UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA ODONTOPEDIATRÍA 2012 - UNMSM ODONTOPEDIATRÍA 2012 - UNMSM 1 PACIENTE: ALEXANDRA VALENTINA SILVA TIPO: COLABORADORA Y EXTROVERTIDA EDAD: 7 AÑOS 4 MESES GÉNERO: FEMENINO OPERADOR: JOEL VILLANUEVA CRUZ TUTOR: Dr. GILMER TORRES RAMOS RIESGO SISTÉMICO: SIN RIESGO AL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
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Nombre del Paciente: Alexandra Valentina Silva Apelativo: ChanchitaFecha de nacimiento: 20/11/2004 Edad: 7a 4m Lugar de nacimiento: CallaoGénero: Femenino Grado de instrucción: 2º año de primariaNº de Hermanos: 1 Orden que ocupa: 1eraDomicilio: Mz. “S” lote 19- Miguel Grau Distrito: CallaoInformante: Elvira Uzuriaga Gómez Parentesco: Madre Teléfono: 993913811Médico tratante: Joel Villanueva Cruz En caso de urgencia llamar a: Madre
2. -MOTIVO DE CONSULTA (Referido por la paciente): Madre refiere: “Vengo para que vean los dientes que tiene picados mi hija”
2.1.-MOTIVO DE CONSULTA (Resumen del operador): Madre refiere que acude para que su niña de 7 años reciba tratamiento odontológico integral.
3.-EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD
3.1.-ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Algún miembro de su familia sufrió o sufre de : Diabetes (-) Corazón (-) Hepatitis (-) Cáncer (-) Tuberculosis (-)Asma (X)1 Alergias (-) HIV (-) Epilepsia (-) Otra enfermedad (-)
1. Hermana sufre de asma
3.2.-ANTECEDENTES DEL NIÑO:
Tipo de paciente: Bebé(-) Niño(X) Adolescente (-) Especial(-) Otros(-)
3.2.1.-PRENATALES
Edad de la madre en la gestación: 21 años Tomó vitaminas: No(-) Si(X) Ca(X) Ácido Fólico(X) Fierro(X) Otros(-) Tomó antibióticos: No(X) Si( )Traumatismos físicos(-) Hemorragias (-) Rubéola(-) ETS(-) Otros(-) ¿En qué momento de la gestación? (edad del feto en semanas): Ninguno
Lactancia : Diurna(-) Nocturna(-) Ambas(X)Tomó leche materna(X) Tiempo: Desde 1 mes hasta los 12 meses.¿Usó endulzante? Azúcar(-) Miel(-) Otro(-)Alimentación mixta: Prefiere alimentos: sólidos (X) blandos (-)Mastica bien: Sí (-) No (X) Ingiere alimentos licuados: NoNecesita agua para pasar alimentos: SI
3.2.4.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.-ENF. DE LA INFANCIA:
Hematológicas (-) Convulsiones (-) Otros (-)Convulsiones (-)
¿Ha estado hospitalizado/a alguna vez? No(-) Si(X) Tiempo: 1 semana¿Porqué? Por una intoxicación por alimentos.¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? No (X) Si(-)¿Cuál? NingunoTratamientos especializados: Psicológico(-) Neurológico(-)Otro tipo de tratamiento: No ¿Cual?: ------ Duración: ------Vacuna completas: (si)
3.3.-TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL
3.3.1.-DEL NIÑO
ESPECIAL(-) COLABORADOR(x) NO COLABORADOR(-)INTROVERTIDO(-) EXTROVERTIDO(x) ANSIOSO(-) AGRESIVO(-)
3.3.2.-DE LOS PADRESSobreprotegen (-) Determinan los límites (X) Amonestan (-) Castigan (-)
3.4.-DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO
TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES:De caries(-) De exodoncias(-) Traumatismos(-) Otros(-)Anestesia local(-) Uso flúor(X)Experiencia previa: Agradable
A.- De higiene oral:Se cepilla los dientes: No(-) Si(X) ¿Cuántas veces al día se cepilla? 2 veces/día Supervisado al cepillarse (si) Usa enjuagatorios (Si)
B.-Nocivos:Respiración: Nasal(X) Bucal(-) Mixta(-) Interpone la lengua(X)Rechina los dientes(-) Succión labial (-) Succión digital (-) Onicofagia(-)Queilofagia(-) ¿uso chupón? (-)
Inicio, frecuencia, duración, intensidad: Es de interponer la lengua desde hace 1 mes, lo hace 2 veces por semana aprox., tiene una duración de 30 segundos y es de una intensidad leve.
INTERPRETACIÓN Y RESUMENINTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente de sexo femenino de 7 años 4 meses de edad, acude con madre a consulta para una evaluación general y para recibir un tratamiento odontológico integral; sin antecedentes familiares de importancia. Paciente nació a los 9 meses, a término, no presentó anomalías al nacer. Recibió lactancia materna desde el primer mes hasta el año de edad. No presenta enfermedades en el transcurso de su infancia. Estuvo hospitalizado por 1 semana debido a una intoxicación por alimentos. Tiene las vacunas completas. Es un paciente extrovertido y colaborador. Si ha recibido tratamientos odontológicos anteriores, de fluorización, de experiencia agradable. Presenta el hábitos nocivo de interponer lo viene haciendo desde hace 1 mes, 2 veces por semana aproximado, tiene una duración de 30 segundos y es de intensidad leve. No presenta riesgo al tratamiento odontológico.
Estados de conciencia: Normal, despierto y alerta a los estímulos. Locomoción: Sin alteraciones.Piel y Anexos: tez trigueña, tibia, elástica y sin sudoración, cabello corto, negro, bien implantado, uñas sin cambio de coloración. Ojos grandes negros, cejas pobladas y pestañas largas, ejes visuales normales, nariz y orejas de tamaño normal. TCSC uniformemente distribuido.
CRÁNEO : MesocéfaloCARA : MesofacialPERFIL (A-P) : ConvexoFASCIES : SimétricoRESPIRACIÓN : NasalA.T.M. : Normal, Sin ruidos ni chasquidos ante
los movimientos. Apertura bucal normal.
GANGLIOS : Submaxilares CUELLO : Cilíndrico y corto
INTRAORAL:
LABIOS: color rosa oscuro, gruesos, simétricos, humectados, sin lesiones aparentes.CARRILLOS: color rosa amarillenta, textura lisa, bien irrigados, no presenta indentaciones,
presencia de línea alba.FRENILLOS: frenillo superior de inserción media, frenillo inferior de inserción media, ambos
bien implantados, de tamaño normal
PALADAR: Duro: color rosado, poco profundo, forma ovalada, rugas palatinas pronunciadas.Blando: movilidad fisiológica, coloración medio amarillenta, bien irrigado, depresible.
OROFARINGE: úvula única, centrada, con movilidad fisiológica, amígdalas hipertróficas. LENGUA: Papilas normales, sin lesiones aparentes, normogloso, movilidad fisiológica.
No presenta indentaciones. Presencia de saburra en los 2/3 posteriores.
PISO DE BOCA: Bien vascularizado, carúnculas permeables, no presenta lesiones, frenillo lingual de inserción normal.
GINGIVA: Presencia de manchas melánicas.
Encía adherida: Inflamación generalizada, presencia de fístula en la pieza 85.
Paciente femenino de 7 años de edad con aparente buen estado general
II. DIAGNOSTICO ESTOMATOLÓGICO
TEJIDOS BLANDOS:Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana.
TEJIDO DUROS:
- Fosas y fisuras profundas y retentivas en piezas: 16, 26- Hipomineralización del esmalte en piezas: 11, 21, 31, 32, 41, 42- Pigmentación extrínseca en piezas: 31, 32, 41, 42- Caries dental en esmalte en piezas: 36, 46- Caries dental en dentina en piezas: 63, 84- Pulpitis reversible en piezas: 55, 54, 62, 65, 74- Pulpitis irreversible en piezas: 64
Se divide la cara en dos mitades trazando la línea media, que desde el centro de la glabela pasa equidistante a ambos cantos oculares internos, perpendicular al plano bipupilar.
El lado izquierdo hemifacial presenta mayor desarrollo q el
derecho.
La paciente presenta simetría en forma global de los dos lados de la cara con la línea media.
VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de la Línea labial
Altura del labio superior en relación con el incisivo central maxilar. Es óptima cuando el labio superior se extiende hasta el margen gingival, mostrando la total longitud cérvico-incisal de los incisivos centrales superiores.
En la hemiarcada izquierda no presenta exposición gingival.
En la hemiarcada derecha no presenta exposición gingival.
Esta clase de sonrisa presenta una línea labial baja, ya quemuestra menos del 75% de la corona de los dientes maxilares anteriores.
VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis del Arco de sonrisa
VALORES REFERENCIALES VALORES EN EL PACIENTE CONCLUSIONES
En un arco de sonrisa óptimo la curvatura de los bordes incisales de los dientes maxilares coincide o están paralelas con el borde del labio inferior en una sonrisa.
La curvatura de los bordes incisales de los dientes maxilares
está paralela con el borde del labio inferior en su sonrisa.
Es un arco de sonrisa óptimo, descrito como “consonante”.
VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de la curvatura del labio
La curvatura del labio superior es evaluada de la posición central a la esquina de la boca en la sonrisa. Es alta cuando la esquina de la boca es más alta que la posición central, recta cuando las comisuras y la parte central están al mismo nivel, y bajo cuando las comisuras de la boca están más bajas que la porción central.
Las comisuras y la parte central se encuentran al
mismo nivel
La paciente presenta la línea de curvatura recta.
Líneas de curvaturas altas y rectas son consideradas más
La simetría de la sonrisa, es el relativo posicionamiento de las comisuras de la boca en el plano vertical, puede ser evaluado por el paralelismo de las comisuras y la línea pupilar.
Paciente presenta las comisuras de ambos lados al mismo nivel.
La paciente presenta sonrisa simétrica.
VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis del plano oclusal frontal
Una sonrisa agradable también depende de la calidad y belleza que los elementos dentales contienen y su armoniosa integración. Los componentes dentales de la sonrisa incluyen tamaño, forma, color, alineamiento y angulación coronaria (tip) de los dientes; la línea media; y la asimetría del arco.
Presencia de diferencias en tamaño, color, alineamiento,
línea media desviada, presencia de diastema en la
línea media.
Paciente presenta desarmonía entre los componentes dentales,
estas diferencias se dan por dentición mixta, presencia de
hipomineralización en los dientes anteriores permanentes,
mesioversión de pzas 11y 21, línea media desviada hacia el
lado derecho.
VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de los componentes
Los componentes gingivales de la sonrisa son el color el contorno, textura y la altura de la gíngiva.Inflamación abultamiento papilar, embrasaduras gingivales abiertas y desiguales márgenes gingivales deslucen la calidad estética de la sonrisa.
En la hemiarcada izquierda no presenta exposición gingival.
En la hemiarcada derecha no presenta exposición gingival
No se puede determinar los componentes gingivales en su sonrisa, ya que no presenta
Debe haber una simetría en los tres tercios examinados.
Trichion – glabela 26%
Glabela – subnasal 37%
Subnasal–mentoniano 37%
Las posiciones halladas son relativamente simétricas entre sí, siendo proporcionales entre sí los dos tercios inferiores y siendo el tercio superior 11% menor que los otros dos tercios mencionados
VISTA DE PERFIL: Análisis de la convexidad total de la cara
VISTA DE PERFIL: Análisis del perfil del tercio inferior
REFERENCIA PACIENTE CONCLUSION
Los labios deben rozar la línea Labio superior roza la línea de Steiner y labio inferior se encuentra 3mm delante de la línea de Steiner.
El paciente presenta la mandíbula fuera de alineación.
CONCLUSIÓN DE ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
Al parecer, con los análisis efectuados, se observa que el paciente se encuentra efectuando un crecimiento y desarrollo relativamente normal, con algunos
Limite anterior: borde incisal superiorLimite Posterior: 1eras molares permanentesForma de arcada: Ovalada- Fondo de surco vascularizado y humedecido.- No se aprecian bien los frenillos laterales.
Paladar duro:- Bóveda palatina amplia, poco profunda.- Rugas palatinas pronunciadas.Rafe palatino poco definido.Mucosa del paladar duro color rosa pálido
DIENTES:
Dentición mixta: presenta 8 dientes temporales y 4 dientes permanentes.-Pieza11: Diente con giroversión y presencia de diastema entre la pieza 11 y 21.-Pieza54: Lesión cavitada en oclusodistal, profunda, y con pigmentación de color parduzca en toda su extensión.-Pieza55: Lesión cavitada en oclusodistal, profunda, y con pigmentación de color parduzca en toda su extensión.-Pieza 16: Fosas y fisuras profundas.-Pieza21: Diente con giroversión y presencia de diastema entre la pieza 11 y 21.-Pieza62: Lesión cavitada en mesial con pigmentación parduzca en toda su extensión.-Pieza63: Lesión cavitada en palatino, con pigmentación negruzca en toda su extensión.-Pieza64: Lesión cavitada en oclusodistal palatino, profunda, y con pigmentación de color negruzca en toda su extensión.-Pieza65: Lesión cavitada en oclusodistal, profunda, y con pigmentación de color negruzca en toda su extensión.-Pieza26: Fosas y fisuras profundas.
VISTA FRONTAL DE DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
Límite superior: Fondo de surco vestibular superior
Límite inferior: Fondo de surco vestibular inferior
Oclusión: Overbite: NR Overjet: NR - Valores normales: Overbite: 3–5 mm(o aproximadamente 20–30%) Overjet: 1-3mm
Línea media: coincidente en arcada superior como en la inferior.
ENCIAS:Encía adherida: Se observa buena vascularización, una inflamación generalizada y presencia de fístula en vestibular de la pieza 85.
Encía libre: Presencia de manchas melánicas, color rosa oscuro, forma conservada.- Fondo de surco superior e inferior vascularizados.
- Frenillos laterales de inserción media. Frenillo labial superior de inserción media.
DIENTES:- Dentición mixta.- Dientes anteroinferiores(pieza 31,32,41,42) con hipomineralización y pigmentación
extrínseca- Dientes anterosuperiores (pieza 11,21) con hipomineralización.- No se observa apiñamiento.- Dientes en proceso de erupción.- Presencia de diastema entre piezas 11 y 21.
Oclusión: Overbite:NR Overjet:NR
Relación molar: Clase IRelación canina: Clase I
ENCIAS:Encía adherida: Se observa buena vascularización, una inflamación generalizada y presencia de fístula en vestibular de la pieza 85.
Encía libre: Presencia de manchas melánicas, color rosa oscuro, forma conservada.- Fondo de surco superior e inferior
vascularizados.
- Frenillos laterales de inserción media. Frenillo labial superior de inserción media.
ENCIAS:Encía adherida: Se observa buena vascularización, una inflamación generalizada.
Encía libre: Presencia de manchas melánicas, color rosa oscuro, forma conservada.- Fondo de surco superior e inferior
vascularizados.
- Frenillos laterales de inserción media. Frenillo labial superior de inserción media.
- Línea media del maxilar centrada- Línea media mandibular centrada
Región nasomaxilar:
- Senos maxilares con aparente simetría.- Se observa paladar duro de forma regular.
Región mandibular:
- Rama ascendente de igual grosor a ambos lados.- Ángulos mandibulares redondeados - Cuerpo mandibular de mismo grosor a ambos lados.- Canal del nervio dentario inferior presenciable a ambos lados.
ATM:
- Cóndilos de ambos lados simétricos - Apófisis coronoides simétricas.- Cavidades glenoideas y cóndilos temporales no registrables.- Escotaduras sigmoideas simétricas a ambos lados.
Paciente femenino de 7 años de edad con aparente buen estado general
II. DIAGNOSTICO ESTOMATOLÓGICO
TEJIDOS BLANDOS:Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana.
TEJIDO DUROS:
- Fosas y fisuras profundas y retentivas en piezas: 16, 26- Hipomineralización del esmalte en piezas: 11, 21, 31, 32, 41, 42- Pigmentación extrínseca en piezas: 31, 32, 41, 42- Caries dental en esmalte en piezas: 36, 46- Caries dental en dentina en piezas: 63, 84- Pulpitis reversible en piezas: 55, 54, 62, 65, 74- Pulpitis irreversible en piezas: 64- Necrosis pulpar pieza: 75- Periodontitis apical crónica en piezas: 85
OCLUSIÓN:
Maloclusión clase I
CONDUCTA:Receptiva
ODONTOPEDIATRÍA 2012 ODONTOPEDIATRÍA 2012 4343
VI.- PLAN DE TRATAMIENTO
1.- Fase Educativa: Fisioterapia oral(Motivación, educación y profilaxis)
2.- Fase Preventiva: Remineralización con flúor protector al 1% por 4 semanas en piezas permanentes jóvenes: 11, 21, 16, 26, 31, 32, 36, 41, 42, 46 Aplicación de sellantes no invasivos en piezas: 16, 26
3.- Fase Tratamiento: Despigmentación con escobilla cerda negra y piedra pómez.
ODONTOPEDIATRÍA 2012 ODONTOPEDIATRÍA 2012 4444
Restauración con resina simple en piezas: 36(V), 46 (V) Recubrimiento pulpar indirecto más resina en piezas: 63 (V), 84 (O) Pulpectomía en piezas: 55, 54, 62, 64, 65, 74, 85 Exodoncia simple pieza 75
4.- Fase Rehabilitadora: Corona de resina en pieza 62 Incrustación de resina en piezas: 55, 54,64,65, 74,85 Mantenedor de espacio en pieza 75
5.- Fase de MantenimientoControl y evolución cada 2 meses
PROGRAMACIÓN DE CITAS
ODONTOPEDIATRÍA 2012 ODONTOPEDIATRÍA 2012 4545
1ª CitaFisioterapia (técnica de cepillado), IHO, ProfilaxisAplicación de flúor protector al 1 % en piezas: 11, 21, 16, 26, 31, 32, 36, 41, 42, 46Aplicación de sellantes no invasivos en piezas: 16, 26.Despigmentación con escobilla cerda negra y piedra pómez.
2da CitaFisioterapia (técnica de cepillado), IHO, ProfilaxisAplicación de flúor protector al 1 % en piezas: 11, 21, 16, 26, 31, 32, 36, 41, 42, 46Pulpectomía en pieza 54.Pulpectomía en pieza 55.Incrustación de resina en piezas 54, 55
3ª CitaFisioterapia, IHO, ProfilaxisAplicación de flúor protector al 1 % en piezas: 11, 21, 16, 26, 31, 32, 36, 41, 42, 46Pulpectomía en pieza 62 con Hidróxido de Calcio.Restauración con resina en pieza 63 (V)Corona de resina en pieza 62
4ª CitaFisioterapia, IHO, ProfilaxisAplicación de flúor protector al 1 % en piezas: 11, 21, 16, 26, 31, 32, 36, 41, 42, 46Pulpectomía en pieza 64 con Hidróxido de Calcio. Pulpectomía en pieza 65.Incrustación de resina en piezas 64, 65
5ª Cita Fisioterapia, IHO, ProfilaxisRestauración con resina pieza: 36(V)Pulpectomía en pieza 74Incrustación de resina en pieza 74
6ª CitaFisioterapia, IHO, ProfilaxisRestauración con resina piezas: 46(V), 84(O)Pulpectomía en pieza 85 con Pasta Hoshino.Incrustación de resina en pieza 85
7° CitaFisioterapia, IHO, ProfilaxisExodoncia simple pieza 75.Confección de mantenedor de espacio