Hisprung y Suturas

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PREGUNTAS A DESARROLLARCuales son las etapas de curación de las heridas?Que parámetros utiliza para evaluar una herida?Nino de 13 a. sin inmunizaciones previas sufre herida tetanogenica indique cual seria su plan de profilaxis antitetánica? Y si el paciente tuviera 3 dosis vacuna antitetánica cual seria su conducta?

Como Ud prepararía una herida antes de suturarla que tendría en cuenta Explique?

Paciente con herida de 12 horas de evolución a nivel de cabeza sangrante realizada por caída sobre su propia altura indique cual seria su tratamiento? Explique el por que toma estas decisión.?

Nino de 6 a de edad que se accidenta en bicicleta lo cual ocasiona herida profunda en la región frontal y mentoniana de cara profundas cual es su abordaje? Indique que materiales va utilizar y por que

El cierre de heridas de la piel con suturasAutor David DeLemos, MDEditores de sección Anne M Stack, MD Allan B Wolfson, MDAdjunto Editor James F Wiley, II, MD, MPHRevelaciones: David DeLemos, MD nada que revelar. Anne M Stack, MD nada que revelar. Allan B Wolfson, MD nada que revelar. James F Wiley, II, MD, MPH Empleado del Dia, Inc.

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Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.Actual revisión de la literatura a través de: . 11 2014 | En este tema se actualizó por última vez: 19 de agosto 2014.

INTRODUCCIÓN  - Los principios básicos de la reparación de la laceración no han cambiado

significativamente en el último siglo, pero las opciones terapéuticas disponibles actualmente son

más innovadora y estudiado rigurosamente. El desarrollo de anestésicos tópicos, adhesivos de

tejidos, y suturas-absorción rápida ha hecho la gestión de laceraciones menos traumática para el

paciente. Además, el uso de los procedimientos de sedación para las laceraciones difíciles o para

el niño muy ansioso ha hecho la experiencia más tolerable para el paciente, la familia y el médico.

Los objetivos del tratamiento de las heridas son simples: para evitar la infección de la herida,

ayudar en la hemostasia, y para proporcionar una cicatriz estéticamente agradable . La mayoría de

los estudios ahora se están centrando en la naturaleza estética de la cicatrización de heridas en

lugar de las tasas de infección, ya que las tasas de infección siguen siendo bajos,

independientemente de la dirección.

La reparación de laceraciones con puntos de sutura se discutirá aquí. La información relativa a la

preparación de la herida y el riego, la anestesia tópica e infiltrativa, y adhesivo tisular y las grapas

se encuentra separado. 

Fisiología y cura de heridas  - La epidermis, dermis, capa subcutánea, y la fascia profunda son

las capas de tejido de interés en el cierre de heridas [ 2]:

●La epidermis y la dermis están fuertemente adheridas y clínicamente indistinguibles, y juntos

constituyen la piel. Aproximación dérmica proporciona la fuerza y la alineación de cierre de la

piel.

●La capa subcutánea se compone principalmente de tejido adiposo. Las fibras nerviosas,

vasos sanguíneos, y los folículos pilosos se encuentran aquí. Aunque esta capa proporciona

poca fuerza a la reparación, suturas colocadas en la capa subcutánea pueden disminuir la

tensión de la herida y mejorar el resultado estético.

●La fascia profunda se entremezcla con el músculo y en ocasiones requiere la reparación de

laceraciones profundas.

El proceso de curación de la piel se produce en varias etapas [ 3 ]:

●La coagulación se inicia inmediatamente después de la lesión. Vasoespasmo, así como la

agregación plaquetaria y la formación de coágulos fibroso se producen. Durante la fase

inflamatoria, las enzimas proteolíticas liberadas por los neutrófilos y los macrófagos romper el

tejido dañado.

●epitelización se produce en la epidermis, que es la única capa capaz de

regeneración. Completa puente de la herida se produce dentro de las 48 horas después de la

sutura.

●El nuevo crecimiento de vasos sanguíneos picos cuatro días después de la lesión.

●la formación de colágeno es necesario para restaurar resistencia a la tracción a la herida. El

proceso se inicia dentro de las 48 horas de la lesión y picos en la primera semana. La

producción de colágeno y la remodelación continúan hasta por 12 meses.

●contracción de la herida se produce tres o cuatro días después de la lesión, y el proceso es

poco conocido. El espesor de la herida completa se mueve hacia el centro de la herida, que

puede afectar el aspecto final de la herida.

Trastornos sistémicos pueden influir en la cicatrización de heridas. Estos factores del huésped

incluyen insuficiencia renal, diabetes mellitus, el estado nutricional, la obesidad, los agentes

quimioterapéuticos, corticosteroides y anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios adherido. Los

trastornos de la síntesis de colágeno, como el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Marfan,

la curación también puede afectar a la herida

Perturbaciones locales son contribuyentes más comunes a la cicatrización anormal. Estos factores

incluyen la temperatura, la isquemia, trauma del tejido, la denervación, y la infección:

●Temperatura, suministro de sangre, y la isquemia están interrelacionados. Cuanto mayor

sea la temperatura de la zona anatómica, mayor es el suministro de sangre y el suministro de

oxígeno resultante. La temperatura de la piel de la cara puede ser de hasta 9 ° F más caliente

que la de los pies, permitiendo así suturas para permanecer durante períodos de tiempo más

cortos y también permite velocidades de infección más bajas.Diferentes técnicas de sutura

pueden contribuir a la isquemia tisular, en particular, la sutura de colchonero vertical. Suturas

verticales del colchón se han demostrado en estudios en animales para causar más isquemia

que las suturas continuas o interrumpidas simples

●La infección puede ocurrir en cualquier herida traumática, y todas las heridas agudas están

contaminados hasta un cierto grado. Una infección se produce cuando hay un desequilibrio

entre la resistencia del huésped (sistémica o local) y el inóculo bacteriano. El mecanismo de

la lesión y el tiempo desde la lesión hasta la reparación potencial son consideraciones

importantes. Las lesiones por aplastamiento pueden causar graves necrosis celular y

mayores tasas de infección que las lesiones cortantes debido a la mayor energía distribuida

sobre un área mayor [ 4 ]. Una lesión muy contaminado con tierra, grava u otros desechos

también tiene un riesgo de infección más alta. La longitud de tiempo entre la lesión y la

evaluación también afecta el riesgo de infección. 

EVALUACIÓN DE LA HERIDA  - La gestión de las laceraciones menores comienza con la

evaluación y la preparación de la herida. Evaluación de la herida incluye:

●Determinación del mecanismo de la lesión

●Edad de la lesión

●Identificación de la posible contaminación o cuerpo extraño

●valoración de la extensión de la herida

●Evaluación de compromiso neurovascular o lesión en el tendón en la zona de los

alrededores

●Necesidad de profilaxis antitetánica ( tabla 1 )

●Identificación de los factores de riesgo que puedan afectar a la curación

Profilaxis antitetánica

Profilaxis antitetánica apropiadas

deben administrarse tan pronto como

sea posible después de una herida,

pero se debe dar incluso a los

pacientes que se presentan tarde

para la atención médica. Esto es

porque el período de incubación es

muy variable; mayoría de los casos

se producen dentro de los ocho días,

pero el período de incubación puede

ser tan corto como un día o tan largo como varios meses.

* Toxoide tetánico puede haber sido administrada como toxoides diftérico tetánico adsorbidos (DT),

la difteria-tétanos-tos ferina de célula entera (DTP, DTwP; ya no está disponible en los Estados

Unidos), la difteria, el tétanos y la tos ferina acelular (DTaP), tétanos toxoides diftérico adsorbidos

(DT), el tétanos toxoide refuerzo reducido difteria-tos ferina acelular toxoide (Tdap) o toxoide

tetánico (TT).

Δ Tales como, pero no limitado a, heridas contaminadas con tierra, heces, tierra o saliva; heridas

punzantes; avulsiones; . heridas resultantes de misiles, aplastamiento, quemaduras o congelación

◊ La preparación de la vacuna preferida depende de la edad y la vacunación historia del paciente:

<7 años: DTaP

Niños Underimmunized ≥7 y <11 años que no hayan recibido la vacuna Tdap antes: Tdap. Los

niños que reciben la vacuna Tdap entre 7 y 11 años de edad no requieren la revacunación a los 11

años.

≥11 años: Se prefiere una dosis única de la vacuna Tdap para Td a todas las personas en este

grupo de edad que no hayan recibido previamente la vacuna Tdap. Las mujeres embarazadas

deben recibir la vacuna Tdap durante cada embarazo.

Td se prefiere TT para los que recibieron la vacuna Tdap antes y cuando Tdap no está disponible.

§ 250 unidades por vía intramuscular en un sitio diferente al toxoide tetánico; inmunoglobulina

intravenosa debe administrarse si el tétanos inmunoglobulina humana no está disponible.

¥ La serie de vacunas se debe continuar hasta su finalización, según sea necesario.

‡ dosis de refuerzo entre los más frecuentemente que cada cinco años no son necesarios y

pueden aumentar los efectos adversos.

INDICACIONES  - Las suturas son apropiados cuando la profundidad de la herida será conducir a

exceso de cicatrización si los bordes de la herida no se oponen correctamente. Típicamente esto

es cierto siempre que la laceración extiende a través de la dermis. Limpiar las laceraciones, no

infectadas en cualquier parte del cuerpo en pacientes sanos pueden ser cerradas principalmente

para hasta 18 horas después de la lesión sin un aumento significativo en el riesgo de infección de

la herida [ 1 ]. Heridas faciales pueden ser cerrados principalmente hasta 24 horas después de la

lesión, y en algunos casos hasta de 48 a 72 horas si no hay signos de infección, el paciente no

tiene factores de riesgo para la infección, y los bordes de la herida se puede aproximar fácilmente.

La tabla se describen los aspectos clave de las heridas que afectan a la selección de un método de

cierre de heridas (suturas, grapas, adhesivos tisulares, o cinta quirúrgica). ( tabla 2 ).

Contraindicaciones  - La preocupación por la

infección de la herida es la principal razón para

no cerrar una herida principalmente [ 1 ]. Las

heridas que han sido ampliamente

contaminadas con residuos extraños que no

puede ser eliminado por completo, el tejido

infectado o heridas noncosmetic que han

llegado a la atención médica tardía se debe

permitir que sane por granulación (segunda

intención) después de la correspondiente

limpieza. Además, los pacientes con factores

de riesgo para la cicatrización de las heridas

cierre primario (por ejemplo,

inmunodeficiencia, enfermedad arterial

periférica, diabetes mellitus) pueden justificar

retraso dependiendo de la edad de la herida

(por ejemplo,> 6 horas de edad) o en el sitio

de la herida (por ejemplo, las manos o pies). 

Otras situaciones en las que el cierre con

suturas pueden no ser apropiados incluyen

(ver "preparación herida menor y riego",

sección "Tipo de cierre ' ):

●Las mordeduras de animales,

especialmente en áreas noncosmetic (por ejemplo, mano, pie) (ver "El manejo inicial de las

mordeduras de animales y humanos", sección "El cierre primario ' )

●en el que no pueden ocurrir riego eficaz heridas punzantes profundas

●Las heridas en la que la sutura causará demasiada tensión a través de la línea de sutura. En

este caso, la cicatrización por segunda intención con la revisión de cicatrices más tarde puede

ser un mejor enfoque

●Las heridas que están sangrando activamente, sobre todo si el origen es arterial (con la

excepción de las heridas en el cuero cabelludo). El médico debe establecer la hemostasia

para que un hematoma subcutáneo no recopila y crear un nido potencial de infección, así

como impedir la cicatrización adecuada

●Las heridas superficiales que se esperarían para sanar sin cicatrices importantes, tales

como laceraciones o abrasiones que sólo afectan a la epidermis. La sutura en estas heridas

potencialmente causar un aumento de la formación de cicatrices y el riesgo de infección

PREPARACIÓN DE LA HERIDA  - irrigación de heridas, extracción de cuerpo extraño, y el

desbridamiento del tejido necrótico son las principales medidas preventivas contra la infección de

tejidos. (Ver "preparación Menor herida y riego", sección en 'riego' .)

Los limpiadores de surfactantes, tales como el poloxámero 188 (tensioactivo no iónico ShurClens),

también son seguros y útiles para la descontaminación de heridas. Ellos no poseen actividad

antibacteriana, pero disminuyen el trauma mecánico de lavado, mientras que la reducción de la

carga bacteriana y la incidencia de infección. Una esponja de alta porosidad (OPTIPORE) se utiliza

típicamente en conjunción para limitar traumatismo local [ 1 ]. Este sistema es ideal para el lavado

de superficies grandes, como "la erupción del camino" o quemaduras.

El desbridamiento ha sido considerado por muchos como tanto o más importante que el riego en la

gestión de la herida contaminada. (Ver "preparación Menor herida y riego", sección

"desbridamiento" .)

Materiales de sutura

Terminología  - Un número de términos se utilizan para describir las propiedades de los distintos

tipos de suturas.

●La configuración física de una sutura describe si es monofilamentous (Prolene o Ethilon) o

multifilamentous (seda). Multifilamentous suturas vienen en trenzado y tipos de

trenzado. Tipos trenzadas son generalmente más fáciles de manejar y corbata, pero pueden

albergar bacterias entre hebras y causar altas tasas de infección.

●Resistencia a la tracción se define como la cantidad de peso requerida para romper una

sutura dividida por su área en sección transversal. La designación para la fuerza de sutura es

el número de ceros. Cuanto mayor sea el número de ceros (1-0 a 10-0), menor será el

tamaño y menor la fuerza.

●resistencia de nudo es la medida de la cantidad de fuerza requerida para causar un nudo

para deslizarse y es directamente proporcional al coeficiente de fricción para un material

dado.

●Elasticidad se refiere a la capacidad intrínseca de la sutura para mantener su forma original

y la longitud después de ser estirado. Esto permite que la sutura se expanda con edema de la

herida o se retraiga y mantener aposición borde de la herida durante la contracción de la

herida. La plasticidad se refiere a un material que, cuando se estira, no volver a longitud

original.

●memoria está estrechamente relacionado con la plasticidad y elasticidad. Se refiere a la

capacidad inherente de un material para volver a su forma anterior después de haber sido

manipulado, y es a menudo un reflejo de su rigidez. Una sutura con un alto nivel de la

memoria es más rígido, más difícil de manejar, y más susceptible de convertirse en

desvinculada de una sutura con poca memoria. Polipropileno (Prolene) es un buen ejemplo

de una sutura con un alto nivel de la memoria [ 5 ].

Las suturas absorbibles  - Una sutura absorbible se define generalmente como uno que va a

perder la mayor parte de su fuerza de tensión dentro de los 60 días después del implante debajo

de la superficie de la piel [ 6 ]. El día de hoy más utilizado son las suturas sintéticas (poliglactina

910 [Vicryl], ácido poliglicólico [Dexon], polidioxanona [PDS], y carbonato de trimetileno [Maxon])

( tabla 3 ).

Catgut todavía se utiliza con frecuencia en cierres para

heridas pediátricos. Gut rápida absorción es ideal para

cierres percutáneos faciales y crómico Gut se pueden

utilizar para la reparación de laceración bajo férulas o

yesos.

La sutura absorbible ideal tiene baja reactividad tisular, alta

resistencia a la tracción, las tasas de absorción lenta, y

seguridad del nudo fiable.Clásicamente, las suturas

absorbibles sólo se utilizaron para suturas profundas. Sin

embargo, muchos han abogado por el uso de suturas

absorbibles para el cierre percutáneo de las heridas en

adultos y niños [ 7-10 ]:

●intestino rápida absorción para el cierre percutáneo

de algunas laceraciones faciales es razonable, sobre

todo si retirar la sutura será traumático.Suturas

subcutáneas con una sutura sintética absorbible

pueden mejorar la tensión de la herida y proporcionar

apoyo a la cicatrización de la herida una vez que el

intestino se haya disuelto.

●Vicryl Rapide o crómico Gut es ideal para el cierre percutáneo de laceraciones debajo arroja

o férulas, pero está limitado al uso facial debido a sus tiempos de absorción más largos.

●crómico o Vicryl intestino funciona bien para el cierre de una o capas de la lengua o

laceraciones de la mucosa bucal.

●Vicryl o Monocryl es ideal para el cierre cutáneo de laceraciones faciales profundas.

●cierre del lecho ungueal se hace mejor con catgut crómico o Vicryl.

Catgut  - catgut es un producto natural derivado de ovejas o ganado íntima. Catgut simple

conserva resistencia a la tracción significativa para sólo cinco a siete días. Intestino crómico es

tratado con sales de cromo para resistir las enzimas del cuerpo, retrasando así el tiempo de

absorción. Intestino crómico conserva resistencia a la tracción de 10 a 14 días [ 5 ].

El uso principal de catgut crómico es cerrar laceraciones en la mucosa oral. Intestino crómico se

absorbe más rápidamente en la cavidad oral que la mayoría de las suturas sintéticas, por lo que es

ideal para este entorno. Gut crómico también se utiliza en nuestra institución para el cierre de la

piel en laceraciones punta de los dedos, con o sin lesiones lecho ungueal concurrentes. Es menos

óptimo para el uso en la dermis (subcutánea) y el cierre de la capa muscular debido a la mayor

reactividad tisular [ 11 ].

Tripa de absorción rápida es un nuevo material no tratado con sales crómico. Es a acelerar la

pérdida de resistencia a la tracción y absorción tratada térmicamente. Se utiliza sobre todo para la

sutura epidérmica, donde las suturas sólo se requieren de cinco a siete días [ 12 ]. El uso de esta

sutura de absorción rápida se estudió en 654 heridas durante los procedimientos de cirugía

plástica. La sutura se disolvió de manera adecuada en la mayoría de los casos durante las visitas

de seguimiento a las cuatro a seis días [ 8 ]. Gut-rápida absorción es ideal para suturar

laceraciones faciales cuando los adhesivos tisulares no se pueden utilizar o retirada de la sutura

será difícil. Sin embargo, se debe tener cuidado de ser amable con nudos cuando se utiliza el (6-0)

del intestino pequeño de rápida absorción, debido a su baja resistencia a la tracción. Es razonable

reforzar esta sutura con las cintas de la piel. El uso de 5-0 intestino absorbe rápido es razonable

para el cierre de la cara debido a una mejor resistencia a la tracción.

Poliglactina 910 (Vicryl)  - Introducido en 1974, Vicryl es un material sintético trenzado lubricado

con excelentes propiedades de amarre suaves y manejo. Conserva resistencia a la tracción

significativa durante tres a cuatro semanas. La absorción completa se produce en 60 a 90 días. Se

ha disminuido la reactividad del tejido en comparación con catgut así como una mejor resistencia a

la tracción y la fuerza del nudo [ 5 ]. Vicryl es una opción ideal para suturas subcutáneas.

Vicryl Rapide  - Vicryl Rapide tiene propiedades similares a la tripa de absorción rápida. Es la

sutura sintética más rápida de absorción y se indica sólo para uso en aproximación superficial del

tejido blando de la piel y mucosa. Toda su resistencia a la tracción se pierde por 10 a 14 días, y la

sutura comienza a "caerse" en 7 a 10 días como la herida se cura. Es ideal para el cierre de la piel

en pacientes en los que sería difícil o para el cierre de laceraciones bajo moldes [retirada de la

sutura 12 ]. El tiempo de absorción más largo puede limitar su utilidad en algunos cierres faciales.

Vicryl Rapide ha sido propuesta como una alternativa a las suturas no absorbibles para ciertos

sitios laceración. A modo de ejemplo, en un pequeño ensayo que comparó Vicryl Rapide con

suturas de polipropileno en 73 pacientes con tronco o extremidades laceraciones, Vicryl Rapide

tuvo resultados cosméticos similares [ 13 ]. Sin embargo, las tasas de infección y de tren de

seguimiento (cicatrices perpendicular al borde de la herida) fueron mayores en los pacientes que

fueron sometidos a cierre con Vicryl Rapide en comparación con sutura no absorbible (tasa de

infección 11 frente al 3 por ciento, respectivamente; tasa de tren de seguimiento 17 frente al 8 por

ciento, respectivamente), aunque el tamaño de la muestra era demasiado pequeña para mostrar la

significación estadística de estos resultados. Por lo tanto, Vicryl Rapide puede estar asociado con

más complicaciones cuando se utiliza para el cierre del tronco o extremidades laceraciones y se

necesitan más estudios para determinar si se trata de una opción de sutura adecuado para el cierre

de estas heridas.

Poliglecaprone 25 (Monocryl)  - Monocryl es una sutura monofilamento que tiene flexibilidad

superior para un manejo más fácil y atar de nudos. Su calidad monofilamento le da una ventaja

teórica sobre suturas trenzadas de heridas contaminadas que requieren suturas profundas. Esta

sutura se utiliza con frecuencia por los cirujanos plásticos en nuestra institución para las

laceraciones faciales cerradas con suturas continuas subcuticulares. Toda su resistencia a la

tracción se pierde por 21 días después de la implantación [ 12 ].

Ácido poliglicólico (Dexon)  - Introducido en 1970, el ácido poliglicólico fue la primera sutura

sintética absorbible que estén disponibles. Es un polímero trenzado, es menos reactivo que suturas

de tripa, y tiene una excelente seguridad de nudo. Se mantiene por lo menos 50 por ciento de su

resistencia a la tracción de 25 días [ 14 ]. El inconveniente principal es un alto coeficiente de

fricción que causa "atar y enganchar" cuando está mojado.Las formas más recientes de esta sutura

se han desarrollado, Dexon Plus y Dexon II, que tienen un recubrimiento sintético añadido para

mejorar el manejo de propiedades, manteniendo la seguridad del nudo [ 5 ].

Polydiaxanone (PDS)  - PDS es un polímero monofilamentos sintéticos comercializado como

haber mejorado resistencia a la tracción en comparación con Vicryl. Se conserva la mayoría de su

resistencia a la tracción de cinco a seis semanas. Debido a que es un monofilamento, tiene la

ventaja teórica de creación de un menor potencial para la infección. Además, parece que tiene un

menor coeficiente de fricción y una mejor seguridad del nudo de Vicryl. Una desventaja del uso de

PDS es que es más difícil de usar que los sintéticos trenzados a causa de la rigidez

intrínseca. Además, cuesta alrededor de 14 por ciento más que cualquiera Dexon o Vicryl [ 5 ].

Carbonato de trimetileno (Maxon)  - Maxon es un monofilamento sintético. Fue desarrollado para

combinar la excelente resistencia a la tracción de PDS con mejores propiedades de

manipulación. La mayor parte de su fuerza de tensión está presente en cinco a seis

semanas. Tiene reactividad tisular mínima, excelente capacidad de retención de primer tiro, y más

suave nudo de amarre de Vicryl. La única desventaja es el 7 por ciento mayor coste aproximado

comparación con Vicryl o Dexon [ 5 ].

Las suturas no absorbibles  - Seguridad de nudo, resistencia a la tracción, reactividad tisular, y la

viabilidad de las distintas suturas absorbibles utilizados para el cierre de la piel se proporcionan en

la tabla ( tabla 4 ).

●Seda - La seda es un producto natural que es conocido

por su facilidad para manejar y corbata. Tiene la resistencia

a la tracción más baja de cualquier sutura no

absorbible. Rara vez se utiliza para sutura de heridas

menores porque los materiales sintéticos más fuertes ya

están disponibles.

●Nylon (DERMALON, Ethilon) - Nylon fue la primera

sutura sintética introducida; es popular debido a su alta

resistencia a la tracción, excelentes propiedades elásticas,

mínimo reactividad tisular, y bajo costo. Su principal

desventaja es prominente de memoria que requiere un

mayor número de nudo lanza (de tres a cuatro) para

mantener una sutura en su lugar [ 14 ].

●Polipropileno (Surgilene, Prolene) - El polipropileno es

un plástico, sutura sintética que tiene una baja reactividad

tisular y alta resistencia a la tracción similar al nylon. Es

resbaladiza y requiere de más tiros para asegurar el nudo

(cuatro a cinco). Prolene es especialmente conocida por su

plasticidad, lo que permite que la sutura se estira para

acomodar herida hinchazón. Cuando la herida hinchazón retrocede, la sutura se mantendrá

floja. El costo de Prolene es de aproximadamente 13 por ciento más que el nylon

[ 5 ]. Prolenes puede adquirirse en un color azul, que puede ser ventajoso en la localización

de puntos de sutura en el cuero cabelludo y las personas de piel oscura.

●polibutester (Novafil) - polibutester sutura se compone de un copolímero sintético

monofilamento con resistencia a la tracción y propiedades curativas similares a nylon y

polipropileno [ 15 ]. Polibutéster también maneja bien pero tiene una mayor elasticidad que

cualquiera de nylon o polipropileno. Su uso puede estar asociado con un potencial disminuido

para las marcas de sutura debido a su capacidad para expandir si se produce edema de la

herida [ 16 ].

AGUJAS  - La elección de la aguja adecuada puede ser confuso debido a la variedad

nomenclatura. Los dos fabricantes más destacados de sutura, Ethicon y Davis y Geck, utilizan

diferente nomenclatura para sus agujas [ 5 ]. La anatomía básica de una aguja sigue siendo el

mismo, sin embargo:

●El ojo es el extremo de la aguja unida a la sutura. Todas las suturas utilizadas para la

reparación de la herida aguda se estampan (es decir, la aguja y la sutura están conectados

como una unidad continua).

●El cuerpo de la aguja es la parte que se agarra por el soporte de la aguja durante el

procedimiento. El cuerpo determina la forma de la aguja y se curva para sutura cutánea. La

curvatura puede ser de un cuarto, de tres octavos, la mitad, o cinco octavos círculo. La

curvatura más comúnmente utilizado es el círculo de tres octavos, que sólo requiere un

mínimo de pronación de la muñeca para las heridas grandes y superficiales. Los y medio y

cinco octavos círculos fueron ideados para suturar en espacios confinados, como la cavidad

oral.

●El punto de la aguja se extiende desde la punta extrema de la sección transversal máxima

del cuerpo. Para los tejidos blandos y fascia, la aguja cónica, redonda en sección transversal,

es ideal.

Puntos de aguja también están disponibles en el corte, corte convencional, o revertir forma de

corte:

●corte - Corte agujas tienen al menos dos filos opuestos. Las agujas cortantes son ideales

para suturas de la piel que deben pasar a través del tejido conectivo dérmico denso, irregular

y relativamente gruesa.

●corte convencional - agujas de corte convencional tiene un tercer borde de corte de la

curvatura cóncava en el interior de la aguja. Este tipo de aguja puede ser propenso a recorte

de tejido porque el interior de corte cortes de borde hacia los bordes de la incisión o herida.

●Invertir corte - reverse corte agujas tienen un tercer borde de corte situado en la curvatura

convexa exterior de la aguja, lo que reduce teóricamente el peligro de recorte de tejido

[ 12 ]. Agujas de corte inversa se deben utilizar para la piel gruesa como la palma y soles.

Agujas de la piel estándar (serie FS, de la serie CE) son adecuados para el cuero cabelludo, tronco

y extremidades. Suturas más finas en la cara requieren una aguja más pequeña y más

agudamente afilado (P, PS, PC, y la serie PRE) [ 2 ].

Técnicas de sutura

Cierre de la piel percutánea  - La sutura discontinua sencilla se utiliza para cerrar las heridas más

complicadas. Para la curación adecuada, los bordes de la herida deben ser evertidos. Esto se logra

mejor mediante la siguiente técnica ( figura 1 y figura 2 ):

La técnica apropiada para la eversión de los bordes de una herida se ilustra en los paneles de la izquierda. A) La aguja se ha insertado en un ángulo de 90 grados. B) El lazo de sutura es tan ancho en la base ya que está en la superficie de la piel. La anchura y la profundidad del lazo de sutura son las mismas en ambos lados de la herida. En los paneles de la derecha, una técnica inadecuada se ha traducido en la inversión de los bordes de la herida, que puedan interferir con la curación de heridas. C) La aguja ha entrado en la piel en un ángulo. D) La base de la herida es más estrecha que la superficie de la piel.

●La aguja debe penetrar en la superficie de la piel en un ángulo de 90 grados.

●El lazo de sutura debe ser al menos tan ancha en la base ya que está en la superficie de la

piel.

●La anchura y la profundidad del lazo de sutura debe ser la misma en ambos lados de la

herida.

●La anchura y la profundidad del lazo de sutura deben ser similares al espesor de la dermis y

por lo tanto difieren de la herida a la herida, de acuerdo con la localización anatómica.

El número de suturas necesarias para cerrar una herida varía dependiendo de la longitud, la forma

y ubicación de la laceración. En general, las suturas se colocan lo suficientemente lejos entre sí

para que ningún hueco aparece en los bordes de la herida. Una pauta útil es que la distancia entre

las suturas es igual a la distancia mordedura de borde de la herida [ 14 ].

Cierre dérmico  - El dérmica o sutura enterrada aproxima la dermis justo debajo de la unión

dermo-epidérmica, lo que minimiza la tensión de la piel y se cierra el espacio muerto. Extracción de

la tensión de una herida permite suturas percutáneas para atar sin apretar y removidos antes,

mejorando así el resultado estético.

Material de sutura absorbible debe utilizarse para dérmica o suturas enterradas. El nudo debe ser

enterrado lejos de la superficie de la piel de la herida de manera que no va a interferir con la

cicatrización de la epidermis. Esto se puede lograr mediante la inversión del lazo de sutura usando

la siguiente técnica ( figura 3 ):

●La aguja debe insertarse en la dermis y dirigida hacia la superficie de la piel, saliendo cerca

de la unión dermo-epidérmica en el mismo lado.

●La aguja debe insertarse luego en el lado opuesto de la herida cerca de la unión dermo-

epidérmica, justo enfrente del punto de salida.

●El lazo de sutura debe ser completado en la dermis, justo enfrente del origen del bucle, y el

nudo atado.

Suturas dérmicas no aumentan el riesgo de infección en laceraciones limpias, sin contaminación

[ 17 ]. Sin embargo, estudios en animales sugieren que las suturas profundas se deben evitar en

heridas muy contaminadas [ 18 ]. No debe haber más de tres nudos por sutura y el menor número

de suturas posibles deben ser colocados.

Técnicas de sutura alternativos

Ejecución de sutura  - una sutura continua se utiliza para el rápido cierre percutáneo de las

heridas más largos. Se proporciona una distribución uniforme de la tensión a lo largo de la longitud

de la herida, evitando el exceso de presión en cualquier área. Esta técnica es mejor reservarlo para

heridas con bajo riesgo de infección con bordes que se alinean con facilidad.

El cierre se inicia con la técnica estándar de una sutura simple interrumpida percutánea, pero la

sutura no se corta después de que el nudo se ata inicial.La aguja se utiliza a continuación para

hacer picaduras repetidas, comenzando en el nudo original haciendo cada nuevo bocado través de

la piel en un ángulo de 45 grados a la dirección de la herida. Las estancias transversales en la

superficie de la piel estarán en un ángulo de 90 grados a la dirección de la herida. La picadura final

se realiza en un ángulo de 90 grados a la dirección de la herida para llevar a cabo la sutura

próximo a la mordedura anterior. La picadura final se dejó en un bucle flojo, que actúa como un

extremo libre para atar el nudo. Una desventaja de esta sutura es si se rompe la puntada o si el

médico quiere quitar sólo unas pocas suturas en un momento en [ 14 ].

Sutura continua subcuticular  - La sutura continua subcuticular se utiliza con frecuencia por los

cirujanos plásticos para cerrar laceraciones rectas en la cara. Una sutura absorbible, como

Monocryl o Vicryl, se utiliza. La sutura se ancla en un extremo de la laceración y luego se elige un

plano en la dermis profunda o simplemente a la dermis en la fascia subcutánea superficial ( figura

4 ). Imagen de espejo picaduras son tomadas horizontalmente en este plano de la longitud total de

la laceración. El último bocado deja un bucle de arrastre de sutura por lo que un nudo final puede

ser atado. La herida se refuerza luego con cinta adhesiva [ 14 ].

Colchón Vertical  Se recomienda la sutura de colchonero vertical para heridas bajo tensión y para

los que tienen bordes que tienden a invertir (caída o retirarse en la herida) -. Actúa como un cierre

profundo y superficial, todo en uno de sutura. La primera porción del lazo de sutura (lejos-lejos) se

aproxima a las estructuras dérmicas. La segunda porción (cerca-cerca) cierra la herida y eversión

de los bordes.

Una sutura de colchonero vertical se coloca tradicionalmente usando la siguiente técnica ( figura 5 )

[ 14 ]:

●La aguja se inserta inicialmente a una distancia del borde de la herida, cruzando a través del

tejido cutáneo y salir a través de la piel en el lado opuesto a la misma distancia desde el

borde de la herida. Esta es la porción extrema lejos.

●La aguja se hace girar entonces 180 grados en el soporte de la aguja y la dirección del lazo

de sutura se invierte (revés).

●En el regreso, pequeños bocados que se tomen en las epidermis / dermis bordes, que se

convierten en aproximaban cuando se ata el nudo. Esta porción cerca-cerca del lazo de

sutura cierra y Everts los bordes de la herida.

Alternativamente, en la técnica de colchonero vertical taquigrafía, los bocados pequeños revés en

los bordes de la herida se completan primero, seguido por las picaduras de derecha más amplios,

más profundos. En un ensayo que comparó el tiempo de reparación y cicatrización de heridas para

los pacientes asignados al azar para recibir ya sea la tradicional o la técnica de taquigrafía, heridas

fueron reparados en la mitad del tiempo de uso de la técnica de la taquigrafía [ 19 ]. No hubo

diferencias entre los dos grupos con respecto a la cicatrización de heridas.

Colchón Horizontal  - una sutura de colchón horizontal también se puede utilizar para conseguir la

eversión de la herida en áreas de alta tensión de la piel. La aguja se introduce en la piel de la

manera habitual y llevado a cabo en el lado opuesto de la herida. Una segunda picadura se toma a

lo largo del lado opuesto, aproximadamente 0,5 cm desde el primer sitio de salida, y se lleva de

nuevo hacia el lado original de partida, también 0,5 cm del punto de entrada inicial.

La sutura horizontal semienterrada colchón combina elementos de la sutura de colchonero

horizontal con un cierre dérmico. Se puede utilizar para aproximar la esquina de una solapa ( figura

6 ) [ 14 ]. 

La aguja se introduce a través de la piel en la parte de la herida que no incluye la solapa. En el

dérmica (o enterrado) parte de la sutura, la esquina de la aleta se recogió horizontalmente a través

de la dermis. El bucle de sutura se completa llevando la aguja a través de la piel en el lado opuesto

de la porción nonflap. El nudo se ata en la parte nonflap de la herida.

SITIOS DE HERIDAS ESPECÍFICAS

●Lip - Es especialmente crítico que las laceraciones de labio se reparan correctamente para

preservar la apariencia estética y la funcionalidad del labio. La evaluación y gestión de las

laceraciones de labio está cubierto en mayor detalle por separado. 

●Lengüeta y intraoral - La decisión de si o no para reparar una lengua o laceración intraoral

depende de la extensión de la laceración y el riesgo de la función comprometida después de

la curación, pero la evidencia sugiere que los resultados para la mayoría de estas

laceraciones no se mejoran mediante sutura. Una discusión más a fondo de las indicaciones

y la técnica para la reparación de la lengua y intraorales laceraciones se encuentra separado. 

●cuero cabelludo - La evaluación y el tratamiento de las heridas del cuero cabelludo se

discuten en detalle por separado. 

●Ceja - La ceja nunca debe ser afeitado, porque el nuevo crecimiento del pelo es

impredecible. El desbridamiento y la escisión de la herida deben ser conservador y paralela a

la dirección de crecimiento del folículo piloso. La ceja es de gran importancia estética y los

bordes de la herida, debe armonizarse con cuidado. El cierre de laceraciones de la ceja se

describe en más detalle por separado

●Párpados - Evaluación y gestión de las laceraciones del párpado son discutidos en detalle

por separado. 

●Cheek (malar) - Las laceraciones profundas a la mejilla, justo por delante de la oreja, tienen

el potencial de dañar la glándula parótida o el nervio facial ( figura 7 ). 

Si la glándula parótida está lesionado, líquido sanguinolento puede verse fugas desde el

conducto parotídeo a través de la mucosa bucal en el nivel del segundo molar maxilar. El

cierre de laceraciones de la mejilla se discute en más detalle por separado. 

●Oído - Cierre de la herida en la oreja puede proceder de manera estándar cuando el

cartílago no está involucrado. El cartílago no se debe suturar si es posible, debido al riesgo de

infección. Si la sutura es necesario, el pericondrio debe ser incluido en la puntada a fin de que

para mantener. El objetivo en la reparación de una herida con el cartílago expuesta es para

cubrirlo con la piel tan completamente como sea posible. El cierre de laceraciones de la

aurícula (oreja) se cubre en mayor detalle por separado. 

DIRECTRICES PARA LA CONSULTA  - Consulta con un cirujano plástico u otro especialista

quirúrgico puede ser necesario en algunas circunstancias:

●Cierre de grandes defectos que podrían ser más práctico para cerrar en la sala de

operaciones o que puedan requerir injertos

●heridas gravemente contaminadas que requieren drenaje

●Tendón, daño en los nervios o vasos que requiere reparación

●fracturas abiertas, amputaciones, y penetraciones conjuntas

●Laceración sobre el lugar de la fractura (incluso si la contaminación de la zona de la fractura

parece poco probable, esto es todavía técnicamente considerado una fractura abierta)

●compresión entre dos rodillos (por ejemplo, lavadora, industrial), que puede causar el retraso

de, tejido y músculo daño extenso suave [ 14 ]

●pintura y pistolas de grasa lesiones, que en un principio pueden aparecer heridas punzantes

como benignos, pero más tarde desarrollar lesión tisular generalizada debido a la inyección

de alta presión [ 14 ]

●Fuerte preocupación por el resultado estético por el paciente o la familia

Las laceraciones en algunas zonas de la cara también pueden requerir una consulta quirúrgica.

AFTERCARE

Vestirse y bañarse  - La mayoría de las heridas deben cubrirse con un ungüento antibiótico y un

apósito no adherente inmediatamente después de la reparación de laceración. La evidencia de

este enfoque es la siguiente:

●Un estudio de 426 pacientes con heridas que recibieron atención en las 12 horas se ha

encontrado que el tratamiento con tópica bacitracina de zinc (por ejemplo, Bacitracin®) o

pomada de combinación que contiene neomicina , Bacitracina, y polimixina B sulfato (por

ejemplo, Neomycin®) redujo significativamente la las tasas de infección de la herida en

comparación con un control de ungüento de petróleo (5 a 6 por ciento frente a 18 por ciento)

[ 20 ].

●Un ensayo cruzado de cada cuatro adultos evaluó reepitelización de heridas en la dermis

superior en la parte interna del brazo. Heridas ocluidas tenían 1.4 a 3.8 veces mayor

crecimiento de piel nueva a los cinco días. Todas las heridas eran 100 por ciento

reepithelialized a los siete días [ 21].

●Un ensayo cruzado en 10 adultos evaluó la cobertura epitelial en las heridas de espesor

total de la extremidad inferior entre los sitios ocluidas y aire expuesto. Heridas ocluidas

habían aumentado significativamente la cobertura epitelial que las heridas expuestas al aire

en siete días (62 frente a 39 por ciento), pero no hubo diferencia en la cobertura a los 14 días

[ 22 ].

Una gasa no adherente estéril (por ejemplo, Xeroform) de la que la mayor parte de la grasa se

escurrido, seguido de gasa de tela, es ideal [ 23 ]. Un simple curita será suficiente para muchas

pequeñas laceraciones. Heridas del cuero cabelludo puede dejarse abierta si es pequeño, pero las

grandes heridas en la cabeza se pueden envolver circunferencialmente con Kerlix.

El apósito debe dejarse en su lugar durante 24 horas, después de lo cual la mayoría de las heridas

se pueden abrir al aire. Las heridas cerradas con no absorbible (por ejemplo, nylon, polipropileno)

de sutura se pueden limpiar con jabón suave y agua o peróxido de fuerza media después de 24

horas para evitar la formación de costras en los nudos de sutura. Un ungüento antibiótico puede

ser aplicado a la herida, así, con instrucciones para aplicar el ungüento dos veces al día en casa

hasta retirada de la sutura. En contraste, las suturas absorbibles rompen rápidamente cuando se

expone al agua y se debe mantener seco.

Los pacientes con suturas no absorbibles (por ejemplo, nylon, suturas de polipropileno) pueden ser

autorizados a ducharse o lavar la herida con agua y jabón, sin correr el riesgo de aumento de las

tasas de infección o la interrupción de la herida sobre la base de los siguientes estudios:

●Un ensayo de 857 pacientes que fueron sometidos a resecciones cutáneas menores

encontró que permite bañarse más de 12 horas después de la colocación de sutura sin uso

antiséptico o vestidor no era inferior a mantener la herida seca y cubierta (tasa de infección de

8,4 frente a 8,9 por ciento, respectivamente) [ 24 ] .

●Un estudio observacional de 100 pacientes que se sometieron a la extirpación primaria de la

piel o de los tejidos blandos de la lesión o la solapa de cierre local y empezó a lavar sus

heridas dos veces al día dentro de las 24 horas de la cirugía no encontró heridas

desarrollados infección o dehiscencia [ 25 ].

Aunque no se ha estudiado, maceración prolongada de puntos de sutura no absorbibles como la

natación en agua clorada debe evitarse debido al riesgo teórico de pérdida prematura de la

resistencia a la tracción de la sutura con dehiscencia de la herida. Los pacientes con suturas

también no deben nadar en cuerpos naturales de agua a causa de un potencial aumento en el

riesgo de infección.

Los antibióticos profilácticos  - La preparación adecuada de la herida es la medida fundamental

para prevenir la infección de la herida después de la sutura de laceraciones simples. 

Se recomienda que los pacientes sanos con heridas menores, con excepción de heridas por

mordedura, que se someten a la reparación de laceración con suturas no ser prescritos antibióticos

profilácticos. Un meta-análisis de siete ensayos (1701 pacientes en total, con un total de 110

infecciones de la herida) encontró que los antibióticos profilácticos en pacientes sanos con heridas,

excepto morder heridas, no se asociaron con una probabilidad significativamente menor de

infección de la herida (odds ratio para el riesgo de infección en los pacientes que recibieron

antibióticos: CI 1,2, 95%: 0,8-1,7) [ 26 ].

Los antibióticos profilácticos pueden disminuir el riesgo de infección en algunas mordeduras de

animales y humanos, laceraciones intraorales, fracturas abiertas y heridas que se extienden en los

cartílagos, articulaciones o tendones [ 27 ]. Además, algunos expertos abogan antibióticos

profilácticos en pacientes con excesiva contaminación de la herida (por ejemplo, el suelo o la

contaminación del agua), insuficiencia vascular (por ejemplo, herida devascularized, enfermedad

arterial periférica), o inmunodepresión [ 27 ]. 

Eliminación de la sutura  - El momento de retirar la sutura varía con la localización anatómica

[ 28 ]:

●Párpados - Tres días

●Cuello - Tres o cuatro días

●Cara - Cinco días

●cuero cabelludo - 7 a 14 días

●Tronco y extremidades superiores - Siete días

●Las extremidades inferiores - 8 a 10 días

Las visitas de seguimiento  - La mayoría de las heridas limpias no necesitan ser vistos por un

médico hasta la retirada de la sutura, a menos que se desarrollan signos de infección. Altamente

heridas contaminadas deben considerarse para el seguimiento en el 48 a 72 horas. Es

imprescindible que las instrucciones de alta claros se dan a cada paciente sobre los signos de

infección de la herida.

CONSIDERACIONES específicas en pediatría

Padre ansioso  - Un padre es un importante defensor de su hijo o hija, y sus preocupaciones

deben abordarse con paciencia y comprensión. Es inevitable que el clínico se encontrará con

algunos padres que exigen un cirujano plástico para la reparación de laceración simples o sedación

para una laceración que fácilmente podría ser gestionados con la distracción del paciente y de

actualidad y / o anestésicos inyectables. El mejor enfoque es escuchar primero y sugerir

alternativas razonables después. En algunos casos, no hay más remedio que llamar a un cirujano

plástico. En otras ocasiones, los padres van a escuchar la explicación de que el resultado estético

no será diferente si reparado por un cirujano en el caso de los desgarros simples, limpias. A veces,

también es una cuestión de la disponibilidad cirujano plástico. A menudo su punto de vista cambia

cuando los padres se ponen abiertamente dijeron que será dos o tres horas antes de que un

cirujano puede ver a su hijo.

En los casos en que un padre exige sedación para los desgarros simples, él o ella debe entender

que la sedación tiene riesgos que no son necesarias si existe una alternativa razonable y

segura. El uso de métodos de distracción y el uso de anestésicos tópicos también se debe explicar

a los padres. Los especialistas en niños, si están disponibles, pueden proporcionar una ayuda

inestimable en este escenario. El Especialista en Niños puede distraer adecuadamente muchos

pacientes mediante la lectura de libros con el paciente, se reproduce un vídeo, o la prestación de

las imágenes visuales.

Ansioso y poco cooperativo paciente  - El paciente ansioso y poco cooperativo es un reto que a

veces puede ser manejada con métodos similares de distracción y de las imágenes, pero en otras

ocasiones no deja más opción que sedar al paciente para reparar la laceración. Sedación opciones

varían dependiendo de la edad, el mecanismo de la lesión, y el tiempo requerido para la reparación

y se discuten en detalle por separado.