Hipokalsemi - Abstractagentfile.abstractagent.com/2013millipediatri/pdf/ENVER SIMSEK.pdf · Kalsiyum Büyüme plağı Fetal dönem . Çocukluk çağı. Erişkin. Kalsiyum sinyalleri

Hipokalsemi Prof.Dr.Enver ŞİMŞEK

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilimdalı

Kalsiyum

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 2

Kalsiyum

Büyüme plağı

Fetal dönem Çocukluk çağı Erişkin

Kalsiyum sinyalleri Membran vezikülleri

Ekstrasellüler haberci

Çok sayıda enzim kaskadı yapısı

Düz kas ve myokardial kasılmasında

Sinir uyarı iletiminde

Ekzokrin bezlerin salgılama aktivitesinde

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 3

Kalsiyum Dağılımı %

99

İSKELET

% 1 SERUM

(Katı)

(Çöz

ünür

) • %50 iyonize (Ca+2) • %40 proteinlere bağlı • %10 şelasyon yapıda

Serum albumin Kan pH Serum fosfat Serum Mg++

Serum HCO3

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 4

Normal Kalsiyum Homeostazisi

Ca↑ Ca↓

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 5

aksı (Primer düşüş)

CaSR

Böbrek

İdrar

İnce barsaklar

Reabsorbsiyon Emilim Rezorbsiyon

Paratiroid Bezi

Kemik

Normal kalsiyum dengesi Normal kalsiyum dengesi 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 6

aksı

(Primer düşüş)

CaSR

Böbrek

İdrar

İnce barsaklar

Reabsorbsiyon Emilim Rezorbsiyon

Paratiroid Bezi

Kemik

Normal kalsiyum dengesi Normal kalsiyum dengesi 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 7

aksı

(Primer düşüş)

CaSR

Böbrek

İdrar

İnce barsaklar

Reabsorbsiyon Emilim Rezorbsiyon

Paratiroid Bezi

Kemik

Normal kalsiyum dengesi Normal kalsiyum dengesi

AKUT ETKİ

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 8

aksı

(Primer düşüş)

CaSR

Böbrek

İdrar

İnce barsaklar

Reabsorbsiyon Emilim Rezorbsiyon

Paratiroid Bezi

Kemik

Normal kalsiyum dengesi Normal kalsiyum dengesi

AKUT ETKİ

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 9

aksı

(Primer düşüş)

CaSR

Böbrek

İdrar

İnce barsaklar

Reabsorbsiyon Emilim Rezorbsiyon

Paratiroid Bezi

Kemik

Normal kalsiyum dengesi Normal kalsiyum dengesi

AKUT ETKİ KRONİK ETKİ

Vitamin D3 - UV - Diyet

25-OH-D

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 10

aksı

(Primer düşüş)

CaSR

Böbrek

İdrar

İnce barsaklar

Reabsorbsiyon Emilim Rezorbsiyon

Paratiroid Bezi

Kemik

Normal kalsiyum dengesi Normal kalsiyum dengesi

AKUT ETKİ KRONİK ETKİ

Vitamin D3 - UV - Diyet

25-OH-D

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 11

aksı

(Primer düşüş)

CaSR

Böbrek

İdrar

İnce barsaklar

Reabsorbsiyon Emilim Rezorbsiyon

Paratiroid Bezi

Kemik

Normal kalsiyum dengesi

AKUT ETKİ KRONİK ETKİ

Vitamin D3 - UV - Diyet

25-OH-D

Ca↓ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 12

Tanım

• Total serum kalsiyumu – Çocuklarda < 8.5 mg/dl – Term yenidoğanlarda < 8.0 mg/dl – Prematür yenidoğanlarda < 7.0 mg/dl

• İyonize serum kalsiyumu < 4.0 mg/dl

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 13

aksı

(Primer düşüş)

CaSR

Böbrek

İdrar

İnce barsaklar

Reabsorbsiyon Emilim Rezorbsiyon

Paratiroid Bezi

Kemik

Normal kalsiyum dengesi

AKUT ETKİ KRONİK ETKİ

Vitamin D3 - UV - Diyet

25-OH-D Ca↑↓

Ca↓ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 14

Etyoloji

• Neonatal hipokalsemiler • Çocukluk çağı hipokalsemiler

1. Vitamin D ile ilişkili 2. Parathormon ile ilişkili 3. Hiperfosfatemi ile ilişkili 4. Diğer nedenler

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 15

Etyoloji

• Neonatal hipokalsemiler • Çocukluk çağı hipokalsemiler

1. Vitamin D ile ilişkili 2. Parathormon ile ilişkili 3. Hiperfosfatemi ile ilişkili 4. Diğer nedenler

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 16

Neonatal Hipokalsemiler

1. Erken neonatal hipokalsemi (ilk 72 saat) – Prematürite – Doğum asfiksisi – DAÇ – IUGG

2. Geç neonatal hipokalsemi (72 saat- 7 gün) – Diyet ile fazla PO4 yükü – Hipoparatiroidi – Hipomagnezemi

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 17

Etyoloji

• Neonatal hipokalsemiler • Çocukluk çağı hipokalsemiler

1. Vitamin D ile ilişkili 2. Parathormon ile ilişkili 3. Hiperfosfatemi ile ilişkili 4. Diğer nedenler

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 18

D Vitamini ile İlişkili Hipokalsemiler

1. Nütrisyonel D vitamini eksikliği 2. Mevsimsel 3. D vitamini bağımlı raşitizm

– Tip I – Tip II

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 19

Etyoloji

• Neonatal hipokalsemiler • Çocukluk çağı hipokalsemiler

1. Vitamin D ile ilişkili 2. Parathormon ile ilişkili 3. Hiperfosfatemi ile ilişkili 4. Diğer nedenler

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 20

Parathormon ile İlişkili Hipokalsemiler 1. Konjenital hipoparatiroidi

• Paratiroid aplazisi/hipoplazisi (DiGeorge) –DiGeorge sendromu (22q11 del) –Velokardiofasial sendrom –VATER veya CHARGE birlikteliği

• HDR, CaSR • Pseudohipoparatiroidi

2. Akkiz • Otoimmun PGS • İnfiltrasyon • Cerrahi / RT

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 21

Etyoloji

• Neonatal hipokalsemiler • Çocukluk çağı hipokalsemiler

1. Vitamin D ile ilişkili 2. Parathormon ile ilişkili 3. Hiperfosfatemi ile ilişkili 4. Diğer nedenler

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 22

Hiperfosfatemi ile ilişkili hipokalsemiler

• Fazla alım • Fosfat içeren lavmalların fazla kullanılması • Parenteral nütrisyon • Endojen fazla üretim

– KT, Tm lizis, rhabdomyoliz, anoksi • Böbrek yetmezliği

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 23

Etyoloji

• Neonatal hipokalsemiler • Çocukluk çağı hipokalsemiler

1. Vitamin D ile ilişkili 2. Parathormon ile ilişkili 3. Hiperfosfatemi ile ilişkili 4. Diğer nedenler

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 24

Diğer Nedenler

• Hipomagnezemi • Malabsorbsiyon • Alkalozis

– Respiratuar – Metabolik (HCO3, diüretik, şelatör-sitrat)

• Kronik karaciğer hastalığı • Pankreatit • Aç kemik sendromu

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 25

Patofizyoloji

• SSS irritabilitesi – Nöronların uyarılabilirlik eşiği düşer – Tek bir uyarana tekrarlayan orantısız yanıtlar – Motor ve duysal sinirlerde uyarılabilirlik artışı

• Musküler kontraktilite azalması

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 26

Hipokalseminin Klinik Özellikleri

• Akut hipokalsemi semptom ve bulguları

• Kronik hipokalsemi semptom ve bulguları

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 27

Akut Hipokalsemi Semptom ve Bulguları

• El ve ayaklarda karıncalanma • Perioral uyuşukluk • Yenidoğan

– Huzursuzluk, “jitteriness”, apne, beslenmenin bozulması, abdominal diatansiyon

• Subklinik tetani – “Chvostek & Trosseau” bulguları

• Aşikar tetani ve kramplar • Karpopedal spazm • Stridor, bronkospazm • Konvulsiyon

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 28

Hipokalsemi Kronik Semptom ve Bulguları

• Papilödem • Katarakt • Ciltte kuruluk, tırnaklarda krılıganlık artışı • Bazal ganglionlarda kalsifikasyon • Raşitizm semptom & bulguları

– «x» /»O» bain deformiteleri – Raşitik tesbihler – Fontanel kapanması ve diş çıkmasında gecikme – Frontal bossing & kraniotabes – Boy kısalığı – Sık tekrarlayan enfeksiyonlar

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 29

Laboratuvar

Kan Tetkikleri • Ca, P, ALP • Kreatinin • Albumin • Kan gazı (HCO3) • Mg++

• Vitamin D (25-OHD) NOT: Serum örneği sakla!

İdrar Tetkikleri • Ca • P • Kreatinin • pH • Protein • Glukoz

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 30

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 31

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 32

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 33

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 34

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 35

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↑

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 36

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 37

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 38

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 39

Etyoloji & Laboratuvar Serum İdrar

Etyoloji Ca P ALP PTH 25 OH Vit D3

1,25(OH)2 Vit D3

Mg Ca

Vitamin D eksk. ↓, N ↓, N ↑ ↑ ↓ N, ↓, ↑ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 1

↓ ↓, N

↑ ↑

N ↓ N ↓

Vitamin D bağımlı Raşitizm Tip 2

↓ ↓, N ↑ ↑ N ↑

N ↓

Hipoparatiroidi ↓ ↑ N ↓ N ↓ N N, ↑

Yalancı HPT ↓ ↑ N ↑ N ↓ N ↓

Prematürenin MKH N, ↓

N, ↓

↑

↑

N

N, ↑

N ?

Renal OD ↓ ↑ ↑ ↑ N ↓ N ↓

CaSR mutasyonu ↓ N, ↑ N N, ↓ N N, ↓ N ↑

Mg++ eksikliği ↓ N N N,↓, ↑ N ↓ ↓ ↑ 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 40

Diğer Tetkikler • X-ray

• Hipofosfatemik Raş. • TPR • Aile taraması

• Otoimmun PGS

• sT4, TSH • Kortizol • Anti-TPO • Anti-LKM

• Renal USG

• Nefrokalsinozis • Renal displazi (HDR)

• Mutasyon analizleri

• 22q11, CaSR

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 41

Tedavi

• Akut tedavi – %10 Ca-Glukonat 1-2 ml/kg iv. yavaş

infüzyon – 4-6 saatte bir doz tekrarı veya - 50-75 mg elementer Ca 24 saatte iv. infüzyon

• Uzun süreli tedavi – Nedene yönelik

%10 Ca-Glukonat’ın 1 ml’sinde 9 mg elementer kalsiyum bulunur 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 42

Ca Preparatlarında Bulunan Elementer Ca Miktarı

• i.v: – %10 Ca-Glukonat

• Oral Elementer Ca – Ca Laktat 1 gr 130 mg – Ca Karbonat 1 gr 400 mg – Ca Glukonat 1 gr 90 mg – Ca Sitrat 1 gr 210 mg

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 43

Etyolojiye Göre Tedavi Seçenekleri • Raşitizm (Vit D↓ )

– Oral vitamin D3 (bazen i.m.) – Oral kalsiyum desteği

• Tip 1 Vit D bağımlı raşitizm – 1α Vit D veya kalsitriol

• Tip 2 Vit D bağımlı raşitizm (Vit D dirençli) – ?

• Hipoparatiroidi (HPT), PHP, CaSR mutasyonu – Kalsitriol – Oral kalsiyum desteği

• Hipomagnezemi – Parenteral veya oral Mg

• Malabsorbsiyon – Parenteral Vit. D 03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 44

03.01.2014 57.Milli Pediatri Kongresi 45

…… teşekkürler