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Hirnerschütterungen und Eishockey
Task Force Concussion der SIHA (Swiss Ice Hockey
Association)
Begleitschrift zum aktuellen Vorgehen bei Verdacht auf
Hirnerschütterung
Die Task Force Concussion des SIHA setzt sich aus verschiedenen
Team- und Verbandsärzten der National League und Swiss Ice Hockey
zusammen und hat unter Mitarbeit von Neurologen diese Konsenslösung
zum Thema Hirnerschütterung erarbeitet. Die Broschüre wurde bewusst
umgangssprachlich verfasst um den Zugang auch jüngeren Athleten zu
ermöglichen.
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Task Force Concussion SIHA 2008
Dr. med. Gery Büsser, ZSC Lions Dr. med. Franz Engel, HC
Fribourg-Gottéron Dr. med. John Keel, U20-Nationalmannschaft Dr.
med. Jean Claude Küttel, SIHA, Kloten Flyers Dr. med. Daniele Mona,
SIHA, HC Ambri-Piotta Dr. med. Alfred Müller, ZSC Lions, FIFA Dr.
med. Martin Schär, SC Bern Dr. med. Anton Sebesta,
A-Nationalmannschaft, EHC Basel Dr. med. Beat Villiger, IIHF Dr.
med. Lukas Weisskopf, A-Nationalmannschaft Frauen
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Inhaltsverzeichnis
Erklärung – Was ist eine Hirnerschütterung S 4-9 Praktisches
Vorgehen S 10/15-16
Arztbericht – Statusbogen bei Kopfverletzung (kann aus der
Bruschürenmitte herausgetrennt werden dem behandelnden Arzt
übergeben werden
S 11-14
Anhänge * Zeichen und Symptome einer Hirnerschütterung S 17 *
Return To Play Regeln des IIHF S 17 * Der BandenCHECK-UP: Merkblatt
für Spieler und Betreuer an der Bande S 18 * Kurz – Algorithmus bei
Verdacht auf Hirnerschütterung S 19 * Algorithmus bei Verdacht auf
Hirnerschütterung (mit Erklärungen) S 20 * Return To Play –
Protokoll S 21 * Verletzten-Tagebuch S 22 * SCAT 2 – Inputs S
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Erklärung Eishockey gehört zu den schnellsten und
körperbetontesten Spielsportarten. Ein „gesunder“ Körperkontakt ist
dabei ein wichtiger Bestandteil, die Athleten sollten entsprechend
geschult und vorbereitet sein. Trotz aller Fairness, Respekt vor
dem Gegner und intakter Ausrüstung gehören Verletzungen leider hie
und da zu den unschönen Seiten, welcher das Eishockey mit sich
bringt.
So werden zu unserer Besorgnis auch vermehrt Hirnerschütterungen
konstatiert, welche im Verlauf in Einzelfällen zu bleibenden
Hirnleistungseinschränkungen führen können. Was ist eine
Hirnerschütterung ? Das Gehirn (vgl. Tabelle 1) ist vom harten
Schädelknochen umgeben und schwimmt in einer dünnen Wasserschicht
(sog. Liquor). So wird die Energie von Schlägen oder abrupten
Bewegungen des Kopfes zum grossen Teil abgedämpft und die relativ
weiche Gehirnmasse vor gefährlichen Quetschungen geschützt. Das
Gehirn ist unser elektrisches und chemisches Nervenschaltzentrum,
es überwacht und leitet die Mehrzahl unserer sowohl bewussten wie
auch unbewussten Aktivitäten. Es besitzt 100 Milliarden (!)
Nervenzellen wovon jede etwa 1000 Quervernetzungen hat. Eine
Wahnsinnsorgan und nicht eben erstaunlich, dass beim einen oder
anderen manchmal eine Schraube locker scheint oder ein Kabel
durchgebrannt scheint.
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So ist es auch einsichtig, dass eine gezielte Erschütterung in
diesem geordneten Wirrwarr von Nervenzellen und elektrischen
Leitungen zu einem kleineren oder grösseren Kurzschluss führen
kann. Dies muss nicht zwingend zu einem Bewusstseinverlust mit
Ohnmacht führen (wie vor wenigen Jahren auch in der Medizin noch
üblich bei der Diagnosestellung). Vielmehr äussert sich eine
Hirnerschütterung durch eine meist kurze (2-20 Minuten) dauernde
Leistungsstörung des Gehirns, zu vergleichen mit einer Überladung
einer Computerfestplatte: Die eingegebenen Informationen können
nicht oder nur sehr verlangsamt verarbeitet werden, so dass es zu
Koordinations-, Seh-, Wahrnehmungs-, Bewussteins-, Hör- oder
Verhaltensstörungen kommen kann. Dies ist meist begleitet von
Kopfschmerzen, Haubengefühl oder Übelkeit. welches sichere Zeichen
dafür sind, dass die Nervenzellen des Gehirns, vor allem ihre
Vernetzung untereinander, verletzt wurden und dadurch das Gehirn
nicht mehr auf voller Leistung fährt. Man spricht hier von einer
Hirnerschütterung. Die „Hirnerschütterung“ ist also vor allem eine
Diagnose, welche durch den Unfallmechanismus und als Folge dessen
veränderten Hirnleistung gestellt wird. Diese veränderte
„Prozessorqualität“ kann sich in verschiedenen Symptomen äussern
(siehe hinten).
Wenn ein betroffener Spieler darüber berichtet, dass er nach
einem Zusammenprall Glocken gehört habe oder Blitze sieht, unsicher
auf den Schlittschuhen fährt oder sich im Sozialkontakt plötzlich
auffällig verhält (entweder völlig unbeteiligt und still oder aber
auch aussergewöhnlich stimmungsgeladen), besteht der dringende
Verdacht, dass eine Hirnerschütterung vorliegt und der Spieler
sofort aus dem Spielgeschehen zu nehmen ist, auch wenn die Symptome
schnell verschwunden sind und sich der Athlet scheinbar wieder 100%
fit fühlt (was bei den big guys ja schnell über die Lippen
kommt).
Liquor = Hirnflüssigkeit
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Die Wiederherstellung der verschobenen Vernetzungen und der
Wackelkontakte bedarf einer Mindestzeit (3-4 Tage in
experimentellen Untersuchungen bei Ratten). Obwohl vor allem das
junge Gehirn eine sehr gute Erholungsfähigkeit besitzt und Schäden
kompensieren kann, wäre es fatal, wenn während dieser
Reparationszeit ein weiterer Schlag auf das Hirn treffen würde.
Dann könnten nämlich die Reparationsvorgänge völlig aus dem Ruder
kommen und eine überschiessende Schwellungssituation im Hirn zu
einer Katastrophe führen (sog. second impact).
Gerade weil sich die Hirnerschütterung in ihrer Schwere schlecht
fassen lässt (an einem Gelenk sieht man die Schwellung und die
Bewegungseinbusse und spürt den Schmerz) und weder eine
Computertomografie noch ein normales MR die Verletzung zeigen kann
(die Vernetzungen der elektrischen Nervenkabel sind zu klein, um
sie zu sehen, respektiv deren Übertragung sichtbar zu machen),
braucht es viel Aufklärung und Überzeugungskraft vom Arzt, Trainer
oder Eltern, dass der Athlet nicht zu früh, im scheinbar topfiten
Zustand, die Sporttätigkeit wieder aufnimmt. Die so genannte Return
To Play – Regelung (RTP, siehe Anhang 2 unten) trägt dem Umstand
der Hirnleistungsstörung am meisten Rechnung und man muss sie
konsequent anwenden, um Spätfolgen so gering wie möglich zu halten.
Endgültig vorbei sind die Zeiten, als es zum guten Ton gehörte,
sich nach einem k.o. wieder aufzurappeln und fertig zu spielen. Die
Folgen sind heute in den vielen bedauernswerten Schicksalen
ehemaliger Boxer-, Rugby- und Eishockeyspieler zu sehen, welche
heute tatsächlich „biräweich“ geworden sind.
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Folgende Aufnahmen, so genannte funktionelle MRI’s, welche die
Hirnaktivität bei der Lösung einer Rechenaufgabe darstellen, zeigen
dies sehr eindrücklich: Design der Studie: Gesunden Probanden und
einem Athleten mit einer mehrfachen Hirnerschütterungsvergangenheit
werden dieselbe Rechenaufgabe gestellt. Parallel dazu wird während
dem Rechnen und Überlegen ein aufwändiges funktionelles MR
angefertigt. Dadurch wird in den zur Lösung der Aufgabe benötigten
Hirnwindungen die entsprechende Aktivität dargestellt. Die massiven
Aktivitätsunterschiede sprechen für sich…
Gesunde Probanden mit guter Hirnerschütterungspatient mit
(farbiger) Hirnaktivität massiver Einschränkung der Hirnaktivität
(Quelle: Dr. D. Mona, Lugano)
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Seit der Saison 2005/06 wird deshalb in der NHL bei jedem
Spieler die Hirnleistung mittels eines einfachen,
neuropsychologischen Tests in der Vorsaison als Ausgangsbasiswert
(„Baseline“) ermittelt. Ein Computerprogramm (z.B. ImPACT®)
ermittelt auf geniale Weise und spielerischer Art (Test wird auf
dem Computer gemacht) verschiedene verbale, und visuelle
Funktionen, deren Verknüpfungsfähigkeit und Tempo sowie das
Erinnerungsvermögen – egal welchen IQ-Wert der Spieler mitbringt.
Jeder Test wird individuell gewertet und zeigt das entsprechende
Hirnleistungsvermögen für diese Aufgaben in gesunden Zustand.
Sollte der Spieler im Verlaufe seiner Karriere eine
Hirnerschütterung erleiden, wird im Heilverlauf dieser Test erneut
durchgeführt. Kurz nach der Hirnerschütterung fällt in der Regel
das Ergebnis schlechter aus als beim Vortest und folgende Testungen
nach Tagen und/oder Wochen werden zeigen, wie sich die Hirnleistung
stetig wieder verbessert und normalisiert. Bei Fehlen einer zum
Beispiel im Sommertraining ermittelten Baseline, kann das aktuelle
Ergebnis mit den Auswertungen von anderen, gleichaltrigen
verglichen werden und so ein Trend abgeleitet werden. Erst bei
Erreichen der ursprünglichen respektiv vermuteten Baseline ist
eigentlich die volle „Zurechnungsfähigkeit“ und somit die
Sportfähigkeit wieder gegeben. Verschiedene Proficlubs in der
Schweiz benutzen diesen neuropsychologischen Test bereits in der
Sportlerbetreuung. So wird er zum Beispiel im Elitebereich der
Lions seit 2 Jahren erfolgreich eingesetzt. Er erlaubt eine
angemessene und transparente Diagnose und Behandlung, welche von
den Spielern, deren Eltern und Trainern gut akzeptiert wird. Diese
neuropsychologische Kurztestung dauert ca. 25 Minuten vor dem
Computer und umfasst 6 verschiedene, gut verständliche Module
(wahlweise in Deutsch, Englisch, Französisch oder Spanisch) und
kann problemlos ab Stufe Mini, evtl. schon Moskito eingesetzt
werden. Der Test stellt nüchtern die Ergebnisse zusammen und listet
grafisch klar und kompromisslos die Differenzen der Folgetests zum
Basistest auf. Er konstatiert auch optisch einen objektivierbaren
Verlauf der Hirnleistungsfähigkeit und gilt als eine Kurzform eines
neuropsychologischen Verlaufstests. Die Interpretation braucht
anfangs noch etwas Erfahrung (die Lernkurve beim Probanden, welche
bei der Lösung mehrerer Test entsteht, muss mit beurteilt
werden).
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Natürlich ist der Test nur ein weiteres Mittel in der
Beurteilung der Hirnerschütterung, die Return To Play – Regeln
basieren auch auf anderen, vor allem symptomatischen Kriterien,
welche die ehrliche Mitarbeit des Athleten voraussetzt. Aus diesem
Grund erhält jeder Verletzte auch seinen eigenen Rehaplan und
Tagebuch. Die Hirnerschütterung ist eine sehr ernst zu nehmende
Verletzung, welche schreckliche Spätschäden verursachen kann. Mit
der Schaffung der Task Force Concussion wurde die Erarbeitung einer
Konsensregelung im Schweizer Eishockey angestrebt und Richtlinien
erstellt. Die Sensibilisierung und Aufklärung zum Krankheitsbild
Hirnerschütterung, deren frühzeitige Erkennung und korrekte
Behandlung soll helfen, die möglichen Folgen zu minimieren und dem
Athleten eine professionelle Rehabilitation ermöglichen. Es ist
gelungen einen Algorithmus (Checkliste) aufzustellen, womit vor Ort
mit einfachen Mitteln eine erste Beurteilung erfolgen kann und
klare weitere Folgemassnahmen abgeleitet werden können. Für
Betreuer, Trainer, medizinischer Staff und weitere Interessierte
ist es ein absolutes Muss, sich diese Algorithmen zu verinnerlichen
und am Spielfeldrand dabei zu haben. Denn das Wichtigste bei der
Hirnerschütterung ist es, diese überhaupt zu vermuten und zu
erkennen! Es gibt keine spezifische Behandlungsmöglichkeit der
Hirnerschütterung in Form von Medikamenten oder physikalischen
Methoden. Zeit, Ruhe und vor allem Krankheitsverständnis sind die
wichtigsten Faktoren in der Behandlung und neben der medizinischen
Untersuchung gehört der neuropsychologische Test zu den objektiven
Parametern, welche die Return To Play - Regel sicherer machen. Jede
nicht erkannte Hirnerschütterung birgt ein unglaubliches Potential
an späterer Verblödung – seien wir alle smart und lassen das nicht
zu.
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Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung
(mTBI = minor traumatic brain injury) Hirnerschütterungen werden
heute in zwei Kategorien eingeteilt (Concussion in Sport
(CIS)-Group des IOC/FIFA/IIHF 2001/2004/2008):
Einfache mTBI Komplexe mTBI
Unter einer einfachen Hirnerschütterung wird eine in der Regel
nach 7-10 Tagen vollständig wieder erholte Hirnerschütterung
verstanden. Unter einer komplexen Hirnerschütterung leiden alle
Athleten mit mehrfachen Hirnerschütterungen in der
Krankengeschichte, mit anhaltenden Symptomen länger als 1 Woche,
erschwertem RTP und all jene welche eine Bewusstlosigkeit über 1
Minute erlitten haben. Direkt beim Unfall ist also fast nicht zu
beurteilen, ob es sich um eine einfache oder komplexe
Hirnerschütterung handelt, der Verlauf wird es zeigen. Deshalb ist
es umso wichtiger, die Symptome zu erkennen und korrekt zu
handeln.
Da es bei einem Beschleunigungstrauma des Kopfes auch immer zu
einer Mitbeteiligung der Halswirbelsäule kommt, ist diese immer mit
zu beachten:
Liegt eine relevante Mitverletzung der Halswirbelsäule (HWS)
vor? Vorsichtig abtasten, keine Bewegungen über das Schmerzausmass
hinweg. Bei geringstem Verdacht anlegen eines steifen Halskragens
(„Stiff-Neck“) oder einer ähnlichen Fixierung (z.B. SamSplint®) in
leichter Überstreckung der HWS und zur weiteren Abklärung in den
nächsten Notfall, allenfalls bei Unsicherheiten auch Alarmierung
über Tel. 144. -> Text geht weiter nach dem herausnehmbaren
Statusblatt für Ärzte (4 Seiten)
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ARZTBERICHT 1 TaskForce Concussion SIHA
Der 4-seitige Rapport kann aus der Broschüre herausgetrennt und
verwendet werden. Verdacht auf Hirnerschütterung - Status
Neurologie, Versicherungsbogen
Taskforce Concussion der SIHA 2009
Patienten-Name: Unfalldatum: Untersuchungsdatum:
I. Anamnese /Unfallhergang
Wo erfolgte der Coup (1) und wo ein allfälliger Contrecoup (2) ?
Helm-Marke: ……………..………. Gitter: ja nein Plexi: ja nein Zahnschutz:
ja nein
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ARZTBERICHT 2 TaskForce Concussion SIHA
Symptome beim und kurz nach dem Ereignis: 1 2 3 4 5 leicht
--------------------------- stark Müdigkeit / Schläfrigkeit Kopfweh
Schwindel, Gang- oder Gleichgewichtsstörungen Sehstörungen Übelkeit
Erbrechen Abnormales Persönlichkeitsverhalten Benommenheit, „Tilt“
Erinnerungsverlust Halswirbelsäule/Nackenschmerzen
Bewusstseinsverlust
Anzahl Hirnerschütterungen bisher, ohne das aktuelle Ereignis:
Datum (1/1/XX wenn unklar in welchem Monat): ………………….. ……………….…..
……………….….. …………………… …………………… Beim Unfall vorliegend:
Bewusstseinsverlust Kein 1-2 Minuten 1-20 Sekunden 3-5 Minuten
21-59 Sekunden über 5 Minuten Benommenheit, Verwirrtheit Keine 6-15
Minuten 1-59 Sekunden 16-30 Minuten 1-5 Minuten über 30 Minuten
Erinnerungsverlust für Ereignisse VOR dem Unfall liegend
(retrograd) Kein 1-5 Minuten 1-10 Sekunden 6-15 Minuten 11-59
Sekunden über 15 Minuten Erinnerungsverlust für Ereignisse NACH dem
Unfall liegend (anterograd) Kein 16-30 Minuten 1-5 Minuten 31 Min-
3 Stunden 6-15 Minuten über 3 Stunden Wiederaufnahme Spiel nach
0-15 Minuten ins Spital gebracht nach 16-30 Minuten Spielabbruch
nach 31-45 Minuten Medizinische Abklärungen?
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ARZTBERICHT 3 TaskForce Concussion SIHA
II. Hirnnervenprüfung
Hirnnerv Funktion oB P I Geruch II Visus, Gesichtsfeld, Pupille
(LR) III,IV,VI Blickrichtungsprüfung Nystagmus V Motor.(Masseter),
Sensibel,Corneareflex VI Mimische Muskulatur VIII Hörvermögen
(Rinne/Weber) IX Gaumensegel/Würgereflex X Heiserkeit XI
Stclmastoideus, trapezius XII Zungenmotorik
III. Reflexe Reflex Segment LINKS RECHTS ++ + - ++ + - ASR S 1-2
PSR L3-4 BSR C5-6 TSR C7-8 Babinski Oppenheim
IV. Koordination oB Strichgang Einbeinstand FNV Diadochokinese
Romberg Unterberger 20 S-Stehtest* Tandemtest
(5 Fehler
*Dominanten Fuss vor den anderen stellen, Hände in den Hüften
abstützen, Augen zu. 20 Sekunden ruhig stehen. Es werden die Fehler
(Korrekturschritte, grosse Ausweichbewegungen, Augen öffnen)
gezählt. Bei Fehler jeweils Zeit unterbrechen und nach
Wiedereinnahme der Grundposition weiterlaufen lassen.
V. HWS Mobilität: KSA: …. cm; F/E: ………….; Rotation nach re/li:
…………….. Seitneigung nach re/li: ……… * = Schmerz Befund:
Triggerpoints / Muskelspannung: ..…………………………………………..………..
Auslösbare neurolog. Phänomene: nein; ja:…………………………….…..…
Druckdolenz, Höhe: …………………………………………………………….………
.
VI. ImPACT – Test (Neuropsychologische Beurteilung) Baseline: Ja
Nein Retest Auf Retest verzichtet wegen:
…….................................
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ARZTBERICHT 4 TaskForce Concussion SIHA
Lagen in den letzten 24 Stunden folgende Symptome vor ?
Kopfschmerzen ja nein Reizbarkeit ja nein Übelkeit ja nein
Traurigkeit ja nein Erbrechen ja nein Benommenheit, Kribbelgefühl
ja nein Schwindel ja nein Beneblungsgefühl mental ja nein Raschere
geistige Ermüdung ja nein Sehstörungen (Doppelbild, Visus) ja nein
Schläfrigkeit ja nein Lärmempfindlichkeit ja nein
Gleichgewichtsstörungen ja nein Intensivere Gemütsschwankungen ja
nein Einschlafstörungen ja nein Gefühl der Verlangsamtheit ja nein
Mehr Schlaf als gewöhnlich ja nein Konzentrationsstörungen ja nein
Weniger Schlaf als gew. ja nein Erinnerungsstörungen ja nein
Lichtempfindlichkeit ja nein
Schlaf: Wie viele Stunden in der letzten Nacht geschlafen? …….
Std. Medikamente: Besonderes /Bemerkungen:
DIAGNOSE:
Therapie / Procedere Bildgebung: Nein CT Schädel MR Schädel Rx
HWS MR HWS Return to Play: Nach Plan ……………………………………………………..
Medikamente: Magnesium KreMag Paracetamol NSAR AD Anxiolytika
……………………………... Konsilium: Chiropraxie Neurologie Physio AUF: Follow
up: Ja:……….. Ja, mit ImPACT ……………… Tel. …….. Nein Bemerkungen:
Datum/Untersucher:
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-> Fortsetzung Text "Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf
eine Hirnerschütterung"
Athleten mit Verdacht auf Hirnerschütterung in einem
abgedunkeltem Raum hinlegen (leichte Kopfhochlage) und sanft
betreuen: - Kühlende Kompressen am Kopf und Nacken, kein Essen,
Flüssigkeit nur sehr sparsam, bei Übelkeit resp. Erbrechen
Plastiksack bereithalten. - Überwachen des Bewusstseinzustandes
(gut ansprechbar? Gibt komische Antworten? Verlangsamt? Verwirrt?
Schläft immer wieder ein? Fragen gemäss Leitlinienblatt) - Ruhe
bewahren, Pat. nicht bedrängen mit unnötigen Fragen, für Ruhe im
Zimmer sorgen. Wann ins Spital? Die Hirnerschütterung zeigt oftmals
ein sehr verschiedenes Symptomenbild. Es gibt keine klaren
Richtlinien bei welchen Symptomen oder Vorkommnissen eine
notfallärztliche Abklärung eingeleitet werden muss. In jedem
einzelnen Fall muss neben dem Unfallhergang und den Symptomen auch
das individuelle Umfeld beachtet werden. Lieber einmal zu oft ins
Spital, als eine gravierende Folge verpassen. Zwingend eine
medizinische Sofortabklärung (z.B. via Notfallstation des nächsten
Spitals) soll erfolgen bei: - Jeglichem, auch nur kurzzeitigem,
Bewusstseinsverlust - Verbleiben oder Verstärkung der Symptome
(Sehstörungen, Nebelgefühl, starke Müdigkeit, zunehmendes Kopfweh,
mehrmaliges Erbrechen, Gleichgewichts- und Gehstörungen,
verändertes psychisches Verhalten) - Verzögert eintretenden
Symptomen (z.B. zunehmende Verschlechterung des Zustandes nach
Stunden) - Halswirbelsäulenschmerzen
Grund für eine medizinische Sofortabklärung: Auch bei einem
leichten Schädelhirntrauma können kleine und kleinste Blutgefässe
zerreissen und zu einer Blutung im Hirn führen. Da dieses Blut
durch die Schädelknochendecke nicht nach aussen abfliessen kann,
kann sie je nach Grösse die Hirnmasse verdrängen und schädigen. Aus
diesem Grunde wird nach einer gründlichen neurologischen
Untersuchung beim Arzt eine 24stündige Überwachung angehängt, bei
welcher darauf geachtet wird, ob der Patient im Verlauf Symptome
einer solchen Hirnverletzung aufweist. Durch eine
Computertomografie-Untersuchung kann diese dann bereits nach
wenigen Stunden nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Durch eine
primäre CT-Untersuchung kann je nachdem ein anderes
Überwachungsprotokoll erfolgen.
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Behandlung Es gibt keine spezifische Therapie bei einer
Hirnerschütterung.
Die absolut förderlichste Massnahme in den ersten 1-3 Tagen ist
die absolute Ruhe und das Ausschalten der äusseren Reize auf das
Gehirn. Das heisst, dass der angeschlagene Athlet bewusst in einem
leicht abgedunkelten Zimmer (Lichtreiz) in Ruhe faulenzen und
schlafen darf und soll. Äussere Reize wie Musik, Fernsehen, Lernen
und generell intellektuelle Anstrengungen für das Gehirn sollen auf
ein Minimum reduziert werden. Nur so wird den gereizten
Hirnleitungen ein Restore überhaupt ermöglicht.
Noch symptomatische Patienten werden bereits nach kurzer Zeit in
der Schule vollkommen überfordert sein und vermehrt Kopfschmerzen,
Konzentrationsstörungen und Müdigkeit erfahren, was für den
Heilverlauf kontraproduktiv wäre. Der Patient soll sich bei der
Hirnerschütterung wirklich „gesund schlafen“. Magnesium als
Zellstabilisator kann der Rehabilitation für das Gehirn sehr
hilfreich sein und sollte schon bald nach einer Hirnerschütterung
in einer gut verträglichen Dosis eingenommen werden. Keinem
Menschen fiele es ein, nach einer starken Muskelzerrung sofort mit
einem Krafttraining oder Muskelarbeit zu beginnen. Genauso sollte
unserer Denkstation nach einem Kurzschluss Ruhe gegönnt werden und
die Überflutung mit äusseren Reizen (Lärm, Licht) und
intellektueller Arbeit (Lernen, Konzentrieren, Analysieren, Lesen,
Überlegen, Grübeln) auf ein Minimum reduziert werden.
Nach drei oder vier Tagen macht eine erste neuropsychologische
Testung Sinn, vor allem wenn bereits eine Baseline im gesunden
Zustand vorliegt. Der Return-To-Play – Plan und das Tagebuch helfen
bei einem korrekten und adäquaten Aufbau und einer sicheren
Rückkehr zum Sport. Bei Symptomen, welche über 3-4 Wochen anhalten,
ist eine fachärztliche neurologische Beurteilung sinnvoll.
Prognose
Die Hirnerschütterung hat bei einer korrekten Behandlung
(frühzeitiges Erkennen und Behandlung) eine sehr gute Prognose und
heilt in den allermeisten Fällen folgenlos ab. Patienten mit
bereits erlittenen Hirnerschütterung(en) zeigen ein erhöhtes Risiko
eine weitere Hirnerschütterung zu erleiden und sollten sich
frühzeitig überlegen, ob die Anfälligkeit an einem angeeigneten
Fehlverhalten, Unaufmerksamkeit oder ungenügender Ausrüstung liegen
könnte, welches ausgemerzt werden muss. Es gibt keine klaren
Aussagen betreffend Spätfolgen, jedoch scheint die wiederholte
Hirnerschütterung zumindest ebenso schlecht zu sein, wie die Stärke
der einzelnen. Hier ist der gesunde Menschenverstand bezüglich der
Sporttauglichkeit ebenso gefragt, wie alle neurologischen und
neuropsychologischen Testungen, um eine bleibende intellektuelle
Schädigung zu verhindern. Dr. med. Gery Büsser, Leiter der Task
Force Concussion SIHA
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Anhänge:
ZEICHEN UND SYMPTOME der Hirnerschütterung nach entsprechendem
Unfall (direkter oder indirekter Schlag gegen Kopf/Körper)
Hirnerschütterungszeichen Hirnerschütterungssymptome
- Erscheint benommen - Desorientiert über das Spiel -
Verlangsamte Antworten - Verändertes persönliches Verhalten -
Erinnerungslücke für Vorkommnisse nach
dem Unfall (retrograde Amnesie) oder vor dem Unfall (anterograde
Amnesie) z.B. Spielstand, Gegner, Ort, Zeit etc.
- Bewusstseinsverlust
- Kopfweh - Übelkeit - Gleichgewichts- od.
Koordinationsstörungen - Doppelbilder oder Sehstörungen -
Lichtempfindlichkeit - Haubengefühl - Schlafstörungen - Emotional
labiler
- Konzentrationsstörungen, verlangsamtes Denken
RETURN TO PLAY – Regeln (gemäss IIHF/FIFA-Agreement Wien
2001/Prag 2004/Zürich 2008)
Bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung, sofort Sportstop und
medizinische Abklärung Stufe 1: Ruhe, Sportverbot bis zum
vollständigen Verschwinden aller Symptome Stufe 2: Leichtes,
kurzes, aerobes Training: z.B. Hometrainer 15 Minuten Puls bis 125
Bei Beschwerdefreiheit auf Stufe 1 darf am nächsten Tag auf Stufe 2
vorgegangen werden. Bei Beschweren auf Stufe 1 muss der Athlet auf
Stufe 1 verbleiben! Stufe 3: Sportspezifisches Training: Als erster
Antastversuch an Intervallbelastung soll unter Aufsicht nach dem
Aufwärmen ein „Hürlimann“ durchgeführt werden. Danach technisches
Training und leichtes Krafttraining (nur bei Beschwerdefreiheit).
Auch hier darf erst am nächsten Tag bei völliger Beschwerdefreiheit
auf die Stufe 4 gewechselt werden. Stufe 4: Teilnahme am normalen
Mannschaftstraining aber ohne jeglichen Körperkontakt („gelbes
Leibchen, Information an die Mitspieler). Bei Beschwerdefreiheit
darf am nächsten Tag auf Stufe 5 vorgegangen werden. Stufe 5:
Normales Mannschaftstraining, evtl. noch spezielle
Intervalleinheiten mit dem Trainer am Schluss. Bei vollständiger
Beschwerdefreiheit ist der Spieler am nächsten Tag matchbereit.
Stufe 6: Match
Es vergehen nach einer Hirnerschütterungsdiagnose also im
allerbesten Fall mindestens 6 Tage bis zur Matchtauglichkeit !
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Der BandenCHECK-UP Nach einem Schlag gegen den Kopf oder gegen
den Körper mit Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule ist der
Spieler vom Spielfeld zu nehmen und bezüglich einer möglichen
Hirnerschütterung zu beurteilen.
Zeichen und Symptome, welche in der ersten Phase nach einer
Hirnerschütterung zu verzeichnen sind:
Zeichen, welche von den BETREUERN beobachtet werden können:
- wirkt benommen, abwesend, verlangsamt - weiss nicht, was er
tun soll, wirkt verwirrt - "ist nicht im Spiel", "leere Augen" -
Bewegt sich ungeschickt, auffällig, unkoordiniert - Ist verlangsamt
im Ansprechen - Vergisst den Spielstand, Gegner etc. - Hat
Bewusstseinsstörungen (auch nur sehr
kurzfristig) oder Bewusstseinsverlust und/oder Gedächtnisverlust
für Unfall (Amnesie)
- Verändertes Benehmen
Symptome, welche der SPIELER berichtet: (oft liegen nur wenige
Symptome vor, z.B. Nebelgefühl, Kopfweh, "weiche Knie") - Kopfweh -
Übelkeit - "Glockenläuten" - Schwindelgefühl, Nebel -
Gleichgewichts-/Koordinationsstörungen - Sehstörungen (Blitze,
Sterne, Doppelbilder) - "Nebel-" oder "Hauben"gefühl - Lähmende
Trägheit, Verlangsamung - Licht- / Lärmempfindlichkeit -
Konzentrations- od. Erinnerungsstörungen - Müdigkeit
Bemerkung:
Es braucht keine Bewusstlosigkeit oder Erbrechen für die
Diagnose einer Hirnerschütterung!
Achte auf Bewusstseins-VERÄNDERUNGEN („nicht ganz da“, komisches
Gefühl, visuelle Störungen, Konzentrationsstörungen,
Koordinationsstörungen, leerer Blick) und handle im Zweifelsfall
immer zugunsten der Gesundheit !
Ein zweiter Schlag kann nach frischem Trauma katastrophale
Folgen haben.
OnField – Testing (obligatorisch) Orientation: korrekt falsch In
welcher Eishalle befindest Du Dich? In welcher Stadt ? Wie heisst
der Gegner ? Welchen Monat haben wir ? Welcher Wochentag ?
Erinnerungsvermögen: Wiederhole folgende 3 Wörter: Mädchen - Hund -
Wiese Woran erinnerst Du Dich noch vor dem Unfallgeschehen? Es war
Dir NICHT schwarz vor Augen beim Unfall
(Bewusstlosigkeitserfragung) Wie war der Spielstand vor dem
Unfallgeschehen? Erinnerst Du Dich an den Unfall?
Konzentrationsvermögen: Zähle die Wochentage ab heute rückwärts auf
Wiederhole folgende Zahlen rückwärts: 36 (korrekte Antwort 63), 469
(korrekte Antwort: 964)
Koordination: TANDEM-TEST* 5 * Rechtshänder: Stelle Dich ohne
Schlittschuhe mit dem linken Fuss vor den rechten (Ferse links an
Zehen rechts), Hände in den Hüften abgestützt, schliesse die Augen
und bleibe 20 Sekunden ruhig stehen. Fehler (Fuss verschieben,
Handpositionsveränderungen, Augen öffnen, weite Ausweichbewegung
mit dem Becken) werden gezählt. Bei Fehler Zeit anhalten,
Ausgangsposition schnell wieder einnehmen und Zeit weiterlaufen
lassen. Linkshänder stellen den rechten Fuss vor den linken).
Nochmals Erinnerungsvermögen: Zähle nochmals die 3 zu merkenden
Worte von vorher auf (Mädchen – Hund - Wiese) TOTAL SCORE (Abbruch
Sport bei mehr als 1 Fehler ) Bemerkung: Die Beantwortung dieser
Fragen bedarf einer Mindestleistung der Hirnfunktionen (ab ca. 12
Jahren) und Fehler sind sehr verdächtig auf eine Störung im Sinne
einer Hirnerschütterung und führen. Wiederhole dann den Test nach
einer halben Stunde.
BE SMART: Bei geringstem Verdacht auf eine Hirnerschütterung
sofort den Sport abbrechen und eine medizinische Abklärung
einleiten.
SIHA Taskforce Concussion: "Der BandenCHECK-UP" Dieses
Bandenmerkblatt soll helfen Hirnerschütterungsopfer schnell zu
identifizieren und eine korrekte Behandlung einzuleiten.Es soll auf
den Spielerbänken und Garderoben und in Betreuerkoffern verfügbar
sein.
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Kurz-Algorithmus bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung
Kurzalgorithmus Task Force Concussion SIHA
Kopf – Trauma Hirnerschütterung ?
Check gegen den Kopf, Sturz in die Bande, benommener Spieler am
Boden –
Handlungsvorschrift der SIHA
Keine Symptome Head Up! Ready To Play
Schlag
mit Wirkung
„LOC“
„Loss Of
Conciousness“ = Bewusstseinsverlust
„TILT“
Bewusstseinsstörung
Notfallstation
evtl. via 144
Beobachten Grundsätzlich ist eine Überwachung zu Hause
möglich. Bei Unsicherheiten oder Verschlechterung zum
Arzt
Spezifische Nachbetreuung Return-To-Play (RTP)
Die Nachbetreuung erfolgt gemäss dem offiziellen Algorithmus und
RTP-Protokoll. Neuropsychologische Beurteilung empfohlen (ImPACT)
und
bei komplexer Hirnerschütterung allenfalls neurologische
Abklärung.
Mögliche Symptome, welche einzelnen oder kombiniert
vorherrschen
können:
- Bewusstlosigkeit - Gedächtnislücke (Amnesie) -
Orientierungsstörungen - Kopfweh, Nackenschmerzen - Koordinations-/
Gleichgewichtsstörungen/ Schwindel
- Nebelgefühl / Tilt / Trägheitsgefühl
- Sehstörungen (Blitze, Doppelbilder)
- Hörstörungen - Übelkeit / Erbrechen - Lähmende Müdigkeit -
Konzentrationsstörungen/ rasche geistige Ermüdung
- Erinnerungsstörungen - Verlangsamung - Licht- /
Lärmempfindlichkeit - Verhaltensauffälligkeiten (Apathie,
Agitation, Persönlichkeitsveränderung)
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Algorithmus bei Verdacht auf eine Hirnerschütterung
Erweiterte Erklärung zum Kurzalgorithmus Task Force Concussion
SIHA
Kopf – Trauma Hirnerschütterung ?
Check gegen den Kopf, Sturz in die Bande, benommener Spieler am
Boden –
Erklärende Handlungsvorschrift der SIHA
Keine Symptome Head Up! Ready To Play
Den Zusammenstoss bewusst wahrgenommen und die
Aufprallenergie durch eigene Spannkraft abgefangen. Die
Hirnmasse wird relativ zur umgebenden Schädelkalotte zu wenig
schnell bewegt, als dass
eine relevante Schädigung auftreten kann.
Schlag
mit Wirkung
Hohe Impulsenergiewirkung auf Schädel/Hirn und Halswirbelsäule,
welche zu einer temporären Bewusstseinsstörung führt – „k.o.“
Dabei wird die grundlegende Denk- und Koordinationsfunktion des
Hirnes vorübergehend vermindert oder ganz ausser Kraft gesetzt.
Durch die Erschütterung des Kopfes und der Halswirbelsäule wird die
Energie auf die Nervenzellen und deren Verbindung untereinander
übertragen und so die Leistungsfähigkeit des Hirnes gestört.
Abklärung analog "Bandencheck-Poster"
„LOC“
„Loss Of
Conciousness“ = Bewusstseinsverlust
„TILT“
Bewusstseinsstörung
Aktion mit Bewusstseinsverlust
(„Blackout“). Es wird zwingend eine zumindest mikroskopische
Hirnsubstanzschädigung angenommen. Die Reparatur ist möglich,
braucht aber absolute Ruhe, eine klare Diagnostik und ein
angepasstes RTP (s.u.).
Symptome wie Kopfweh, „Glocken läuten“, Koordinationsstörungen,
Übelkeit, Sehstörungen (Blitze, Nebel), Kopfweh o.a. herrschen im
Sinne einer Bewusstseinsstörung vor. Kein eigentliches Blackout,
was es entgegen früherer volkstümlichen Meinungen zur Diagnose
einer Hirnerschütterung auch nicht braucht. Vielmehr weisen die
neuropsychologischen Defizite und Veränderungen (vgl. obige
Symptome) auf die Diagnose.
Jeder LOC, jede länger symptomatische Hirnerschütterung und jede
Halswirbelsäulenstauchung gehört in ärztliche Abklärung
(in der Regel 24h-Überwachung oder CT zum Blutungsausschluss
resp. Röntgen zum Frakturausschluss)
Notfallstation
evtl. via 144
Beobachten Grundsätzlich ist eine Überwachung zu Hause
möglich. Bei Unsicherheiten oder Verschlechterung zum
Arzt
Unter Beobachtung sollen von nahe stehenden Personen der
Bewusstseinszustand und der allgemeine Zustand registriert werden
und bei Verschlechterung sofort eine ärztliche Beurteilung
eingeleitet werden. (Mögliche Hirnblutung?)
Spezifische Nachbetreuung Return-To-Play (RTP)
Die Nachbetreuung erfolgt gemäss dem offiziellen Algorithmus und
RTP-Protokoll. Neuropsychologische Beurteilung empfohlen (ImPACT)
und
bei komplexer Hirnerschütterung allenfalls neurologische
Abklärung.
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21
NAME/VORNAME: RTP – TaskForceConcussion Swiss Ice Hockey Return
To Play - Protokoll
Geb.datum.: Datum der Gehirnerschütterung/Unfall: ______ Anzahl
der Gehirnerschütterungen, inklusiv der Aktuellen: _____ Die
stufenweise, belastungsangepasste Rückkehr in den Sport ist eine
grosse Herausforderung für den Athlet, dessen Trainer und
Betreuer.
Wichtig dabei ist, dass jede Belastungsstufe absolute
beschwerde- und symptomfrei durchschritten werden kann. Die
Symptome sind sehr individuell und verschieden und können letztlich
nur vom Verletzten selbst ehrlich angegeben werden: Nebelgefühl,
Kopfweh, Koordinationsstörungen, Schwindel, Übelkeit, schnelle
geistige oder körperliche Ermüdung, Konzentrationsstörungen,
Licht-/Lärmempfindlichkeit, Seh- oder Hörstörungen, psychische
Labilität müssen absolut verschwunden sein, bevor der Verletzte
jeweils am Folgetag im Stufenprogramm hochklettert.
Bei noch immer vorhandenen oder wieder auftretenden Symptomen
(bedeutet, dass sich das Hirn noch nicht ganz regeneriert hat und
die angesetzte Belastung noch nicht erträgt) nie mit der Belastung
steigern oder einen neuen Schlag gegen den Kopf riskieren. Ein
zweiter Schlag (= second impact) kann in dieser Phase zu einer
tödlichen Hirnschwellung führen!
Der Return-To-Play braucht manchmal viel Geduld und auch die
Stärke einen vermeintlichen Rückschritt einzugestehen und sich so
vor bleibenden Hirnschädigungen/-defiziten zu schützen.
Visum durch (Eltern/Trainer/Betreuer)
STUFEN – AUFBAUPROGRAMM RTP (Return-To-Play)
DATUM VISUM
STUFE 1
RUHE, SPORTVERBOT
Bis zum vollständigen Verschwinden aller Symptome. Am Besten
Schlaf, keinerlei geistige Arbeiten/Belastungen. Erst bei
vollständiger
Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden Tag zur Stufe 2 !
STUFE 2
Leichtes, kurzes AEROBES TRAINING Leichte
Herzkreislaufbelastung, z.B. Hometrainer 15 Minuten mit Puls 125.
Eher kein Laufsport wegen Rüttelbewegung für den Kopf.
Erst bei vollständiger Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden
Tag zur Stufe 3 !
Bei Wiederauftreten von Beschwerden Verbleib auf dieser Stufe
auch am Folgetag.
STUFE 3
SPORTSPEZIFISCHES TRAINING Als erster Antastversuch an
Intervallbelastung soll unter Aufsicht nach dem Aufwärmen ein
"HÜRLIMANN" (Liniensprint) durchgeführt werden. Danach ist bei
erfolgreichem Absolvieren ein technisches und leichtes
Krafttraining zusätzlich erlaubt. Erst bei vollständiger
Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden
Tag zur Stufe 4 ! Bei Wiederauftreten von Beschwerden Verbleib
auf dieser Stufe
auch am Folgetag.
STUFE 4
MANNSCHAFTSTRAINING OHNE KÖRPERKONTAKT
Teilnahme am normalen Mannschaftstraining, aber ohne jeglichen
Körperkontakt (Trage ein "gelbes" Leibchen, Information an die
Mitspieler) Erst bei vollständiger Beschwerdefreiheit Übergang
am folgenden
Tag zur Stufe 5 ! Bei Wiederauftreten von Beschwerden Verbleib
auf dieser Stufe
(evtl. Stufe 3) auch am Folgetag.
STUFE 5
NORMALES MANNSCHAFTSTRAINING Teilnahme an einem normalen
Mannschaftstraining, allenfalls noch
spezielle Intervalleinheiten mit dem Trainer am Schluss. Erst
bei vollständiger Beschwerdefreiheit Übergang am folgenden
Tag matchbereit ! Bei Wiederauftreten von Beschwerden Verbleib
auf dieser Stufe
auch am Folgetag.
RETU
RN – TO – PLAY
Grundsatz: Der Athlet verbleibt immer mindestens 1 Tag
beschwerdefrei auf derselben Belastungsstufe.
STUFE 6
MATCH
Match möglich, bei Auftreten von Symptomen sofort abbrechen. Es
vergehen also vom Tag des Unfalles immer mindestens 6 Tage
bis zur Matchfähigkeit!!
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RTP – TaskForceConcussion Swiss Ice Hockey
Verletzten – Tagebuch Datum
1.13.1911 Beispiel: Heute am 2. Tag nach dem Zusammenprall habe
ich viel geschlafen und fühle mich noch immer müde.
Konzentrationsschwierigkeiten. Kopfweh nur noch beim Kopfschütteln
und am Abend. Habe im Zimmer gechillt, wenig Appetit. Ich bleibe
auf RTP Stufe 1.
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SCAT2: Sport Concussion Assessement Tools, Version 2.
Richtlinien gemäss der intern. Cocensus Statement of Concussion in
Sports (Zürich 2008)
Symptomenkomplexe bei einer Hirnerschütterung (aus SCAT2, Zürich
2008)
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Task Force Concussion der SIHA – ed. 7.12.09