Historia clínica. introducción mir.2016

  Actuación en urgencias hospitalarias.Historia clínica

Agustín Arévalo

Hospital Universitario de Salamanca

152.000 pacientes/año152.000 pacientes/año

La mitad de la población acude a un Servicio de Urgencias hospitalario al menos una vez al año.

Sólo el 68-70 % lo necesitan. El 15% de los que acuden precisan

ingreso hospitalario.

Urgencia vitalEMERGENCY / URGENCIA

Urgencia real

Patología no urgente

Descripción del procesoDescripción del proceso

Evaluación inicial: CLASIFICACIONProceso diagnósticoProceso terapéuticoObservación del pacienteInterconsulta con otros especialistasToma de decisiones

Clasificación de pacientes.Clasificación de pacientes.Recepción del pacienteRecepción del paciente 1 Urgencias vitales

- Tiempo atención, inmediato 2 Urgencias no demorables

- < 15 minutos 3 Urgencias demorables

- < 30 minutos 4 Urgencias no objetivables

- < 120 minutos 5 No patología urgente - > 120 minutos

Clasificación de pacientes.Clasificación de pacientes.Recepción del pacienteRecepción del paciente 1 Urgencias vitales

4,8% 2 Urgencias no demorables

14,7% 3 Urgencias demorables 25,2% 4 Urgencias no objetivables 24,3% 5 No urgentes

30%

Patología no urgente. Patología no urgente.

Problemas socialesConsulta administrativa: recetasCuras y vacunacionesDolores sin complicacionesTraumatismos y heridas mínimosHemorroides…

Proceso diagnósticoProceso diagnóstico

AnamnesisExploración físicaExploraciones complementarias

URGENTESTécnicas diagnósticas URGENTES

Proceso diagnóstico. CondicionesProceso diagnóstico. CondicionesFormaciónInterésTiempo

EmpatíaEscucha activaPaciencia

Proceso diagnóstico.Historia clínicaProceso diagnóstico.Historia clínica

Filiación Identificación del médico Alergias a medicamentos Motivo de consulta Antecedentes personales Enfermedad actual Exploración Pruebas complementarias Juicio diagnóstico y tratamiento

DotaciónDotación

Autoanalizadores, gasometrías Visores de RX Desfibriladores Electrocardiógrafos Monitores Cánulas de O2 y respiradores Esfigmomanómetros y pulsioxímetros Material fungible y mobiliario ad hoc

DotaciónDotación

UniformeMedidas de protecciónFonendoLinternaMatillo de reflejosRegla de ECG…Reloj con segundero

Proceso terapéutico/ObservaciónProceso terapéutico/Observación Siempre pensar en ABC: constantes

vitales Inicio del tratamiento– Endovenoso– Nebulizado– Subcutaneo– Intramuscular– Oral– Sublingual– Primeras dosis para uso domiciliario

Proceso terapéutico/ObservaciónProceso terapéutico/Observación Siempre pensar en ABC: constantes

vitales Inicio del tratamiento– Endovenoso– Nebulizado– Subcutaneo– Intramuscular–Oral– Sublingual– Primeras dosis para uso domiciliario

Condiciones y controlCondiciones y controlInformación a pacientes y familiares– Consentimiento informado– Siempre verbal y si se precisa escrito

Realización de informes– Historia clínica y documentación

adjuntaDerivación a otro nivel asistencialSupervisar el desarrollo del proceso

La información supone una mejora en la calidad asistencial

Siempre compartir la información con paciente o familiares

El informe clínico debe ser legible

Es obligatorio documentar en la historia todas las actuaciones asistenciales por ej el consentimiento

Proceso diagnóstico.Historia clínicaProceso diagnóstico.Historia clínica

Filiación Identificación del médico Alergias a medicamentos Motivo de consulta Antecedentes personales Enfermedad actual Exploración Pruebas complementarias Juicio diagnóstico y tratamiento

Toma de decisionesToma de decisiones

Alta domiciliariaIngreso hospitalarioTraslado hospitalarioExitus

Agrupación de pacientesAgrupación de pacientes

Por síntomasPor aparatosPor consumo

Distribución por síntomasDistribución por síntomas Traumatismos 16,5% Insuficiencia respiratoria 8% Insuficiencia cardiaca 8% Dolor abdominal 7,3% Dolor torácico 5,6% Patología renal 5,1% ACV 4,5% Patología gastropancreática 4,5% S. febril 4,5%

Distribución por aparatosDistribución por aparatos

Heridas y traumatismos 29% Enf. Ap. Digestivo 12% Enf. Infecciosas10% Enf. Resp. 9,5% Enf. Ap. Circulat. 8% Enf. Neurológicas 6% En. Ap. Genitourinario 6% Enf. Mentales 5%

H. clínica electrónicaSoporte radiodiagnósticoIntranet del hospital

Intranet Intranet Historia clínica urgencias

Jimena Profesional Anatomia patológica Microbiología Endoscopias Documentos: parte de lesiones

JimenaJimena Historia: Urgencias, Preanestesia,

Urología Visor de RX y peticiones IRE Hoja de ingreso Consentimiento Alta voluntaria Traslado en ambulancia Acceso a laboratorios: Bioquímica,

Farmacia

IREIRE

PeticiónVisualización: RX, ecografía, TAC,

RM, Visualización de informesVisualización de pruebas de M.

Nuclear

@aravianus@aravianus

Muchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atención