Hirsutisme pr 14 12 10

Hirsutisme et FertilitéPr Patrice Rodien FMC 14 12 2010

CHU Angers

Melle M 19 ans

Vient pour hirsutismePilosité très importante lèvre sup ++Région prétragiène +++, menton +++, cou

région sous mentonnière +++Périmammelonaire Ligne blanche sus et sous ombilicaleCuisses+++ Lombes, fesses Jambes (2 fois/semaine)

Hirsutisme

Melle M, 19 ans

N’a jamais eu de prise en charge Jambes rasage 2fois /semGène sociale; +++

Cycles irréguliers (8 à 10 fois/an)Pas d’acnée, pas d’hyperséborrhée

76Kgs/1m70: IMC à 26TA: 12/7Thyroïde normale

Melle M, 19 ans

• Une sœur un peu plus jeune, hirsutisme moins sévère

• Une cousine du coté paternel avec un pb enzymatique

• Pas d’autre ATCD notable

• Réglée à 11 ans, hirsutisme apparu à la puberté, non évolutif actuellement

• Bilan

Melle M, 19 ans, biologie

• Bilan à la volée: DDR il y a 1 mois;

• Testo: 0,56 µg/l (<0,7)

• SDHA: 3mg/l (< 4,2)• 17 OH Pg: 1,3 µg/l (<1,1 Phase foll, <3

Phase lutéale)

Melle M, 19 ans; biologie

• Bilan après Duphaston 2cps /j pdt 10j; J1 du cycle

• Testo 0,7 µg/l• E2: 40 ng/l

• SDHA: 2,6mg/l

• FSH: 2,3, LH 11,8 UI/l

Melle M, 19 ans

SOPK?

Le SOPK

Les critères de RotterdamEliminer une autre causeA/Oligo/Spanioménorrhée ou cycles longsHyperandrogénie clinique ou bioOvaires polykystiques en échographie

2 sur 3 critères

Le SOPK

• De 15 à 30 % de femmes avec cycles normaux

• De 22 à 80 % ont une testostérone élevée

• De 33 à 92 % ont un aspect échographique de SOPK

Le SOPK: Diagnostic

Pas besoin de test dynamique/ Mesure de FSH, E2 (rech d’hypogonadisme

hypogonadotrope devant spanio/aménorrhée), PRL? Testostérone Echo: nombre de follicules >12/ovaire, augmentation de

volume des ovaires(>10ml)

Attention: première partie de cycle, opérateur dépendant.

Nouveau marqueur? AMH

Le SOPK

• Recherche d’anomalies métaboliques

• Poids/taille/IMC• Tour de taille• Pression artérielle• Acanthosis nigricans

• Glycémie (HGPO si IMC > 30kg/m2 ?)

• TG, HDL cholestérol

• Et FDR: sédentarité, tabac, …

Melle M, 19 ans

• Glycémie à J: 0,95g/l

• CT: 1,34g/l

• HDL 0,27g/l• LDL: 0,94 g/l

• TG 0,53 g/l

Melle M, 19 ans

• Une sœur un peu plus jeune, hirsutisme moins sévère

• Une cousine du coté paternel avec un pb enzymatique

• Pas d’autre ATCD notable

• Réglée à 11 ans, hirsutisme apparu à la puberté, non évolutif actuellement

• Bilan

Le bloc en 21 hydroxylase

Forme classique: 1/15000 naissanceDépistage en période néonataleVirilisation des petites filles, risque

d’insuffisance surrénale (perte de sel ds les 2 sexes)

Forme non classique: 1/1000 à 1/2000Apparition après la puberté, hirsutisme,

infertilité

Le bloc en 21 Hydroxylase

• Maladie autosomique récessive• Hétérozygotes 1/40 à 1/50 dans la population

générale

• Une forme non classique peut avoir une mutation sévère et une mutation modérée

• Risque pour la descendance

• Génotypage et dépistage du conjoint et des apparentés si présence d’une mutation sévère.

Cholestérol

Pregnenolone Progestérone 11DOC 18OH DOC Aldo(Pgn) Pg

17OH Pgn 17OH Pg 11désoxycortisol Cortisol

Déhydroépiandrostérone Delta4 Androstènedione

Testostérone

Estradiol

Bloc 21 : IS + hyperandrogénie

Bloc 11: HTA + hyperandrogénieBloc 17: Ambiguité/impubérisme + HTA

Bloc 3 βol: IS + ambiguité

Cholestérol

Pregnenolone Progestérone 11DOC 18OH DOC Aldo(Pgn) Pg

17OH Pgn 17OH Pg 11désoxycortisol Cortisol

Déhydroépiandrostérone Delta4 Androstènedione

Testostérone

Estradiol

Bloc 21 : IS + hyperandrogénie

21 désoxycortisol

X X

XX X

Melle M, 19 ans

Test SynacthèneCortisol 150 à 280 µg/l17 OH PG 2,26 à 4, 76 µg/l

21 désoxy cortisol 813 pmole/l pic à 2043 pmol/l en faveur d’une hétérozygotie pour le bloc en 21 hydroxylase.

Melle M, 19 ans, la génétique

Melle M, 19 ans

• SOPK

• Hétérozygotie 21 hydroxylase forme modérée pas de risque pour la descendance

Le bloc en 21 OH: et si elle avait eu une mutation sévère?

• Dépistage du conjoint: Porteur d’une mutation sévère

• Diagnostic précoce de sexe fœtal (détection de SRY ds le sang maternel vers 5-6 SA) si sexe masculin: stop, DPN? Risque néonatal

• Si sexe féminin: traitement de la mère par dectancyl: freiner l’ACTH fœtal et l’hyperandrogénie fœtale,

• Biopsie villosités; non atteinte: stop,

• Atteinte: TTT jusqu’à l’accouchement et après.

• Risque d’insuffisance surrénale? Quasi nulle, mais sécurité

• Hypofertilité: ttt par Hydrocortisone

• Même si le conjoint a une mutation sévère: pas de risque, donc pas de dépistage

Le bloc en 21 OH: et si elle avait une forme non classique, mutations

modérées

Le bloc en 21 Hydroxylase

Quand le suspecter ?

17 OH Pg > 2µg/l (90 à 98 % de sensibilité)

17 OH Pg sous synacthène <10: improbable.

Le SOPK: TTT

De l’hirsutisme? De l’infertilité?

Tjrs les mesures hygiénodiététiques

SOPK: hirsutisme

TTT cosmétiques: épilation à la cire ou laserÉviter rasage, crèmes dépilatoires

Pilule OP: amélioration acnée, modesteDiane 35 (2mg d’acétate de cyprotérone+ éthynil

estradiol): OK pour l’acnée, séborrhéeAndrocur/+ 17 beta estradiol (1 ou 2mg) 20j/mois

TTT par Androcur= 50 mg

Contraceptif à 1cp/j 20j/mois au-delà du premier mois

Pas de contraception associéeTératogénicité potentielle: progestatif

puissant, antiandrogèneEfficace sur acnée séborrhée en 3

mois, hirsutisme > 6 mois, ralentissement de la repousse

Androcur

Utilisé en association à estrogèneCar insuffisance gonadotrope iatrogène=

carence estrogénique (os, risque CV, libido, …)Poids: amplification des phénotypes (fringales) Spotting ou aménorrhéePeut-être utilisé en cas de thrombophilie, tr

métabolique……..Attention à l’estrogène associé

http://www.masef.com/scores/hirsutismescoreferriman.htm

SOPK et fertilité

SOPK: ttt de l’infertilité

Règles hygiénodiététiquesCitrate de clomiphène en première

intentionGonadotrophines+/- FIV si échec

La metformine– Intérêt sur les paramètres métaboliques– Amélioration lente des cycles (1500mg/j)– Efficacité sur la fertilité? (taux de FC?)

Mme P, 30 ans

Hypertrichose familiale (AV bras, lèvre sup)

Majoration pilosité: ligne blanche abdo sus et sous ombilicale,

Membres infBrasPériaréolaire.Visage; région prétraggiene, menton, lèvre

sup +++

Mme P, 30 ans

• Cycles irréguliers

• Prise de poids (tronc)

• Irritabilité, tendance dépressive• Crampes

• HTA

Mme P: biologie

NFS: NGlycémie: 1,16g /lNa: 140 mmol/l, K: 3, 3 mmole/l

Testostérone : 0, 5 µg/l (0,1-0,7)Estradiol 30 ng/l (début de cycle), FSH 5,5

UI/lSDHEA 4,9 mg/l (0,56-4,2 mg/l

Mme P,

• Cycle cortisol • 158 µg/l 8h• 216 12h

• 204 16h• 217 20h

• CLU 120 µg/24h (<70)• Freinage mn: cortisol plasmatique à 70 µg/l

Cycle ACTH54 ng/l

74

30

25

Hyperandrogénie: quel Bilan minimal?

• Clinique: hypertrichose/hirsutisme/virilisation

• Testostérone

• E2 FSH

• SDHA

• 17 OH Pg

Valeurs seuils des androgènes

Testostérone> 1 µg/l suspicion de tumeur

SDHA > 6 mg/l suspicion de T surrénalienne

SDHA modérément élevé: Tumeur surrénalienne, SOPK sévère (hyperthécose), Maladie de Cushing

Testostérone < ou > 1µg/l (ou 2 si dosage direct)

Testostérone; fiabilité du dosage

0.8 1.4 3 3.6 6.9 8.8 µg/L

Dispersion des valeurs mesurées de testostérone