tüfi' 9E t artp{¡ Y rrEIrE Pgsp !f, f EAprÁrA¡EtñA Qrrc gñrcG ¡ rcNIE cgrl*LT¡r coñtg['rA cot{etLTA COttlGlJEff COiE¡LTA

R/AtUAR ¿Le da el seno ? o o o o oNúmero de vecea quc le da el gcnc

¿Le da el s6no durante la noohe? o o o o o¿lrqiere obo dlrpnb o toma otro llt¡J¡dd? o o o o o

¿Recibc h cbse de alins¡tc o llquidos que rsquiere pará la edad? o o o o oNÚmerodeveo€s 8l dla qus recfi:e alinenbe

¿Rec[re su proph poroión? o o o o oTarnaño de la porclone q¡e reolbe: 6rande, lllledana o Peq¡ella

¿Cambió la alimentaoiún durante eGfa enlbrmedadT o o o o oPersona que le da de corner madrg padre o oufcbdor

}LA§FICáñ EX}BtEN PROBI.EDIAS OE ALIIiENTACTN o o o o o:tAFrcAi AI.'SEIÉTI DE FfrOBLHTs DE flJN¡ilTACIOI fI tl tl tr tr

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CURVA DE GRECIIIflIENTO DE LA NIÑA DE 5 A 9 AÑOS

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