Slide 1
HIPOTIROIDISMEDisebabkan oleh defisiensi hormon tiroid pada jaringan target.Dikelompokkan berdasasarkan : waktu timbulnya penyakit (kongenital atau didapat), tingkatan disfungsi endokrin (primer, sentral, resistensi jaringan target) dan berat ringannya penyakit (subklinis, ringan, berat)
EpidemiologiLebih sering ditemukan pada wanita dibandingkatn pria seiring bertambahnya usiaAmerican Thyroid Association (ATA) merekomendasikan pemeriksaan fungsi tiroid pada semua individu berumur 35 tahun dan selanjutnya diperiksa kembali setiap 5 tahun
Penyebab HipotiroidismeKelainan pada :Tiroid (hipotiroidisme primer)Hipofisis (hipotiroidisme sekunder)Hipotalamus (hipotiroidisme tersier)Gangguan respon jaringan target terhadap kerja hormon tiroid akibat mutasi reseptor nuklear TR.
1.Hipotiroidisme PrimerPengurangan jaringan tiroid fungsionalTiroiditis autoimun kronisHipotiroidisme autoimun reversible (tiroiditis silent, tiroiditis postpartum, tiroiditis cytokine-induced)Penyakit infeksi dan infiltrate, tiroiditis subakutPembedahan dan iradiasi tiroidDisgenesis tiroidb. Defek fungsionil biosintesis dan pelepasan hormone tiroidDefek congenital biosintesis hormone tiroidDefisiensi dan kelebihan yodiumObat-obatan : antitiroid, lithium, bahan kimia goitrogenik2.Hipotiroidisme sentralGangguan fungsi jaringanTumor (Adenoma hipofisism kraniofaringioma, meningioma, disgeminoma, glioma, metastasis)\Trauma (pembedahan, radiasi, cedera kepala)Vascular (nekrosis iskemia, perdarahan, aneurisma)Infeksi (abses, tuberkulosis, sipilis, toksoplasmosis)Infiltrative (sarkoidosis, histiositosis, hemokromatosis)Hipofisis limfositik kronisCongenital (hipoplasia hipofusis, dysplasia septooptik, ensefalokel basalDefek fungsional biosintesis dan pelepasan TSHMutasi gen reseptor TRH, pit-1Obat-obatan : dopamin, glukokortikoid, L-tiroksin withdrawal3.Hipotiroidisme perifer (ekstratiroidal)Resisten hormone tiroidHemangioma infantile masifTiroiditis autoimun kronis (tiroiditis Hashimoto)Merupakan penyebab hipotiroidisme primer akibat terjadinya destruksi sel tirosit.Terdapat 2 bentuk :Hipotiroidisme dengan struma (goiter thyroiditis = goiter Hashimoto)Atrofi tiroid (atrophic thyroiditis)Hipotiroidisme dengan struma (goiter thyroiditis = goiter Hashimoto) Ditandai dengan infiltrasi limfositik masif dengan pembentukan pusat-pusat germinal serta perubahan oksifilik pada tirosit.
Atrofi tiroid (atrophic thyroiditis) Ditandai dengan jaringan fibrosis di samping infiltrasi limfosit
Struma disebabkan :Infiltrasi limfosit dan sel plasmaProduksi antibodi yang merangsang pertumbuhan tiroidHipotiroidisme autoimun reversibelMenyebabkan tiroiditis destruktif yang diperantarai oleh sel T dan bersifat self limiting.Diawali dengan stadium tirotoksikosis kemudian diikuti stadium hipotiroidisme Keadaan eutiroid kembali dalam 1 2 bulanTiroiditis akibat induksi sitokinTerapi IL-2 atau interferon-a pada pasien tumor maligna atau hepatitis B maupun C dapat menginduksi antibodi TPO dan timbulnya gangguan fungsi tiroidInsiden berkisar 5 20%, lebih sering terjadi pada wanita yang memiliki antibodi tiroid sebelumnya,Hipotiroidisme post-operasi dan post-radiasiTimbul dalam 2 4 minggu sesudah tiroidektomi total.Tiroidektomi subtotal pada penyakit Graves, umumnya setelah 1 tahun operasiTerapi yodium radio aktif (RAI) pada penyakit Graves menrupakan penyebab utama timbulnya hipotiroidismeTerapi radiasi eksternal pada leher
Penyakit Infiltrat dan InfeksiPenyakit yang menginfiltrat tiroid : tiroiditis Riedels, hemokromatosis, skleroderma, leukemia dan sistinosis.Infeksi mikobakterium tuberkulosis dan pneumosistik carinii Pada sarkoidosis ditemukan antibodi tiroid dan timbulnya hipotiroidisme disebabkan karena prose autoimunHipotiroidisme KongenitalDapat berlangsung :sepintas disebabkan oleh beredarnya antibodi penghambat reseptor TSH secara transplasental atau yodium berlebih.Permanen paling sering disebabkan karena agenesis dan hipoplasiDefisiensi yodium dan yodium berlebihIodide-induced myxedema (yodium berlebih) ambilan anorganik yodium melebihi (500-1000 g) batas kebutuhan sehari-hari akan menginhibisi organifikasi yodium, dikenal sebagai efek Wolff-Chaikoff.Defisiensi yodium (struma endemik) lazim menyebabkan hipotiroidismeObat-Obatan yang menghambat sintesis dan produksi T4Obat-obatan antitiroidObat lithium yang digunakan untuk pasien psikosis manik-depresi. Lithium menghambat pelepasan hormon tiroid.Perkiorat dan tiosianat dapat menghambat ambilan yodium pada kelenjar tiroid.Defisiensi TSHTumor hipofisis seperti makroadenoma adalah penyebab utama hipotiroidisme sentral karena penekanan pada hipofisis yang menggganggu aliran darah hipotalamus-hipofisis, perdarahan atau infark yang mengakibatkan apoplexi hipofisis. Tindakan operasi atau radiasi pada adenoma hipofisis dapat mengakibatkan hipotiroidismeDefisiensi TRHAkibat adanya kelainan pada hipotalamus karena tumor, trauma, terapi radiasi atau kelainan yang menggangu aliran darah hipotalamus-hipofisis yang menghambat TRH ke hipofisis dapat menyebabkan hipotiroidisme tertier.Untuk menentukan defisiensi TSH dan TRH harus dilakukan MRI pada hipofise dan hipotalamusHemangioma infantil masifAkibat tingginya aktivitas iodotironin deiodinase tipe 3 dalam jaringn hemangioma.Iodotironin deiodinase tipe 3 menginaktifasi T4 dengan cara konversi ke rT3 dan menginaktivasi T3 yang dikonversi ke 3,3-diiodotironinBayi tidak mengalami gangguan kelenjar tiroid, hipotiroidisme terjadi akibat peningkatan degradasi hormon tiroid dijaringan ekstra tiroid.KulitTimbulnya edema non-pitting musinosa (miksedema) paling jelas terlihat di sekitar mata, tangan bagian dorsal dan kaki serta fossa supraklavicular.Air lidah menjadi besar dan tebal, membrana mukosa faring dan laring juga menebalKulit juga tampak pucat karena anemia dan vasokonstriksi serta terba dinginHiperkeratonemia menyebabkan kulit berwarna kuning tapi bukan ikterusSekresi kelenjar keringat berkurang, kulit kering dan kasarRambut kepala dan tubuh teraba kering, rapuh, tidak mengkilat serta mudah rontok.Kuku rapuh dan pertumbuhannya pelan
Sistem KardiovaskularPenurunan denyut jantung dan isi sekuncupGangguan hemodinamik mengakibatkan tekanan nadi sempit, waktu sirkulasi memanjang dan berkurangnya volume darah ke periferPada hipotiroidisme yang lanjut, jantung membesar dan intensitas suara jantung berkurang.Pem. EKG tampak sinus bradikardi, low voltage, PR interval memanjang, amplitudo gelombang P dan QRS komplex memanjang.Ekokardiogram tampak hipertrofi subaortik stenosis.Kadar homosistein, kreatinin kinase, aspertate aminotransferase dan LDH (Lactate dehydrogenase serum meningkat.
Sistem PernafasanDispneu disebabkan oleh efusi pleura, efusi perikardium, anemia, obesitas maupun infeksi paruPenurunan ventilatory drive terdapat 1/3 pasien hipotiroidismeKelemahan otot pernafasan menyebabkan hipoventilasi alveolar.Pasien miksedema dapat mengalami retensi dan narkosis karbondioksida yang merupakan salah satu penyebab miksedemaSistem PencernaanNafsu makan bertambah, namun berat badan bertambah karena retensi cairan oleh deposit glikoprotein hidrofilik.Peristaltik menurun, terjadi konstipasi, feses mengeras (megakolon miksedema) serta distensi gas abdomen (ileus miksedema) yang menyerupai ileus obstruktifTes fungsi hati dapat normal atau meningkat, kandung empedu membesar dan hipotonik, lambung dan mukosa intestinal atrofi serta pem. Histologi ditemukan adanya infiltrasi miksedema matosa pada dinding ususSistem Saraf Sentral dan PeriferDefisiensi hormon tiroid pada bayi dalam kandungan atau bayi baru lahir mengakibatkan gangguan otak, hipoplasi neuron kortikal dengan proses pertumbuhan sel kurang, myelinisasi terlambat dan vaskularisasi berkurang.Defisiensi pada orang dewasa mengakibatkan gangguan saraf ringan dan biasanya membaik dengan terapi hormon. Semua fungsi intelektual termasuk bicara menjadi pelan. Pasien akan kehilangan inisiatif dan memori berkurang, letargi, somnolen, serta dementia yang dianggap demensia senilis. Gambaran EEG berupa amplitudo gelombang teta dan delta yang rendah.Karena vaskularisasi ke otak berkurang dapat memicu terjadinya serangan sinkop dan keasadaran berkurang yang lama kelamaan akan terjadi stupor atau koma
Sistem OtotMyalgia, kelemahan dan kekakuan otot, kram dan cepat lelahOtot kaku dan nyeri akan terasa lebih hebat pada suhu udara yang dingiKontraksi dan relaksasi otot lambat sehingga pergerakan menjadi perlahan dan refleks tendon terlambat. Massa otot berkurang atau meningkat karena miksedema interstitial.Hipertrofi muskuler generalisata yang disertai dengan cepat merasa lemah serta pergerakan yang lambat pada orang dewasa hipertiroidisme dikenal sebagai sindrom hoffman. Gambaran EMG tidak menunjukkan gambaran klasik miotoniaSistem Rangka: Metabolisme Kalsium dan PosforHormon tiroid penting untuk pertumbuhan normal dan maturasi rangka. Pertumbuhan yang terganggu akibat gangguan sintesis protein dan berkurangnya hormon pertumbuhan terutama IGF-1 (insulin-like growth factor I).Defisiensi hormon tiroid akan memperlambat pertumbuhan dan terjadi disgenesis epifisis. Gangguan dalam pertumbuhan linier mengakibatkan dwarfisme dengan adanya tangan yang pendek dan disproporsi dengan tubuh.Kadar kalsium dan fosfor serum biasanya normal, tapi kadang-kadang kalsium meningkat.Fungsi Ginjal : Metabolisme air dan elektrolitAliran darah ke ginjal, filtrasi glomerolus, dan renal plasma flow berkurang akan tetapi fraksi filtrasi biasanya normal.Eksresi cairan melalui urine berkurang karena berkurangnya cairan ke bagian distal nefron sebagai akibat berkurangnya perfusi ginjal. Hiponatremia terjadi pada hipotiroidisme akan tetapi natrium total tubuh meningkat dan sebagian besar terikat dengan mukopolisakarida ekstraseluler. Perubahan pada ginjal ini akan hilang dengan pemberian tiroksi.Sistem HematopoitikVolume plasma dan masa eritrosit berkurang. Anemia pada hipotiroidisme dapat disebabkan oleh depresi sumsum tulang, menorrhagia, aklorhidria gaster, anemia pernisiosa, penurunan absorbsi B12 dan penurunan produksi eritropoietin oleh ginjal.Pasien hipotiroidisme cendrung mudah berdarah, mengalami menorrhagia, perdaraham memanjang pada ekstraksi gigiSistem EndokrinHipofisis
AdrenalFungsi ReproduksiHipotiroidisme menyebabkan libido berkurang dan pada pria juga mengakibatkan impotensi. Oligomenorhagia, absorbsi dan hipertensi pada kehamilan lebih sering terjadi pada wanita hipotiroidisme dibandingkan normalMetabolisme Energi: metabolisme lemak, protein dan karbohidratRendahnya kecepatan metabolik basal menyebabkan penurunan pengeluaran energi basal, konsumsi oksigen dan penggunaan substrat. Penurunan termogenesis. Sintesis protein berkurang mengakibatkan pertumbuhan jaringan lunak dan rangka perlahan. Kekurangan hormon tiroid juga mengganggu sekresi hormon pertumbuhan dan pembentukan IGF-1Degradasi lemak menurun sehingga terjadi akumulasi lemak terutama LDL dan trigliserida. Reseptor insulin terhadap glukosa terlambat oleh karena absorbsi di usus berkurangAspek PsikologisPerubahan perilaku dan psikologisPasien hanya merasa lemah dan fungsi kognitif terganggu Beberapa kasus timbul psikosis, insomnia, hiperreaktivitas, sering marah dan halusinasiPsikosis pada pasien hipotiroidisme seperti skizofrenia, paranoid dan pasikosis afektif.Pada pasien juga bisa ditemukan sindrom depresiDiagnosis klinisTahap 1. Apakah terdapat hipotiroidisme?Evaluasi klinis : lakukan skroring billewiz (tabel 2) atau zulewski (tabel 3)Evaluasi biokimia : TSH, FT4Tahap 2. Bila terdapat hipotiroidisme, apakah penyebabnya?Evaluasi klinis : anamnesis, goiter,tanda dan gejala lainEvaluasi biokimia : antibodi TPO, RIAU
Tahap pemeriksaan laboratorium pada dugaan hipotiroidisme adalah sbb :Langkah1. lakukan pemeriksaan TSH dan FT4Langkah 2. Bila TSH meningkat, FT4 normal atau rendah: Hipotiroidisme primerBila TSH normal atau rendah, FT4 rendah atau normal rendah : Hipotiroidisme sentral, lanjutkan langkah 4 dibawahLangkah 3. pada hipotiroidisme primer (langkah2) periksa antibodi TPO
Bila antibodi TPO positif : penyakit hasimoto, langsung berikan tiroksinBila antibodi negatif : mungkin tiroiditid postviral atau ipotiroiditis sepintas, maka berikan obat tiroksin sampai 4 bln, kmudian kurangi dosis tiroksin sampai separuhnya selam 6 mgg dan periksa lg TSH. Bila TSH kemabli normal, maka tirid normal, namun bial TSH meningat menujukkan hipotoroidisme permnen dan terapi tiroksin lanjutkan.Langkah 4. pada hipotiroidisme sentral (langkah2) perlu pemeriksaan MRIBila abnormal : kelaina hipofisis atauhipotalamusBila normal : defisiensi TRH dan TSH kongenital karena penyakit infiltrat ke hipofisis dan hipotalamus,Untuk menemukan kelainan ini, maka perlu dilanjutkan dg langkah 5,Langkah 5. lakukan emeriksaan hormon/ fungsi adrenal, prolaksin dan gonad, kemudian lakukan pembedahan atau gunakan obat2an sesudah kelainan tiroid dan adrenal diperbaikiTerapi Tujuan terapi hipotiroidiisme adalah untuk menghilangkan gejala serta keluhan sera normalisasi sekresi TSH dan FT4. Pemerian hormon tiroid adalah ilihan utama. Baik pada hipotiroidisme primer maupun sentral.Preparat yg byk digunakan adalah levotiroksin dosis 1,6-1,8 ug/kg/BB idela/hari. Umumnya dberikan 75-112 ug/hari untuk wanita dan 125-200 ug/hari untuk laki2Dosisi berdasarkan kadar TSH awal; tTSH uU/ml; 50-75 ug/hari, TSH 44-75: 100-150 ug/hr.dalam waktu 5-6 mnggudiperiksa kadar serum T4 akan menjadi normal
Menurut Toft, dosisi permulaan biasanya dimulai dgn 500 ug/hari, kemudian ditingkatkan menjadi 100ug/hari sesudah 3-4 mnggu. Serum T4 dan TSH yang diperiksa 2 bln sesudah pengobatan, lalu dosis disesuaikan dgn hasil lab dan gejala klinik, sbb :Bila TSH normal, T4 normal atau meningkat, T3 noemal, gejala klinik tdk ada, maka terapi teruskanBila TSH normal, T4 normal atau meningkat, T3 norrmal, terdapat gejala klinik (rasa lemah, BB menurun) makan dosis tiroksin ditingkatkan 25-50ug/hr sampai TSH menurun, tapi T3 masih normal. 3. Bila TSH
