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HISTEROSALPINGOGRAFIA

ANATOMIA UTERINA: RECUERDO EMBRIOLOGICO

Los conductos müllerianos son los precursores del desarrollo del útero, de las trompas de Falopio y de los 2/3 superiores de la vagina.Embriológicamente se desarrollan 2 pares de conductos genitales en el feto: por un lado, los conductos mesonéfricos, que dan lugar al epidídimo, los conductos eyaculatorios y otros

componentes del aparato genital masculino y, por otro, los conductos müllerianos o paramesonéfricos. El mesonefros es el precursor del desarrollo de los riñones.El tercio inferior de la vagina se desarrolla a partir del tubérculo urogenital y se une en la línea media con los conductos müllerianos.

ANATOMIA UTERINA

UTERO : Presenta 4 porciones :1) el fondo, 2)el cuerpo, 3) el istmo y 4) el cervix.El tamaño y la forma del útero varían con la edad de la paciente y los antecedentes reproductivos.Está situado con mayor frecuencia en la línea media de la pelvis en posición de anteflexión.

ORGANOS REPRODUCTORES FEMENINOS. CORTE SAGITAL.

UTERO. VISION FRONTAL

TROMPAS UTERINAS : Se comunican con la cavidad uterina desde una orientación superolateral entre el cuerpo y el fondo. Esta región del útero se llama cuerno uterino. Tienen una longitud de 10 a 12cm de longitud y de 1 a 4 mm de diámetro.Están subdivididas en 4 segmentos: intersticio, istmo, ampolla, infundíbulo

HisterosalpingografíaEs la visualización radiológica

de la cavidad uterina y de las trompas, mediante la introducción de un contraste radiopaco a través del cerviz.

La indicación principal es el estudio de la esterilidad e infertilidad (esterilidad es la falta de concepción, infertilidad es el fracaso de los embarazos)..

ESQUEMA DE LA ANATOMÍA INTERNA DE LA CAVIDAD UTERINA Y DE LAS TROMPAS CON SUS DIFERENTES PORCIONES, Y LOS PLIEGUES TUBÁRICOS.

ESTUDIO NORMAL

CÁNULA CERVICAL SIN CAMPANA

CONTRASTE ENTRE ASAS ( TROMPA PERMEABLE )TROMPAS PERMEABLES

MORFOLOGÍA UTERINA CORRECTA DE PAREDESLISAS

MEDIO DE CONTRASTE INYECTANDOSE EN LA CAVIDAD UTERINA

MEDIO DE CONTRASTE SALIENDO POR LAS TROMPAS UTERINAS DISTALES HACIA LA CAVIDAD PERITONEAL

DETALLE DE LA ANATOMÍA RADIOLÓGICA TUBÁRICA

INDICACIONES - CONTRAINDICACIONES

¿Es útil aun?Se ha dado un aumento en su frecuencia debido a avances y mejorías en la técnica.

Juega un papel importante en el abordaje inicial y primario para la evaluación de anormalidades relacionadas al útero y principalmente de las trompas de Falopio.

Objetivo:

ENDOMETRIO: Ultrasonido MIOMETRIO: Resonancia Magnética Rol primario de la

histerosalpingografia evaluación de las trompas de Falopio

Otros exámenes:

El objetivo del estudio es mostrar la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas uterinas.

Preparación de la paciente

Instruir al paciente que micciones antes de procedimiento.Hacer firmar un consentimiento informado.Dolor o molestias: Analgésico Se realiza una buna anamnesis especialmente se le pregunta a la paciente la fecha del período menstrual y cuanto dura Unan vez obtenido dicho dato se realiza el calculo para el día en el q se realice el procedimiento Del último día de menstruación dejamos 48hs por si existe algún goteo y se le da el turno hasta el día 10. No se puede realizar posterior a ésta fecha porque puede haber un embarazo y con la manipulación provocar un aborto

MATERIAL- Campos estériles- Guantes estériles- Gasas para limpieza- Espéculo- Lubricante- Adaptador cervical tipo campana y/o

histerosalpingografo- Pinzas largas o pinzas tirabalas.- Jeringas de 20 cc- Contraste hidrosoluble

ADAPTADOR CERVICAL TIPO CAMPANA

HERRAMIENTAS PRINCIPALES:

Metodología

• De cubito dorsal, con las rodillas flexionadas (posición de litotomía)• Asepsia y antisepsia • Se inserta el especulo, realiza la asepsia interna y con una gasa con

lidocaína se anestesia el cuello del útero. • Introducción de contraste en la cavidad uterina mediante una cánula

insertada en el cérvix • Contraste yodado, no iónico, de baja osmolaridad.• Se obtiene la 1ra placa, cuando el útero está lleno.• Dos placas mas, una oblicua anterior derecha e izquierda, para observar

el pasaje hacia las trompas de cada lado respectivamente

PROCEDIMIENTO

Primera proyección:•Proyección: AP de pelvis•En una posición de cubito supino

Durante la inyección del medio de contaste se toman una serie de imágenes para

evaluar utero (cavidad endometrial) y trompas, tras la inyección del m.c puede

tomarse una imagen adicional para documentar la salida del contraste hacia el peritoneo. adicionalmente se

puede tomar en una posesión OPD, OPI para

visualizar mejor.

PRUEBA DE COTTE

POSITIVA : La sustancia de contraste pasa a la cavidad peritoneal y se distribuye en forma uniforme por la misma en forma de clara de huevo.NEGATIVANo hay pasaje de contraste a la cavidad peritoneal.

Se realizan tomas oblicuas según se necesite para elongar las trompas o desplazar estructuras superpuestas. Radiografía final con balón desinflado para evaluar el segmento.

• OPD

• OPI.

• Control:

ComplicacionesSangrado e infeccionPosibles descargas vaginalesPuede desarrollar fiefre o leucorrea fetidaDolor y/o colicos

VARIANTES DE LA NORMALIDAD

DISTINTAS POSICIONES

AVF : EL UTERO PUEDE ADQUIRIR DISTINTAS POSICIONES DE ACUERDO A LA ORIENTACION QUE TENGA EL CUERPO CON RESPECTO AL CUELLO Y A LA PELVIS, LA MAS COMUN DE ELLAS ES EN AVF EN LA CUAL EL CUERPO SE UBICA HACIA DELANTE Y EL CUELLO HACIA ATRAS

RVF : EL CUERPO UTERINO SE DESPLAZA HACIA ATRÁS MIENTRAS QUE EL CUELLO SE UBICA HACIA DELANTE

VARIANTES DE FUNDUS UTERINOS

VARIANTES

ANATOMICAS DELUTERO

ANOMALIAS CONGENITAS

UTERO ARCUATO : SE CARACTERIZA POR UNA PEQUEÑA HENDIDURA DEL CANAL ENDOMETRIAL UTERINO, CON UN CONTORNO EXTERNO NORMAL

UTERO DIDELFO : ES UNA ANOMALIA SIMETRICA EN LA QUE SE IDENTIFICAN DOS CAVIDADES COMPLETAMENTE SEPARADAS, CADA UNA CON ANATOMIA NORMAL. NO HAY COMUNICACIÓN ENTRE LAS DOS CAVIDADES

ÚTERO ARCUATO

ÚTERO DOBLE

ÚTERO UNICORNE

ESQUEMA ANATOMICO DEL UTERO DIDELFO (UTERO DOBLE CON VAGINA TABICADA LONGITUDINALMENTE. HSG REALIZADA SIMULTANEAMENTE DE AMBOS HEMIUTEROS QUE SE VEN FUSIFORMES CON UNA UNICA TROMPA EN CADA UNO DE ELLOS CON SALIDA DEL MEDIO DE CONTRASTE A LA CAVIDAD PERITONEAL.

ÚTERO BICORNE

UTERO BICORNE : DOS CUERNOS SIMETRICOS SE FUSIONAN CAUDALMENTE, LO MAS COMUN ES A NIVEL DEL ISTMO Y PRESENTAN COMUNICACIÓN DE LAS CAVIDADES ENDOMETRIALES

UTERO BICORNE : ES UNA ANOMALIA ASIMETRICA EN LA QUE EL UTERO DE UN SOLO CUERNO SE ABRE EN UNA VAGINA NORMAL

HSG: IMAGEN DE CAVIDAD UTERINA FUSIFORME CON UNA UNICA TROMPA DE FALOPIO, CARACTERISTICA DE UTERO UNICORNE IZQUIERDO.

HSG QUE MUESTRA UN UTERO UNICORNE IZQUIERDO, CON CALCIFICACIONES PERITONEALES (QUE RECUERDAN UNA CABEZA FETAL Y HUESOS) .

A)ESQUEMA ANATÓMICO DEL ÚTERO BICORNE UNICOLLIS Y BICOLLIS. B)HSG DONDE SE OBSERVA UN ÚTERO BICORNE UNICOLLIS.

MUJER DE 27 AÑOS. HSG SE OBSERVA LA EXISTENCIA DE UN CUELLO UTERINO Y DOS CUERNOS CLARAMENTE DIFERENCIADOS, COMPATIBLE CON UTERO BICORNE. AMBAS TROMPAS DE FALOPIO SON PERMEABLES PASANDO CONTRASTE HACIA LA CAVIDAD PERITONEAL.

MUJER DE 25 AÑOS. TRAS LA REPLECION DE CONTRASTE DE LA CAVIDAD UTERINA SE APRECIA UN UTERO UNICOLLIS BICORNE OBSERVANDO CADA CUERNO CON SU TROMPA PERMEABLE.

HSG QUE MUESTRA UN ÚTERO BICORNE BICOLLIS.

A)ESQUEMA ANATÓMICO. B)HSG DONDE SE VISUALIZA UN ÚTERO SUBSEPTO CON DEFECTOS DE REPLECIÓN EN LA REGIÓN INFERIOR SECUNDARIOS A SECUELAS DE 2 CICATRICES DE CESÁREA.

A)HSG QUE VISUALIZA UN ÚTERO ARQUEADO (FONDO EN COPA) B)HSG QUE VISUALIZA UN ÚTERO TRICUSPIDEO

HSG EN LA QUE SE OBSERVA UNA CAVIDAD UTERINA DEFORMADA, HIPOTÓNICA Y GLOBULOSA, SECUNDARIA A LA EXISTENCIA DE UN LEIOMIOMA CON COMPONENTE SUBMUCOSO.

MUJER DE 41 AÑOS A ESTUDIO POR INFERTILIDAD DE HACE 3 AÑOS. EN CARA ANTERIOR DEL UTERO SE APRECIA UN DEFECTO DE REPLECION QUE CORRESPONDIA CON UN MIOMA UTERINO. EL RESTO DEL ESTUDIO FUE NORMAL.

HSG DONDE SE VISUALIZA UNA CAVIDAD UTERINA CON DEFECTOS DE REPLECIÓN , SECUNDARIOS A LEIOMIOMAS DE LOCALIZACIÓN INTRAMURAL

ADHERENCIAS EN CAVIDAD UTERINA EN RELACION CON SINDROME DE ASHERMAN

SINEQUIA: IMÁGENES POR DEFECTO DE RELLENO IRREGULARES A NIVEL DEL CUERPO Y CUERNOS UTERINOS DERECHOS.

POLIPO: IMÁGENES POR DEFECTO DE RELLENO A NIVEL DEL ISTMO

MUJER DE 40 AÑOS QUE CONSULTA POR DESEO REPRODUCTIVO DE 8 AÑOS. HSG DONDE SE OBSERVA UN DEFECTO DE REPLECION EN EL FONDO DEL UTERO QUE CORRESPONDIO A UN POLIPO ENDOMETRIAL

HSG QUE MUESTRA EN LA REGION SUPRAISTMICA UN DEFECTO DE REPLECION BIEN DEFINIDO DE BASE IMPLANTACION ESTRECHA. POLIPO

HSG CON UN DEFECTO DE REPLECION EN LA REGION CERVICOISTMICA ( FLECHA ). POLIPO

HSG QUE MUESTRA EL CUERNO UTERINO IZQUIERDO(FLECHA) Y UNA ESTENOSIS SECUNDARIA A UNA PEQUEÑA SINEQUIA POSTLEGRADO. FOCO DE ADENOMIOSIS EN EL CUERNO UTERINO DERECHO (PUNTA DE FLECHA).

HSG QUE MUESTRA UNA CAVIDAD UTERINA CON DEFECTOS DE REPLECION IRREGULARES SECUNDARIOS A SINEQUIAS UTERINAS POSTLEGRADO. SINDROME DE ASHERMAN

ADENOMIOSIS : IMAGEN DE ASPECTO SEUDODIVERTICULAR EN CUERNO UTERINO IZQUIERDO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL : IMAGEN DE DOBLE CONTORNO DE LOS BORDES UTERINOS.

ANOMALIAS DEL CONTORNO

HSG DONDE SE OBSERVAN POR FUERA DE LA REGION FUNDICA MULTIPLES IMÁGENES DE SUMACION, CARACTERISTICAS DE FOCOS DE ADENOMIOSIS

MUJER DE 35 AÑOS QUE CONSULTA POR ESTERILIDAD PRIMARIA. LLAMA LA ATENCION UNA ESTENOSIS EN LA ZONA ALTA DEL CUELLO JUNTO CON UNA IRREGULARIDAD DE LOS PLIEGUES ENDOCERVICALES

HIDROSALPINX IZQUIERDO: OBSTRUCCION CON DILATACION TUBARIA IZQUIERDA

HIDROSALPINX BILATERAL: OBSTRUCCION CON DILATACION PROXIMAL BILATERAL

ALTERACION DE LAS TROMPAS

A) HSG QUE MUESTRA UNAS TROMPAS EN FORMA DE ROSARIO Y FIJAS. SALPINGITIS TUBERCULOSA BILATERAL.

B) IMAGEN TÍPICA DE HSG, CON TROMPAS EN “ PALO DE GOLF “ CARACTERÍSTICAS DE OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA POR TBC.

HSG EN DECÚBITO PRONO QUE MUESTRA UNA DILATACIÓN DE LA TROMPA DERECHA CON OBSTRUCCIÓN (HIDROSALPINX ).

HSG DONDE SE OBSERVAN CALCIFICACIONES NODULARES MULTIPLES PERITONEALES (GRANULOMAS TUBERCULOSOS), CON UNA CAVIDAD UTERINA IRREGULAR Y UNA TROMPA DERECHA DE CALIBRE IRREGULAR, CON SU EXTREMO MAS DISTAL EN FORMA DE “PALO DE GOLF”. TBC GENITAL CRONICA

A) HSG DONDE SE OBSERVAN UNAS TROMPAS DE FALOPIO CON UNAS PORCIONES AMPOLLARES DILATADAS CON ENGROSAMIENTO DE LOS PLIEGUES; SALPINGITIS IZQUIERDA ( S ) Y SALPINGITIS CON FORMACIÓN DE HIDROSALPINX ( H ) EN EL LADO DERECHO Y ACUMULACIÓN DE MEDIO DE MEDIO DE CONTRASTE EN LA REGIÓN PERIINFUNDIBULAR DERECHA.

B) HSG QUE MUESTRA HIDROSALPINX EN EL LADO IZQUIERDO, CON DOBLE CONTORNO DEL BORDE DE LA CAVIDAD UTERINA, INDICATIVO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.

MUJER DE 30 AÑOS. SE OBJETIVA PASO DE CONTRASTE HACIA TROMPA DERECHA LA CUAL ES LARGA Y ADEMAS SE PUEDE APRECIAR UN EFECTO MASA EN RELACION A QUISTE ANEXIAL. UTERO EN RETROVERSION.

MUJER DE 42 AÑOS QUE SE LE PRACTICA UNA HSG PARA CONFIRMAR OBLITERACION DE LAS TROMPAS DE FALOPIO TRAS COLOCACION DE DISPOSITIVOS INTRATUBARICOS . TRAS LA INTRODUCCION DE CONTRASTE HIDROSOLUBLE SE PUEDE APRECIAR QUE NO EXISTE PASO DE CONTRASTE A TROMPAS NI A CAVIDAD PERITONEAL

MUJER DE 32 AÑOS CON ANTECEDENTE DE 2 EMBARAZOS ECTOPICOS TRATADOS CON METOTREXATE. TRAS PRACTICARLE LA HSG SE OBSERVA UNA OBSTRUCCION EN LA PORCION ISTMICA DE LA TROMPA DE FALOPIO IZQUIERDA NO PUDIENDO CONSEGUIR DISTENDER NI RELLENAR DE CONTRASTE LA MISMA

INTRAVASACION VENOSA DE CONTRASTE: IMAGEN REDONDEADA POR DEFECTO DE RELLENO A NIVEL ANEXIAL DERECHO, CON INTRAVASACION DE CONTRASTE A PLEXO VENOSO HOMOLATERAL.

SALPINGITIS ISTMICA NODOSA: LA PORCION ISTIMICA DE LA TROMPA DE FALOPIO MUESTRA MULTIPLES IRREGULARIDADES DE ASPECTO DIVERTICULAR QUE CORRESPONDE A PROLIFERACION DE LA MUCOSA CON HIPERPLASIA DE LA MUCOSA.

ADHERENCIAS PERITUBARIAS: A) y B) SE OBSERVAN MULTIPLES LOCULACIONES DE MATERIAL DE CONTRASTE (FLECHAS) ADYACENTES A AMBAS TROMPAS DE FALOPIO, UN HALLAZGO SUGERENTE DE ADHERENCIAS PERITUBARICAS QUE SON OTRA SECUELA DE LA EPI QUE PRODUCE CICATRIZACION EN LA CAVIDAD PERITONEAL QUE RODEA LA TROMPA DE FALOPIO.

Beneficios

• Procedimiento mínimamente invasivo que rara vez tiene complicaciones.• Procedimiento relativamente breve que puede proporcionar información

valiosa sobre una variedad de anormalidades que generan infertilidad o problemas que impiden que el feto llegue a término.

• Puede en ocasiones abrir las trompas de Falopio que están obstruidas, permitiéndole a la paciente quedar embarazada después.

• No queda radiación en el cuerpo de un paciente luego de realizar el examen de rayos X.

• Los rayos X por lo general no tienen efectos secundarios en el rango de diagnóstico típico para este examen.

Riesgos

• Leve probabilidad de tener cáncer como consecuencia de la exposición a la radiación. Sin embargo, el beneficio de un diagnóstico exacto es ampliamente mayor que el riesgo.

• La dosis efectiva de radiación de este procedimiento varía. • En caso de una enfermedad inflamatoria crónica, infección pélvica o

enfermedad de transmisión sexual no tratada, asegúrese de informar al médico o tecnólogo antes de realizar el procedimiento para evitar que la infección empeore.

• Las mujeres siempre deberán informar a su médico o al tecnólogo de rayos X si existe la posibilidad de embarazo.

Limitaciones

• Sólo visualiza el interior del útero y las trompas de Falopio. • Las anormalidades de los ovarios, la pared del útero y otras

estructuras pélvicas pueden evaluarse con resonancia magnética nuclear o ultrasonido.

• Los problemas de infertilidad pueden surgir a raíz de causas no evaluadas por la histerosalpingografía, que incluyen, entre otros, conteo anormal o bajo de esperma o incapacidad de un óvulo fertilizado para implantarse en el útero.

CONCLUSIÓN

• La histerosalpingografía constituye el primer método diagnóstico en el estudio de la infertilidad femenina.

• En ocasiones, otras técnicas de imagen (RM o eco tridimensional) son necesarias para una mejor caracterización de las malformaciones congénitas uterinas.

• En función del tipo de malformación, las probablidades de embarazo y el tratamiento varían ampliamente, por lo que es imprescindible un correcto diagnóstico y clasificación de las mismas.